醫(yī)療糾紛防范和處理

1、醫(yī)患糾紛的處理與防范一、我國醫(yī)患糾紛問題立法進程1987 年 6 月 29 日國務院頒布了我國第一個處理醫(yī)療事故的專門法規(guī)醫(yī)療事故 處理辦法。 1997 年 3 月 14 日八屆全國人大第 5 次會議修訂通過的中華人民 共和國刑法對發(fā)生嚴重醫(yī)療責任事故的醫(yī)務人員作出了刑事處罰規(guī)定。 1998 年 6 月 29 日九屆全國人大常委會第 3 次會議通過的執(zhí)業(yè)醫(yī)師法對造成醫(yī)療責任 事故的醫(yī)師作出了明確的行政處罰規(guī)定。2002 年 4 月 1 日起，最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定明確規(guī)定了 醫(yī)療行為侵權糾紛賠償適用舉證倒置原則。應注意：對醫(yī)療機構而言，舉證責任倒置的適用是有限的。衛(wèi)生部從 19

2、96 年開始修訂醫(yī)療事故處理辦法。 2000 年 6 月將醫(yī)療事故處 理辦法（修訂稿）（送審稿）正式上報國務院審議。 2002 年 2 月 20 日國務院 通過于 2002 年 4月 4日公布的新修訂的醫(yī)療事故處理條例于 2002 年 9 月 1 日生 效。2002 年 8 月，衛(wèi)生部又分別頒布了醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定、醫(yī)療事故技術 鑒定暫行辦法 、醫(yī)療事故分級標準 （試行） 、病歷書寫基本規(guī)范 （試行）、 重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定等多部配套法規(guī)。2003 年 1月 6 日，最高人民法院發(fā)出了關于參照醫(yī)療糾紛處理條例審理醫(yī) 療糾紛民事案件的通知。2003 年 12 月 4 日，最高人

3、民法院審判委員會通過關于審理人身損害賠償案 件適用法律若干問題的解釋，明確了殘疾賠償金、死亡賠償金均依照上一年度 城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入標準計算。該解釋于 2004 年 5 月 1 號開始實施。二、新醫(yī)療事故概念的導向價值醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故（舊：醫(yī)療事故是指在診療護理工作中，因醫(yī)務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙的）。這一概念包括以下含義（亦即醫(yī)療事故 的構成要件）：（一）醫(yī)療事故是在醫(yī)療活動過程中發(fā)生的（二）醫(yī)療事故是違法違

4、規(guī)過失（三）醫(yī)療事故是由醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員直接造成的（四）醫(yī)療事故給病員造成了人身損害的嚴重后果 要求醫(yī)療機構和醫(yī)務人員從傳統(tǒng)的 “依德行醫(yī)、以病為本 ”轉變?yōu)?“依法行醫(yī)、 以人為本”。三、醫(yī)療事故分級的立法思考與運用 取消責任與技術的兩類區(qū)分，但定性時仍然要考慮醫(yī)院的等級與醫(yī)務人員的資歷 等因素。從違規(guī)角度看，現(xiàn)僅存責任事故。一級醫(yī)療事故，是指造成患者死亡、重度殘疾的醫(yī)療事故。 二級醫(yī)療事故，是指造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的醫(yī)療 事故。三級醫(yī)療事故，是指造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的醫(yī)療 事故。四級醫(yī)療事故，是指造成患者明顯人身損害的其他后果的醫(yī)療事

5、故。（四級事故例舉之外的狀態(tài)是不易作出判斷性結論的）一、二、三、四級又分別有 2、4、5、1 等十二個等級并對應十級傷殘四、法定處理措施的實際操作 醫(yī)療事故糾紛防重于治，醫(yī)療機構應設置醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控部門或配備專（兼） 職人員接受服務投訴。（一）、醫(yī)療過失的報告（重大過失 12 小時內(nèi)向所在地的縣級衛(wèi)生行政部門報告， 如導致 3 名以上患者死亡、 10 名以上患者出現(xiàn)人身損害的，醫(yī)療機構應當立即向 所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并逐級報到國家衛(wèi)生部）（二）、病歷資料考慮主、客觀區(qū)別對待和現(xiàn)場實物的封存（有條件的醫(yī)療機構 應做到主、客觀病歷分冊，注意保護主觀病歷資料）（三）、對尸檢（ 48 小時或

