抗癲癇藥和抗驚厥藥參考PPT

1、1抗癲癇藥和抗驚厥藥抗癲癇藥和抗驚厥藥第第1616章章antiepileptic and anticonvulsant drugsantiepileptic and anticonvulsant drugs2第一節(jié)第一節(jié) 抗癲癇藥抗癲癇藥3概述概述: :一癲癇的定義一癲癇的定義癲癇是一類慢性，反復(fù)性，突然性癲癇是一類慢性，反復(fù)性，突然性發(fā)作的大腦機(jī)能失調(diào)，其特征為發(fā)作的大腦機(jī)能失調(diào)，其特征為腦腦病灶神經(jīng)元病灶神經(jīng)元的的突發(fā)性異常高頻率放突發(fā)性異常高頻率放電電并并向周圍擴(kuò)散向周圍擴(kuò)散。臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、。臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、意識(shí)和植物神經(jīng)功能紊亂的感覺(jué)、意識(shí)和植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀。癥狀。4遺傳

2、因素遺傳因素炎癥炎癥腫瘤腫瘤外傷瘢痕外傷瘢痕寄生蟲(chóng)病寄生蟲(chóng)病焦慮激動(dòng)失眠或勞累焦慮激動(dòng)失眠或勞累癲癇發(fā)作的誘因癲癇發(fā)作的誘因5癲癇的分類：癲癇的分類： 一一. .局限性發(fā)作局限性發(fā)作1 1、單純性局限性發(fā)作、單純性局限性發(fā)作2 2、復(fù)合性局限性發(fā)作、復(fù)合性局限性發(fā)作二二. .全身性發(fā)作全身性發(fā)作1 1、失神性發(fā)作（小發(fā)作）、失神性發(fā)作（小發(fā)作）2 2、肌陣攣性發(fā)作、肌陣攣性發(fā)作3 3、強(qiáng)直、強(qiáng)直- -陣攣發(fā)作（大發(fā)作）陣攣發(fā)作（大發(fā)作）4 4、癲癇持續(xù)狀態(tài)：、癲癇持續(xù)狀態(tài)： 大發(fā)作持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；發(fā)作頻繁。大發(fā)作持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；發(fā)作頻繁。 6癲癇病灶高頻和同步放電的起因至今癲癇病灶高頻和同步放電的

3、起因至今卻沒(méi)有令人滿意的解釋。卻沒(méi)有令人滿意的解釋。局部的局部的生化變化、缺血、脆弱的細(xì)胞生化變化、缺血、脆弱的細(xì)胞抑制系統(tǒng)的消失抑制系統(tǒng)的消失均是可能的機(jī)制。均是可能的機(jī)制。 7pharmacology, smu7現(xiàn)在認(rèn)為：現(xiàn)在認(rèn)為：中樞遞質(zhì)中樞遞質(zhì)gluglu與與gabagaba失衡失衡以及以及有關(guān)離子有關(guān)離子通道的調(diào)節(jié)失衡通道的調(diào)節(jié)失衡與癲癇發(fā)病密切相關(guān)。與癲癇發(fā)病密切相關(guān)。 覺(jué)醒時(shí)覺(jué)醒時(shí)gluglu ，gabagaba ；睡眠時(shí)則相反。；睡眠時(shí)則相反。腦室內(nèi)注射腦室內(nèi)注射gluglu可致驚厥，而癲癇病人可致驚厥，而癲癇病人皮層皮層gabagaba ，所以，所以gluglu與與gabag

