病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、南陽(yáng)臥龍醫(yī)院住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)表（西醫(yī)）病歷項(xiàng)目病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與考評(píng)記分扣分一般項(xiàng)目（2.5 分）科別、病區(qū)、床位號(hào)、住院病歷號(hào)、姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 籍貫、職業(yè)、身份證號(hào)、住址、工作單位或詳細(xì)家庭住址、聯(lián)系電話(huà)、入院 次數(shù)、入院日期及時(shí)間、病史采集日期及時(shí)間、病史陳述者、可靠程度、入 院情況、聯(lián)系人姓名、聯(lián)系人與患者關(guān)系、聯(lián)系人工作單位或詳細(xì)地址及電 話(huà)（0.1分/項(xiàng)），藥物過(guò)敏（0.5分）。主訴（2分）.主訴子數(shù)超過(guò) 20個(gè)子或未導(dǎo)出第一診斷（2分）。.主訴不規(guī)范或用診斷代替（特殊情況下，如疾病已明確診斷，為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療住院時(shí)，可用疾病名稱(chēng)作為主訴）（2分）。現(xiàn)病

2、史 （12 分）.未在患者入院 24小時(shí)內(nèi)完成（單項(xiàng)否決）。.外傷患者，未寫(xiě)清楚受傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過(guò)、致傷物、受傷情況（單項(xiàng)否決）。.起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未書(shū)寫(xiě)有無(wú)誘因（2分）。.癥狀特點(diǎn)描述不清楚（4分）。.病情演變情況或入院前診療經(jīng)過(guò)未描述或描述有缺陷（2分）。.缺有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征（1分）。（7）. 般情況未扌田述或有缺陷（1分）。.經(jīng)本院急診入院患者，急診診療情況缺或描述不準(zhǔn)確（1分）。.與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，未在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄（1分）?；颊咭騼找环N疾病再次或多次住入我院的要求及內(nèi)容要求基本冋入院記 錄；半年內(nèi)再次入院者，個(gè)人史、

3、婚育史、月經(jīng)史、家族史、輸血史如果沒(méi) 有變化，可以寫(xiě)“冋上次入院記錄”，超過(guò)半年者按首次入院處理（評(píng)分情況冋以上現(xiàn)病史內(nèi)容；超過(guò)半年者未按首次入院處理，單項(xiàng)否決）。既往史（3.5 分）一般健康情況、缺疾病史、缺傳染病史、缺預(yù)防接種史、缺手術(shù)外傷史、缺 輸血及獻(xiàn)血史、缺食物或藥物過(guò)敏史或描述有缺陷（0.5分/項(xiàng)）。個(gè)人史 （2分）.未記錄出生地及長(zhǎng)期居留地（0.5分）。.缺生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好（0.5分）.缺職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史（0.5分）。.有無(wú)冶游史（0.5分）?；橛罚?.5 分）婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等（0.5分）。月經(jīng)史

4、（女性患者 書(shū)寫(xiě)2分）.記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡）， 月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況（0.3分/項(xiàng)）。.生育情況與婚育史中不一致（單項(xiàng)否決）。.男性患者存在月經(jīng)史（ 單項(xiàng)否決）。家族史（1分）父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)豕族遺傳傾向的疾 病，遺傳疾病病史詢(xún)問(wèn)不少于三代家庭成員；如已死亡者應(yīng)記錄死亡原因及年齡（1分）。體格檢查（5分）.按照系統(tǒng)循環(huán)進(jìn)行書(shū)寫(xiě)（0.5分）。.體溫、脈搏、呼吸、血壓（0.5分）。.發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志表情、體位，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)（缺項(xiàng)扣1分）。.頭部及其器官，頸部，胸部，腹部，直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神

