急性腦梗死溶栓后出血管理

1、急性缺血性卒中溶栓治療急性缺血性卒中溶栓治療出血性轉(zhuǎn)化的管理出血性轉(zhuǎn)化的管理急性腦梗死溶栓后出血管理2出血性轉(zhuǎn)化出血性轉(zhuǎn)化（hemorrhageic transformation, HT）1986年，由Ott提出，指首次CT未發(fā)現(xiàn)而復(fù)查證實(shí)的腦梗死區(qū)內(nèi)出血出血性腦梗死出血性腦梗死（hemorrhageic infarction, HI）1951年，由Fisher提出提提 要要溶栓后出血轉(zhuǎn)化的機(jī)制與分類溶栓后出血轉(zhuǎn)化的機(jī)制與分類溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后溶栓后出血的治療措施溶栓后出血的治療措施標(biāo)準(zhǔn)化溶栓標(biāo)準(zhǔn)化溶栓, ,降低出血風(fēng)險(xiǎn)降低出血風(fēng)險(xiǎn)急性腦梗死溶栓后出血管理溶栓

2、后出血轉(zhuǎn)化的機(jī)制與分類溶栓后出血轉(zhuǎn)化的機(jī)制與分類溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后溶栓后出血的治療措施溶栓后出血的治療措施標(biāo)準(zhǔn)化溶栓標(biāo)準(zhǔn)化溶栓, ,降低出血風(fēng)險(xiǎn)降低出血風(fēng)險(xiǎn)出血性轉(zhuǎn)化的分類出血性轉(zhuǎn)化的分類形態(tài)分類：形態(tài)分類： 滲出性出血滲出性出血（毛細(xì)血管型，多灶，瘀點(diǎn)）（毛細(xì)血管型，多灶，瘀點(diǎn)） 血腫形成血腫形成（小動(dòng)脈型，單個(gè)，團(tuán)塊）（小動(dòng)脈型，單個(gè)，團(tuán)塊） 癥狀癥狀性顱內(nèi)出血性顱內(nèi)出血（sICH)sICH) 無無癥狀性顱內(nèi)出血癥狀性顱內(nèi)出血(aSICH)(aSICH)二二. 癥狀分類癥狀分類NINDSNINDS標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn)分類1 1 出血性轉(zhuǎn)化出血性轉(zhuǎn)化 頭顱頭顱CTC

3、T見到的急性梗塞灶內(nèi)的見到的急性梗塞灶內(nèi)的( ( 與急性神經(jīng)癥狀和與急性神經(jīng)癥狀和體征相符的血管分布區(qū)體征相符的血管分布區(qū)) )點(diǎn)狀或邊界模糊的不同的低密點(diǎn)狀或邊界模糊的不同的低密度度/ /高密度病灶高密度病灶 2 2 腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫 一個(gè)典型的同質(zhì)的、邊界清楚的高密度病變一個(gè)典型的同質(zhì)的、邊界清楚的高密度病變伴大腦內(nèi)水腫或無水腫或占位效應(yīng)。伴大腦內(nèi)水腫或無水腫或占位效應(yīng)。 ECASS 試驗(yàn)中出血轉(zhuǎn)化的分級(jí)Larrue V,et al.Stroke,2001,32:438-441分型分型出血形態(tài)出血形態(tài)占位效應(yīng)占位效應(yīng)HI IHI I型型梗塞區(qū)域的邊界處有小的瘀點(diǎn)樣出血梗塞區(qū)域的邊界處有小的

4、瘀點(diǎn)樣出血無無HI HI 型型在梗塞區(qū)域內(nèi)有聚集性的瘀點(diǎn)樣出血在梗塞區(qū)域內(nèi)有聚集性的瘀點(diǎn)樣出血無無PH IPH I型型不超過梗塞面積的不超過梗塞面積的3030的團(tuán)塊樣出血的團(tuán)塊樣出血輕度輕度PH PH 型型超過面積的超過面積的3030，較濃密的團(tuán)塊樣出血，較濃密的團(tuán)塊樣出血顯著顯著HI:HI:出血性腦梗塞，出血性腦梗塞，PHPH：實(shí)質(zhì)性腦出血：實(shí)質(zhì)性腦出血PH* Type 1PH* Type2HT* Type 1HT* Type 2研究顯示研究顯示: : 僅僅PH2PH2型與溶栓后型與溶栓后2424小時(shí)病情惡化小時(shí)病情惡化和和3 3月時(shí)死亡呈顯著相關(guān)月時(shí)死亡呈顯著相關(guān)急性腦梗死溶栓后出血管理閉

