血液凈化的原理、適應(yīng)癥

1、血液凈化的原理及適應(yīng)癥費(fèi)森尤斯醫(yī)藥用品（上海)有限公司 陳光Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 2大綱一、CRRT定義及優(yōu)點(diǎn)二、血液凈化原理三、濾器相關(guān)參數(shù)意義四、CRRT的臨床應(yīng)用時(shí)間大約為50min Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 3大綱一、CRRT定義及優(yōu)點(diǎn)二、血液凈化原理三、濾器相關(guān)參數(shù)意義四、CRRT的臨床應(yīng)用 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 4腎臟的排泄功能是維持體內(nèi)平衡所必需的是維

2、持體內(nèi)平衡所必需的調(diào)節(jié)電調(diào)節(jié)電解解質(zhì)質(zhì)水平水平清除清除廢廢棄物棄物排出排出過過多的液體多的液體調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)酸酸/堿平衡堿平衡尿素和肌尿素和肌酐酐CRRT概念Continuous Renal Replacement Therapy連續(xù)性腎臟替代治療 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 6CRRT概念概念 CRRT是一種在幾小時(shí)，甚至幾天的時(shí)間里連續(xù)不斷的，根據(jù)液體溶質(zhì)過濾的原理，并可結(jié)合透析作用或液體置換，來調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分、電解質(zhì)、酸堿及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡，清除部分對(duì)身體有害的成分，從而替代部分腎臟功能的體外血液凈化治療方法。目

3、前最常用的模式是CVVH和CVVHDF。Clinical & TrainingTextTextTextIHD間斷血透SLED長時(shí)低效透析PD腹膜透析HP血液灌流PE血漿置換Hybrid雜合式CRRT連續(xù)性腎臟替代治療Acute Renal Failure in Critically Ill Patients. JAMA 2005; 294: 813-818.接受腎臟替代治療的危重接受腎臟替代治療的危重AKI患者起始的血液凈化模式：患者起始的血液凈化模式：u連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT）u間斷血

4、液透析間斷血液透析（ Intermittent Hemodialysis, IHD ）u腹透腹透（Peritoneal Dialysis, PD）及及長時(shí)低效透析長時(shí)低效透析（Sustained Low Efficiency Dialysis, SLED）80.0%16.9%3.2%血液凈化是治療AKI的重要方式 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 8CRRT的特點(diǎn)、及優(yōu)越性CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬腎的排泄功能。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；容量波動(dòng)??；溶質(zhì)清除率高；有利于營養(yǎng)改善及能清除細(xì)胞因子，從而改善危重AK

5、I患者的預(yù)后。 更好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性 更好的溶液控制能力和清除多余水分 累積的更好溶質(zhì)清除性 維持尿排泄并保存殘余腎功能 清除炎癥介質(zhì) 改善營養(yǎng)支持 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 9血液凈化原理一、CRRT定義及優(yōu)點(diǎn)二、血液凈化原理三、濾器相關(guān)參數(shù)意義四、CRRT的臨床應(yīng)用 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 10分子量越大，清除率越低分子量越大，清除率越低 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 11擴(kuò)散/彌散作用 Dif

6、fusion(主要清除小分子）對(duì)流作用 Convection（主要清除中大分子）吸附作用 Adsorption（主要清除大分子）超濾作用 Ultrafiltration(脫水) 轉(zhuǎn)運(yùn)原理-驅(qū)動(dòng)力的不同 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 12 超濾液體在壓力梯度的驅(qū)動(dòng)下穿過半透膜移動(dòng)壓力梯度的產(chǎn)生迫使血漿內(nèi)的水穿過半透膜。廢廢液液泵產(chǎn)泵產(chǎn)生生負(fù)壓負(fù)壓（拉力）（拉力）血血泵產(chǎn)泵產(chǎn)生正生正壓壓（推力）（推力）液體量減少液體量減少壓力梯度 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 13 TMP

