朱夢龍講課實錄(淺談胡希恕馮世綸老師經(jīng)方六經(jīng)八綱辨證的思路)

1、淺談胡希恕馮世綸老師經(jīng)方六經(jīng)八綱辨證的思路朱夢龍2015-12-25各位老師好，我現(xiàn)在還是一名在校生，目前在北京中醫(yī)藥大學(xué)攻讀碩士學(xué)位，明年才畢業(yè)，感謝各位老師的盛情邀請，給我了一次與大家交流學(xué)習(xí)的機會。我學(xué)習(xí)經(jīng)方的時間還不長，是從2013年秋季來京讀書之后，才開始接觸到經(jīng)方的，臨床經(jīng)驗也不算豐富。因為現(xiàn)在還在上學(xué)，只是斷斷續(xù)續(xù)地看一些病人。一直以來，我都感覺自己是非常非常幸運的。因為我認為對我來說，是選擇了一條非常正確的道路，也就是說一條捷徑吧！大學(xué)畢業(yè)后，那時真的是不會看病。每次放假回家，親戚們都會有些問題來找我?？上攵?，我當時是非常非常尷尬的?，F(xiàn)在不一樣了，學(xué)了經(jīng)方之后，這些都不用太發(fā)

2、愁了。我今天給大家分享一下我學(xué)習(xí)過程中的一些體會，淺談一下胡希恕馮世綸老師經(jīng)方六經(jīng)八綱辨證的思路，最后通過幾則醫(yī)案來和大家交流一下，怎樣用六經(jīng)辨證的方法辨證處方，請各位老師多多指正。首先，我們先看一則醫(yī)案。 這是一個高血壓頭暈的案例。患者是我的伯母，女，64歲。是在2015年10月8日電話問診的。她是多年的高血壓病，一直服藥，血壓控制還可以。近來出現(xiàn)血壓的波動，血壓控制不佳。高則180-190/80-90mmHg，經(jīng)常頭暈，近來多次加降壓藥，也不能有效的控制。半月前暈倒，于當?shù)乜h醫(yī)院住院十多天。診斷為高血壓、腦供血不足、冠心病等等?？滔掳Y就是血壓高，每天高則達180-190/80-90mmHg

3、，服藥稍降，用她自己的話說，“等不到服下一頓藥的時候血壓就又升高了”。表現(xiàn)的癥狀是：頭暈的厲害，閉目則旋轉(zhuǎn)。再問一些其他的癥狀：偶爾有咳嗽，夜尿34次，口干、口苦，不喜歡喝水。大便一直以來都是日3次，不成形；也沒有明顯的腹痛、胃脹；汗也不多，也無盜汗；其他的還可以。因為是電話問診，沒有舌脈。因為這是我伯母，我對她有一定的了解，她比較胖，說話聲音洪亮有力。當時給她處方是小柴胡合五苓散。10月16日打電話問她血壓正常了，頭暈減輕的很明顯。10月20日再打電話血壓是基本正常，當然還在服用降壓零號，頭暈已經(jīng)沒有了，其他癥狀也都不太明顯了。28日回訪血壓正常。我是想讓她停了降壓藥試試看行不行，因為在20

4、號的時候已經(jīng)沒癥狀了，她說要不要鞏固再吃一吃。我說要不停了降壓藥看看。結(jié)果她說吃了很多年了不敢停。要不等過年回家的時候調(diào)調(diào)再停。所以我也沒有太拒絕。反正對她來說，現(xiàn)在就算吃著藥也沒有不舒服，然后也就停藥了。下面引入今天的課題，我先說一下提綱。主要從兩個方面，首先談一談經(jīng)方的辨證思路，也就是我們常說的先辨六經(jīng)，繼辨方證。然后結(jié)合近期的三則醫(yī)案來說明。以前大學(xué)的時候?qū)W的辨證思路，是以臟腑辨證為主。我總結(jié)基本的辨證思路是這樣的：圍繞主訴，通過四診搜集的臨床癥狀，推斷病因，推求病機，辨明病位病在何臟何腑，結(jié)合八綱辨明病性的寒熱虛實，從而辨出證型，進而遣方用藥，加減變通。比如感冒，風(fēng)寒還是風(fēng)熱，我們沒有

5、辦法確定它是哪個邪氣，只能根據(jù)癥狀推測它是什么邪氣，病機也是通過病因，然后再推斷。這樣的話，有一個什么過程？從癥狀到方藥經(jīng)過了五個環(huán)節(jié)，其中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)了偏差，那么從癥狀到方藥這每一步偏差一點點，到最后到達方證對應(yīng)就很困難了。這對經(jīng)驗豐富的老師們來說，有幾十年的經(jīng)驗，從癥狀、病因、病機、方藥不容易辨錯，也可以達到方證對應(yīng)。但是對于我們這些剛從大學(xué)畢業(yè)的初學(xué)者來說，我們推斷病因病機就容易出現(xiàn)差錯，所以也就容易辨不準。也就是說，我們大學(xué)所學(xué)的，用課本上對應(yīng)的處方，是很少有效的，那慢慢的都沒有信心了。而六經(jīng)-八綱-方證辨證是怎樣一個過程呢？它是通過四診對臨床表現(xiàn)的這些癥狀，包括主癥和兼癥，總體的

