微量白蛋白尿的基礎(chǔ)及臨床

1、1. 腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常） 3個(gè)月，可有或無個(gè)月，可有或無gfr下降，下降，可表現(xiàn)為下面任意一條：可表現(xiàn)為下面任意一條： 病理學(xué)檢查異常病理學(xué)檢查異常 腎損傷的指標(biāo)：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常腎損傷的指標(biāo)：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常2. gfr60ml/min/1.73m2 3個(gè)月，有或無腎臟損傷證據(jù)個(gè)月，有或無腎臟損傷證據(jù)k/doqi ，2002慢性腎臟病臨床行動(dòng)計(jì)劃（慢性腎臟病臨床行動(dòng)計(jì)劃（k/doqi）分期分期 臨床情況臨床情況 gfr（ml/min/1.73m2) 采取措施采取措施 1 1 腎損害腎損害 90 診斷和治療診斷和治療

2、 gfr正常或升高正?；蛏?合并癥的治療，延緩合并癥的治療，延緩 腎病進(jìn)展，控制腎病進(jìn)展，控制cvd 發(fā)生危險(xiǎn)因素發(fā)生危險(xiǎn)因素 2 2 腎損害，腎損害，gfr輕度輕度 6089 估計(jì)腎病進(jìn)展的快慢估計(jì)腎病進(jìn)展的快慢 3 3 腎損害，腎損害，gfr中度中度 3059 評(píng)估和治療并發(fā)癥評(píng)估和治療并發(fā)癥 4 4 gfr嚴(yán)重下降嚴(yán)重下降 1529 為腎臟替代治療作準(zhǔn)備為腎臟替代治療作準(zhǔn)備 5 5 腎功能衰竭腎功能衰竭 15或透析或透析 如果存在尿毒癥，則如果存在尿毒癥，則 進(jìn)行腎臟替代治療進(jìn)行腎臟替代治療蛋白尿的評(píng)價(jià) 尿蛋白排出持續(xù)尿蛋白排出持續(xù)通常提示腎臟損害通常提示腎臟損害 腎臟疾病的類型決定了

3、尿蛋白排出的種類腎臟疾病的類型決定了尿蛋白排出的種類 alb排泄排泄是是dm、腎小球疾病、腎小球疾病、ht造成的造成的ckd的敏的敏感指標(biāo)感指標(biāo) 低分子量蛋白排泄低分子量蛋白排泄是某些小管間質(zhì)疾病的敏感指標(biāo)是某些小管間質(zhì)疾病的敏感指標(biāo) mau的定義？發(fā)生機(jī)制如何？的定義？發(fā)生機(jī)制如何？ mau的發(fā)生率？如何進(jìn)行診斷？的發(fā)生率？如何進(jìn)行診斷？ mau人群有哪些潛在危險(xiǎn)？發(fā)生人群有哪些潛在危險(xiǎn)？發(fā)生mau的危險(xiǎn)因素？的危險(xiǎn)因素？ mau相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？ mau的防治策略？的防治策略？ 尿微量白蛋白尿微量白蛋白 dm/高血壓（高血壓（ht）/腎小球疾病所致腎小球疾病所致 1

4、評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)后蛋白尿的指標(biāo)評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)后蛋白尿的指標(biāo) 檢測方法檢測方法 尿尿alb排泄率（排泄率（uae） 清潔中段晨尿清潔中段晨尿alb/cr比率（比率（acr） 24h尿尿alb定量定量1 k/doqi，2002正常正常顯性蛋白尿顯性蛋白尿24h尿尿albmg/d300uaeug/min200尿尿alb/cr mg/mmol2.5 男男25mau：尿白蛋白的排泄率超過正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢：尿白蛋白的排泄率超過正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢測到的尿蛋白水平測到的尿蛋白水平 k/doqi，2002 常合并心血管危險(xiǎn)因子、心血管疾病、糖耐量異常、常合并心血管危險(xiǎn)因子、心血管疾病、糖耐量異常、高胰島