6、 7 天內(nèi)進行，雙方可以派代表參加）及其后的報告， 醫(yī)療機構應注意對不利于己方的尸檢報告的質(zhì)證反駁， 盡力推翻對己不利的證據(jù)五、應對醫(yī)療事故技術鑒定的成功要素（一）、醫(yī)療事故的技術鑒定機構設區(qū)的市級地方醫(yī)學會和省、自治區(qū)、直轄市直接管理的縣（市）地方醫(yī)學 會負責組織首次醫(yī)療事故技術鑒定工作。省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學會負責組 織再次鑒定工作。有五種情況的醫(yī)療糾紛專家不受理： 當事人一方直接向醫(yī)學會提出鑒定申請； 醫(yī)療事故涉及多個醫(yī)療機構，其中一所醫(yī)療機構所在地的醫(yī)學會已經(jīng)受理； 醫(yī)療事故爭議已經(jīng)由人民法院調(diào)解達成協(xié)議或判決； 當事人已向人民法院提起民事訴訟（司法機關委托的除外）； 以及非法行醫(yī)

7、造成患者身體健康損害。（二）、專家鑒定組的產(chǎn)生 醫(yī)療事故技術鑒定由專家組成的專家鑒定組負責進行。 組成鑒定專家組的專家，由雙方當事人在醫(yī)學會的主持下，從醫(yī)學會建立的專家?guī)熘须S機編號、等量 抽取，最后一名專家由醫(yī)學會抽?。ūＷC單數(shù)），組長由組員推舉或由最高專業(yè) 技術職務者擔任?；乇埽?是醫(yī)療事故爭議當事人或者當事人近親屬； 與醫(yī)療事故爭議有利害關系； 與醫(yī)療事故爭議當事人有其他關系，可能影響公正鑒定的。（三）、醫(yī)療事故技術鑒定的內(nèi)容1. 醫(yī)療行為是否違反了醫(yī)療技術標準和規(guī)范 醫(yī)療技術標準和規(guī)范是診療護理的準則， 遵守醫(yī)療技術標準和規(guī)范是醫(yī)療活 動的基本要求，也是保證醫(yī)療質(zhì)量的基本條件。2. 醫(yī)療

8、過失行為與醫(yī)療事故爭議的事實之間是否存在因果關系 所謂醫(yī)療過失行為，指的是違反醫(yī)療技術標準和規(guī)范的醫(yī)療行為。所謂醫(yī)療事 故爭議，是指患者對醫(yī)療機構的醫(yī)療行為的合法性提出爭議，并認為不合法的醫(yī) 療行為導致了醫(yī)療事故。3. 醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故中的責任程度由于患者的病情輕重和個體差異， 相同的醫(yī)療過失行為在造成的醫(yī)療事故中所 起的作用并不相同，目前暫分為完全責任、主要責任、次要責任、輕微責任四種。（四）、參與醫(yī)療事故技術鑒定的要求1、醫(yī)療機構應在堅持正確主張的前提下，低調(diào)陳述，尊崇專家，簡約緊湊；2、醫(yī)療機構應充分表示其對患方病痛的同情和患方行為的理解；3、醫(yī)療機構應適當闡述對醫(yī)患糾紛的困窘狀態(tài)

9、及為醫(yī)者的艱辛與不易，以引致專 家的共鳴；4、醫(yī)療機構應對鑒定專家可能提及的問題應有一定的預見力并事先作好合適解 釋的準備，鑒定時的突發(fā)性問題應能做到隨機應變、解釋合理。（五）、醫(yī)療事故技術鑒定的材料 醫(yī)患雙方在收到醫(yī)學會接受鑒定申請通知之日起 10 日內(nèi)向醫(yī)學會提交下列材料： 對醫(yī)療事故爭議的書面陳述、申辯； 病程記錄、死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、會診意見、上級醫(yī) 師查房記錄等病歷資料原件、復印件； 門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像 檢查報告、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告單等病 歷資料原件、復印件； 搶救結束后補記的病歷資料原件