4、aba可能參與可能參與了癲癇放電的調(diào)節(jié)。了癲癇放電的調(diào)節(jié)。以上失衡，造成神經(jīng)元復(fù)極化不完全，以上失衡，造成神經(jīng)元復(fù)極化不完全，易于發(fā)生動(dòng)作電位的突然發(fā)生。易于發(fā)生動(dòng)作電位的突然發(fā)生。 8抑制抑制病灶神經(jīng)元過(guò)度放電病灶神經(jīng)元過(guò)度放電；作用于病灶周圍正常神經(jīng)組作用于病灶周圍正常神經(jīng)組 織，以織，以遏制異常放電的擴(kuò)散遏制異常放電的擴(kuò)散。途徑：途徑： *增強(qiáng)增強(qiáng)gaba的抑制作用的抑制作用 *阻滯離子通道，降低膜阻滯離子通道，降低膜 興奮性興奮性抗癲癇藥物的作用機(jī)制：抗癲癇藥物的作用機(jī)制：抑制放電抑制放電穩(wěn)定細(xì)胞膜穩(wěn)定細(xì)胞膜9一、苯妥英鈉一、苯妥英鈉(phennytoin sodium)(phenny

5、toin sodium)( (大侖丁大侖丁) ) 10 苯妥英鈉作用機(jī)制苯妥英鈉作用機(jī)制一、抑制突觸傳遞的強(qiáng)直后增強(qiáng)（一、抑制突觸傳遞的強(qiáng)直后增強(qiáng)（ptpptp） 使異常放電的擴(kuò)散受到抑制使異常放電的擴(kuò)散受到抑制二、膜穩(wěn)定作用二、膜穩(wěn)定作用 抑制抑制nana+ +和的和的caca2+2+內(nèi)流，導(dǎo)致動(dòng)作電內(nèi)流，導(dǎo)致動(dòng)作電位不易產(chǎn)生。位不易產(chǎn)生。11pharmacology, smu11 苯妥英鈉作用機(jī)制苯妥英鈉作用機(jī)制二、膜穩(wěn)定作用二、膜穩(wěn)定作用 1 1、阻滯電壓依賴性鈉通道：、阻滯電壓依賴性鈉通道：抗驚厥?？贵@厥。 2 2、阻滯電壓依賴性鈣通道：、阻滯電壓依賴性鈣通道：阻滯阻滯l l型、型、

6、n n型；不阻斷型；不阻斷t t型（對(duì)小發(fā)作無(wú)效）。型（對(duì)小發(fā)作無(wú)效）。 3 3、對(duì)鈣調(diào)素激酶的影響、對(duì)鈣調(diào)素激酶的影響 * * 抑制突觸前膜的磷酸化，減少抑制突觸前膜的磷酸化，減少gluglu等興奮等興奮 性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放；性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放； * * 膜穩(wěn)定作用：膜穩(wěn)定作用：抑制突觸后膜磷酸化，減弱去極化；抑制突觸后膜磷酸化，減弱去極化； 阻斷阻斷ca2+通道通道12 1.1.抗癲癇抗癲癇 治療治療大發(fā)作和局限性發(fā)大發(fā)作和局限性發(fā)作的首選藥。作的首選藥。對(duì)對(duì)小發(fā)作無(wú)效，小發(fā)作無(wú)效，甚至甚至惡化。惡化。2.2.治療中樞疼痛綜合征：治療中樞疼痛綜合征：三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛等。可使疼痛減

7、輕，痛和舌咽神經(jīng)痛等。可使疼痛減輕，發(fā)作次數(shù)減少。發(fā)作次數(shù)減少。3.3.抗心律失常。抗心律失常。室性心率失常。室性心率失常。苯妥英鈉的臨床應(yīng)用苯妥英鈉的臨床應(yīng)用13苯妥英鈉的體內(nèi)過(guò)程苯妥英鈉的體內(nèi)過(guò)程: : 1.1.口服吸收慢而不規(guī)則，連續(xù)服用口服吸收慢而不規(guī)則，連續(xù)服用6-106-10天天 才達(dá)到有效血藥濃度；個(gè)體差異明顯。才達(dá)到有效血藥濃度；個(gè)體差異明顯。2.2.因呈強(qiáng)堿性（因呈強(qiáng)堿性（ph=10.4ph=10.4）刺激性大）刺激性大, ,不宜不宜 肌注，癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)可靜脈注射肌注，癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)可靜脈注射3.3.最好在臨床藥物濃度監(jiān)測(cè)下給藥。最好在臨床藥物濃度監(jiān)測(cè)下給藥。144.4.分