5、素血癥和高血壓等高胰島素血癥和高血壓等 反映腎臟受血流動(dòng)力學(xué)反映腎臟受血流動(dòng)力學(xué)/代謝因素影響的敏感指標(biāo)代謝因素影響的敏感指標(biāo) 反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 孔徑屏障孔徑屏障 正常濾過膜可通過正常濾過膜可通過70kd的分子的分子 電荷屏障（帶陰電荷）電荷屏障（帶陰電荷） gbm中的硫酸乙酰肝素糖蛋白中的硫酸乙酰肝素糖蛋白 足突表面的唾液酸糖蛋白足突表面的唾液酸糖蛋白腎臟生理腎臟生理腎臟與白蛋白腎臟與白蛋白 正常情況下正常情況下： 腎小球不易濾過腎小球不易濾過 可被近端腎小管以可被近端腎小管以重吸收重吸收 最終排出最終排出30mg /dmau形成機(jī)制形成機(jī)制 腎小球內(nèi)跨毛細(xì)血管壓力過

6、高腎小球內(nèi)跨毛細(xì)血管壓力過高 腎小球?yàn)V過屏障機(jī)制障礙，包括濾孔改腎小球?yàn)V過屏障機(jī)制障礙，包括濾孔改變或電荷改變變或電荷改變 腎小球上皮足突細(xì)胞代謝障礙腎小球上皮足突細(xì)胞代謝障礙 內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 足細(xì)胞足細(xì)胞 系膜細(xì)胞系膜細(xì)胞 腎小管上皮細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞 mau的定義？發(fā)生機(jī)制如何？的定義？發(fā)生機(jī)制如何？ mau人群有哪些潛在危險(xiǎn)？發(fā)生人群有哪些潛在危險(xiǎn)？發(fā)生mau的危險(xiǎn)因素？的危險(xiǎn)因素？ mau相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？ mau的防治策略？的防治策略？mau在在dm中的發(fā)病率中的發(fā)病率 dm調(diào)查，調(diào)查，mau發(fā)生率發(fā)生率 1832% ausdiab研究研究 ngt 4.7%

7、ifg level 8.8% igt 7.6% ndm 10.6% kdm 23.2% map研究研究 在中國人占在中國人占64%的總體中，的總體中，mau發(fā)生率高達(dá)發(fā)生率高達(dá)39.8ajkd, 2004; 44(5): 792-8kid int, 2004; 66: s38-9mau在在ht中的發(fā)病率中的發(fā)病率 原發(fā)性高血壓調(diào)查，原發(fā)性高血壓調(diào)查，mau發(fā)生率發(fā)生率20-30% 最大組最大組11343例高血壓非例高血壓非dm患者患者 mau發(fā)生率為男性發(fā)生率為男性 32%，女性，女性 28%j hypertens, 1996;14:180-4 uae 20-200 ug/min 或或 acr

8、 10-25 mg/mmol 影響因素：尿路感染、運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、充影響因素：尿路感染、運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、充 血性心衰、妊娠、飲食血性心衰、妊娠、飲食k/doqi，2002 尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比肌酐比 清晨第一次尿比較好清晨第一次尿比較好，隨意尿樣也可以，隨意尿樣也可以 與與cr比值校正了脫水引起的尿液濃度變化比值校正了脫水引起的尿液濃度變化 缺點(diǎn)：女性、老年人缺點(diǎn)：女性、老年人cr排泄低，結(jié)果偏高排泄低，結(jié)果偏高 uae檢測檢測 24h尿標(biāo)本尿標(biāo)本 一夜尿標(biāo)本（一夜尿標(biāo)本（12h） 優(yōu)點(diǎn)：排除日間活動(dòng)對(duì)尿白蛋白排泄的影響優(yōu)點(diǎn)：排除日間活動(dòng)對(duì)尿白蛋白排泄的影響k/doqi，2002mau人群有哪些潛