10、； 封存保留的輸液、血液、注射劑、藥物、醫(yī)療器械等實物，或者技術檢驗 部門的檢驗報告； 與醫(yī)療事故技術鑒定有關的其他材料。 醫(yī)學會應當自接到當事人提交的、有關醫(yī)療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答 辯之日起 45 日內(nèi)組織鑒定并出具醫(yī)療事故技術鑒定書。（六）、醫(yī)療事故技術鑒定的結論 醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)； 醫(yī)療過失行為與醫(yī)療事故爭議的事實之間是否存在因果關系； 醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故中的責任程度； 醫(yī)療事故的等級。醫(yī)療事故技術鑒定書內(nèi)容包括：雙方當事人一般情況、當事人提交的材料和醫(yī)學 會的調(diào)查材料、對鑒定過程的說明、雙方爭議的主要事項、主要分析意見、鑒定

11、結論、對醫(yī)療事故當事人的診療護理醫(yī)學建議、鑒定時間等。醫(yī)療事故鑒定結果及相應材料醫(yī)學會至少存檔 20 年。（七）、不屬于醫(yī)療事故的情形 在緊急情況下為搶救垂?；颊呱鵁o法按照常規(guī)采取的急救措施造成不良 后果的； 在診療過程中由于病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的； 現(xiàn)有醫(yī)學科學技術無法預料、防范的不良后果的； 無過錯輸血感染造成不良后果的； 因患方原因延誤診療導致不良后果的； 因不可抗力造成不良后果的。鑒于醫(yī)療事故技術鑒定人不能出庭質(zhì)證的現(xiàn)實，以及其它醫(yī)患糾紛案件審理中存 在的問題，最高人民法院可能于近期出臺關于審理醫(yī)療糾紛案件若干問題規(guī)定的 司法解釋，可能涉及的內(nèi)容有鑒定人必須出庭質(zhì)

12、證（如無正當理由不出庭，法院 可不采信鑒定報告），患方可以向法院申請由醫(yī)學專家代為質(zhì)證，由法院通過鑒 定人名冊與醫(yī)學會共同確定鑒定專家人選，對不構成醫(yī)療事故，但存在民事過錯 并造成民事侵權的案件，傾向于讓醫(yī)療機構承擔民事責任。而醫(yī)療機構被鑒定無過失，但認為醫(yī)方診療、護理行為與患者損害后果之間有一 定因果關系的案件，也傾向于依公平原則，由雙方分擔損失。 這一司法解釋如能如期出臺，將對醫(yī)療機構和醫(yī)務界提出新的法律挑戰(zhàn) 。六、我國目前醫(yī)患糾紛的特點1、醫(yī)患糾紛數(shù)量持續(xù)高速增長，據(jù)有關方面統(tǒng)計近五年來醫(yī)患糾紛年均增長率超 過 20% ；2、醫(yī)患糾紛依法處理的比例不斷下降，據(jù)有關方面統(tǒng)計近五年來醫(yī)患糾紛

13、依法處 理的比例占醫(yī)患糾紛總數(shù)的不到 10% ；3、醫(yī)患糾紛的規(guī)模、領域和惡性程度不斷加大，近五年來每年均有惡性醫(yī)患糾紛 導致的醫(yī)務人員的重大傷亡發(fā)生，并且逐步蔓延到全國；4、集團性醫(yī)患糾紛漸有發(fā)生，已經(jīng)形成了民間非法的醫(yī)患糾紛處理的行業(yè)；5、醫(yī)患糾紛處理的法律措施不夠，對醫(yī)務人員人身安全的保護缺乏有力措施， 重大惡性糾紛處置的力量薄弱；6、醫(yī)院藥學領域相關糾紛在醫(yī)患糾紛中所占的比例逐漸增大，對醫(yī)（藥）學服務 不滿引發(fā)糾紛的比例也在逐漸增長；7、醫(yī)患糾紛在全社會呈現(xiàn)對醫(yī)務界的負面反響日益嚴重；8、醫(yī)患雙方的權利保護意識形成的反差在逐步加大。七、醫(yī)療糾紛爭議的解決方式與要求（一）、醫(yī)療事故爭議的