5、塞血管再通閉塞血管再通：栓子堵塞血管后，其遠(yuǎn)端的血管缺血栓子堵塞血管后，其遠(yuǎn)端的血管缺血麻痹，栓子崩解或向遠(yuǎn)端移行后，血管通透性增加而引起麻痹，栓子崩解或向遠(yuǎn)端移行后，血管通透性增加而引起血液的滲出。血液的滲出。再灌注損傷再灌注損傷：大面積梗塞的團(tuán)塊效應(yīng)及其水腫，大面積梗塞的團(tuán)塊效應(yīng)及其水腫， 壓迫壓迫梗塞周圍的血管引起血液滯流，水腫減退后這些小血管發(fā)梗塞周圍的血管引起血液滯流，水腫減退后這些小血管發(fā)生再灌注，已發(fā)生壞死的小血管破裂致斑點(diǎn)狀、片狀滲血。生再灌注，已發(fā)生壞死的小血管破裂致斑點(diǎn)狀、片狀滲血。側(cè)支循環(huán)建立側(cè)支循環(huán)建立：由于新建成的側(cè)支循環(huán)血管壁發(fā)育不由于新建成的側(cè)支循環(huán)血管壁發(fā)育不健

6、全，再通時(shí)受血液沖擊引起出血。健全，再通時(shí)受血液沖擊引起出血。溶栓后出性血轉(zhuǎn)化的機(jī)制溶栓后出性血轉(zhuǎn)化的機(jī)制急性腦梗死溶栓后出血管理溶栓后出血轉(zhuǎn)化溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)(HT)的機(jī)制與分類的機(jī)制與分類溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后溶栓后出血的治療措施溶栓后出血的治療措施標(biāo)準(zhǔn)化溶栓標(biāo)準(zhǔn)化溶栓, ,降低出血風(fēng)險(xiǎn)降低出血風(fēng)險(xiǎn)rt-PArt-PA治療組出現(xiàn)顱內(nèi)出血高于安慰劑組治療組出現(xiàn)顱內(nèi)出血高于安慰劑組（最初（最初36h36h）The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Stud

7、y Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 158187.50504040303020201010 0 00%0%6%6%2%2%3%3%癥狀性顱內(nèi)出血癥狀性顱內(nèi)出血無癥狀性顱內(nèi)出血無癥狀性顱內(nèi)出血安慰劑安慰劑(n=147)(n=147)rt-PArt-PA (n=144)(n=144)發(fā)生率發(fā)生率(%)(%)NINDSNINDS研究第一部分研究第一部分rt-PA治療組死亡率與安慰劑相似治療組死亡率與安慰劑相似Hacke W, Kaste M, Fieschi

8、 C, et al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet 1998; 352: 1245-51.癥狀性癥狀性ICH(s-ICH) 致死致死ICH無癥狀性無癥狀性ICHICH總計(jì)總計(jì)J-ACTNINDS 試驗(yàn)試驗(yàn)(N=10

9、3)6(5.8%)1(1.0%)26(25.2%)32(31.1%)rt-PAplacebo(N=312)20(6.4%)9(2.9%)14(4.2%)34(10.6%)(N=312)2(0.6%)1(0.3%)9(2.6%)11(3.2%)J-ACTJ-ACT：治療治療36小時(shí)內(nèi)顱內(nèi)出血發(fā)生率小時(shí)內(nèi)顱內(nèi)出血發(fā)生率Minematsu K et al. Presented at 5th World Stroke CongressJ-ACT J-ACT ：rt-PArt-PA靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中日本臨床試驗(yàn)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中日本臨床試驗(yàn)靜脈用靜脈用rt-PArt-PA溶栓治療溶栓