9、在危險(xiǎn)性？人群有哪些潛在危險(xiǎn)性？ 心血管疾病心血管疾病 總死亡率總死亡率 中風(fēng)中風(fēng) 腎臟疾病進(jìn)展腎臟疾病進(jìn)展 其它其它hope研究研究 n=3577 mau發(fā)生率：發(fā)生率：dm 33% 非非dm 15% mau vs 非非mau 總死亡率總死亡率 相對(duì)危險(xiǎn)度相對(duì)危險(xiǎn)度 2.09（1.84-2.38） 主要心血管事件主要心血管事件 相對(duì)危險(xiǎn)度相對(duì)危險(xiǎn)度 1.83倍倍 因心衰入院因心衰入院 相對(duì)危險(xiǎn)度相對(duì)危險(xiǎn)度 3.22倍（倍（2.54-4.10）nejm 2000;342(3):145非非dm高血壓患者橫斷面團(tuán)體研究高血壓患者橫斷面團(tuán)體研究 11,343例，德國例，德國 平均年齡平均年齡57y，

10、高血壓病史平均，高血壓病史平均69月月 mau vs 非非mau p 20y 腎臟損害機(jī)制：可能腎臟損害機(jī)制：可能 高胰島素血癥高胰島素血癥 肥胖肥胖 高血壓高血壓 高瘦素血癥高瘦素血癥 脂代謝紊亂脂代謝紊亂 微炎癥狀態(tài)微炎癥狀態(tài)ann intern med 2004;140(3):167循循 證證 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) arb 研究人群研究人群 例數(shù)例數(shù) 發(fā)表雜志發(fā)表雜志/時(shí)間時(shí)間marval 纈沙坦纈沙坦 2型型dm / mau 332 circulation 2002irma2 伊貝沙坦伊貝沙坦 ht / 2型型dm / mau 590 n engl j med 2001calm 賴諾普利賴諾普利

11、/坎地沙坦坎地沙坦 2型型dm/ht/ mau 199 j human hyper 2004 aceicalm 賴諾普利賴諾普利/坎地沙坦坎地沙坦 2型型dm/ht/mau 199 j human hyper 2004prevend it 福辛普利福辛普利 mau 854 aha 2003 英國，英國，332名名2型型 dm / mau wheeldon et al. data presented at ash 2001valsartan 80mg/damlodipine 5mg/d* p 0.001*0204060801001201401601800204060801001201401601

12、80sbp(mm hg) aer( g/min) dbp(mm hg) sbp(mm hg) aer( g/min) dbp(mm hg) baselineend of studywheeldon et al. data presented at ash 2001332名名2型型dm / mau 在血壓降低相同程度情況下，在血壓降低相同程度情況下， valsartan（纈沙坦）（纈沙坦）比比amlodipine（氨氯地平）（氨氯地平）在減少在減少2型型dm患者的患者的uae方面更有效方面更有效14.90%9.70%5.20%7.50%0%0%4%4%8%8%12%12%16%16%安慰劑安慰劑

13、irb 150mgirb 300mgirb 150+300mg主主要要事事件件比比例例p=0.09p=0.004p=0.001進(jìn)展至進(jìn)展至dnparving, data presented at ash 2001irma ii多個(gè)國家，多個(gè)國家，590例例2型型dm/mau/正常腎功能正常腎功能/ht隨訪隨訪2年年-50-50-40-40-30-30-20-20-10-100 0101020200 03 36 61212181824249%- 6%- 46%安慰劑安慰劑厄貝沙坦厄貝沙坦 300mg厄貝沙坦厄貝沙坦 150mg白蛋白排泄率白蛋白排泄率parving, data presented

