主動(dòng)脈夾層外科治療與圍術(shù)期血壓管理

1、 主動(dòng)脈夾層圍術(shù)期血壓管理Perioperative Blood Pressure Management for Aortic Dissection第二軍醫(yī)大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院第二軍醫(yī)大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院長(zhǎng)征醫(yī)院胸心外科 洪 江明德至善 博學(xué)至臻 求技至精 育人至誠(chéng)明德至善 博學(xué)至臻 育人至誠(chéng)第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院胸心外科What is Aortic Dissection ？u各種原因?qū)е轮鲃?dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入主動(dòng)脈壁，分開其中層形成夾層血腫（dissecting hematoma）u既往稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（ dissecting aneurysm ） u發(fā)病率10-29/10萬(wàn)u未及時(shí)治療者4

2、8小時(shí)死亡率高達(dá)80%明德至善 博學(xué)至臻 育人至誠(chéng)第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院胸心外科Pathologic ClassificationDeBakey 分型：分型：u型：病變起于升主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈弓擴(kuò)展至降主動(dòng)脈，此型最多見；u型：局限于升主動(dòng)脈，多見于馬凡氏綜合征患者；u型：從降主動(dòng)脈開始向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，也可向近端擴(kuò)展至主動(dòng)脈弓及升主動(dòng)脈。明德至善 博學(xué)至臻 育人至誠(chéng)第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院胸心外科Pathologic ClassificationStanford 分型分型u型：近端夾層累及升主動(dòng)脈或擴(kuò)展到降主動(dòng)脈，或遠(yuǎn)端夾層逆向擴(kuò)展累及主動(dòng)脈弓和升主動(dòng)脈者，內(nèi)膜破口多在升主動(dòng)脈近端，故又稱為近端型；u型：

3、夾層開口于左鎖骨下動(dòng)脈開口以下且僅向遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈擴(kuò)展者。明德至善 博學(xué)至臻 育人至誠(chéng)第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院胸心外科Pathologic Classification明德至善 博學(xué)至臻 育人至誠(chéng)第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院胸心外科A型夾層改良分型uA1型（竇部正常型）l竇管交界及近端正常，無(wú)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全竇管交界及近端正常，無(wú)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全uA2型（根部輕度受累型）l主動(dòng)脈竇部直徑小于主動(dòng)脈竇部直徑小于3.5cm，夾層累及右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致其開口處，夾層累及右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致其開口處內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫 ；有；有1個(gè)或個(gè)或2個(gè)主動(dòng)脈瓣交界撕脫導(dǎo)致個(gè)主動(dòng)脈瓣交界撕脫導(dǎo)致輕輕中度主動(dòng)脈瓣關(guān)

4、閉不全中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全uA3型（根部重度受累型）l竇部直徑大于竇部直徑大于5cm，或直徑，或直徑3.55cm但竇管交界結(jié)構(gòu)破壞，有嚴(yán)但竇管交界結(jié)構(gòu)破壞，有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全明德至善 博學(xué)至臻 育人至誠(chéng)第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院胸心外科uC 型Complex Type（符合下列任意一項(xiàng)者） l 內(nèi)膜破口在弓部或其遠(yuǎn)端內(nèi)膜破口在弓部或其遠(yuǎn)端 夾層逆行剝離夾層逆行剝離l 弓部或其遠(yuǎn)端有動(dòng)脈瘤形成弓部或其遠(yuǎn)端有動(dòng)脈瘤形成l 頭臂動(dòng)脈有夾層剝離頭臂動(dòng)脈有夾層剝離l 病因?yàn)轳R凡綜合征病因?yàn)轳R凡綜合征uS 型Simple Typel 內(nèi)膜破口在升主動(dòng)脈，不合并以上情況內(nèi)膜破口在升主動(dòng)脈，不

