2021~病歷檔案質(zhì)量分析

1、2021病歷檔案質(zhì)量分析 摘要 目的：提高醫(yī)務(wù)人員對病歷檔案書寫的責(zé)任意識，增強法律、病歷檔案證據(jù)意識，防范醫(yī)療糾紛。方法：對我院20072009年歸檔病歷檔案逐份進行終末質(zhì)量檢查。結(jié)果：對存在質(zhì)量問題的缺陷病歷檔案及時通知科室負責(zé)人返修整改，保證了歸檔病歷檔案質(zhì)量。結(jié)論：通過對歸檔病歷檔案的終末質(zhì)控，將結(jié)果進行歸納分析并采取整改措施，提高了病歷檔案質(zhì)量。 關(guān)鍵詞 病歷檔案書寫 質(zhì)量分析 意識 中圖分類號 g472.4文獻標(biāo)識碼 c文章編號 1673-7210（2011）02（b）-124-02 analysis on quality of medical record from 2007 t

2、o 2009 zeng xiaojun (huizhou municipal central hospital,huizhou 516001) abstract objective: in order to improve medical staffs' consciousness of responsibility on medical record writing,and to strengthen the consciousness of laws and evidences. methods: terminal quality inspection was taken for

3、all the medical records from 2007 to 2009. results: informing the department director timely about the error medical record to vouch for the quality. conclusion: it can improve the quality of medical records by the terminal quality control of medical record and theanalysis and rectification measures

4、 for the error records. key words medical record writing; quality analysis; consciousness 隨著患者維權(quán)意識不斷增強，尤其是醫(yī)療事故處理條例和其他相關(guān)法規(guī)的頒布實施，病歷檔案已被列為處理醫(yī)療糾紛和傷殘鑒定、司法鑒定等重要法律依據(jù)，是醫(yī)療機構(gòu)的重要舉證材料。在目前醫(yī)療糾紛逐年增多的情況下，對抓好病歷檔案質(zhì)量的管理是十分必要和應(yīng)予重視的。本文通過對我院20072009年出院病歷檔案進行終末質(zhì)檢，對質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題進行分析并采取整改措施。 1 資料與方法 1.1 資料來源 資料來源于我院病案統(tǒng)計室，20072

5、009年三年全院出院病歷數(shù)分別為50 003、50 080、51 000份。 1.2 檢查方法 根據(jù)病歷檔案書寫基本規(guī)范和廣東省病歷檔案書寫規(guī)范的有關(guān)規(guī)定和要求，我院制定病歷檔案書寫質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)作為檢查標(biāo)準(zhǔn)，對20072009年歸檔病歷檔案進行病歷檔案首頁、住院志、病程記錄和其他四個方面進行逐份逐項質(zhì)量檢查。 2 結(jié)果 20072009年終末質(zhì)控病歷檔案缺陷統(tǒng)計結(jié)果見表1。 3 討論 3.1 質(zhì)量問題表現(xiàn) 3.1.1 病歷檔案首頁：主要體現(xiàn)在首頁中科主任及各級醫(yī)師簽名缺如，患者基本信息填寫漏、缺項多。例如，患者身份證無填寫或填寫錯誤，戶口地址或單位地址漏填或填寫錯誤；病理診斷、院內(nèi)診斷、院

6、內(nèi)感染、治愈情況、血型、藥物過敏史等項目未填寫，甚至存在診斷填寫混亂1。 3.1.2 住院志：最多見的缺陷是最后診斷（或出院診斷、修正診斷）缺如，病歷檔案書寫只有進修實習(xí)醫(yī)生簽名，沒有住院醫(yī)師或上級醫(yī)師簽名。主訴不簡練或重點不突出，醫(yī)學(xué)術(shù)語運用不當(dāng)，現(xiàn)病史不系統(tǒng)，癥狀描述簡單，過去史、個人史、家族史記錄不全，體格檢查記錄不全等。 3.1.3 病程記錄：醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不規(guī)范，凌亂且主次不清，病程記錄流于形式，三級醫(yī)師查房雖然有三級醫(yī)師查房記錄，但無上級醫(yī)師的分析與治療意見；醫(yī)囑中有診療方案的調(diào)整，但病程記錄中沒有記載調(diào)整的原因；有輔助檢查的意見或結(jié)果，而記錄中無系統(tǒng)的原因分析及推理。住院時間長的患

