閉塞性細(xì)支氣管炎

1、1閉塞性細(xì)支氣管炎閉塞性細(xì)支氣管炎（Bronchiolitis Obliterans) 北京兒童醫(yī)院北京兒童醫(yī)院 趙順英趙順英2定 義 閉塞性細(xì)支氣管炎（閉塞性細(xì)支氣管炎（Bronchiolitis obliterans）是與細(xì)支氣管炎癥性損傷相）是與細(xì)支氣管炎癥性損傷相關(guān)，導(dǎo)致管腔閉塞的慢性氣流阻塞綜合關(guān)，導(dǎo)致管腔閉塞的慢性氣流阻塞綜合征。征。 也可發(fā)生于支氣管也可發(fā)生于支氣管, 出現(xiàn)閉塞、擴(kuò)張出現(xiàn)閉塞、擴(kuò)張 3流行病學(xué) OB最早由最早由 Lange在在1901年提出，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)為年提出，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)為BOOP。 1941年年LaDue在在42年間作的年間作的42，038例尸檢中報告了例尸檢中報告

2、了1例例經(jīng)典的致死性經(jīng)典的致死性BO) 1988年年Hardy等在圣克里斯托弗兒童醫(yī)院等在圣克里斯托弗兒童醫(yī)院25年間的年間的2，897例尸檢和例尸檢和244例肺活檢中報告了例肺活檢中報告了19例兒童例兒童BO 1990年年 韓國和美國共同報道韓國和美國共同報道31例例BO 目前國內(nèi)目前國內(nèi)BO發(fā)病率不詳發(fā)病率不詳, 臨床診斷病例增多，其他國家臨床診斷病例增多，其他國家報導(dǎo)增多。報導(dǎo)增多。 4 病 因 毒氣的吸入 感染 病毒 ：腺病毒 、流感病毒、麻疹病毒 細(xì)菌： 金葡菌、 B族溶血性鏈球菌、 肺炎鏈球菌 肺炎支原體5 結(jié)締組織病、組織器官移植： 自身免疫性溶血、骨髓移植、心肺移植、 類風(fēng)濕性

3、關(guān)節(jié)炎、滲出性多形性紅斑 其它： 支氣管肺發(fā)育不良（BPD） 先天性心臟病、囊性纖維化 吸入： 異物吸入 胃-食管返流（GER） 藥物、腫瘤 特發(fā)性 狹窄性為主6癥狀 咳嗽、喘息 氣促、呼吸困難 運(yùn)動不耐受、反復(fù)呼吸道感染 短暫的癥狀改善期后加重、持續(xù)體征 喘鳴音 “crackles”臨床表現(xiàn)7實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?肺功能肺功能 影像學(xué)影像學(xué) 電子支氣管鏡檢查電子支氣管鏡檢查 肺通氣灌注掃描肺通氣灌注掃描8實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治鰧?shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治?低氧血癥，動脈血氧飽和度降低低氧血癥，動脈血氧飽和度降低 可用來評估病情的嚴(yán)重程度可用來評估病情的嚴(yán)重程度 9實(shí)驗(yàn)室檢查肺功能（續(xù)）實(shí)

4、驗(yàn)室檢查肺功能（續(xù)） 用來診斷小氣道疾病的方法用來診斷小氣道疾病的方法 世界心肺移植協(xié)會世界心肺移植協(xié)會19931993年提議、年提議、20022002年修訂年修訂BOBO臨臨 床分級，被廣泛用于描述床分級，被廣泛用于描述BOBO 可用于可用于BOBO療效的觀察療效的觀察 建議用所測值占預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)來表示建議用所測值占預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)來表示10實(shí)驗(yàn)室檢查肺功能（續(xù)）正常嬰兒正常嬰兒TBFVTBFV環(huán)環(huán)BOBO嬰兒嬰兒TBFVTBFV環(huán)環(huán) 升枝陡，高峰前移，峰值較高，降枝凹陷潮氣流速容量環(huán)（TBFV）特點(diǎn)%V-PF25/PFPTEFViVi/kgVeTiRRPF/Ve容量流速11實(shí)驗(yàn)室檢查胸片實(shí)