10、治療,sICH,sICH和和3 3個(gè)月的死亡率都呈降低趨勢（溶栓治療后個(gè)月的死亡率都呈降低趨勢（溶栓治療后90d90d） 研究項(xiàng)目研究項(xiàng)目時(shí)間窗時(shí)間窗 （小時(shí)）（小時(shí)）癥狀性腦出血癥狀性腦出血（sICHsICH）死亡率死亡率（3 3個(gè)月）個(gè)月）獨(dú)立生活率獨(dú)立生活率（3 3個(gè)月）個(gè)月）NINDSNINDS3 310.9%10.9%17%17%47.247.2SITS-MOSTSITS-MOST3 3 7.3%7.3%11.3%11.3%54.8%54.8%ECASS IECASS I6 624.9%24.9%22.3%22.3%41.6%41.6%ECASS ECASS 6 68.5%8.5%1

11、0%10%40.3%40.3%ATLANTISATLANTIS35356.9%6.9%17.3%17.3%34%34%ECASS ECASS 34.534.52.4%2.4%7.7%7.7%52.4%52.4% 2008年的年的ECASS ,sICH已經(jīng)降到已經(jīng)降到2.4%rt-PArt-PA治療后治療后HTHT比例與安慰劑相似比例與安慰劑相似The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute is

12、chaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 158187.24.3%24.3%19.6%19.6%12.2%12.2%15.2%15.2%安慰劑安慰劑(n=386(n=386）rt-PA (n=407)rt-PA (n=407)發(fā)生率發(fā)生率(%)(%)梗死區(qū)域邊緣較小的梗死區(qū)域邊緣較小的點(diǎn)狀淤血點(diǎn)狀淤血50504040303020201010 0 0梗死區(qū)域較大的點(diǎn)梗死區(qū)域較大的點(diǎn)狀淤血狀淤血, ,但無癥狀但無癥狀Global outcome (mRS 01, Barthel Index 95100, NIHSS 01) day 90, adjusted o

13、dds ratio with 95% confidence interval, n=2775Hacke et al. Lancet 2004; 363 (9411): 768774.薈萃分析顯示: 愈早溶栓,預(yù)后愈好( (NINDS, ECASS I+II, ATLANTISNINDS, ECASS I+II, ATLANTIS) )Time Interval (OTT) minAdjusted odds ratio1.5hOR 2.8*3hOR 1.5*4.5hOR 1.4*6hOR “1.2”0.00.51.01.52.02.53.03.54.060120180240300360Levy

14、DE, et al. Stroke, 1994, 25:291-297rt-PA溶栓的時(shí)間,劑量和出血率相關(guān) 時(shí)間時(shí)間3-6h3-6h6h6h6-8h6-8h 出血率出血率10%10%25%25%53%53%使用劑量使用劑量0.95mg/kg0.95mg/kg，并發(fā)嚴(yán)重腦出血的危險(xiǎn)，并發(fā)嚴(yán)重腦出血的危險(xiǎn)較低。隨劑量增加，出血率增加較低。隨劑量增加，出血率增加rt-PA治療組出現(xiàn)偏高顱內(nèi)出血的原因The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasmino

15、gen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 158187.出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血者基線時(shí)病情較重出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血者基線時(shí)病情較重 出血者出血者NIHSSNIHSS評(píng)分偏高（評(píng)分偏高（2020分），分），而整體研而整體研 究人群平均為究人群平均為1414分分 出血者出血者CTCT掃描中掃描中9%9%出現(xiàn)腦水腫出現(xiàn)腦水腫，而整體研而整體研 究人群僅為究人群僅為4%4%ECASS Odds of Favorable Outcome (mRS 0 1) at 90 Days SubgroupOdds Ratio95%

16、 CI Age 65 years 1.61 1.05 2.48 Age 65 Years 1.15 0.80 1.64 Baseline NIHSS 0 9 1.28 0.84 1.96 Baseline NIHSS 10 19 1.16 0.73 1.84 Baseline NIHSS 20 2.32 0.61 8.90 Alteplase was effective in various subgroups, including patients older and younger than 65 years (P = .230), and was independent of the s

17、everity of stroke at baseline (P = .631).rt-PArt-PA溶栓治療溶栓治療不增加總體死亡率不增加總體死亡率, ,預(yù)后良好率高于安慰劑組預(yù)后良好率高于安慰劑組所有的溶栓治療都會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)所有的溶栓治療都會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn) ;rt-PA;rt-PA的出血風(fēng)險(xiǎn)低于尿激酶、鏈激酶的出血風(fēng)險(xiǎn)低于尿激酶、鏈激酶3 3小時(shí)時(shí)間窗小時(shí)時(shí)間窗PlaceboPlacebor-tPAr-tPADeltaDelta癥狀性顱內(nèi)出血癥狀性顱內(nèi)出血1.1%1.1%5.8%5.8%+4.7%+4.7%mRS 0,1mRS 0,1NINDS(3h)NINDS(220 mmHg220