8、布：與血漿蛋白結(jié)合率分布：與血漿蛋白結(jié)合率90%90%。5.5.代謝：肝代謝代謝：肝代謝60-70%60-70%；羥基苯妥英；羥基苯妥英6.6.排泄：腎排泄，原型藥不足排泄：腎排泄，原型藥不足5%5%。消除速率與血藥濃度有關(guān)消除速率與血藥濃度有關(guān)1010g/ml g/ml 一級(jí)速率，恒比消除，一級(jí)速率，恒比消除，t t 約約20h20h1010g/ml g/ml 零級(jí)速率，恒量消除，零級(jí)速率，恒量消除，t1/2 t1/2 約約60h60h15苯妥英鈉的不良反應(yīng)苯妥英鈉的不良反應(yīng) 對(duì)胃腸道有刺激，安全范圍較??；對(duì)胃腸道有刺激，安全范圍較?。?，一般血藥濃度，一般血藥濃度1010 g/mlg/ml時(shí)

9、能有效時(shí)能有效地控制大發(fā)作，但在地控制大發(fā)作，但在2020 g/mlg/ml時(shí)即時(shí)即可出現(xiàn)毒性反應(yīng)，可出現(xiàn)毒性反應(yīng)，治療指數(shù)較低。治療指數(shù)較低。161.1.靜注過(guò)快可致心率失常、血壓下降靜注過(guò)快可致心率失常、血壓下降2.2.眩暈，共濟(jì)失調(diào)，頭痛和眼球震眩暈，共濟(jì)失調(diào)，頭痛和眼球震 顫；小腦萎縮；大劑量可致精神錯(cuò)顫；小腦萎縮；大劑量可致精神錯(cuò) 亂，甚至昏睡、昏迷。亂，甚至昏睡、昏迷。3.3.長(zhǎng)期用藥可出現(xiàn)牙齦增生。長(zhǎng)期用藥可出現(xiàn)牙齦增生。4.4.久服可致葉酸吸收及代謝障礙，抑久服可致葉酸吸收及代謝障礙，抑 制制二氫葉酸還原酶，二氫葉酸還原酶，產(chǎn)生巨幼細(xì)胞產(chǎn)生巨幼細(xì)胞 貧血，補(bǔ)充貧血，補(bǔ)充甲酰四氫

10、葉酸甲酰四氫葉酸有效。有效。苯妥英鈉的不良反應(yīng)苯妥英鈉的不良反應(yīng)17 5.5.成年患者可出現(xiàn)骨軟化癥，兒童患成年患者可出現(xiàn)骨軟化癥，兒童患 者可出現(xiàn)佝僂病樣改變。者可出現(xiàn)佝僂病樣改變。vitdvitd治療治療。6.6.過(guò)敏反應(yīng)如皮疹較常見(jiàn)。過(guò)敏反應(yīng)如皮疹較常見(jiàn)。7.7.粒細(xì)胞缺乏，血小板減少，再障。粒細(xì)胞缺乏，血小板減少，再障。 偶見(jiàn)肝臟損害，服藥期間應(yīng)定期作偶見(jiàn)肝臟損害，服藥期間應(yīng)定期作 血常規(guī)和肝功能檢查。血常規(guī)和肝功能檢查。8.8.致畸，致畸，孕婦慎用孕婦慎用！18苯妥英鈉：藥物相互作用苯妥英鈉：藥物相互作用是是肝藥酶誘導(dǎo)劑，肝藥酶誘導(dǎo)劑，能加速多種藥物的能加速多種藥物的代謝，如皮質(zhì)類固