5、驗(yàn)室檢查胸片 無特異性改變無特異性改變 兩肺過度充氣兩肺過度充氣 隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)斑片狀肺泡浸潤影，呈毛隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)斑片狀肺泡浸潤影，呈毛玻璃玻璃 樣，邊緣不清樣，邊緣不清 可有單側(cè)透明肺可有單側(cè)透明肺12兩肺紋理模糊、毛糙、紊亂，右肺內(nèi)帶可見片絮狀陰兩肺紋理模糊、毛糙、紊亂，右肺內(nèi)帶可見片絮狀陰影，兩下肺過度充氣影，兩下肺過度充氣13實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 肺肺CTCT HRCT HRCT征象征象： 馬賽克灌注征馬賽克灌注征 支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張 支氣管壁增厚支氣管壁增厚 氣體捕捉征氣體捕捉征 呼氣相呼氣相CTCT： 較吸氣相較吸氣相CTCT能更好地能更好地 顯示小氣道病變顯示小氣道病變1

6、4馬賽克灌注征陽性，支氣馬賽克灌注征陽性，支氣管壁增厚管壁增厚馬賽克灌注征，兩肺部分支馬賽克灌注征，兩肺部分支氣管管腔增寬呈囊柱狀改變，氣管管腔增寬呈囊柱狀改變，管壁增厚管壁增厚 15左下肺外帶透光度增加，紋理左下肺外帶透光度增加，紋理 稀疏，體積減小，合并單側(cè)透明肺稀疏，體積減小，合并單側(cè)透明肺161718 一項(xiàng)針對單中心、回顧性、病例對照研究。一項(xiàng)針對單中心、回顧性、病例對照研究。 研究對象是研究對象是1991-20051991-2005年德克薩斯兒童醫(yī)院行年德克薩斯兒童醫(yī)院行肺活檢或肺切除，同時行胸部肺活檢或肺切除，同時行胸部CTCT檢查的兒童。檢查的兒童。 活檢證實(shí)的活檢證實(shí)的BOBO

7、胸部胸部CTCT改變比較。改變比較。兒童BO的CT診斷19 具有完全影像學(xué)資料及病理資料的具有完全影像學(xué)資料及病理資料的 120120人，研人，研究組究組1010人，對照組人，對照組110110人。人。 研究組：病理改變評分嚴(yán)重程度為中等的研究組：病理改變評分嚴(yán)重程度為中等的 BO BO (n=5) (n=5) 和重度和重度(n=5) BO(n=5) BO，按病因感染后，按病因感染后BO BO (n=6), Stevens-Johnson (n=6), Stevens-Johnson 綜合征綜合征 (n=1), (n=1), 結(jié)結(jié)締組織病締組織病 (n=1), (n=1), 不明原因不明原因(

8、n=2)(n=2)。 對照組：包括沒有對照組：包括沒有BOBO病理改變病理改變(n=74)(n=74)，輕度，輕度BO BO (n=36)(n=36)。研究資料研究資料20中度BO影像學(xué)及病理21重度BO影像學(xué)及病理22重度BO影像學(xué)及病理Overview 23結(jié)論 根據(jù)特征性的影像學(xué)改變，可以可靠診斷兒童根據(jù)特征性的影像學(xué)改變，可以可靠診斷兒童中重度中重度BOBO。 支氣管腔狹窄、血管影衰減、肺實(shí)質(zhì)低密度任支氣管腔狹窄、血管影衰減、肺實(shí)質(zhì)低密度任一項(xiàng)對一項(xiàng)對BOBO診斷最具特異性，結(jié)合多種影像學(xué)特診斷最具特異性，結(jié)合多種影像學(xué)特征提高診斷特異性。征提高診斷特異性。 支氣管擴(kuò)張對非移植后支氣管

9、擴(kuò)張對非移植后BOBO診斷的敏感性最高診斷的敏感性最高（70%70%）。）。 如果沒有特征性的影像學(xué)改變出現(xiàn)，仍需活檢如果沒有特征性的影像學(xué)改變出現(xiàn)，仍需活檢確診。確診。24實(shí)驗(yàn)室檢查支氣管鏡實(shí)驗(yàn)室檢查支氣管鏡 除外氣道發(fā)育畸形除外氣道發(fā)育畸形 取支氣管粘膜活檢取支氣管粘膜活檢 25 實(shí)驗(yàn)室檢查肺通氣灌注掃描實(shí)驗(yàn)室檢查肺通氣灌注掃描顯示雙肺血流灌注減低，雙肺可見多發(fā)性呈肺段顯示雙肺血流灌注減低，雙肺可見多發(fā)性呈肺段分布的異常放射性分布稀疏區(qū)分布的異常放射性分布稀疏區(qū)正常肺灌注掃描正常肺灌注掃描雙肺放射性分布不均勻，雙肺放射性分布不均勻，可見多發(fā)性呈肺段分布的可見多發(fā)性呈肺段分布的稀疏缺損區(qū)稀疏