14、協(xié)商解決 醫(yī)療事故爭議可以協(xié)商解決，是醫(yī)患雙方以互解互諒精神，通過平等協(xié)商自主解 決醫(yī)療事故爭議。應特別注意醫(yī)患協(xié)議的形式要件和實質(zhì)要件的合法性。（二）、醫(yī)療事故爭議的行政解決醫(yī)療事故爭議發(fā)生后，醫(yī)患雙方不愿協(xié)商解決，或者自主協(xié)商解決不成時，可以 向衛(wèi)生行政部門申請行政調(diào)解。經(jīng)鑒定或判定為醫(yī)療事故的，衛(wèi)生行政部門應醫(yī)療事故爭議的雙方當事人請求， 可以進行醫(yī)療事故賠償調(diào)解。（三）醫(yī)療事故爭議的訴訟解決醫(yī)療事故爭議發(fā)生后，當事人可以直接選擇訴訟途徑解決，也可以在自主協(xié)商解 決不成后，或者對衛(wèi)生行政部門處理不服后，再選擇訴訟解決。訴訟解決與醫(yī)患 糾紛對雙方而言均是明智的選擇，但要把握主動，爭取最佳的

15、訴訟結果。八、醫(yī)療事故的賠償（一）、醫(yī)療事故賠償范圍 賠償項目一般分為醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、 殘疾用具費、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、交通費、住宿費和精神損害撫慰金等。 注意此處無營養(yǎng)費和后續(xù)治療費用。（二）、醫(yī)療事故賠償標準根據(jù)醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，醫(yī)療事故賠償費標準，應考慮醫(yī)療事故的等級、醫(yī) 療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度、醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾 病狀況之間的關系等因素確定具體賠償數(shù)額。（三）、醫(yī)療事故賠償方式 要求對醫(yī)療事故受害者實行一次性結算經(jīng)濟賠償原則，不是事故不賠償（有爭議） 要善于利用國家與地方不同的賠償標準。九、法律責任（一）、民事

16、責任（二）、行政責任（三）、刑事責任十、醫(yī)患糾紛的成因分析 醫(yī)患糾紛的形成因素 不愉快的就醫(yī)感覺 醫(yī)師認為：“你生病，又不是我造成的?！?醫(yī)師告知病情不樂觀，卻沒有表示下一步計劃。 病情變化時，醫(yī)師沒有因應的檢查或處置。 醫(yī)師無法處理，也未轉介其他醫(yī)師。 轉介給其他醫(yī)師前，未先知會。除非事前已有共識，否則絕不能在家屬同意前，停止急救的處置 非預期的醫(yī)療結果非預期：無心理準備例：藥物的副作用事前未被告知 例：手術后轉入 ICU 病房事先未被征求同意例：手術中連帶闌尾切除超過所認知的范圍 例：手術后的恢復情形 非預期的醫(yī)療結果：盡量減少非預期情況隨時有面對非預期情況的準備 非預期醫(yī)療結果發(fā)生后的處

17、理 盡量減少非預期情況： 嚴謹?shù)淖鳂I(yè)流程，良好的科際合作，運作良好的設備，安全的環(huán)境 重視護理同事提供的咨訊，隨時掌握病患情況 要讓其他的醫(yī)療同事找得到你，才能第一時間處理病況變化 注意基本動作：事前評估、檢查、檢驗每日查房、確實交班 隨時有面對非預期情況的準備 事前溝通，善盡告知及說明的義務 在檢查或手術前，務必取得同意的文件 病歷書寫記錄完整十一、新法制環(huán)境下的對策（一）嚴格遵守醫(yī)藥法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理的規(guī)范、常規(guī)開展醫(yī)療活動；（二）盡快確立完善由保險公司設立的醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險保險及其相關險種；（三）切實提高醫(yī)療機構的管理水平和醫(yī)療服務水準，不要勉為其難地開展高風 險業(yè)務（四）注重提高醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的法律意識；（五）努力提高醫(yī)護人員的醫(yī)護技術水平；（六）構建醫(yī)療糾紛的防范機制 （如專門質(zhì)量監(jiān)控機構、 制度及專業(yè)人員的設置） ；（七）推動現(xiàn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制盡快改革，主動推進醫(yī)院的市場形象工程的開展， 建立良好的傳媒公眾形象，恢復誠信圣潔的醫(yī)患關系；（八）主動運用多種形式的法律手段保護自己的合法權益