11、醇和避孕藥。代謝，如皮質(zhì)類固醇和避孕藥。卡馬西平與卡馬西平與苯妥英鈉苯妥英鈉能相互降低血藥能相互降低血藥濃度。濃度。保泰松保泰松減少其滅活，并增加其血中游減少其滅活，并增加其血中游離型濃度。離型濃度。能提高能提高苯巴比妥苯巴比妥的血藥濃度。的血藥濃度。19 二、卡馬西平二、卡馬西平（carbamazepinecarbamazepine）( (酰胺咪嗪酰胺咪嗪) ) 20 卡馬西平：藥理作用及臨床應(yīng)用卡馬西平：藥理作用及臨床應(yīng)用1.1.作用機(jī)制與苯妥英鈉相似，作用機(jī)制與苯妥英鈉相似，治療濃度治療濃度 阻滯阻滯nana+ +通道；增強(qiáng)通道；增強(qiáng)gabagaba的突觸后抑制的突觸后抑制 ；抑制癲癇灶

12、及其周圍神經(jīng)元的放電。；抑制癲癇灶及其周圍神經(jīng)元的放電。2.2.也是也是大發(fā)作和單純局限性發(fā)作大發(fā)作和單純局限性發(fā)作的首選的首選 藥之一。藥之一。3.3.對(duì)對(duì)外周神經(jīng)疼痛外周神經(jīng)疼痛的療效優(yōu)于苯妥英鈉。的療效優(yōu)于苯妥英鈉。214 4.可改善癲癇患者的某些精神癥狀可改善癲癇患者的某些精神癥狀。 對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作療效好。對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作療效好。5.5.有抗躁狂作用，有抗躁狂作用，可用于鋰鹽治療無(wú)可用于鋰鹽治療無(wú)效的躁狂患者，副作用比鋰鹽小而療效效的躁狂患者，副作用比鋰鹽小而療效較好，也可與鋰鹽合用治療躁狂癥較好，也可與鋰鹽合用治療躁狂癥。6. 6. 治療治療尿崩癥尿崩癥（抗利尿激素缺乏引起）。（抗

13、利尿激素缺乏引起）?？R西平：藥理作用及臨床應(yīng)用卡馬西平：藥理作用及臨床應(yīng)用22卡馬西平：體內(nèi)過(guò)程卡馬西平：體內(nèi)過(guò)程口服吸收慢而不規(guī)則，腦脊液中濃口服吸收慢而不規(guī)則，腦脊液中濃度可達(dá)血藥濃度的度可達(dá)血藥濃度的50%50%；在肝中代謝為有活性的在肝中代謝為有活性的環(huán)氧化物環(huán)氧化物；其為其為肝藥酶誘導(dǎo)劑肝藥酶誘導(dǎo)劑23 卡馬西平：不良反應(yīng)卡馬西平：不良反應(yīng) 早期多見(jiàn)：頭昏，眩暈，惡心，早期多見(jiàn)：頭昏，眩暈，惡心，嘔吐和共濟(jì)失調(diào)等。不嚴(yán)重，治療嘔吐和共濟(jì)失調(diào)等。不嚴(yán)重，治療一周后逐漸消失。一周后逐漸消失。 嚴(yán)重的不良反應(yīng)少見(jiàn)，有骨髓嚴(yán)重的不良反應(yīng)少見(jiàn)，有骨髓抑制，肝損害等。抑制，肝損害等。24特點(diǎn)：