14、 at ash 2001 irma iin=590，隨訪，隨訪2年年多中心、雙盲、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照多中心、雙盲、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照199患者患者2型糖尿病型糖尿病/高血壓高血壓/微量白蛋白尿微量白蛋白尿比較賴諾普利和坎地沙坦的腎臟保護(hù)作用比較賴諾普利和坎地沙坦的腎臟保護(hù)作用calm 研究研究calm 研究研究170165160155150145140135130100959085807504-48121620 24dbpsbp坎地沙坦坎地沙坦賴諾普利賴諾普利聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥血壓血壓(mm hg) 時(shí)間時(shí)間(周周)calm 研究研究坎地沙坦坎地沙坦16 mgn=42賴諾普利賴諾普利20 mg n=

15、43坎地沙坦坎地沙坦 +賴諾普利賴諾普利n=46坎地沙坦坎地沙坦16 mg n=49賴諾普利賴諾普利20 mg n=46坎地沙坦坎地沙坦+賴諾普利賴諾普利n=490-10-20-30-40-50-60acr%p=0.04dbpp0.001p0.0010-5-10-15-20治療治療24周后尿白蛋白周后尿白蛋白/肌酐比（肌酐比（acr）及舒張壓（）及舒張壓（dbp）mau的篩查的篩查2004年，美國糖尿病學(xué)會(huì)年，美國糖尿病學(xué)會(huì)dm治療指南：治療指南： mau是是dn的最早期臨床表現(xiàn)，保護(hù)腎臟切實(shí)可行的最早期臨床表現(xiàn)，保護(hù)腎臟切實(shí)可行的措施就是密切監(jiān)測的措施就是密切監(jiān)測mau的發(fā)生的發(fā)生 之后仍需

16、之后仍需復(fù)查，以早期發(fā)現(xiàn)復(fù)查，以早期發(fā)現(xiàn)dn 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)mau，應(yīng)進(jìn)行積極干預(yù)，應(yīng)進(jìn)行積極干預(yù) 早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)mau的防治策略的防治策略 限制蛋白飲食限制蛋白飲食 dm出現(xiàn)腎損傷，蛋白攝入即應(yīng)出現(xiàn)腎損傷，蛋白攝入即應(yīng) 0.8g/kg/d 戒煙戒煙 血糖和血壓控制是血糖和血壓控制是dn 防治的基礎(chǔ)治療措施防治的基礎(chǔ)治療措施 降脂治療降脂治療mau的防治策略的防治策略ada，2004夜間高血壓的監(jiān)測與治療夜間高血壓的監(jiān)測與治療 夜間夜間bp及及bp節(jié)律紊亂是節(jié)律紊亂是mau的重要危險(xiǎn)因素的重要危險(xiǎn)因素 bp正常的正常的dm患者，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓評(píng)估，早期發(fā)現(xiàn)患者，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓評(píng)估，早期

17、發(fā)現(xiàn)夜間高血壓及血壓節(jié)律紊亂夜間高血壓及血壓節(jié)律紊亂 血壓控制情況的評(píng)估應(yīng)包括動(dòng)態(tài)血壓血壓控制情況的評(píng)估應(yīng)包括動(dòng)態(tài)血壓 夜間高血壓患者，通過夜間給藥更好控制血壓夜間高血壓患者，通過夜間給藥更好控制血壓ckd患者高血壓治療策略患者高血壓治療策略推薦所有推薦所有ckdckd患者改進(jìn)生活方式控制患者改進(jìn)生活方式控制bpbp、減低心血管事件、減低心血管事件發(fā)生發(fā)生對(duì)對(duì)dndn和伴蛋白尿的非和伴蛋白尿的非dndn患者，患者，acei/arbacei/arb為首選藥物為首選藥物加用其他藥物來降低心血管事件發(fā)生率和控制加用其他藥物來降低心血管事件發(fā)生率和控制bpbp需遵循需遵循jnc viijnc vii指