18、 mmHg或平均血壓或平均血壓120mmHg120mmHg時(shí)時(shí), ,應(yīng)給予降壓治療應(yīng)給予降壓治療 對(duì)適合對(duì)適合rtPArtPA溶栓且存在高血壓的患者溶栓且存在高血壓的患者, ,治療前應(yīng)使治療前應(yīng)使血壓控制在血壓控制在185 mmHg/110 mmHg,185 mmHg/110 mmHg,并在溶栓后至少并在溶栓后至少2424小小時(shí)內(nèi)將血壓平穩(wěn)控制在時(shí)內(nèi)將血壓平穩(wěn)控制在180 mmHg/105 mmHg180 mmHg/105 mmHg水平以下。水平以下。 由于卒中后溶栓時(shí)間窗很短由于卒中后溶栓時(shí)間窗很短, ,很多存在持續(xù)高血壓很多存在持續(xù)高血壓( (高于建議水平高于建議水平) )的患者不宜進(jìn)行靜

19、脈的患者不宜進(jìn)行靜脈r-tPAr-tPA溶栓溶栓; ; 20092009年歐洲缺血性卒中及年歐洲缺血性卒中及TIATIA治療指南更新治療指南更新溶栓前將血壓控制于溶栓前將血壓控制于185/110mmHg(185/110mmHg(類證據(jù)，優(yōu)類證據(jù)，優(yōu)良臨床實(shí)踐良臨床實(shí)踐) )。中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南20102010溶栓前血壓應(yīng)控制在收縮壓溶栓前血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg,180mmHg,或舒張壓或舒張壓100mmHg100mmHg（C C級(jí)證據(jù)，級(jí)證據(jù)，I I級(jí)推薦）級(jí)推薦）降壓藥物：首選靜脈給藥降壓藥物：首選靜脈給藥-拉貝洛爾或艾司洛爾拉貝洛爾或艾司洛爾

20、(beta blockers)(beta blockers)-尼卡地平尼卡地平(calcium channel blocker)(calcium channel blocker)-依那普利依那普利(ACE inhibitor)(ACE inhibitor)-非諾多泮非諾多泮(dopamine agonist)(dopamine agonist)最好避免硝普鈉最好避免硝普鈉能同時(shí)增加能同時(shí)增加ICPICP，降低，降低MAP, MAP, 嚴(yán)重降低嚴(yán)重降低CPPCPP溶栓后出血轉(zhuǎn)化溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)(HT)的機(jī)制與分類的機(jī)制與分類溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后溶栓后出血的治

21、療措施溶栓后出血的治療措施標(biāo)準(zhǔn)化溶栓標(biāo)準(zhǔn)化溶栓, ,降低出血風(fēng)險(xiǎn)降低出血風(fēng)險(xiǎn) 卒中早期溶栓治療的成功來源rT-PA時(shí)間時(shí)間規(guī)范規(guī)范A.溶栓藥物選擇rt-PArt-PA美國、歐盟、加拿大、澳大利亞、中國等以美國、歐盟、加拿大、澳大利亞、中國等以A A級(jí)級(jí)推薦的推薦的首選溶栓藥物。首選溶栓藥物。鏈激酶鏈激酶高的出血并發(fā)癥高的出血并發(fā)癥和不良預(yù)后被國際上摒棄。和不良預(yù)后被國際上摒棄。尿激酶尿激酶只有中國批準(zhǔn)使用尿激酶用于缺血性腦卒中的只有中國批準(zhǔn)使用尿激酶用于缺血性腦卒中的溶栓治療。不過中國卒中指南仍首先推薦使用溶栓治療。不過中國卒中指南仍首先推薦使用rtPArtPA* *20072007美國缺血性

