新生兒化膿性腦膜炎指南解讀

1、整理課件1新新 生生 兒兒 細細 菌菌 性性 腦腦 膜膜 炎炎整理課件2發(fā) 病 率v活產兒的發(fā)病率為1/（1000-4000）v早產兒的發(fā)病率為1.4%-5.0%v極低出生體重兒的發(fā)病率是足月兒的5-20倍 整理課件3二、感染時機二、感染時機v出生前感染出生前感染：母親血液- 胎盤- 胎兒。v出生時感染出生時感染：多有胎膜早破、產程延長或難產，經母親直腸或產道上行污染羊水，或胎兒經產道時吸入或吞入。v出生后感染出生后感染：大多是院內感染。整理課件4三、病原學三、病原學v早發(fā)型 大腸埃希菌、大腸埃希菌、GBS GBS 和其他革蘭陰性桿菌vGBS 常見于足月兒，v大腸埃希菌常見于早產兒。v晚發(fā)型肺

2、炎克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌腸桿菌、窄食單胞菌、不動桿菌等，革蘭陽性菌如腸球菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌。整理課件5四、感染途徑四、感染途徑v血行感染：繼發(fā)于菌血癥、敗血癥、膿毒血癥。v直接蔓延：中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、頭顱血腫繼發(fā)感染；脊柱裂、腦脊膜膨出、神經系統瘺道、顱腦外傷。整理課件6五、發(fā)病機理五、發(fā)病機理整理課件7六、臨床表現六、臨床表現v感染中毒癥狀（無特異性）感染中毒癥狀（無特異性）反應低下精神面色欠佳哭聲弱吃奶減少：拒乳或嘔吐體溫異常：（ 38 或 36 ），足月兒可能出現發(fā)熱，早產兒體溫不升更為常見。敗血癥表現：黃疸、肝臟腫大、瘀點、腹脹、休克。整理課件8六

3、、臨床表現六、臨床表現l 中樞神經系統表現神志異常：嗜睡、激惹、驚厥、肌張力低下、抽搐（G-菌更容易出現）、呼吸暫停、局灶癥狀。眼部異常：兩眼無神、發(fā)呆、凝視、眼球震顫、瞳孔對光反射遲鈍或者大小不等。顱內壓增高：前囟緊張、飽滿、膨隆、顱縫增寬。整理課件9七、關于腰椎穿刺七、關于腰椎穿刺v指征指征感染中毒癥狀+前囟緊張不明原因發(fā)熱療效不好驚厥、抽搐等神經系統癥狀實驗室檢查提示膿毒癥者在抗生素使用過程中病情加重者抗感染治療后復查整理課件10腦脊液判讀腦脊液判讀1、腦脊液白細胞數 21/mm3 診斷細菌性腦膜炎的敏感性和特異性均為80%2、腦脊液葡萄糖含量對于診斷細菌性腦膜炎敏感性、特異性均較高3、

4、抗感染治療48 h 后應復查腦脊液，觀察療效七、關于腰椎穿刺七、關于腰椎穿刺整理課件11Pediatrics. 2016 ;137(1):2015-2323整理課件12以下情況需在腰穿前完成影像學檢查：以下情況需在腰穿前完成影像學檢查：v局灶性神經功能缺損；v新發(fā)癲癇；v精神狀態(tài)發(fā)生嚴重改變Glasgow 昏迷評分10 分；v嚴重的免疫功能低下狀態(tài)。七、關于腰椎穿刺七、關于腰椎穿刺整理課件13干擾因素干擾因素v損損傷傷：腰椎穿刺損傷者，腦脊液白細胞數經校正后，診斷細菌性腦膜炎敏感性降低，特異性尚可。建議有損傷者24 h 后再次進行腰椎穿刺檢查。v抗抗生生素素：約35% 的患兒在行腰椎穿刺前72