10、缺損區(qū) 肺肺CTCT馬賽克樣改變馬賽克樣改變26肺通氣灌注掃描進(jìn)一步研究肺通氣灌注掃描進(jìn)一步研究 2005 2005年年2 2月月20112011年年4 4月月 我院臨床診斷我院臨床診斷BOBO的的3434例患兒例患兒 肺通氣灌注掃描檢查肺通氣灌注掃描檢查 分析其結(jié)果的臨床意義分析其結(jié)果的臨床意義 2728肺通氣灌注掃描進(jìn)一步研究肺通氣灌注掃描進(jìn)一步研究結(jié)論：結(jié)論： 肺通氣灌注掃描檢查對兒童肺通氣灌注掃描檢查對兒童BOBO的臨床診斷、的臨床診斷、病情評估及預(yù)后判斷有重要臨床應(yīng)用價值，病情評估及預(yù)后判斷有重要臨床應(yīng)用價值，可應(yīng)用于臨床可應(yīng)用于臨床 29肺組織活檢 BO BO的特征性病理改變的特征

11、性病理改變 大氣道的支氣管擴(kuò)張，大氣道的支氣管擴(kuò)張， 小氣道炎性細(xì)胞、肉芽組織和小氣道炎性細(xì)胞、肉芽組織和( (或或) )纖維纖維組織阻塞和閉塞組織阻塞和閉塞 細(xì)支氣管旁的炎癥和細(xì)支氣管旁的炎癥和( (或或) )纖維化纖維化 肺不張肺不張 血管容積和血管容積和( (或或) )數(shù)量的減少數(shù)量的減少30BO的臨床診斷(1)(1)急性感染或急性肺損傷后急性感染或急性肺損傷后6 6周以上的反復(fù)或持續(xù)氣促，周以上的反復(fù)或持續(xù)氣促，喘息或咳嗽、喘鳴，對支氣管擴(kuò)張劑無反應(yīng)；喘息或咳嗽、喘鳴，對支氣管擴(kuò)張劑無反應(yīng)；(2)(2)臨床表現(xiàn)與胸部臨床表現(xiàn)與胸部x x線片輕重程度不符，臨床床癥狀重，線片輕重程度不符，

12、臨床床癥狀重，胸部胸部x x線片多為過度通氣；線片多為過度通氣；(3)(3)肺肺CTCT顯示支氣管壁增厚，支氣管擴(kuò)張，肺不張，馬賽顯示支氣管壁增厚，支氣管擴(kuò)張，肺不張，馬賽克灌注征、小葉中心行結(jié)節(jié)；克灌注征、小葉中心行結(jié)節(jié)；(4)(4)肺功能示阻塞性通氣功能障礙；肺功能示阻塞性通氣功能障礙；(5)(5)胸部胸部x x線片為單側(cè)透明肺線片為單側(cè)透明肺; ;排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天纖毛運(yùn)動功能障排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天纖毛運(yùn)動功能障礙、囊性纖維化、異物吸入、先天發(fā)育異常、結(jié)核、礙、囊性纖維化、異物吸入、先天發(fā)育異常、結(jié)核、艾滋病和其他免疫功能缺陷等。艾滋病和其他免疫功能缺陷等。31

13、診斷 *原發(fā)病 臨床表現(xiàn) 肺功能異常 胸部X線 HRCT是重要的無創(chuàng)性診斷手段* 病理組織學(xué)檢查不是常規(guī)32出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮： 急性肺炎后持續(xù)咳嗽、喘息 嚴(yán)重的急性呼吸道感染后長時間存在喘鳴音、 “crackles” 急性肺損傷后長期運(yùn)動不耐受 胃內(nèi)容物的反復(fù)吸入 急性肺炎后6周出現(xiàn)透明肺綜合征 SJS后一段時間出現(xiàn)持續(xù)咳嗽、喘息33鑒別診斷 間質(zhì)肺炎 組織胞漿菌 SLE 結(jié)核 結(jié)節(jié)病 Good-Pasture Syndrom 韋格納肉芽腫 結(jié)節(jié)性多發(fā)性動脈炎結(jié)節(jié)性多發(fā)性動脈炎 慢性嗜酸性肺炎慢性嗜酸性肺炎 持續(xù)性細(xì)菌性細(xì)支氣管炎持續(xù)性細(xì)菌性細(xì)支氣管炎 胃食道返流胃食道返流 囊性纖維化囊性纖