22、卒中早期治療指南美國缺血性卒中早期治療指南不推薦不推薦臨床試驗(yàn)之外使臨床試驗(yàn)之外使用用瑞替普酶、去氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶瑞替普酶、去氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶等等溶栓治療。（溶栓治療。（IIIIII類建議，證據(jù)水平類建議，證據(jù)水平C)C)rt-PA的使用劑量和方法 標(biāo)準(zhǔn)劑量：標(biāo)準(zhǔn)劑量： 劑量：劑量：0.9mg/kg 0.9mg/kg ( (最大劑量為最大劑量為90mg)90mg)， 總量總量10%10%推注，推注，1-21-2分鐘以上推完，分鐘以上推完， 余量大于余量大于6060分鐘點(diǎn)滴完。分鐘點(diǎn)滴完?？s短院內(nèi)時(shí)間延誤是當(dāng)務(wù)之急縮短院內(nèi)時(shí)間延誤是當(dāng)務(wù)之急B.院內(nèi)急救AIS的

23、“黃金1小時(shí)”NINDS NIH website. Stroke proceedings. Latest update 2008.時(shí)間就是大腦時(shí)間就是大腦, Time is brain., Time is brain.各國指南一致推薦各國指南一致推薦: :發(fā)病發(fā)病3h3h和和3-4.5h3-4.5h內(nèi)靜脈溶栓內(nèi)靜脈溶栓 2007 ASA/AHA 2007 ASA/AHA 和和 2008 ESO2008 ESO：發(fā)病發(fā)病3 3小時(shí)內(nèi)缺血性卒中患者，靜脈小時(shí)內(nèi)缺血性卒中患者，靜脈應(yīng)用應(yīng)用rt-PA(0.9mg/kgrt-PA(0.9mg/kg，最大劑量，最大劑量90mg)90mg)，其，其1010

24、劑量推注，余量持續(xù)劑量推注，余量持續(xù)6060分鐘輸注完（分鐘輸注完（I I類證據(jù)，類證據(jù)，A A級(jí)推薦）級(jí)推薦） 2008 ESO update2008 ESO update：推薦在缺血性卒中癥狀發(fā)作推薦在缺血性卒中癥狀發(fā)作4.54.5小時(shí)內(nèi)給予靜脈小時(shí)內(nèi)給予靜脈rt-PA(0.9mg/rt-PA(0.9mg/ Kg,Kg,最大劑量最大劑量90mg)90mg)，其中，其中10%10%靜脈注射，剩余藥物靜脈注射，剩余藥物6060分鐘分鐘靜脈點(diǎn)滴靜脈點(diǎn)滴(I(I級(jí)推薦級(jí)推薦, A, A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。 2009 ASA/AHA update:2009 ASA/AHA update:卒中后卒中后

25、3 34.54.5小時(shí)內(nèi)用小時(shí)內(nèi)用rt-PArt-PA溶栓治療應(yīng)該溶栓治療應(yīng)該在合適的病人中實(shí)施。（在合適的病人中實(shí)施。（I I類建議，類建議，B B級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 20102010中國指南中國指南: :對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h3h內(nèi)（內(nèi)（I I級(jí)推薦，級(jí)推薦，A A級(jí)證據(jù)）和級(jí)證據(jù)）和3 34.5h4.5h（I I級(jí)推薦，級(jí)推薦，B B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者，盡快級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予靜脈給予rt-PArt-PA溶栓治療。溶栓治療。 2005 Guidelines Update-1 有神經(jīng)系統(tǒng)體征的缺血性卒中有神經(jīng)系統(tǒng)體征的

26、缺血性卒中 神經(jīng)系統(tǒng)體征不會(huì)自然消失的神經(jīng)系統(tǒng)體征不會(huì)自然消失的 神經(jīng)系統(tǒng)體征不是小而孤立的神經(jīng)系統(tǒng)體征不是小而孤立的 除外蛛網(wǎng)膜下腔出血除外蛛網(wǎng)膜下腔出血 發(fā)病發(fā)病3 3小時(shí)小時(shí) 在在3 3小時(shí)內(nèi)沒有外傷和其他卒中小時(shí)內(nèi)沒有外傷和其他卒中 在在3 3小時(shí)內(nèi)沒有心肌梗死小時(shí)內(nèi)沒有心肌梗死 在在2121天前沒有胃腸道和泌尿系出血天前沒有胃腸道和泌尿系出血 在在1414天前沒有外科手術(shù)史天前沒有外科手術(shù)史 在在7 7天前沒有動(dòng)脈穿刺術(shù)天前沒有動(dòng)脈穿刺術(shù) 沒有顱內(nèi)出血病史沒有顱內(nèi)出血病史 血壓沒有超過血壓沒有超過180/110mmHg180/110mmHg2005 Guidelines Update