7、TMP 跨膜壓跨膜壓 由軟件進(jìn)行計(jì)算 用于測(cè)量過濾器性能的一種安全指標(biāo) 建議TMP約為+300 +400 mmHg TMP增高 蛋白質(zhì)沉積或纖維凝血TMP = 廢廢液液壓壓過濾過濾器器壓壓 + 回回輸壓輸壓- 2正正壓壓負(fù)壓負(fù)壓或或正正壓壓血液腔與液體腔之間的壓力差血液腔與液體腔之間的壓力差 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 14彌散 影響彌散的因素： 濃度梯度 血液流速（QB） 透析液流速（QD） 分子體積 過濾器特征 膜的類型、厚度、表面積血血泵泵溶質(zhì)從高濃度區(qū)域向低濃度區(qū)域的移動(dòng) Fresenius Medical Care TH

8、E RENAL COMPANY Page 15濾器的結(jié)構(gòu)透析液入口透析液出口血液出口血液入口橫斷面橫斷面纖維中空膜纖維中空膜膜外：透析液膜外：透析液膜內(nèi)：血液膜內(nèi)：血液 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 16小分子物質(zhì)的清除氯化鈉 Sodium Chloride 58.5尿素 Urea 60磷酸 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 17對(duì)流廢廢液液泵泵

9、把液體和溶把液體和溶質(zhì)質(zhì)從從血液中拖拽出來。血液中拖拽出來。清除的液體被替清除的液體被替換進(jìn)換進(jìn)入入血液血液溶質(zhì)的拖拽取決于分子量和膜的特征液體+溶質(zhì) Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 18中分子物質(zhì)的清除多肽 Peptide A 778維生素B12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 19大分子物質(zhì)的清除肌紅蛋白 Myoglobin 17000因子D Factor

10、D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000腫瘤壞死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000 白蛋白 Albumin 66000免疫球蛋白G IgG 160000 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 20濾器相關(guān)參數(shù)意義一、CRRT定義及優(yōu)點(diǎn)二、血液凈化原理三、濾器相關(guān)參數(shù)意義四、CRRT的臨床應(yīng)用 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 21篩濾系數(shù) 描述超濾過程中（即對(duì)流）膜對(duì)溶質(zhì)的通透性 通透性隨著

11、分子量的增加而降低 膜的截止點(diǎn) - 只有10%的溶質(zhì)能夠通過時(shí)溶質(zhì)的分子量 與IHD典型使用的低流量膜相比，血液過濾器有更高的截止點(diǎn)篩濾篩濾系數(shù)系數(shù)102 103 10 4 105肌肌酐酐 2微球蛋白微球蛋白 白蛋白白蛋白10.50腎腎小球的基底膜小球的基底膜物質(zhì)通過膜的能力 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 22清除率定義 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 23超超濾濾系數(shù)（系數(shù)（Kuf） ） Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY P

12、age 24Fresenius 聚砜膜 血液濾過器濾出液流速(QB = 150; TMP 70 mmHG)治療模式：CVVH; CVVHD; CVVHDFUltraflux 是專門根據(jù)CRRT的要求來設(shè)計(jì)的！有效表面積填充容量0,7 m21,4 m21,8 m 52 ml100 ml130 ml1 300 ml/h2 500 ml/h3300 ml/h Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 25Harnstoff(60)100Kreatinin(113)B12(1.355)Inulin(5.200)Myoglobin(17.500)Albu

13、min(65.000)1.00010.000Molek.-gew.Sieb-koeff.膜內(nèi)徑和數(shù)量決定了濾過器的篩選質(zhì)量Ultraflux-濾器的篩選系數(shù) 對(duì)于低分子量物質(zhì): 清除率 = 濾過率 膜所能阻斷的物質(zhì)分子量： 30.000 道爾頓 Ultraflux-膜允許象細(xì)胞因子和敗血癥介質(zhì)等物質(zhì)通過. 然而，膜能保證僅少量蛋白喪失 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 26Ultraflux AV1000S Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 27流動(dòng)蒸汽消毒每個(gè)過濾器用熱的蒸汽(

