血管瘤靜脈畸形激光或硬化注射治療術(shù)知情同意書

1、血管瘤靜脈畸形激光或硬化注射治療術(shù)知情同意書1人民醫(yī)院血管瘤（靜脈畸形）激光或硬化注射治療術(shù)知情同意書 患者姓名 性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。血管瘤（靜脈畸形），先天發(fā)育異常所致，血管組織（多 為靜脈系統(tǒng)）延伸、擴(kuò)張、迂曲，間隙有結(jié)締組織或脂肪 包裹分隔形成局部包塊。多隨生長發(fā)育而增大。手術(shù)控制病灶，延緩發(fā)展，但不能根治，可能殘留或 近遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策醫(yī)生告知我如下血管瘤（靜脈畸形）激光或硬化注射 治療術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有 在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同， 醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)

2、的具體內(nèi)容，如 果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度 的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命3. 我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對策：圍手術(shù)期心、腦血管意外，生命危險(xiǎn)；術(shù)中出血，失血性休克，生命危險(xiǎn)；術(shù)中損傷周圍血管、神經(jīng)組織等，導(dǎo)致相應(yīng)暫時或永久感覺或運(yùn)動障礙癥狀，如局部感覺麻木無力等；術(shù)后出血，必要時再次手術(shù)止血；術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，靜脈炎，并發(fā)肺動脈栓塞，生命危險(xiǎn)；術(shù)后血管瘤部分殘留；手術(shù)為非根治性，術(shù)后血管瘤局部復(fù)發(fā)或殘留，新發(fā)血管瘤；術(shù)后局部皮膚色素沉著，皮膚壞死，重者可能需植皮； 其他

3、意外。4. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎 功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn) 可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心 腦血管意外，甚至死亡。5我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影 響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、 此次手術(shù) 及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、 可能存在的其它治 療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書， 請其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年 月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及