18、南指南ckdckd患者藥物治療并發(fā)癥較普通人群高，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測患者藥物治療并發(fā)癥較普通人群高，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測除血壓外，還應(yīng)監(jiān)測尿蛋白來評(píng)估降壓藥的療效除血壓外，還應(yīng)監(jiān)測尿蛋白來評(píng)估降壓藥的療效nkf ，2004acei和和arb的應(yīng)用的應(yīng)用aceiacei和和arbarb可安全地應(yīng)用于大多數(shù)可安全地應(yīng)用于大多數(shù)ckdckd患者患者 兩者在降壓兩者在降壓/蛋白尿蛋白尿/ /延緩腎功能衰竭方面療效相當(dāng)延緩腎功能衰竭方面療效相當(dāng) 中至大劑量使用或兩者聯(lián)用腎臟保護(hù)作用中至大劑量使用或兩者聯(lián)用腎臟保護(hù)作用主要副作用為低血壓、主要副作用為低血壓、gfrgfr及高血鉀及高血鉀gfrgfr患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測并進(jìn)行評(píng)估患

19、者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測并進(jìn)行評(píng)估 監(jiān)測頻率取決于患者基礎(chǔ)狀況及隨訪情況監(jiān)測頻率取決于患者基礎(chǔ)狀況及隨訪情況nkf ，2004 降低系統(tǒng)高血壓降低系統(tǒng)高血壓 降低球內(nèi)高壓（間接作用）降低球內(nèi)高壓（間接作用） 擴(kuò)張出球小動(dòng)脈擴(kuò)張入球小動(dòng)脈擴(kuò)張出球小動(dòng)脈擴(kuò)張入球小動(dòng)脈 降低球內(nèi)高壓（直接作用）降低球內(nèi)高壓（直接作用） 腎保護(hù)機(jī)制腎保護(hù)機(jī)制1 1. . 有效降低腎小球內(nèi)高壓有效降低腎小球內(nèi)高壓 a 改變腎小球?yàn)V過膜孔徑屏障改變腎小球?yàn)V過膜孔徑屏障 增加大孔物質(zhì)通透性增加大孔物質(zhì)通透性 acei 阻斷阻斷a生成生成 減少尿蛋白、尤其大分子蛋白濾過減少尿蛋白、尤其大分子蛋白濾過腎保護(hù)機(jī)制腎保護(hù)機(jī)制2. 2. 改善腎

20、小球?yàn)V過膜選擇通透性改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性 a刺激腎小球細(xì)胞刺激腎小球細(xì)胞ecm產(chǎn)生產(chǎn)生 a刺激刺激pai生成生成 纖溶酶及基質(zhì)金屬蛋白酶纖溶酶及基質(zhì)金屬蛋白酶（mmp） ecm 降解降解 acei 阻斷阻斷a生成，減少生成，減少ecm腎保護(hù)機(jī)制腎保護(hù)機(jī)制3. 3. 減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)(ecm(ecm）蓄積）蓄積 阻滯阻滯ace途徑，抑制途徑，抑制ang 作用作用 抑制所有抑制所有at1、at2受體效應(yīng)受體效應(yīng) 長期應(yīng)用有長期應(yīng)用有ace-escape現(xiàn)象現(xiàn)象aceiarb完全阻斷完全阻斷 ang ii與與at1受體結(jié)合的效應(yīng)受體結(jié)合的效應(yīng)增強(qiáng)增強(qiáng)at2受體結(jié)合后

21、效應(yīng)受體結(jié)合后效應(yīng)激肽釋放酶活性激肽釋放酶活性，緩激肽，緩激肽acei + arb acei + arb 聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用 ras非經(jīng)典途徑產(chǎn)生大量非經(jīng)典途徑產(chǎn)生大量ang 長期長期acei治療發(fā)生治療發(fā)生“ace-escape”現(xiàn)象現(xiàn)象 ang ii及醛固酮水平恢復(fù)到治療前水平及醛固酮水平恢復(fù)到治療前水平 腎臟局部腎臟局部ras阻斷比系統(tǒng)阻斷比系統(tǒng)ras阻斷更重要阻斷更重要更完全阻斷更完全阻斷ras途徑途徑 理論上理論上acei 與與 arb 對(duì)對(duì)ras和緩激肽系統(tǒng)有協(xié)和緩激肽系統(tǒng)有協(xié)同作用同作用 循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)acei與與arb聯(lián)合治療腎臟病聯(lián)合治療腎臟病的有益結(jié)果的有益結(jié)果