6、癥狀，然后歸納為六經(jīng)，再處方用藥。我們這個六經(jīng)是歸納的，怎么歸納呢？就是辨病位、辨病性來得出的。因此，這個過程就很短了，從癥狀到六經(jīng)到方藥，就只有兩步，尤其適合我們這些經(jīng)驗還不太豐富的年輕醫(yī)生。所以我們經(jīng)方醫(yī)學(xué)的辨證思路是什么呢？先辨六經(jīng)，繼辨方證，求得方證對應(yīng)治愈疾病?？赡艽蠹乙捕级喽嗌偕倭私庖稽c吧，了解一點胡老的這個六經(jīng)八綱辨證體系，和咱們主流的學(xué)校學(xué)的這些臟腑經(jīng)絡(luò)辨證來解讀六經(jīng)來說，還是有點差別的。為什么呢？因為胡老提倡六經(jīng)來自八綱。是說什么呢？“六經(jīng)是指太陽、陽明、少陽的三陽，和太陰、少陰、厥陰的三陰而言。傷寒論雖稱之為病，其實是證的概念，而且來自于八綱。”這是胡老的話?！敖?jīng)方的辨證主

7、要是六經(jīng)八綱，經(jīng)方的施治，亦主要是在六經(jīng)八綱的基礎(chǔ)上制定治療的準則。所以對于經(jīng)方辨證施治的研究，則六經(jīng)八綱是首先探討的核心問題。”大家先看一下這兩張圖，是根據(jù)我們的核心思想概括的六經(jīng)八綱對應(yīng)圖。就是說我們的六經(jīng)（太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰），和我們的八綱（陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實這八種）是怎么對應(yīng)起來的呢？八綱我們可以歸為兩類，一類是病位，也就是表、里，當然還有一個半表半里；然后另一類是病性，就是陰或者是陽。這樣胡老通過始終理會讀傷寒，他給我們歸納出來太陽病是在表的陽證，少陰病是在表的陰證。當然這個少陰病和咱們學(xué)校里學(xué)的少陰病、太少兩感等等是有很明顯的區(qū)別的。陽明病是在里的陽證，

8、太陰病是在里的陰證，這個陽明和太陰跟咱們一般的認識是一致的。少陽病是半表半里的陽證，厥陰病是半表半里的陰證。下面我用第三張圖再進行一下細致的歸類。我們是如何辨六經(jīng)的呢？通過這張圖我們就很清楚明了了。辨六經(jīng)就是辨明病位和病性。病位呢，就是表、里和半表半里；病性呢，陰、陽。病位和病性2乘以3，一共六種組合。因此得出了咱們的六經(jīng)。這個就是胡老的六經(jīng)八綱辨證的核心。在明了了六經(jīng)八綱的關(guān)系之后，我們再看一下對表、里、半表半里以及和陰、陽的認識。和咱們傳統(tǒng)有什么不一樣？表，是指體表，也就是由皮膚、肌肉、筋骨等所組成的機體外在的軀殼，稱之為表。如果病邪集中的反應(yīng)于此，稱之為表證。大家注意后邊是病邪集中的反應(yīng)

9、于此才是表證，不單純是病位的概念，而是病邪反應(yīng)的概念。這個里呢，是機體的極里面，也就是由食道、胃、小腸、大腸等所組成的消化管道則謂之為里。如果病邪集中的反應(yīng)于此，則稱之為里證。半表半里呢，是指表之內(nèi)，里之外，即胸腹兩大腔間，為諸多臟器所在之地，則為半表半里。如果病邪集中反應(yīng)于此，那么我們稱之為半表半里證。這里有一點要注意的，就是說所謂的病位指的是病邪所反應(yīng)的部位，而不是指病變的部位。怎么來理解這句話呢？我們舉一個例子，比如說皮膚病，皮膚病說它病變所在是在皮膚，大家千萬不能認為所有的皮膚病都是表證，這個跟臨床來說是不符合實際的。為什么呢？因為我們指的是病邪所反應(yīng)的部位。怎么理解這個病邪“反應(yīng)”呢

10、？它是外邪進入人體，人體正氣與之抗爭，其實它是正和邪交爭的場所。它有可能是表，有可能是里，有可能是半表半里。所以呢，我們這個病位，指的是病邪交爭所反應(yīng)的部位，所以皮膚病除了表證之外，有很多其他的，是里啊、半表半里啊等等。里呢，是一樣的，雖然病變在里，但是如果病邪反應(yīng)在表，那么還是表證，所以這個不是指的病變所在的部位，而是所反應(yīng)的部位，這個是有一點特別要注意的。病性呢，概括為陰和陽。這個陰陽跟咱們傳統(tǒng)的認識是一致的。陽呢，是指太過，就是說人體機能代謝太過。表現(xiàn)呢，就是亢進的、發(fā)揚的、興奮地癥狀等等。陰呢，是指這種不及的表現(xiàn)。也就是說衰退的、消沉的、抑制的等等這種表現(xiàn)。疾病雖然復(fù)雜，但是概其性而言

11、，不為陰，便為陽。也就這兩類。經(jīng)過剛才簡單的論述表和里、病位和病性。我們再來看一下它們所指的實質(zhì)是什么。表證呢，是指人體欲借助發(fā)汗的機轉(zhuǎn)，自體表解除疾病的反應(yīng)。具體來說一下，就是外邪侵入人體，人體要和它斗爭，因為病位在表、在外，還沒有深入，人體想通過發(fā)汗的機轉(zhuǎn)，就是還比較淺，可以通過發(fā)汗，向上、向外的這種趨勢來把它驅(qū)除。但是由于人體稍微有一些這種反應(yīng)，它沒有驅(qū)除出去，所以造成了表證。所以我們治療相對應(yīng)的來說，就是要順勢利導(dǎo)，稍微的助它一臂之力，給它一點開腠理、發(fā)汗的藥物促進它解除。里證呢，是一樣的，人體欲通過排便或者涌吐的機轉(zhuǎn)，自消化道以解除疾病的反應(yīng)。半表半里呢，是欲借助諸臟器的合力，自呼吸