5、經(jīng)系統(tǒng)等（缺項(xiàng)扣 2分）。.專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況（1分）。輔助檢查（1分）入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果未記錄或記錄有缺陷（1分）。初步診斷 （2分）.不能以癥狀或體征待查代替診斷（1分）。.診斷要合理、規(guī)范、如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明（0.5分）。.待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷（0.5分）。首次病程記 錄（6分）在患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成（未按時(shí)完成的單項(xiàng)否決）。.內(nèi)容包括病例特點(diǎn)（2分）、擬診討論（2分）、診療計(jì)劃（2分）。上級(jí)醫(yī)師查 房記錄（5分）.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或主治醫(yī)師初次查房記錄在患者入院48小時(shí)內(nèi)完

6、成，副主任、主任醫(yī)師首次查房在 72小時(shí)內(nèi)完成（未按時(shí)完成的 單項(xiàng)否 決）。.記錄有缺陷（2分）。上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于2次（1分/次）。日常病程記 錄（23.5 分）.書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)， 首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容 （0.5 分/次）。.對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄；手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天均要書(shū)寫(xiě)病程記錄、出院前一天或當(dāng)天要書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄（未按規(guī)定按時(shí)記錄病程記錄或書(shū)寫(xiě)有缺陷的1分/次）。.及時(shí)記錄患者病情變化、并有分析、判斷、處理的記

7、錄（2分）；危急值結(jié)果未記錄、分析、判斷、處理（2分）；合理用藥（2分）。.對(duì)病情危重患者需當(dāng)天在病程中記錄向患者近親屬告知情況，告知時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、主要人員及簽字情況（2分）。.會(huì)診記錄單需陳述會(huì)診申請(qǐng)理由、目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師當(dāng)日書(shū)寫(xiě)病程記錄，記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況（1分）。.疑難病例討論記錄（對(duì)三天內(nèi)未明確診斷或療效不確切病例未進(jìn)行疑難病例討論或會(huì)診討論的 單項(xiàng)否決，記錄有缺陷2分）。（7）.住院超過(guò)30天的患者按住院時(shí)間超過(guò) 30天的患者管理與評(píng)價(jià)制度 執(zhí)行（未按規(guī)定按時(shí)完成 2分；記錄有缺陷1分）。.交（接）班記錄（未按規(guī)定按時(shí)完成2分；記錄有缺陷1分）。.患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，

8、經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后， 由轉(zhuǎn)出 科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄（未按規(guī)定按時(shí)完成2分；記錄有缺陷1 分）。.搶救記錄、搶救醫(yī)囑需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成（搶救記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成的 單項(xiàng)否決；記錄有缺陷1分）。（11）.有創(chuàng)操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)（無(wú)有創(chuàng)（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后及時(shí)完成的單項(xiàng)否決；記錄有缺陷1分）。（12）.輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中需記錄（未記錄1分/次）。（13）無(wú)入院醫(yī)療病情評(píng)估表或住院期間病情變化及出院當(dāng)天病情未再評(píng)估、 病程中未顯示病情評(píng)估內(nèi)容（2分）。）.缺臨床路徑醫(yī)師版表單、患者告知單或臨床路徑變異、退出病程中無(wú)分 析記錄（2分

9、）。（15）.手術(shù)冋意書(shū)、術(shù)前術(shù)者查看患者情況記錄、術(shù)后三天內(nèi)術(shù)者查房記錄無(wú) 術(shù)者簽名，或轉(zhuǎn)科記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名（單項(xiàng)否決）。其他記錄（7分）.患者入院不足 24小時(shí)出院的，書(shū)寫(xiě) 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄（未按規(guī)定 按時(shí)完成的單項(xiàng)否決，記錄有缺陷1分）。.患者入院不足 24小時(shí)死亡的，書(shū)寫(xiě) 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄（未按規(guī) 定按時(shí)完成的 單項(xiàng)否決，有缺陷2分）。.出院記錄在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，出、入院診斷有差異時(shí)，應(yīng)在診療經(jīng)過(guò)中說(shuō)明診斷變更的原因（2分）。.死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成（未按規(guī)定按時(shí)完成的單項(xiàng)否決，記錄有缺陷1分）。.死亡病例討論記錄（1分）。圍手術(shù)期記 錄（9