7、者無階段小結(jié)，轉(zhuǎn)科患者無轉(zhuǎn)科記錄，死亡病例無搶救記錄和死亡討論記錄。手術(shù)科室還出現(xiàn)缺手術(shù)記錄、麻醉記錄，手術(shù)主刀醫(yī)師無審核簽名。 3.1.4 其他方面：主要為出院記錄（出院小結(jié)）或死亡記錄缺如，手術(shù)操作或特殊治療、檢查缺患者或家屬簽名的知情同意書，化驗單中一般項目填寫不全，各種報告單粘貼較亂，出現(xiàn)張冠李戴的現(xiàn)象。 3.2 原因分析 3.2.1 個別臨床醫(yī)師責(zé)任心不強，不重視病歷檔案書寫質(zhì)量，只注重醫(yī)療操作，認為只要技術(shù)過硬，病歷檔案好壞無關(guān)緊要，甚至把病歷檔案書寫當(dāng)成一種“累贅”，書寫病歷檔案只是為了隨便應(yīng)付上級和監(jiān)控部門的檢查。 3.2.2 醫(yī)務(wù)人員對病歷檔案質(zhì)量重要性認識不足，沒有充分認識

8、、體會到病歷檔案質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療糾紛存在的關(guān)系，導(dǎo)致病歷檔案書寫好壞無所謂的思想存在，質(zhì)量難以提高。 3.2.3 科室領(lǐng)導(dǎo)對病歷檔案書寫質(zhì)量不夠重視，把工作重點放在醫(yī)療及日常工作上，忽視了病歷檔案質(zhì)量是醫(yī)院管理的重要組成部分，是醫(yī)療安全的保障，是醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)2，未能高度認識病歷檔案質(zhì)量的好壞是直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量能否提高的關(guān)鍵所在。 3.2.4 病歷檔案在形成過程中沒有真正落實三級質(zhì)控體系，雖然各科室設(shè)有專職質(zhì)控員，對病歷檔案質(zhì)量進行監(jiān)控，但由于職責(zé)不清，是非難斷，質(zhì)控效果不好。 3.2.5 懲罰不明，對病歷檔案質(zhì)量雖然有處罰措施，但往往處罰輕微、形式單一，最常見的處罰方式是對當(dāng)事人扣罰獎

9、金，罰的數(shù)額少，不痛不癢，若無其事。 3.2.6 醫(yī)務(wù)人員法律意識薄弱，缺乏病歷檔案證據(jù)意識，沒有認識到可能某一天某一份病歷檔案會被法院封存，會被送到醫(yī)療事故鑒定會上由專家逐字逐句審查、推敲，任何一點疏漏、差錯，甚至語氣上的含混，都會可能使自己處于被動的危險中。 3.3 整改措施 3.3.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視，健全規(guī)章制度：在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視下建立病歷檔案、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系，建立健全各項規(guī)章制度，院領(lǐng)導(dǎo)充分認識病歷檔案質(zhì)量重要性，嚴(yán)格按照病歷檔案書寫規(guī)范、醫(yī)療事故處理條例等規(guī)章制度辦事，對病歷檔案書寫采用統(tǒng)一、規(guī)定的格式。通過多形式、多渠道舉辦病歷檔案書寫講座，邀請專家授課，做到領(lǐng)導(dǎo)重視，全員參與3，