12、、大小便、出汗等方式解除疾病的反應(yīng)。人體的自然結(jié)構(gòu)，勢所必然的對病斗爭的有限的方式，以是則表、里、半表半里便規(guī)定了凡病不逾的病位反應(yīng)。對于病性呢，機能亢盛，那么就表現(xiàn)為陽性的反應(yīng)，就是陽。機能沉衰，就會有陰性的反應(yīng)，稱之為陰。一句話，疾病侵入人體，人體應(yīng)之以斗爭，疾病不除，斗爭不已，以是則六經(jīng)八綱便永續(xù)無間的見于疾病的全過程，成為凡病不逾的一般的規(guī)律反應(yīng)。這里有一個詞是“一般的規(guī)律反應(yīng)”。什么叫一般的規(guī)律反應(yīng)呢？就是說無論是什么病，無論是什么病名，哪怕就是我們中醫(yī)所說的頭痛啊、頭暈啊、中風(fēng)啊、痹癥啊等等，中醫(yī)的無論是什么?。灰膊还芪麽t(yī)的是什么病，比如說高血壓啊、糖尿病啊、冠心病啊也不管這個。它

13、所有的疾病都一樣，侵入人體，人體與之斗爭。都會表現(xiàn)出一個是病位、一個是病性兩個方面的反應(yīng)。所以，我們所有的疾病也都是可以從六經(jīng)八綱來證治的。根據(jù)我們剛才所講的六經(jīng)病的實質(zhì)，那么現(xiàn)在相對應(yīng)的就是六經(jīng)病的治則。因為太陽是病位在表，人體欲借助發(fā)汗的機轉(zhuǎn)把疾病驅(qū)除出去而沒有驅(qū)除所形成的表證。因此，我們治療太陽病的方法是什么呢？就是發(fā)汗。因為它病位還淺，所以不可以吐下，因為一吐下，容易引邪入里。就是說，人體本來還在表，稍微的加一把勁，讓它出一點汗，哪怕用一個桂枝湯、一個麻黃湯，就能夠把病邪驅(qū)、除出去。如果你用下法呢，因為它治里，里沒有邪，里是正常的，你給它下吐之后會傷里的，這樣人體正氣就虛了。疾病就會向

14、虛的地方走。所以它就會出現(xiàn)一些變證。也就是說，我們表在太陽宜發(fā)汗，不可吐下。陽明是熱結(jié)于里，胃家實，所以它的治療方法有吐下，用承氣湯。如果熱而不實，那么宜清熱，如白虎湯。如果胸中實，則宜吐不宜下，如瓜蒂散。陽明病的禁忌是不宜發(fā)汗。陽明病從這里可以看出它是有病位的區(qū)別，有病位在上，有這種胸中滿啊，瓜蒂散的這種胸中實的吐證。如果是在下，胃家實，結(jié)于胃腸，就用下法。如果只熱沒有結(jié)實，那么只清解就可以，也不用下。少陽病，病變在半表半里。只宜和解，汗吐下均非所宜。如柴胡湯、黃芩湯等等，都是少陽病的和解清熱劑。我們少陰病雖然與太陽同屬表，亦宜汗解。但是少陰的表是因為人體的正氣不足所致，單純的發(fā)汗已經(jīng)不足以

15、解除了。一定要加一些什么？加一些附子、細辛等溫性的亢奮藥才能夠把病邪驅(qū)除出去。例如桂枝加附子湯、麻黃附子甘草湯、麻黃附子細辛湯等等，都屬于少陰病的發(fā)汗劑。太陰病是虛寒在里，所以只宜溫補，汗吐下均當禁忌。厥陰病雖然與少陽同屬半表半里，但是它宜和解，也就是清上溫下，而禁汗、吐、下的攻伐。但是因為它也是陰證，正相對不足了。因此也要加入強壯藥。代表方劑呢，如烏梅丸、柴胡桂枝干姜湯等等。好，我們剛才講的是辨六經(jīng)的大的方面。那么具體來一個病人之后，我們?nèi)绾螐倪@些癥狀當中來區(qū)別六經(jīng)呢？我們主要還是根據(jù)六經(jīng)病的提綱。比如說，“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”；“陽明病，胃家實”、“身熱，汗自出，不惡寒反惡熱

16、”；少陽、太陰等等，大家都很熟悉了。但是這里有一點我要說明的是什么呢？傷寒論的這些提綱、這些條文，尤其是六經(jīng)病的這個提綱，它只是通過這些條文、這些癥狀來說明它的病機的。因為它并沒有把所有的癥狀都概括出來。因此我們不能完全按照這些條文的癥狀來套的。因為我們臨床上的疾病非常非常復(fù)雜。人體也不完全按照條文來得病。所以對于這種情況，我們要看到什么呀？看到六經(jīng)病的提綱背后的機理。通過這些機理，然后再來推斷它還可能出現(xiàn)哪些癥狀。這樣的話我們才會把握住六經(jīng)病的辨證的規(guī)律。才能夠更好的辨證處方。具體來說，比如說太陽病，它是“脈浮，頭項強痛而惡寒”。胡老通過這些條文之間，為我們總結(jié)出太陽呢，是病位在表的陽證。因