14、121C)持續(xù)漂洗15 min用消過毒的空氣干燥，然后用特殊消過毒的蓋子密封起來用一個(gè)檢驗(yàn)完整性的試驗(yàn)以確保過濾器的功能,沒有血液滲漏的危險(xiǎn).無孔道充填物(甘油, 水 等.)與其它膜相比， Fresenius聚砜膜在沒有孔道充填物的情況下仍是穩(wěn)定的.Ultraflux 血液濾過器的消毒 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 28CRRT的臨床應(yīng)用一、CRRT定義及優(yōu)點(diǎn)二、血液凈化原理三、濾器相關(guān)參數(shù)意義四、CRRT的臨床應(yīng)用 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 29CRRT非腎臟適應(yīng)癥

15、目前，CRRT從最初的治療腎臟疾病擴(kuò)展到非腎臟疾病。在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），CRRT更廣泛應(yīng)用于AKI、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、胰腺炎、橫紋肌溶解、擠壓綜合征、燒傷、藥物中毒、嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、膿毒血癥（Sepsis）、急性呼吸窘迫癥（ARDS）、多臟器功能衰竭（MODS）和充血性心力衰竭的治療是當(dāng)今危重癥患者治療的手段之一。 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 30急性腎損傷（AKI）的定義符合以下情況之一者即可被診斷為AKI： 48小時(shí)內(nèi)Scr升高超過26.5mol/L(0.3 mg/dl)； Scr 升高超過基線1.5倍確

16、認(rèn)或推測(cè)7天內(nèi)發(fā)生； 尿量0.5 ml/（kgh），且持續(xù)6小時(shí)以上。采用KDIGO推薦的定義KDIGO,2011 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 31 Acute renal failure in critically ill patients: A multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294:813-818.各種病因AKI發(fā)生的比例 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 32腎性適應(yīng)癥容量超負(fù)荷血鉀過高代謝性酸中毒尿毒癥的癥

17、狀或體征進(jìn)行性的氮血癥沒有尿毒癥 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 33非腎臟適應(yīng)癥目前，CRRT從最初的治療腎臟疾病擴(kuò)展到非腎臟疾病。在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），CRRT更廣泛應(yīng)用于AKI、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、胰腺炎、橫紋肌溶解、擠壓綜合征、燒傷、藥物中毒、嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、膿毒血癥（Sepsis）、急性呼吸窘迫癥（ARDS）、多臟器功能衰竭（MODS）和充血性心力衰竭的治療是當(dāng)今危重癥患者治療的手段之一。 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 34Mkt LBS 201

18、334 適應(yīng)癥：橫紋肌溶解肌肉肌肉纖維纖維的分解的分解有毒的有毒的細(xì)細(xì)胞成分胞成分, 肌肌紅紅蛋白蛋白釋釋放到循放到循環(huán)環(huán)中中結(jié)結(jié)果果導(dǎo)導(dǎo)致致:低血容量低血容量血血鉀過鉀過高高代代謝謝性酸中毒性酸中毒急性急性腎腎功能衰竭功能衰竭彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血 DIC肌細(xì)胞肌細(xì)胞 “肌肉肌肉” 壞死壞死肌肉細(xì)胞溶解 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 35Mkt LBS 201335 橫紋肌溶解的CRRT治療目的 控制高控制高鉀鉀血癥血癥 維維持持電電解解質(zhì)質(zhì)及酸堿平衡及酸堿平衡 維維持液體平衡持液體平衡 通通過過CRRT清除肌清除肌紅紅蛋白（蛋白（17000D），減少），減少對(duì)腎臟對(duì)腎臟的的進(jìn)進(jìn)一步一步損損害害 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 36 急性壞死性胰腺炎定義：急性壞死性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制是胰蛋白酶的活化，