病案首頁(yè)填寫(xiě)缺陷分析及控制措施

1、-作者xxxx-日期xxxx病案首頁(yè)填寫(xiě)缺陷分析及控制措施【精品文檔】病案首頁(yè)填寫(xiě)缺陷分析及控制措施 【摘要】目的 探討病案首頁(yè)常見(jiàn)填寫(xiě)缺陷及其對(duì)病案質(zhì)量的影響。方法 通過(guò)病案定期檢查和缺陷分析，提出改進(jìn)措施。結(jié)論 提高病案首頁(yè)質(zhì)量，須堅(jiān)持不懈實(shí)行病案質(zhì)控管理，對(duì)填寫(xiě)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)其責(zé)任心和業(yè)務(wù)水平。       病案首頁(yè)是病案信息的綜合反映，濃縮了整份住院病案中最重要的內(nèi)容。完整準(zhǔn)確地填寫(xiě)病案首頁(yè)，對(duì)提高病案整體質(zhì)量，保證醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性具有十分重要的意義。    

2、1 病案首頁(yè)的功能和作用     1.1 為重要的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)信息來(lái)源 病案首頁(yè)是醫(yī)療、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理和臨床醫(yī)學(xué)研究的重要原始數(shù)據(jù)，其信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，可為醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)。病案首頁(yè)的信息資料也是國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息的主要來(lái)源，集中反映了我國(guó)衛(wèi)生狀況，為國(guó)家衛(wèi)生資源投入、管理及決策提供依據(jù)。     1.2 為醫(yī)療費(fèi)用支付提供診療依據(jù) 包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、疾病商業(yè)保險(xiǎn)以及職業(yè)病工傷理賠等在內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付，都需要嚴(yán)格、準(zhǔn)確的病案首頁(yè)信息，例如患者的姓名(現(xiàn)在要求

3、實(shí)名制)、就診時(shí)間、疾病診斷、住院費(fèi)用及特殊檢查治療項(xiàng)目(如手術(shù)、輸血、特殊檢查及治療)等信息都必須準(zhǔn)確無(wú)誤的填寫(xiě)，因?yàn)檫@些信息即是醫(yī)療付費(fèi)的依據(jù)。     1.3 為司法辦案、法律責(zé)任判定及傷殘級(jí)別評(píng)定等提供證據(jù)性文件 病案是醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)療行為的客觀(guān)記錄，能如實(shí)地反映患者病情的全部過(guò)程病情輕重、傷殘程度及喪失勞動(dòng)能力程度等客觀(guān)事實(shí)；病案首頁(yè)是病案記錄的縮影，是傷殘鑒定、法律訴訟、醫(yī)患糾紛等重要的證據(jù)性文件。故凡是涉及疾病傷害與醫(yī)療、健康等有關(guān)的司法案件，都需要確鑿的就診醫(yī)療事實(shí)為依據(jù)，這是判定法律責(zé)任必不可少的重要構(gòu)成要件。  &

4、#160;  1.4 為臨床實(shí)踐、教學(xué)及科研積累提供臨床實(shí)踐的第一手資料     住院病案作為臨床實(shí)踐的工作記錄，病案首頁(yè)內(nèi)容則是這個(gè)實(shí)踐工作記錄的綜合反映。正確的病案首頁(yè)填寫(xiě)，才能準(zhǔn)確地反映臨床實(shí)踐的客觀(guān)過(guò)程，為臨床科研研究提供客觀(guān)的資料。   2 常見(jiàn)缺陷     2.1 患者基本信息填寫(xiě)不準(zhǔn)確或錯(cuò)誤 主要包括病案號(hào)、患者姓名、身份證號(hào)碼、醫(yī)療費(fèi)用支付形式、出生日期、婚姻狀況、工作單位、家庭住址及聯(lián)系電話(huà)等患者個(gè)人基本信息的漏填或填寫(xiě)錯(cuò)誤，不僅會(huì)影響病人信息的查詢(xún)，也給病人出院后的

5、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)及工傷理賠等帶來(lái)不必要的麻煩。     2.2 主要診斷的選擇不規(guī)范、不正確 主要診斷的選擇總原則：在本次醫(yī)療過(guò)程中，對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷名稱(chēng)。主要診斷一般只填寫(xiě)一個(gè)疾病。由于臨床醫(yī)師對(duì)主要診斷的選擇總原則不熟悉、不了解，導(dǎo)致有的醫(yī)師按照疾病的演變過(guò)程或者是按同時(shí)存在的疾病填寫(xiě)，忽視了本次來(lái)醫(yī)院治療的主要疾病，導(dǎo)致主要診斷選擇不當(dāng)。如：慢性阻塞性肺部疾病急性加重期、肺源性心臟病心功能失代償期。另由于醫(yī)師對(duì)ICD-10編碼及合并編碼原則(當(dāng)兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時(shí)有合并類(lèi)目的編碼