27、-2 沒有外傷出血的證據(jù)沒有外傷出血的證據(jù) 沒有使用抗凝劑沒有使用抗凝劑 INR= 1.7INR=10=10萬萬mmmm3 3 血糖濃度血糖濃度=50 mg/dL (2.7 mmol/L)=50 mg/dL (2.7 mmol/L) 沒有腦損害繼發(fā)性癲癇的病史沒有腦損害繼發(fā)性癲癇的病史 CTCT沒有顯示沒有顯示1/31/3大腦半球的梗死灶大腦半球的梗死灶 病人或家屬知道治療可能帶來的危險(xiǎn)和益處病人或家屬知道治療可能帶來的危險(xiǎn)和益處 知情同意知情同意: :向家屬及患者交代治療的目的、可能的效向家屬及患者交代治療的目的、可能的效果、溶栓后出血并發(fā)癥、血管再閉塞可能果、溶栓后出血并發(fā)癥、血管再閉塞可

28、能, ,并簽字。并簽字。Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke2005 Guidelines UpdateA Scientific Statement From the Stroke Council of the American HeartAssociation/American Stroke AssociationHarold Adams, MD, FAHA; Robert Adams, MS, MD, FAHA; Gregory Del Zoppo, MD, MS, FAHAC.腦卒中早期診

29、斷技術(shù)應(yīng)用的建議 應(yīng)對(duì)卒中患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史、一般體檢和神應(yīng)對(duì)卒中患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史、一般體檢和神經(jīng)系統(tǒng)查體及影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查（經(jīng)系統(tǒng)查體及影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查（I I級(jí)推薦，級(jí)推薦，B B級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 在進(jìn)行靜脈在進(jìn)行靜脈rt-PArt-PA溶栓或其它再通等治療前，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)溶栓或其它再通等治療前，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)CTCT平掃檢查，有條件且時(shí)間允許時(shí)可考慮平掃檢查，有條件且時(shí)間允許時(shí)可考慮MRI-DWIMRI-DWI檢查檢查（I I級(jí)推薦，級(jí)推薦，A A級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 多模式多模式 CT CT 或或MRI MRI 可以提供更多信息，改善卒中的診治可以提供更多信息，改善卒中的診

30、治（級(jí)推薦，級(jí)推薦，D D級(jí)證據(jù)）。但對(duì)于癥狀出現(xiàn)時(shí)間窗內(nèi)級(jí)證據(jù)）。但對(duì)于癥狀出現(xiàn)時(shí)間窗內(nèi)( (4.54.5小時(shí)小時(shí)) )者，不能因血管病變檢查而延誤溶栓治療者，不能因血管病變檢查而延誤溶栓治療（級(jí)推薦，級(jí)推薦，C C級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）腦梗死超早期的顱腦CT表現(xiàn)局部或半球的腦腫脹局部或半球的腦腫脹( (腦溝結(jié)構(gòu)模糊腦溝結(jié)構(gòu)模糊) )皮層下灰白質(zhì)界限不清皮層下灰白質(zhì)界限不清豆?fàn)詈溯p微的受損害，結(jié)構(gòu)模糊豆?fàn)詈溯p微的受損害，結(jié)構(gòu)模糊大腦中動(dòng)脈區(qū)略低密度大腦中動(dòng)脈區(qū)略低密度大腦中動(dòng)脈區(qū)典型低密度大腦中動(dòng)脈區(qū)典型低密度大腦中動(dòng)脈異常密度顯影大腦中動(dòng)脈異常密度顯影 R von Kummer, L Bozza