10、分）.手術(shù)前記錄術(shù)前小結(jié)（未按規(guī)定按時(shí)完成的單項(xiàng)否決，有缺陷2分）。.無(wú)麻醉術(shù)前訪視單及麻醉術(shù)后訪視單（單項(xiàng)否決）,有缺陷（2分）。.無(wú)麻醉記錄（單項(xiàng)否決）；麻醉記錄有缺陷（2分）。.術(shù)后首次病程記錄術(shù)后即刻完成、另頁(yè)書(shū)寫(xiě)（未按規(guī)定按時(shí)完成或記錄無(wú)術(shù)者簽名的單項(xiàng)否決，記錄有缺陷2分）。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成、特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)手術(shù)者審閱后簽名（未按規(guī)定按時(shí)完成或手術(shù)記錄無(wú)術(shù)者簽名的單項(xiàng)否決，記錄有缺陷2分）。知情同意書(shū)（6分）醫(yī)囑及輔助檢查（5分）無(wú)手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（單項(xiàng)否決），有缺陷（1分）。.手術(shù)、麻醉、輸血、高值耗材、告病危（病重）通知書(shū)及有創(chuàng)操

11、作無(wú)患 者（或授權(quán)的家屬） 簽名的知情同意書(shū)； 術(shù)中變更術(shù)式未再簽字； 無(wú)入院醫(yī) 患溝通記錄（單項(xiàng)否決）。醫(yī)患溝通記錄中無(wú)兩種以上治療、檢查方式選擇（1分）。住院時(shí)間一周以上醫(yī)患溝通次數(shù)少于3次（1分）。.知情同意書(shū)無(wú)醫(yī)患簽名或僅有患方簽名無(wú)患方意見(jiàn)（1分）。使用貴重、自費(fèi)藥品或特殊檢查、治療項(xiàng)目無(wú)患者（或授權(quán)的家屬）簽 名及意見(jiàn)的知情同意書(shū)（1分）。放棄搶救無(wú)患者法定代理人簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書(shū)（1分）。非患者簽名的知情同意書(shū)無(wú)授權(quán)委托書(shū)（1分）。.一月內(nèi)同類(lèi)檢查兩次結(jié)果正常，無(wú)指征再次進(jìn)行該項(xiàng)檢查 （單項(xiàng)否決）。醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容（1分）。.開(kāi)具搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致（單

12、項(xiàng)否決）。.手術(shù)中非麻醉用藥、 輸血、輸液、采取的監(jiān)護(hù)與治療措施等需記錄在臨 時(shí)醫(yī)囑單中（1分）。.已輸血病例中無(wú)輸血前相關(guān)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄（單項(xiàng)否決）。.化驗(yàn)單及檢查單缺失（2分）。未完成術(shù)前常規(guī)檢查（ 單項(xiàng)否決）。化驗(yàn)單粘貼符合要求，檢查單及化驗(yàn)單排列整齊有序（1分）。書(shū)寫(xiě)基本原 則（5分）.書(shū)寫(xiě)格式不符合 2010年3月1日起施行的衛(wèi)生部 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 和河南省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則規(guī)范要求（2分）。.系拷貝行為導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤（單項(xiàng)否決）。.病歷中記錄內(nèi)容不一致（ 單項(xiàng)否決）。.醫(yī)師簽名格式不規(guī)范、漏簽名或無(wú)手寫(xiě)簽名（1分/處）。.外請(qǐng)專(zhuān)豕未按中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第42號(hào)醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定及南陽(yáng)市中心醫(yī)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)外請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診或手術(shù)（介入）管理工作的補(bǔ)充規(guī)定執(zhí)行的（1分/處）。.病歷中存在其它缺陷（1分/處）。病案首頁(yè).醫(yī)療信息未填與或存在嚴(yán)重錯(cuò)誤（.無(wú)住院費(fèi)用（單項(xiàng)否決）。.手術(shù)或有創(chuàng)操作未填寫(xiě)（ 單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決）。）。.病案首頁(yè)信息缺項(xiàng)