5、合并以上情況根據(jù)弓部病變情況分型明德至善 博學(xué)至臻 育人至誠(chéng)第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院胸心外科Clinical Manifestationu疼痛：見于90的夾層患者l突發(fā)：一開始即達(dá)高峰；l劇烈：煩躁不安，常規(guī)劑量的嗎啡等鎮(zhèn)痛劑不能完全緩解疼痛；l持續(xù)：可持續(xù)數(shù)天；l移動(dòng)：常從前胸近胸骨處開始，隨著夾層的擴(kuò)展疼痛部位發(fā)生移動(dòng)；l伴隨癥狀：惡心、嘔吐、冷汗。明德至善 博學(xué)至臻 育人至誠(chéng)第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院胸心外科Clinical Manifestationu休克及血壓變化：l約1/3患者有面色蒼白、冷汗、脈搏細(xì)速等休克的臨床表現(xiàn)，但血壓并無(wú)明顯降低；l約1/5近端夾層患者可出現(xiàn)低血壓，可能與心包填塞有

6、關(guān)；l夾層累及頭臂動(dòng)脈可引起假性低血壓；l夾層累及腎動(dòng)脈可使舒張壓顯著增高（可達(dá)130mmHg以上。明德至善 博學(xué)至臻 育人至誠(chéng)第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院胸心外科Clinical Manifestationu其他系統(tǒng)癥狀：l心血管系統(tǒng)：主動(dòng)脈關(guān)閉不全、AMI、心包填塞、夾層破入右房引起連續(xù)性雜音、上腔靜脈綜合征；l神經(jīng)系統(tǒng)：暈厥；腦部或脊髓動(dòng)脈受累或壓迫血管神經(jīng)引起局部癥狀（腦血管意外、失明、聲音嘶啞、Horner綜合征等）；l呼吸系統(tǒng)：胸腔積血、胸痛、呼吸困難、咳嗽、休克；l消化系統(tǒng)：相應(yīng)臟器壞死、腹痛、便血；壓迫食管引起吞咽困難；破入食管出現(xiàn)嘔血；l泌尿系統(tǒng)：腰痛、血尿、嚴(yán)重高血壓、急性腎衰等。

7、明德至善 博學(xué)至臻 育人至誠(chéng)第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院胸心外科Diagnosisu突發(fā)劇烈持續(xù)撕裂樣胸痛，并向背部放射u同時(shí)具備下述一種或幾種表現(xiàn)l突發(fā)主動(dòng)脈關(guān)閉不全表現(xiàn)；突發(fā)主動(dòng)脈關(guān)閉不全表現(xiàn)；l突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)障礙或急腹癥并有血管阻塞表現(xiàn)；突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)障礙或急腹癥并有血管阻塞表現(xiàn)；l主動(dòng)脈及其大分支突然出現(xiàn)血管雜音，外周動(dòng)脈主動(dòng)脈及其大分支突然出現(xiàn)血管雜音，外周動(dòng)脈搏動(dòng)不對(duì)稱、減弱或消失。搏動(dòng)不對(duì)稱、減弱或消失。明德至善 博學(xué)至臻 育人至誠(chéng)第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院胸心外科Diagnosisu胸片l主動(dòng)脈陰影進(jìn)行性增寬；主動(dòng)脈陰影進(jìn)行性增寬；u心臟彩超l主動(dòng)脈壁分裂成兩層，主動(dòng)脈增寬，或見漂動(dòng)的主動(dòng)脈壁分

8、裂成兩層，主動(dòng)脈增寬，或見漂動(dòng)的撕裂內(nèi)膜；撕裂內(nèi)膜；u CT或MRI造影l(fā)真假腔；真假腔；u 主動(dòng)脈造影l(fā)顯示破口和真假腔。顯示破口和真假腔。明德至善 博學(xué)至臻 育人至誠(chéng)第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院胸心外科Diagnosis明德至善 博學(xué)至臻 育人至誠(chéng)第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院胸心外科Diagnosis明德至善 博學(xué)至臻 育人至誠(chéng)第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院胸心外科Diagnosis明德至善 博學(xué)至臻 育人至誠(chéng)第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院胸心外科Diagnosis明德至善 博學(xué)至臻 育人至誠(chéng)第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院胸心外科Medical Managementu 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜l嗎啡、杜冷丁、止痛泵等嗎啡、杜冷丁、止痛泵等u 降壓！