17、此，我們通過這個表陽證，來推斷除了“脈浮，頭項強痛而惡寒”之外，還可能有哪些癥狀呢？比如我們常見的癢，這個癢可以是表證的一個表現(xiàn)。為什么呢？因為傷寒論第23條說了。說什么呢？“以其不能得小汗出，身必癢，宜麻黃桂枝各半湯”。它這個是說什么呢？這個癢，是因為人體想把這個外邪驅(qū)出去。因為這個邪郁在皮膚了，想驅(qū)出去沒有驅(qū)除，所以造成了癢。這種要怎么治呢？以其不能得小汗出，給它微微發(fā)汗，也就是小汗，微微發(fā)汗之后，這種邪氣出去之后癢就解除了。所以我們在臨床上這種皮膚病啊，或者什么病啊，出現(xiàn)的癢，經(jīng)常是會有表證的。再一個呢就是鼻塞。鼻塞是鼻竅不通，可以看成是表閉的一種表現(xiàn)，類似于不出汗。皮膚的這種閉，跟鼻孔

18、的這種閉其實是相似的。所以我們經(jīng)常用什么？經(jīng)常用大青龍湯、用麻黃湯治療這種有鼻塞的。馮老經(jīng)常說什么呀？如果鼻塞的明顯，用麻黃是比較好的，不用麻黃是解除的比較慢的。再一個就是氣上沖癥狀。氣上沖當然可以有很多表現(xiàn)。比如說嘔呀、咳嗽呀，或者是典型的患者就會主訴感覺有一股氣從這個肚子里邊往上沖，沖到咽喉?；蛘呤俏覀冋f的奔豚呀等等，它都是氣上沖的一個表現(xiàn)。根據(jù)我們條文的第15條，和桂枝加桂湯那一條，它是有氣上沖了，所以加了桂枝。所以，氣上沖我們也可以看成是表的一種表現(xiàn)。為什么氣上沖是表呢？我們可從它的機理上來看。因為表證的基本病機是什么呢？就是人體想借助發(fā)汗的機轉(zhuǎn)從體表解除疾病而沒有解除。15條呢，“下

19、之后，其氣上沖者”，就是本來是表證，通過下之后，人體的正氣還沒有完全的被打壓，就是說還有向上的力量，想通過向外、向上這種抗爭把邪驅(qū)出去，它還有這種抗爭的這種力量，還想著通過向上驅(qū)出去。所以呢，它的趨勢說明了它這個表還在。我們治療也是要順應(yīng)這種抗病機制，所以用桂枝來給它降沖逆。所以我理解桂枝湯治療這個氣上沖是因為什么呢？因為這個氣上沖的機理也是人體正氣正常的反抗。我們用桂枝幫助它反抗、幫助它解除這種趨勢。通過這種趨勢，因勢利導(dǎo)，幫助它通過向上、向外的趨勢把疾病解除。解除之后氣就不上沖了。所以說，與其說桂枝有降沖逆的作用，不如說它是根本上與表證是相通的。所以它還是表的一種表現(xiàn)。當然這是大多數(shù)的氣上

20、沖。還有一種是什么呢？比如說水飲上沖，它就不單純是表證了。比如我們常見的小半夏湯，它也是一種向上的，它是胃虛，胃虛的這種嘔逆，等等，它是里證。但是表證是比較多見的。陽明病是“胃家實”，“身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱”。它是里的熱證。因此除了提綱的這些癥狀之外，它還可能有里實熱的口干喜飲，以及局部的紅腫熱痛等等，都是里實熱的表現(xiàn)。少陽病，除了“口苦，咽干，目?！?，因為它是半表半里的陽證，還會有什么呢？寒熱往來，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔等等，這些條文里都有了。太陰病，除了這提綱說的“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”，還會有什么呢？因為它是里的虛寒證，所以它會有一派里寒的表現(xiàn)。比如說水

21、飲內(nèi)停，比如說四逆、手腳涼、怕冷，以及這種長期的便秘，很多都是太陰病。少陰，尤其是需要注意的。因為少陰病的提綱很簡單。只有“脈微細，但欲寐”。那么我們臨床當中遇到這個“脈微細，但欲寐”，就一定能用少陰方嗎？這個肯定是否定的。后邊我講方證的時候會提到。那我們少陰病是怎么判斷呢？因為它是表陰證，我們可以通過什么呢？通過太陽證這種表陽證來對比認識一下。因為它是表證陷于陰證，因此它也會有“脈浮，頭項強痛而惡寒”這一系列表證的表現(xiàn)。在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)了一個整體機能的虛衰。所以是會出現(xiàn)精神上的這種欲寐啊、衰憊的狀態(tài)。我們辨證它也會有身痛、頭痛、怕冷，只不過比太陽的這個表證更虛衰一些。而且很少會有發(fā)熱。厥陰病是

22、“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食”。厥陰病是半表半里的陰證。同樣我們可以根據(jù)少陽病來判斷，少陽是半表半里的陽證嘛。它是陷于陰證了。因此它是以下寒為主，同時因為半表半里邪無出路，經(jīng)常會有一些郁熱的表現(xiàn)，也會表現(xiàn)出口苦、咽干、目眩，但是它本質(zhì)是下寒，以下寒為主。所以我們判斷厥陰病也是一個病位、一個病性。確定了病位之后，再病性是寒，同時會有點郁熱，這樣來把握厥陰就會容易得多。然后我們談一下辨方證。六經(jīng)和八綱雖然是辨證的基礎(chǔ)，并且于此基礎(chǔ)上亦可制定施治的準則，有如上述。不過如果說臨床的實際應(yīng)用，只辨六經(jīng)八綱還是遠遠不夠的。例如太陽病應(yīng)當發(fā)汗，但是發(fā)汗的方劑是很多的，是不是隨便取一個方劑就有效呢？