31、o, C Manelfe et al. Springer-Verlag, Berlin, 1995局部或半球的腦腫脹溶栓前后的對(duì)比3h24h部分腦皮質(zhì)、島葉外側(cè)緣和豆?fàn)詈嘶野踪|(zhì)界限消失和腦溝變淺大腦二級(jí)動(dòng)脈異常密度顯影 頭顱頭顱CTCT排除梗塞范圍大的征象（明顯的占位排除梗塞范圍大的征象（明顯的占位效應(yīng)伴中線移位；急性低密度灶或腦溝消失效應(yīng)伴中線移位；急性低密度灶或腦溝消失MCAMCA供血區(qū)供血區(qū)1/3)1/3) 頭顱頭顱CTCT排除顱內(nèi)出血，顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸排除顱內(nèi)出血，顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，蛛網(wǎng)膜下腔出血形，蛛網(wǎng)膜下腔出血溶栓不宜！溶栓不宜！D. 對(duì)血壓的要求和處理 溶栓前血壓目標(biāo)：收縮

32、壓溶栓前血壓目標(biāo)：收縮壓185185或舒張壓或舒張壓110110mmHg 首選：拉貝洛爾首選：拉貝洛爾10-20mg/1-2 min10-20mg/1-2 min，每，每10 min10 min可重復(fù)或加可重復(fù)或加倍使用，最大劑量倍使用，最大劑量300 mg300 mg。 尼卡地平尼卡地平5 mg/h5 mg/h靜滴，每靜滴，每5 min5 min增加增加2.5mg/h 2.5mg/h 直至最大劑直至最大劑量量15 mg/h15 mg/h，如血壓還未控制，再考慮用硝普納，如血壓還未控制，再考慮用硝普納 如血壓未降低或不能維持在預(yù)期水平如血壓未降低或不能維持在預(yù)期水平, ,則不宜進(jìn)行溶栓則不宜進(jìn)

33、行溶栓 溶栓治療同時(shí)要檢測血壓達(dá)標(biāo)溶栓治療同時(shí)要檢測血壓達(dá)標(biāo) ( (140/90mmHg)E. 減少繼發(fā)性腦出血的誘發(fā)因素 年齡應(yīng)該年齡應(yīng)該8025NHISS25分或昏迷為禁忌分或昏迷為禁忌 血液學(xué)檢查血液學(xué)檢查: :凝血功能相關(guān)指標(biāo)正常凝血功能相關(guān)指標(biāo)正常 溶栓后溶栓后2424小時(shí)內(nèi)不用抗血小板藥物和抗凝藥物小時(shí)內(nèi)不用抗血小板藥物和抗凝藥物開放肘正中靜脈輸液通道，靜脈留置針；切忌為開放肘正中靜脈輸液通道，靜脈留置針；切忌為取血化驗(yàn)反復(fù)穿刺取血化驗(yàn)反復(fù)穿刺密切監(jiān)測血壓密切監(jiān)測血壓溶栓后溶栓后2424小時(shí)盡量避免中心靜脈置管和動(dòng)脈穿刺小時(shí)盡量避免中心靜脈置管和動(dòng)脈穿刺溶栓后溶栓后2424小時(shí)盡量

34、避免留置鼻飼管小時(shí)盡量避免留置鼻飼管溶栓時(shí)或結(jié)束后溶栓時(shí)或結(jié)束后3030分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管幾點(diǎn)體會(huì)使用rt-PA溶栓下列情況： 應(yīng)停止輸注并應(yīng)停止輸注并復(fù)查頭顱復(fù)查頭顱CTCT 過敏反應(yīng)：過敏反應(yīng)： 顯著的低血壓顯著的低血壓, ,血管性水腫導(dǎo)致部分氣道梗阻血管性水腫導(dǎo)致部分氣道梗阻約約1.31.3發(fā)生舌源性水腫發(fā)生舌源性水腫服用服用ACEIACEI降壓藥的患者發(fā)生危險(xiǎn)增加降壓藥的患者發(fā)生危險(xiǎn)增加* *團(tuán)注后每團(tuán)注后每1515分鐘監(jiān)測一次，注射結(jié)束后風(fēng)險(xiǎn)消失分鐘監(jiān)測一次，注射結(jié)束后風(fēng)險(xiǎn)消失 神經(jīng)功能惡化：神經(jīng)功能惡化：意識(shí)水平下降意識(shí)水平下降(GCS(GCS眼眼/ /運(yùn)動(dòng)評(píng)分下降運(yùn)動(dòng)評(píng)分下降2 2分）分）病情加重（病情加重（NHISSNHISS評(píng)分增加評(píng)分增加4 4