5、h已開始使用抗生素治療。治療12h與4h的患兒腦脊液結果相比，葡萄糖明顯升高，蛋白降低，腦脊液培養(yǎng)陽性率明顯降低。抗生素治療48h后腦脊液白細胞數可能恢復正常。七、關于腰椎穿刺七、關于腰椎穿刺整理課件14v腦腦脊脊液液放放置置時時間間腦脊液在常溫中放置4h后，白細胞數開始降低，葡萄糖亦降低；保存在4冰箱24h，對腦脊液檢查結果影響不大。建議留取腦脊液后立即送檢。v胎胎齡齡：腦脊液白細胞數與胎齡關系不大，但蛋白隨著胎齡、日齡增加而明顯降低；胎齡越小，腦脊液蛋白越高。v腰腰椎椎穿穿刺刺檢檢查查時時間間：擬診細菌性腦膜炎者，若腰椎穿刺太早，腦脊液可表現為假陰性；若臨床高度懷疑細菌性腦膜炎，可在24-

6、48h內重復腰椎穿刺檢查。七、關于腰椎穿刺七、關于腰椎穿刺干擾因素干擾因素整理課件15八、關于影像學檢查八、關于影像學檢查v檢查目的檢查目的觀察腦內炎癥性損傷的類型及程度。v觀察內容觀察內容急性期：v腦組織的炎癥反應，各種合并癥如腦室炎、腦膿腫、腦積水、腦梗死、腦出血、硬膜下積液等。后期：v腦組織液化、腦積水、腦實質萎縮等。整理課件16對于所有具有形成顱內膿腫傾向的病原體所致的腦膜炎對于所有具有形成顱內膿腫傾向的病原體所致的腦膜炎建議行增強建議行增強MRIMRI檢查。檢查。 如枸櫞酸桿菌屬、粘質沙雷菌、奇異變形桿菌和如枸櫞酸桿菌屬、粘質沙雷菌、奇異變形桿菌和阪崎腸桿菌（也稱克羅諾桿菌），阪崎腸

7、桿菌（也稱克羅諾桿菌），八、關于影像學檢查八、關于影像學檢查整理課件17九、關于抗生素的使用九、關于抗生素的使用v治療原則治療原則早期、聯合、足量、保證療程、個體化治療，經驗性抗生素治療?？股刂委?-3d后，根據藥敏試驗結果調整抗生素治療；若培養(yǎng)結果非陽性，則繼續(xù)經驗性抗生素治療。整理課件18v抗生素的選擇抗生素的選擇經驗性抗生素治療：v氨芐西林+ 三代頭孢菌素，可覆蓋李斯特菌；v院內感染選擇萬古霉素+ 美羅培南，需關注血清血藥濃度的峰值及谷值。v調整治療：一旦明確了致病菌及其體外的抗生素藥敏模式，要對經驗性抗生素治療做出相應調整。九、關于抗生素的使用九、關于抗生素的使用整理課件19九、關于

8、抗生素的使用九、關于抗生素的使用整理課件20十、關于并發(fā)癥十、關于并發(fā)癥v新生兒細菌性腦膜炎一般在感染2-3周出現并發(fā)癥，包括腦室炎、腦炎、腦積水、腦膿腫、腦梗死、硬膜下積液或積膿等。v細菌性腦膜炎并發(fā)癥的治療需要新生兒科和小兒神經外科聯合治療，并延長抗生素的使用時間。整理課件21十一、預十一、預 后后v死亡率已降至死亡率已降至10-15%10-15%。但約。但約20%20%的幸存者仍存在重的幸存者仍存在重度殘疾。度殘疾。智力障礙、中度或重度感音神經性聾或視力障礙、癲癇、致神經運動性殘疾的腦積水等。v有有35%35%的幸存者存在輕至中度殘疾。的幸存者存在輕至中度殘疾。認知低于平均值1-2 個標準差。腦實質病變的范圍影響預后，特別是腦膿腫與神經系統后遺癥相關。v建議對幸存者長期隨訪！建議對幸存者長期隨訪！監(jiān)測聽力、視力和發(fā)育狀況，聽力、視力應在完成治療后4-6 周內采用視聽誘發(fā)電位檢查進行評估。整理課件22十二、關于難治性化膿性腦膜炎十二、關于難治性化膿性腦膜炎整理課件23整理課件24Springerplus. 2016 Nov 14;5(1):1971整理課件25Springerplus. 2016 Nov 14;5(1):1971整理課件26Springerplus. 2016 Nov 14;5(1):1971整理課件27Medicine (Baltimore). 2016 M