23、答案肯定是不行的。因為中醫(yī)的辨證不僅僅是要辨六經(jīng)、辨八綱，更重要的是辨方證。因此胡老的一句名言，“方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證論治的尖端。中醫(yī)治病有無療效，主要關(guān)鍵就在于方證是否辨的正確?！毕旅嬲勔幌挛以趯W(xué)習(xí)過程當中體會到的一些學(xué)習(xí)方證的方法。主要分為以下五個部分。接下來我們將一一的跟大家分享一下。首先呢，是始終理會，結(jié)合臨床，反復(fù)讀原文。這個也是馮老經(jīng)常教育我們的。我們整個的學(xué)習(xí)過程是通過傷寒論的原文，然后結(jié)合臨床實踐，然后再讀原文，回歸原文，然后再臨床實踐。這樣一個不斷的梯度上升的過程。比如說傷寒論的28條，我們看28條是有爭議的一條。就是去桂還是去芍？“服桂枝湯或下之，仍頭項強痛翕

24、翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！边@條是有很多爭議的。到底是去什么呢？我們可以通過對應(yīng)的條文、相關(guān)的條文來看。具體比如說21條講的是“去芍藥證”，“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。”在這里我們可以體會到一個什么呀？我自己總結(jié)這是一個“去芍藥證”。因為是什么呢？脈促胸滿，就是“去芍藥證”。因為28條沒有脈促胸滿，所以它沒有“去芍藥證”。所以就說它不用去芍藥。再一個，通過279條，“腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。”這個是“加芍藥證”。從這里我們也可以看出芍藥的一個癥狀是什么呢？就是腹?jié)M時痛。我們回過來看28條，它是有心下滿微痛，所以跟這個腹

25、滿時痛是非常接近的，因為是上腹。因此我們可以看出28條沒有所謂的這個脈促胸滿，而是有腹?jié)M時痛，所以我們可以認為它的原方桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，去桂是對的?；蛟S有的人會說這一條是外邪里飲，如果去了桂之后，因為傷寒論條文外邪里飲的原則必須在解表的同時利飲，如果去了桂枝之后沒有解表的藥了，這不違背這一原則了嗎？但是我們可以從真武湯來看出來。因為真武湯它也是外邪里飲。但是它這個外邪不是太陽的外邪，而是少陰的外邪。它是用什么解表呢？因為到少陰很虛了，去了桂枝，這個是用生姜來解表。所以我們這一條，28條，去桂之后也可以用生姜來解表。因為它是下之后，“服桂枝湯，下之后”，津液很虧虛了，所以它也要去掉這個桂枝。

26、因此我們原方看，去桂加茯苓白術(shù)湯是對的。第二個方法呢，是六經(jīng)統(tǒng)攝，將方證放到六經(jīng)中去學(xué)習(xí)。我們?nèi)魏卫碚撊绻苤尾?，它的實質(zhì)都是達到了方證對應(yīng)。而各種理論的差異在哪呢？我在這畫了一張圖，畫了一座橋，從癥狀到方證就是橋的兩端。怎樣從這邊到達那邊呢？就是這種橋，我們六經(jīng)八綱辨證也好，臟腑經(jīng)絡(luò)辨證也好，五運六氣辨證也好，等等，它都是這座具體的橋。就是說從癥狀到方證都可以，只是這座橋不一樣、選用的方法不一樣。而我們“胡-馮體系”的特色，這座橋是六經(jīng)，就是通過六經(jīng)來達到方證對應(yīng)。我們思考一個問題，什么呀？“食已即吐者者，大黃甘草湯主之”，這是金匱要略上的一個條文。我記得我剛剛實習(xí)的時候，消化科是我轉(zhuǎn)的第一

27、個科室。當時是有一個病人，吃了就吐，主管大夫也學(xué)經(jīng)方，他就開了大黃、甘草兩味藥。因為我當時還沒有怎么看這個金匱要略，確實是不知道這個條文。后來我就問老師，老師說你看這個條文吧，“食已即吐者，大黃甘草湯主之。”所以呢，就給了他這兩味藥。當時令我非常郁悶。為什么呢？因為我當時的體會，這種吐啊，小柴胡湯證很明顯，太陰病也很明顯。因為小柴胡湯原文，“心煩喜嘔”嘛，太陰病是“腹?jié)M而吐”嘛。為什么你不辨少陽和太陰，而偏偏辨這個大黃甘草湯呢？這個令我非常郁悶。我找到了相關(guān)的條文，結(jié)果不找不知道，一找嚇一跳。就光這個“食已即吐”就看到了這么幾條。除了這個大黃甘草湯之外，還有359條：“若食入口即吐者，干姜黃芩

28、黃連人參湯主之?！?24條：“少陰病，飲食入口則吐，心中慍慍欲吐，復(fù)不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也。當吐之。若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當溫之，宜四逆湯?！比缓筮€有243條：“食谷欲嘔屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者屬上焦也?！钡鹊?。那么看到這幾條更徹底暈了。這明明都寫著“食已即吐”、“食入口則吐”、“飲食入口則吐”、“食谷欲嘔”，這些癥狀在臨床中不是一樣的嗎？那怎么你就辨成一個大黃甘草湯呢？后來學(xué)到我們這個六經(jīng)八綱辨證之后，可以看出它們的區(qū)別是什么呢？六經(jīng)不一樣。比如說，大黃甘草湯，它可以看成是調(diào)胃承氣湯去掉芒硝組成的，所以它歸經(jīng)是屬于陽明的。這個干姜黃芩黃連人參