10、掀起認真書寫好病歷檔案、努力提高病歷檔案質(zhì)量的高潮，認真完善各項醫(yī)療文件的記錄、醫(yī)患雙方相關(guān)治療、檢查同意書、知情同意書的共同簽名。 3.3.2 加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)：將醫(yī)療機構(gòu)病歷檔案書寫規(guī)范、住院病歷檔案質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)下發(fā)給臨床各科室，組織學(xué)習(xí)并講解病歷檔案書寫的內(nèi)容與格式要求，提高醫(yī)務(wù)人員對病歷檔案書寫質(zhì)量重要性的認識和加強病歷檔案書寫的技能，在臨床實踐中經(jīng)過“三基”、“三嚴(yán)”訓(xùn)練，才能從根本上提高醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)和病歷檔案質(zhì)量。 3.3.3加強醫(yī)務(wù)人員法制教育、規(guī)范病歷檔案書寫，提高法律意識和病歷檔案證據(jù)意識：新形勢下醫(yī)療體制的改革及新醫(yī)療事故處理條例出臺，患者維權(quán)意識增強，廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)深

11、刻認識到增強法律意識、規(guī)范病歷檔案書寫及提高病歷檔案質(zhì)量的重要性。凡是參與形成病歷檔案的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強化病歷檔案質(zhì)量意識和法制觀念，認真學(xué)習(xí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機構(gòu)病歷檔案保管規(guī)定、病歷檔案書寫規(guī)范等，糾正醫(yī)務(wù)人員對病歷檔案書寫滿不在乎的錯誤思想，認真寫好每一份病歷檔案4。保障醫(yī)療安全，維護患者、醫(yī)院和自身合法權(quán)益，為醫(yī)療事故舉證和臨床醫(yī)、教、研等提供一份合格優(yōu)秀的病歷檔案資料。 3.3.4 抓好環(huán)節(jié)病歷檔案書寫質(zhì)量：醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量控制部，由質(zhì)控部牽頭組織一批威望高、學(xué)術(shù)水平高和有責(zé)任感、臨床經(jīng)驗豐富的專家成立專家組，對臨床科室運行中的病歷檔案進行不定期的抽查，實施“終末控制”提

12、前到“過程控制”，面向臨床一線、醫(yī)療現(xiàn)場，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題，注意事前防范。對醫(yī)務(wù)人員進行經(jīng)常性的法律教育，充分認識舉證倒置的重要性和自我保護意識，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)患矛盾，使他們養(yǎng)成自覺規(guī)范病歷檔案書寫的習(xí)慣5，把病歷檔案質(zhì)量缺陷消除在萌芽中。 3.3.5 加強終末病歷檔案質(zhì)檢工作：終末病歷檔案質(zhì)量是最終評價，是醫(yī)療過程中眾多環(huán)節(jié)質(zhì)量的效果綜合，它是反映醫(yī)院整體水平與醫(yī)護人員整體素質(zhì)的重要指標(biāo)6。我院對終末質(zhì)檢工作非常重視，安排兩位副高職稱人員做專職質(zhì)控工作，對歸檔病歷檔案逐份逐項進行認真細致的檢查，對存在問題的病歷檔案及時通知科室及責(zé)任人進行返修、整改，力求病歷檔案及時、整潔、完整，防止乙、丙級病歷檔案流入病案庫，病歷檔案質(zhì)量得到明顯提高。 綜上所述，通過提高醫(yī)務(wù)人員對病歷檔案書寫的責(zé)任意識，增強法律、病歷檔案證據(jù)意識，對質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題進行認真分析并采取一系列整改措施，三年來的病歷檔案質(zhì)量得到逐年提高，為確保醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛起到極其重要的作用。 參考文獻 1李少玲.病歷檔案的質(zhì)量控制j.黑龍江史志,2009,15(7):51. 2張繼華,李勁梅,哈建華,等.加強病案質(zhì)量監(jiān)控,提高病歷基礎(chǔ)質(zhì)量j.中國病案,2007.8(9):18. 3季宏波,黃艷紅,呂修林.病案質(zhì)量監(jiān)控體會j.中國病案,2007,