14、特點(diǎn)：1. 1. 對(duì)對(duì)大發(fā)作及持續(xù)狀態(tài)大發(fā)作及持續(xù)狀態(tài)有效，對(duì)局限性發(fā)有效，對(duì)局限性發(fā) 作也有效；對(duì)小發(fā)作及嬰兒痙攣效果差。作也有效；對(duì)小發(fā)作及嬰兒痙攣效果差。 2. 2. 中樞抑制作用明顯，一般不做首選藥；中樞抑制作用明顯，一般不做首選藥； 3. 3. 是肝藥酶誘導(dǎo)劑。是肝藥酶誘導(dǎo)劑。 三、苯巴比妥三、苯巴比妥 (魯米那魯米那)藥理作用藥理作用: 抑制病灶神經(jīng)元放電和沖動(dòng)的擴(kuò)散：抑制病灶神經(jīng)元放電和沖動(dòng)的擴(kuò)散： * * 增強(qiáng)增強(qiáng)gabagaba的功能；的功能； * * 阻斷突觸前膜阻斷突觸前膜caca2+2+的攝取，減少的攝取，減少caca2+2+依賴性神經(jīng)依賴性神經(jīng) 遞質(zhì)遞質(zhì)nana、ac

15、hach的釋放。的釋放。 25四、撲米酮四、撲米酮 (去氧苯比妥去氧苯比妥)活性代謝產(chǎn)物中有活性代謝產(chǎn)物中有苯巴比妥苯巴比妥；與與卡馬西平卡馬西平和和苯妥英鈉苯妥英鈉有協(xié)同作用；有協(xié)同作用；無(wú)特殊優(yōu)點(diǎn)，臨床少用。無(wú)特殊優(yōu)點(diǎn)，臨床少用。26對(duì)對(duì)小發(fā)作小發(fā)作有效，療效不及氯硝西有效，療效不及氯硝西泮，但副作用較少。仍是泮，但副作用較少。仍是治療小治療小發(fā)作的首選藥發(fā)作的首選藥。對(duì)其它類型癲癇。對(duì)其它類型癲癇無(wú)效。無(wú)效。五、乙琥胺五、乙琥胺不良反應(yīng)不良反應(yīng):消化道反應(yīng)；消化道反應(yīng)；中樞癥狀：有精神病史者慎用；中樞癥狀：有精神病史者慎用；偶見(jiàn)偶見(jiàn)wbcwbc，再障，應(yīng)定期查血象。，再障，應(yīng)定期查血象。

16、27 六、丙戊酸鈉六、丙戊酸鈉 ( vpa)對(duì)各種癲癇均有不同程度的療效，對(duì)各種癲癇均有不同程度的療效，對(duì)大對(duì)大發(fā)作的療效不如苯巴比妥和苯妥因鈉；發(fā)作的療效不如苯巴比妥和苯妥因鈉；對(duì)對(duì)小發(fā)作小發(fā)作的療效優(yōu)于乙琥胺；的療效優(yōu)于乙琥胺；是是大發(fā)作合并小發(fā)作大發(fā)作合并小發(fā)作時(shí)的首選藥。時(shí)的首選藥。28 作用機(jī)制作用機(jī)制：減少：減少gabagaba的代謝的代謝（抑制（抑制gabagaba轉(zhuǎn)氨轉(zhuǎn)氨酶酶和和琥珀酸半醛脫氨酶琥珀酸半醛脫氨酶），），促進(jìn)其合成促進(jìn)其合成（提高（提高谷氨酸谷氨酸脫羧酶脫羧酶活性），活性），從而增加從而增加gabagaba在腦中濃度。在腦中濃度。 不良反應(yīng)不良反應(yīng)：一過(guò)性消化道癥

17、狀；：一過(guò)性消化道癥狀； 有肝毒性有肝毒性,臨床多選用臨床多選用乙琥胺乙琥胺 六、丙戊酸鈉六、丙戊酸鈉29七、苯二氮卓類七、苯二氮卓類 （長(zhǎng)效類）（長(zhǎng)效類）地西泮地西泮：控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥：控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥之一。與之一。與勞拉西泮合用勞拉西泮合用在急性期效果在急性期效果更佳。靜脈注射見(jiàn)效快，緩慢注射。更佳。靜脈注射見(jiàn)效快，緩慢注射。硝西泮硝西泮：主要用于肌陣攣性發(fā)作和嬰：主要用于肌陣攣性發(fā)作和嬰兒痙攣。兒痙攣。氯氯硝西泮硝西泮：對(duì)各型癲癇均有效，對(duì)?。簩?duì)各型癲癇均有效，對(duì)小發(fā)作療效好。對(duì)肌陣攣性發(fā)作和嬰兒發(fā)作療效好。對(duì)肌陣攣性發(fā)作和嬰兒痙攣也有良效。痙攣也有良效。30八、其他藥物