6、就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能將其分開(kāi)編碼)及復(fù)雜診斷的主要診斷選擇原則等專(zhuān)業(yè)知識(shí)的缺乏，致使主要編碼選擇錯(cuò)誤，如：上消化道出血、十二指腸潰瘍，應(yīng)選擇合并編碼，即十二指腸潰瘍并出血為主要診斷。矽肺并I型呼衰，因呼衰不是矽肺的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病的一種嚴(yán)重后果，是疾病發(fā)展的一個(gè)階段，故其主要診斷應(yīng)為慢性呼衰，矽肺為次要診斷。     2.3 出院轉(zhuǎn)歸填寫(xiě)不正確 由于填寫(xiě)者對(duì)病案首頁(yè)說(shuō)明中對(duì)出院轉(zhuǎn)歸說(shuō)明未能準(zhǔn)確領(lǐng)會(huì)，導(dǎo)致出院轉(zhuǎn)歸填寫(xiě)錯(cuò)誤。出院轉(zhuǎn)歸填寫(xiě)錯(cuò)誤將影響治愈好轉(zhuǎn)率統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性。如：胃穿孔并胃大部切除術(shù)，患者癥狀消失但功能?chē)?yán)重受損，轉(zhuǎn)歸為好轉(zhuǎn)，而不能選

7、擇治愈。胎盤(pán)滯留伴出血并子宮次全切術(shù)后，雖出血控制，癥狀消失，但功能受損，故轉(zhuǎn)歸為好轉(zhuǎn)。     2.4 手術(shù)操作名稱(chēng)填寫(xiě)不完整 主要表現(xiàn)為未注明手術(shù)方式和手術(shù)路徑，而手術(shù)路徑及手術(shù)方式是影響手術(shù)編碼的重要因素。如：經(jīng)腹膽囊切除術(shù)，編碼51.22；腹腔鏡膽囊切除術(shù)，編碼51.23。又如低位子宮下段剖宮產(chǎn)，編碼是74 .1，腹膜外剖宮產(chǎn)，編碼74.2，古典式剖宮產(chǎn)，編碼74.0。若編碼員未能在病案中找到準(zhǔn)確的描述，將導(dǎo)致手術(shù)編碼錯(cuò)誤。     2.5 損傷和中毒的外部原因填寫(xiě)不準(zhǔn)確 有的醫(yī)師把損傷原因籠統(tǒng)地寫(xiě)為意外、

8、車(chē)禍、外傷等，中毒原因簡(jiǎn)單寫(xiě)成藥物，而未詳細(xì)記錄藥物名稱(chēng)。有的甚至漏填，影響醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性。     2.6 其他醫(yī)療信息漏填 如院內(nèi)感染、病理診斷、診斷符合情況、藥物過(guò)敏、傳染病、血型及輸血情況等項(xiàng)目的漏填。 3 缺陷控制措施     3.1 強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)、法律意識(shí)和責(zé)任心，發(fā)放病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明到各科室，并組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明，使醫(yī)師認(rèn)識(shí)到病案首頁(yè)缺陷對(duì)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的影響，組織學(xué)習(xí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范等法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度，增強(qiáng)法規(guī)意識(shí)，從而在填寫(xiě)病案首頁(yè)時(shí)更加仔細(xì)、認(rèn)真和全面，減少缺陷的發(fā)生，提高病案數(shù)據(jù)質(zhì)量。     3.2 組織ICD-10編碼和主要診斷選擇原則等專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，使臨床醫(yī)師掌握ICD-10編碼的基本原則，提高主要診斷選擇準(zhǔn)確性和手術(shù)操作書(shū)寫(xiě)規(guī)范性。     3.3 嚴(yán)格落實(shí)病案四級(jí)質(zhì)量控制管理制度：住院醫(yī)師自查，科室質(zhì)控員把關(guān)，科主任審查，做到不合格病案不出科；醫(yī)務(wù)科定期或不定期對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，病案室對(duì)終末質(zhì)量進(jìn)行檢查。一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題病案及時(shí)通知相關(guān)責(zé)任人及科主任，并定期向病案