29、湯，它和半夏瀉心湯是非常非常接近的，它的病性呢，是上熱下寒，病位在半表半里，所以它是屬于厥陰。324條這個“飲食入口即吐”呢，它是“胸中實，當吐之”，這點胡老注解是宜瓜蒂散，它是因為邪實停在上焦，這個是屬于陽明，是我們的吐法。后邊“若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也”，這個寒飲干嘔的，這是什么呢？這是四逆湯，屬于太陰的。243條這個“食谷欲嘔，屬陽明也”，胡老注解，這個陽明指的是胃，“吳茱萸湯主之”，它也是太陰?！暗脺磩≌撸瑢偕辖埂?，就是說吃了吳茱萸湯反而更重了，這是屬于上焦，這個上焦指的是嘔不能食的小柴胡湯證，因此后者指的是少陽。這樣來看，我們食已即吐，如果單純憑借條文的話，就容易辨不出來，寒

30、熱虛實都不一樣。有陽明、有太陰、有少陽、有厥陰是吧。如果單純憑借條文的癥狀是很難判斷的。我們要什么呀？要辨六經(jīng)。在六經(jīng)的基礎(chǔ)之上出現(xiàn)了這些癥狀，那么就很清晰明了，容易判斷了。再舉一個例子，煩驚之桂枝甘草龍骨牡蠣湯和柴胡加龍骨牡蠣湯的區(qū)別。從它們的藥物組成可以看出柴胡加龍牡湯是在桂甘龍牡的基礎(chǔ)上加了小柴胡湯，當然去甘草，再加茯苓、大黃、鉛丹。因此柴胡加龍骨牡蠣比桂枝甘草湯六經(jīng)是不一樣的。前者是太陽少陽陽明太陰合病，而桂枝甘草龍骨牡蠣是太陽陽明合病，就是說柴胡加龍牡湯，我們在臨床上它除了桂甘龍牡湯的表現(xiàn)之外，還會有少陽的表現(xiàn)。少陽的表現(xiàn)是什么呢？剛才我們通過提綱已經(jīng)做了詳細的解析，比如說口苦、咽干

31、、目眩，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔等等，這些都可以的。我們再來鑒別一組癥狀，就是精神差。這個精神差我在這簡單找了兩條，一個是37條：“太陽病，十日已去，脈浮細而嗜臥者，外已解也，設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯?！彼@個“脈浮細而嗜臥”是不是精神差？那么它用的是小柴胡湯。而281條：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也。”它辨的是少陰病?？赡苁怯寐辄S附子甘草湯這一類吧。還有一種呢，外邪里飲的乏力、無精神。就是水濕流滯在四肢，人體也會表現(xiàn)為這種四肢沉重、乏力、沒有精神。那么這三個怎么鑒別呢？就是剛才我提少陰病的時候，如果見到但欲寐，昏昏欲睡的時候一定是少陰病嗎？我們很多人都是這樣辨證的。其實不是的。就是說，在沒精

32、神這個基礎(chǔ)之上，還應(yīng)該有什么呢？有六經(jīng)的概念。或許有的人會說，這種少陽和少陰它的沒精神表現(xiàn)是不一樣的，或者有說少陰的沒精神是什么什么表現(xiàn)，少陽的沒精神是什么什么表現(xiàn)。還是那句話如果臨床經(jīng)驗非常豐富的大夫可能能夠區(qū)分出來。但是對于我來說，對于我這樣一個剛剛畢業(yè)幾年還沒有太多臨床經(jīng)驗的學(xué)生，或者是這樣的初學(xué)者來說，讓我來鑒別就很困難。那么我傾向于“投機取巧”的辦法。是什么呢？先辨六經(jīng)！我通過沒精神這一個癥狀辨不出來，但是我可以通過其他癥狀鑒別。比如說小柴胡湯除了這種沒精神之外，還可以有什么呀？口苦、咽干、目眩，心煩喜嘔，嘿嘿不欲飲食等等，這個好鑒別。少陰病除了這個沒精神，它還可以有什么呢？它是表證

33、嘛，它還可以有脈浮頭項強痛，而惡寒，可以有這種肢體的疼痛，可以有這種怕冷這些表現(xiàn)。通過這些來區(qū)分就容易的多了。第三種方法就是拆分組合，靈活掌握。這里就是說，一些復(fù)雜的方證，我們不容易掌握，但是我們可以把它拆分成基本的方證和藥證。對于這些常見的小方、小藥來說，我們就容易掌握了。舉個例子，比如說剛才提到的柴胡加龍骨牡蠣湯，我們可以看成小柴胡湯去甘草加上桂枝、茯苓這是一組，這是治療降逆利水的；還有大黃，大黃在這里一個是去瘀，一個是通便；龍牡、鉛丹，它是鎮(zhèn)驚逐痰，止驚悸。因此我們可以看成什么呀？小柴胡湯證而二便不利、譫語煩驚、身重不可轉(zhuǎn)側(cè)者。小柴胡湯還好把握，柴胡加龍骨牡蠣在這些基礎(chǔ)之上就變得容易了。

34、因為原文只有一條，不好把握的。我們把它拆分一下，就會擴大它的臨床（應(yīng)用）。再一個，續(xù)命湯，續(xù)命湯這個大家用的不多，也不好把握它的適用癥，條文記錄的也比較少。但是我們拆分一下，它是可以看成麻黃加石膏湯，還有人參干姜、當歸川芎這么三組來組成的。那么麻黃加石膏湯它可以解表清里；人參、干姜是溫中補虛，當歸、川芎是強壯補血活血。所以我們怎么認識續(xù)命湯呢？就是麻黃加石膏湯證而氣血虛兼有瘀血，用于治療中風(fēng)虛極而有表證者可適證用之。就是說在有表證的情況下，再有這些陽明里熱、有這種太陰的里虛，如果把這些條件具備的話，那就會非常非常準確。再一個溫經(jīng)湯，溫經(jīng)湯是我們傷寒論、金匱要略當中的一張大方子。它的藥物相對來說