9、l盡快降至可耐受低限盡快降至可耐受低限l理想目標(biāo)血壓：理想目標(biāo)血壓：110/70mmHgl-受體阻滯劑受體阻滯劑 + 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑u 降低心率及心肌收縮力l-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等明德至善 博學(xué)至臻 育人至誠(chéng)第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院胸心外科高血壓與主動(dòng)脈夾層關(guān)系高血壓與主動(dòng)脈夾層關(guān)系u 是主動(dòng)脈夾層重要病因之一u 主動(dòng)脈夾層75%合并高血壓u 血壓增高時(shí)主動(dòng)脈中層受力最大u 高血壓室內(nèi)壓變化率（dp/dtmax）越大，夾層越易發(fā)生和進(jìn)展明德至善 博學(xué)至臻 育人至誠(chéng)第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院胸心外科降壓原則降壓原則u 保證臟器灌注u 迅速降低血壓、心率l 10min內(nèi)

10、降至內(nèi)降至BP140/90mmHg，心率，心率10g/L）明德至善 博學(xué)至臻 育人至誠(chéng)第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院胸心外科u 呼吸道管理呼吸道管理l呼吸機(jī)輔助呼吸機(jī)輔助l預(yù)防肺部感染預(yù)防肺部感染u 胃腸道管理胃腸道管理l 留置胃管留置胃管l 適量飲水，刺激腸功能恢復(fù)適量飲水，刺激腸功能恢復(fù)l觀察腸鳴音、腹壁張力、腹圍觀察腸鳴音、腹壁張力、腹圍l及早發(fā)現(xiàn)腹腔臟器缺血和應(yīng)急性潰瘍及早發(fā)現(xiàn)腹腔臟器缺血和應(yīng)急性潰瘍圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期處理明德至善 博學(xué)至臻 育人至誠(chéng)第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院胸心外科u 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及處理術(shù)后并發(fā)癥的觀察及處理l出血出血保持引流通暢保持引流通暢適當(dāng)使用魚精蛋白、血小板、冷沉淀、新

11、鮮血漿等適當(dāng)使用魚精蛋白、血小板、冷沉淀、新鮮血漿等如有活動(dòng)性出血，應(yīng)緊急開胸止血如有活動(dòng)性出血，應(yīng)緊急開胸止血l腦部并發(fā)癥腦部并發(fā)癥瞳孔、意識(shí)、肢體活動(dòng)、肌力及病理征瞳孔、意識(shí)、肢體活動(dòng)、肌力及病理征l腎功能：腎功能：防止血容量不足引起的少尿、無(wú)尿防止血容量不足引起的少尿、無(wú)尿觀察尿量、顏色，如有血紅蛋白尿，應(yīng)堿化尿液觀察尿量、顏色，如有血紅蛋白尿，應(yīng)堿化尿液查查BUN、Cr，必要時(shí)透析，必要時(shí)透析圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期處理明德至善 博學(xué)至臻 育人至誠(chéng)第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院胸心外科u 心功能不全心功能不全u 外周阻力降低外周阻力降低u 血容量不足血容量不足術(shù)后血壓特點(diǎn)術(shù)后血壓特點(diǎn)u 應(yīng)激應(yīng)激u 基礎(chǔ)高血壓基礎(chǔ)高血壓 u 血管活性藥物血管活性藥物高血壓高血壓灌注不足低血壓低血壓切口滲血影響心功能明德至善 博學(xué)至臻 育人至誠(chéng)第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院胸心外科降壓原則降壓原則u 靜脈用藥為主u 隨時(shí)調(diào)整劑量u 維持血壓平穩(wěn)u 保證重要臟器灌注u 藥物選擇基本同術(shù)前降壓