14、維化 免疫缺陷免疫缺陷 -抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏 哮喘哮喘34診斷 過度 不足35治療 無特效治療 激素 大環(huán)內(nèi)酯類 支氣管擴(kuò)張劑：對有反應(yīng)的病人 肺部理療： 抗生素：合并感染時應(yīng)用，常感染36兒科治療 激 素（潑尼松） 足量：12mg/kg.d 13個月，必要時沖擊。 維持： 1年以上 大環(huán)內(nèi)酯類 小劑量紅霉素、阿奇霉素 抗生素：常合并感染，肺炎鏈球菌多見 避免再次打擊很重要！ 37預(yù) 后 惡化 好轉(zhuǎn) 穩(wěn)定38組織病理表現(xiàn)組織病理表現(xiàn) 縮窄性（狹窄）細(xì)支氣管炎：經(jīng)典BO（constrictive BO) 增殖性細(xì)支氣管炎： BOOP (proliferative BO) 39狹窄性細(xì)支

15、氣管炎 粘膜下或外周炎性細(xì)胞浸潤和纖維化所粘膜下或外周炎性細(xì)胞浸潤和纖維化所致的細(xì)支氣管腔向心性狹窄（外壓）致的細(xì)支氣管腔向心性狹窄（外壓） 管腔內(nèi)無肉芽組織形成管腔內(nèi)無肉芽組織形成 4041增殖性細(xì)支氣管炎 細(xì)支氣管腔內(nèi)、壁和周圍炎癥細(xì)胞浸潤細(xì)支氣管腔內(nèi)、壁和周圍炎癥細(xì)胞浸潤和肉芽組織增生引起管腔狹窄和肉芽組織增生引起管腔狹窄 在腔內(nèi)形成息肉樣肉芽，主要在呼吸性在腔內(nèi)形成息肉樣肉芽，主要在呼吸性細(xì)支氣管，可累積肺泡細(xì)支氣管，可累積肺泡 4243主要病理表現(xiàn) BO BO的特征性病理改變的特征性病理改變 大氣道的支氣管擴(kuò)張，大氣道的支氣管擴(kuò)張， 小氣道炎性細(xì)胞、肉芽組織和小氣道炎性細(xì)胞、肉芽組織

16、和( (或或) )纖維纖維組織阻塞和閉塞組織阻塞和閉塞 細(xì)支氣管旁的炎癥和細(xì)支氣管旁的炎癥和( (或或) )纖維化纖維化 肺不張肺不張 血管容積和血管容積和( (或或) )數(shù)量的減少數(shù)量的減少44發(fā)生機(jī)制 不不 明明 上皮細(xì)胞損傷、過度修復(fù)上皮細(xì)胞損傷、過度修復(fù) ： 管腔內(nèi)、（外）瘢痕形成管腔內(nèi)、（外）瘢痕形成肉芽組織增生、肉芽組織增生、 纖維化纖維化 支氣管狹窄，閉塞后氣體吸收，支氣管狹窄，閉塞后氣體吸收， 肺萎陷，分泌物滯留肺萎陷，分泌物滯留 繼發(fā)感染，支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染，支氣管擴(kuò)張 此外，管腔滲出物機(jī)化此外，管腔滲出物機(jī)化, 管壁炎癥、纖維化管壁炎癥、纖維化45早期預(yù)測和干預(yù) 高危因素高

17、危因素 針對性早期干預(yù)針對性早期干預(yù)4647 高危因素？ 疤痕體質(zhì)？ 過敏體質(zhì)、哮喘？48initiate and maintain the chronic airway inflammation and remodeling in asthma. Epithelial Mesenchymal communication in the pathogenesis of chronic asthma. Holgate ST, Holloway J, Wilson S, et al.Proc Am Thorac Soc, 2004,1:93-98. Abnormal Epithelial Cell shedding-repair why ?49Shedding of bronchial epithelial cells and thickening of basement membraneNonasthmatic childAsthmatic child Asthmatic childAsthmatic child5051高危因素 氣道炎癥重5253早期干預(yù)易發(fā)生BO因素藥物：激素、抗生素（聯(lián)合） 作用于黏液纖毛藥物支氣管鏡下灌洗治療：早期54BO的臨床評分 臨床評分用來預(yù)測臨