35、是很多的。但是我們可以把它拆分為五個方證的組合。它其中包含了歸芎膠艾湯、當歸芍藥散、吳茱萸湯、桂枝茯苓丸、麥門冬湯這幾個方子的加減。所以不是說見到婦科的月經(jīng)問題就要用溫經(jīng)湯了，我們要在這幾個方劑的基礎(chǔ)之上來用。它有歸芎膠艾湯，就會有一些出血呀、血熱的表現(xiàn)；當歸芍藥散會有血虛水盛的表現(xiàn)；吳茱萸湯，它會有太陰里虛寒的表現(xiàn)，有可能會有干嘔吐涎沫、胃不好、怕寒這種表現(xiàn)；桂枝茯苓丸是瘀血；麥門冬湯是清熱，陽明的熱等等。第四個，是方證之間的對比、鑒別。比如說附子湯和真武湯，它們的區(qū)別只有一味藥相差，就是黨參和生姜的區(qū)別。我們可以通過其他的條文，就是有黨參的這些方證可以看出黨參，就是人參，在傷寒論里邊，是用

36、于治療里虛的心下痞，這是它的藥證。而生姜是解表止嘔。所以他們的區(qū)別，附子湯是太陰，它是治療里虛寒飲，骨節(jié)疼痛，下肢拘急痛而脈沉者；真武湯呢？是在它基礎(chǔ)之上去了黨參，加了生姜，所以它治療附子湯證而心下不痞沒有人參嘛，有表證而嘔者這個生姜解表止嘔。再看一條苓桂術(shù)甘、苓桂棗甘、苓桂姜甘湯等等這幾條，還有苓桂味甘湯。它們的鑒別，就只差一味藥。比如苓桂術(shù)甘湯有術(shù)，術(shù)在傷寒論里面有利尿逐水的作用，苓桂棗甘它是在苓桂術(shù)甘的基礎(chǔ)之上治療什么呢？一個是增加了桂枝和茯苓的用量，同時去術(shù)加棗。苓桂術(shù)甘湯是“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊”，它列的癥狀是比較詳細的，是治療外邪里飲的頭暈?zāi)垦！⒍?/p>

37、氣，小便不利而氣上沖者。苓桂棗甘是在它的基礎(chǔ)上變化的，它加了棗，這個棗是治療攣急的；同時增加了桂枝茯苓的用量，所以它是用于悸動和氣上沖較甚者。這樣通過不同藥物的差別進行兩個類似方證之間的對比，同時通過方證之間（對比）亦可得出這些藥物的差別。這樣由方證推斷藥證，再由藥證來看方證，這樣相互對比、相互鑒別，能夠準確把握一些方證的具體應(yīng)用了。第五個方法，是師其法而不泥其方。為什么這么說呢？胡老有一段精短的話，說什么呢？“或有人問，經(jīng)方雖驗，但為數(shù)太少，又何足以應(yīng)萬變之病？”就是說經(jīng)方雖然有效，但是它太少了，我們臨床當中如何應(yīng)對這些千變?nèi)f化的疾病呢？胡老說什么呢？“誠然，病證多變，若為每證各設(shè)一方，即多

38、至千萬數(shù)，恐亦難足以用?！本褪钦f，辨證雖然多，如果每個證各設(shè)一方的話，雖然多至千萬個處方，但是也不夠用，因為這個證太多了。所以他說“須知，經(jīng)方雖少，但類既全而法亦備?！本褪钦f經(jīng)方雖然少，但是類別全面而方法具備?！邦悺笔菫椴〉蔫b別，“法”是適證的治法?！叭翎t(yī)者于此心中有數(shù)，隨證候之出入變化，或加減、或合方，自可取用不盡。”因此我們讀傷寒論一定不要囿于這些條文。關(guān)鍵要看到條文背后所描述的機理，也就是病機。我們這個病機是六經(jīng)八綱的病機。進而推廣到同一病機下更多的癥狀。也就是一個什么過程呢？從具體到抽象，再擴展到具體應(yīng)用，這樣一個過程。好，剛才我們系統(tǒng)的說了一下辨六經(jīng)辨方證的過程。那么我們辨證的過程就

39、是辨六經(jīng)、辨方證。六經(jīng)是大方向，也就是辨明病位和病性病位在表、里還是在半表半里。病性是陰還是陽。辨方證是尖端。中醫(yī)有無療效關(guān)鍵是方證是不是正確。一定要落實到方證上。好，下面我們再回過頭來看一下我們開頭的這個醫(yī)案。這個高血壓的醫(yī)案我們再用辨六經(jīng)、辨方證的方法來分析一下。先辨六經(jīng)，怎么辨六經(jīng)呢？剛才提到了主要是根據(jù)提綱。這個人有口干、口苦、頭暈?zāi)垦?。所以根?jù)條文，少陽病的提綱條文，“口苦、咽干、目眩也”，所以她病變在半表半里。半表半里我們要看是少陽還是厥陰。它倆的區(qū)別是在于有沒有下寒的表現(xiàn)，因為厥陰是半表半里的陰證，下寒是比較明顯的。這個人沒有明顯的下寒，所以是少陽。同時她還有口干、尿頻、便頻，就