18、八、其他藥物 氟桂利嗪氟桂利嗪：強(qiáng)效鈣拮抗劑，對(duì)局限性發(fā)作、大強(qiáng)效鈣拮抗劑，對(duì)局限性發(fā)作、大 發(fā)作效果好。發(fā)作效果好。2.抗癇靈：抗癇靈： 我國(guó)自主合成，對(duì)大發(fā)作效果明顯。我國(guó)自主合成，對(duì)大發(fā)作效果明顯。3. 拉莫三嗪：拉莫三嗪：多與其它抗癲癇藥合用。多與其它抗癲癇藥合用。4. 托吡酯：托吡酯：主要用于局限性發(fā)作和大發(fā)作，也可主要用于局限性發(fā)作和大發(fā)作，也可 作為輔助藥物治療。作為輔助藥物治療。 31 1.對(duì)癥選藥對(duì)癥選藥 主要根據(jù)癲癇類型主要根據(jù)癲癇類型, ,藥物的療效藥物的療效 和不良反應(yīng)來(lái)決定。和不良反應(yīng)來(lái)決定。 2.個(gè)體用藥個(gè)體用藥 抗癲癇藥有效劑量個(gè)體差異大抗癲癇藥有效劑量個(gè)體差異大

19、, , 故劑量應(yīng)個(gè)體化，注意監(jiān)測(cè)故劑量應(yīng)個(gè)體化，注意監(jiān)測(cè) 血藥濃度。血藥濃度。 3.劑量漸增劑量漸增 逐漸加量到滿意效果，而無(wú)嚴(yán)重不逐漸加量到滿意效果，而無(wú)嚴(yán)重不 良反應(yīng)，維持治療。有時(shí)需合并用藥良反應(yīng)，維持治療。有時(shí)需合并用藥。 4.先加后撤先加后撤 不隨便更換藥物，如需更換須采用過(guò)不隨便更換藥物，如需更換須采用過(guò) 度用藥方法。度用藥方法。 5.久用慢停久用慢停 需長(zhǎng)期用藥需長(zhǎng)期用藥, ,癥狀消失癥狀消失2 2年后逐漸停年后逐漸停 藥，停藥時(shí)間需半年以上。藥，停藥時(shí)間需半年以上。 抗癲癇藥的用藥原則抗癲癇藥的用藥原則321.1.大發(fā)作和局限性發(fā)作大發(fā)作和局限性發(fā)作: : 苯妥英鈉，卡馬西平苯妥英鈉，卡馬西平2.2.失神性發(fā)作失神性發(fā)作: :首選首選乙琥胺和乙琥胺和丙戊酸鈉丙戊酸鈉3 3. .肌肌陣攣性發(fā)作陣攣性發(fā)作: :糖皮質(zhì)激素和氯硝西泮糖皮質(zhì)激素和氯硝西泮4.4.癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài): :iv iv 地西泮地西泮（或與勞拉西泮合用）（或與勞拉西泮合用）5.5.大發(fā)作合并小發(fā)作：大發(fā)作合并小發(fā)作：丙戊酸鈉丙戊酸鈉 抗癲癇藥的選藥原則抗癲癇藥的選藥原則33 抗驚厥藥抗驚厥藥第二節(jié)第二節(jié)34 驚厥：驚厥：全身骨骼肌的不隨意收縮，可發(fā)全身骨骼肌的不隨意收縮，可發(fā)生于全身或局限于某些肌群，呈強(qiáng)直或陣攣性生于全身或局限于某些肌群，呈強(qiáng)直或陣攣性抽搐。抽搐