(新版)醫(yī)院住院病案首頁

1、_（新版）醫(yī)療機(jī)構(gòu)（組織機(jī)構(gòu)代碼：）醫(yī)療付費(fèi)方式：住院病案首頁健康卡號：第次住院病案號：姓名性別 1.男 2.女出生日期年月日 年齡國籍（年齡不足 1 周歲的） 年齡月 新生兒出生體重克 新生兒入院體重克出生地省（區(qū)、市）市縣籍貫?。▍^(qū)、市）市民族身份證號職業(yè)婚姻 1.未婚 2. 已婚 3. 喪偶 4.離婚 9. 其他現(xiàn)住址（區(qū)、 市）市縣電話郵編戶口地址省（區(qū)、 市）市縣郵編工作單位及地址單位電話郵編聯(lián)系人姓名關(guān)系地址電話入院途徑 1. 急診2.門診 3. 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他入院時(shí)間年月日時(shí)入院科別病房轉(zhuǎn)科科別出院時(shí)間年月日時(shí) 出院科別病房實(shí)際住院天門（急）診診斷疾病編碼出院診斷疾病編

2、入院病情碼主要診斷：其他診斷：入院病情：1.有， 2.臨床未確定， 3.情況不明， 4.無精品資料_損傷、中毒的外部原因疾病編碼病理診斷：疾病編碼病理號藥物過敏 1. 無 2.有，過敏藥物：死亡患者尸檢 1.是2.否血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5. 不詳6.未查 Rh 1.陰 2.陽 3.不詳4.未查科主任主任（副主任）醫(yī)師主治醫(yī)師院醫(yī)師責(zé)任護(hù)士進(jìn)修醫(yī)師實(shí)習(xí)醫(yī)師編碼員病案質(zhì)量 1.甲2.乙3.丙 質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控護(hù)士質(zhì)控日期年月日手術(shù)及手術(shù)及手術(shù)手術(shù)及操作醫(yī)師切口麻醉方操作編手術(shù)及操作名稱愈合麻醉醫(yī)師碼操作日期級別術(shù)者助助等級式/離院方式 1.醫(yī)囑離院2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

3、3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：4.非醫(yī)囑離院 5.死亡9.其他是否有出院 31 天內(nèi)再住院計(jì)劃 1.無2.有，目的 :顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：入院前天小時(shí)分鐘入院后天小時(shí)分鐘精品資料_住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用 _（自付金額：）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類： （1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：（2）一般治療操作費(fèi)：（3）護(hù)理費(fèi)：（4）其他費(fèi)用：2.診斷類： （5）病理診斷費(fèi)：（6）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：（7）影像學(xué)診斷費(fèi)：（8）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：3.治療類： （9）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：（臨床物理治療費(fèi)：）（10 ）手術(shù)治療費(fèi)：（麻醉費(fèi)：手術(shù)費(fèi)：）4.康復(fù)類： （11）康復(fù)費(fèi)：5.中醫(yī)類： （12）中醫(yī)治

4、療費(fèi)：6.西藥類： （13）西藥費(fèi)：（抗菌藥物費(fèi)用：）7.中藥類： （14）中成藥費(fèi)：（ 15 ）中草藥費(fèi)：8.血液和血液制品類： （16 ）血費(fèi)：（ 17 ）白蛋白類制品費(fèi)：（ 18）球蛋白類制品費(fèi)：（ 19）凝血因子類制品費(fèi)：（ 20）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：9.耗材類： （21 ）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：（22 ）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：（23 ）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：10. 其他類： （ 24 ）其他費(fèi)：說明：（一）醫(yī)療付費(fèi)方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4. 貧困救助5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6. 全公費(fèi)7. 全自費(fèi)8.其他社會保險(xiǎn)9.其他。（二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單