40、是大便次數(shù)多，這個是飲，而且發(fā)熱，同時還有頭暈、飲上沖。這個我們看成外邪里飲化熱，也就是太陽陽明太陰合病。因此這個病人辨六經(jīng)是少陽太陽陽明太陰合病。說起來癥狀比較多，名字比較長，大家可能要暈了，其實主要是看它的病位和病性而言。它就是有半表半里、有里、然后也有表；同時病性上，是寒熱錯雜的。方證我們是這種少陽的口苦、咽干、目眩辨的是小柴胡湯，這種外邪里飲化熱是典型五苓散證。所以我們用的是小柴胡合五苓散。同時加重了澤瀉的用量，也就是取澤瀉湯之意。第二則案例是一則嚴重的面痤案。這個也是我們老家那邊的一個患者，在讀大學(xué)，她是面痤4年多，在當?shù)胤兴幦甓鄾]效。我看方子主要是以清熱解毒為主，但是癥狀反復(fù)。

41、最近是面痤多起，色紅，滿面膿皰，帶白膿頭，或者融合成片，手心熱，咽堵，口干，大便干，兩到三日一次，月經(jīng)量少。一診給她用的是薏苡敗醬散合桔梗湯合赤小豆當歸散，結(jié)果沒有明顯的變化。然后我讓她把照片發(fā)過來。后來一看照片把我嚇了一跳。她這個面痤這么重，而且是色紅有膿，手心熱。便干、口干一派熱像，但是為什么清熱解毒治不了呢？后來看她這個熱不只是有陽明的熱，還有半表半里的熱。就是說她有咽喉不利，還有手心熱。這個手心熱胡老經(jīng)常用什么呢？用四逆散來打底。為什么呢？他說這個四逆散雖然說是“四逆”散，但是他經(jīng)常是手腳是熱的。因為從這個藥物來分析它是偏涼，我們歸為是少陽。但是她這個人除了是少陽的熱之外，還有便干，有

42、大便秘結(jié)。所以是用的大柴胡。大柴胡可以看成是四逆散的基礎(chǔ)之上加了黃芩，加了大黃，還加了半夏、姜棗，主要是加這幾個藥。所以我們用的是大柴胡湯。同時她還有這種面痤，的痘印很明顯，月經(jīng)量少，考慮血分的問題。所以合的桂枝茯苓丸養(yǎng)血祛瘀。用了這個方子之后，吃了六付，面痤明顯少起，她說比上周好了很多，大便也正常了，一天一次，但是嗓子還是堵，加了個桔梗。四診的時候又嚴重了，就是說又回到解放前了，回到之前的癥狀了。我看她熱像還很重，起了很多膿包，還是癢，洗完臉后起皮，老是感覺燥熱、口干、咽喉堵，大便兩到三天一次。所以給她加重了清熱的力量。把大黃用到了10克，同時加生石膏45克，5劑。22號她是來月經(jīng)了，就問是

43、不是繼續(xù)服藥。當時只吃了兩付，面痤是明顯減輕，當時還發(fā)過來了圖片。通過這個圖片可以看出她這個面痤已經(jīng)是明顯減輕了。月經(jīng)之后到了29號她又來了，說感冒了，感冒了給她根據(jù)這些癥狀換方了，感冒好了之后繼續(xù)服用大柴胡合桂枝茯苓丸。加加減減隨證變化，一直服到今天。剛才在講課之前我還給她回訪了一下，我讓她拍了一個現(xiàn)在的照片。從現(xiàn)在的照片來看新起的不多，但是還有很多很多痘印。所以我說你還是繼續(xù)再吃一段時間看看吧。當時臉上這痤瘡令她是非常非常郁悶的。她這次說終于可以有勇氣見人了。很開心，很滿意。我們下面看第三則案例，這個是一個長期的便秘的案例。這是我們?nèi)豪镞呉晃粠熜植杉男畔l(fā)過來的。是什么呢？大便便秘幾十年

44、，加重一個月。大便是秘結(jié)，近一個月嚴重，十天左右一次，干結(jié)如羊屎，伴有胃脘脹痛。刻下癥除了這個便秘、胃脹，經(jīng)常會為了這個便秘而煩躁，不怕冷稍微怕熱，有高血壓史，經(jīng)常頭暈，有咽干，不苦，精神一般，夜尿兩到三次，胃口一般，因為胃脹便秘而不敢多吃，腹診是沒有壓痛的，這是當時他發(fā)過來的癥狀。我又補充問了一些，問出來的有什么呢？還有口渴，還有腳末端冷，喜歡用被子蓋，睡覺不好，夜間醒來多次，胃脘部昨天脹痛的厲害，其他的，沒有打嗝，沒有噯氣。胃鏡檢查是胃粘膜變薄。讓他發(fā)了個舌苔，舌質(zhì)是淡的，苔白微膩，脈是他摸的，脈是滑數(shù)稍弦。我給她用的是什么呢？柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散加陳皮。二診，就是吃了兩劑的時候，大便就排出來了，胃脘脹也減輕了。22號，前兩天我剛剛回訪，間斷一共服了五付，大便還是通暢的，一共就吃了五付，大便就可以通暢了，我也是非常的神奇這個方子的效果，挺驚訝的，沒想到起到這么好的效果。下面我們分析一下我是怎么辨的這個方證呢？我們還是先辨六經(jīng)。她有口干、咽干、頭暈?zāi)垦?，根?jù)少陽病的提綱，口苦、咽干、目眩，雖然不苦，但是她有咽干、目眩這種半表半里的表現(xiàn)。同時有口干、咽干，有熱象，所以病位上，她首先是有半表半里的上熱。他給我發(fā)過來的這些癥狀，包括以前的問診，忽略了一個什么呢？下寒，忽略了這個腳涼，