22、aceiacei及及at1raat1ra與蛋白結(jié)合率與蛋白結(jié)合率巰基類巰基類 培垛普利培垛普利 20% 卡托普利卡托普利 30% 西垃普利西垃普利 24%羧基類羧基類 貝那普利貝那普利 97% 依那普利依那普利 50% 次膦酸基類次膦酸基類 雷米普利雷米普利 60% 福辛普福辛普利利 95% 氯沙坦及氯沙坦及 纈沙坦纈沙坦 94-97 e-3174 99% 伊貝沙坦伊貝沙坦 90%acei /arb 使用注意事項(xiàng)使用注意事項(xiàng)acei副作用副作用 咳嗽咳嗽 gfr下降下降 血鉀升高血鉀升高 其它其它 過敏反應(yīng)（神經(jīng)血管性水腫、皮疹）過敏反應(yīng)（神經(jīng)血管性水腫、皮疹） 血象異常（白細(xì)胞減少等）血象異

23、常（白細(xì)胞減少等） 透析病人透析病人arb/aceiarb/acei選擇選擇 蛋白結(jié)合率高的藥物不易被血透清除，無需調(diào)整劑量蛋白結(jié)合率高的藥物不易被血透清除，無需調(diào)整劑量 福辛普利福辛普利 （95%）、）、 貝那普利貝那普利 （ 97%） 氯沙坦（氯沙坦（99%)、伊、伊貝沙坦（貝沙坦（90%）、）、纈沙坦纈沙坦 （94-97 %） 蛋白結(jié)合率低的藥物透中蛋白結(jié)合率低的藥物透中/透后可能發(fā)生血壓波動(dòng)透后可能發(fā)生血壓波動(dòng) 卡托普利（卡托普利（ 30% ）、依那普利（）、依那普利（ 50% ）、西拉普利）、西拉普利 （24%） 大劑量大劑量acei可影響可影響epo療效療效acei/arb使用后使

24、用后gfr急劇下降急劇下降時(shí)需考慮的可能原因時(shí)需考慮的可能原因 藥物性損害：藥物性損害： 血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)（血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)（aceiacei，arbarb等）等） 過敏反應(yīng)過敏反應(yīng) 腎毒性作用腎毒性作用 快速進(jìn)展的腎臟?。嚎焖龠M(jìn)展的腎臟病： 腎小球腎炎腎小球腎炎 系統(tǒng)性血管炎系統(tǒng)性血管炎 多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤 腎灌注減少（腎前性）：腎灌注減少（腎前性）： 低血壓低血壓 細(xì)胞外液減少細(xì)胞外液減少 心衰心衰 肝臟疾病肝臟疾病泌尿道梗阻：泌尿道梗阻： 尿路結(jié)石尿路結(jié)石 盆腔腫瘤盆腔腫瘤 前列腺增生前列腺增生 后腹膜纖維化后腹膜纖維化 腎動(dòng)脈疾病腎動(dòng)脈疾病 高血壓危象高血壓危象 k/doqi，2004 除降壓外，更重要是除降壓外，更重要是 acei/arb單藥翻倍或兩者聯(lián)用的腎保護(hù)作用單藥翻倍或兩者聯(lián)用的腎保護(hù)作用得到循證醫(yī)學(xué)證實(shí)得到循證醫(yī)學(xué)證實(shí) 使用中注意監(jiān)測腎功能及血鉀水平使用中注意監(jiān)測腎功能及血鉀水平 bp下降不宜過快，尤其對(duì)于下降不宜過快，尤其對(duì)于dm患者患者 使用后注意測立臥位使用后注意測立臥位bpk/doqi，2004acta endocronol,1982;100:555diabetes care,2001,24:1972小小 結(jié)結(jié) 反映早期慢性腎功能損傷指