機(jī)械氣道廓清技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識(shí)2023（完整版）

機(jī)械氣道廓清技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識(shí)2023(完整版)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(kù)這4個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)收錄文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，查詢已發(fā)表的究。英文檢索詞包括"airwayclearancetechnique”或"oscillation均為2018年1月1日以后發(fā)表文獻(xiàn)。對(duì)于納入的文獻(xiàn)進(jìn)一步追溯其參考文獻(xiàn)。對(duì)上述檢索結(jié)果進(jìn)行人工核對(duì)，排除以下3項(xiàng)：(1)與檢索內(nèi)容無(wú)相關(guān)性；(2)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究；(3)研究對(duì)象未滿18周歲極低(D)“4個(gè)等級(jí)[3,4,5],A級(jí)：證據(jù)來(lái)自高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研(一)氣道廓清的定義(二)機(jī)械氣道廓清技術(shù)的發(fā)展歷史(圖1)percussiveventibreathing,IPPB)治療概念，并于1990年起被應(yīng)用于囊性纖維化的治療[8]。1953年出現(xiàn)改變氣管樹內(nèi)氣流改善神經(jīng)肌肉病變患者咳嗽 (intrapulmonarypercussiveventilation年代末和90年代初高頻胸壁震蕩(highfrequencychestwalloscillation,HFCWO)、振蕩呼氣正壓(oscillationpositiveNIV)技術(shù)開(kāi)始在臨床應(yīng)用[9,10,11,12]。近廓清技術(shù)不斷發(fā)展，肺內(nèi)振蕩及肺擴(kuò)張(oscillationandlung到了重要作用[6]。(一)正常成人氣道廓清的生理學(xué)機(jī)制人體正常氣道廓清生理學(xué)功能包括纖毛黏液清除(mucociliary(二)氣道廓清功能障礙病理生理機(jī)制3.氣道阻力改變：(1)氣道內(nèi)阻塞，常見(jiàn)支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張和慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱慢阻肺)患者，病理生理特點(diǎn)是氣道結(jié)4.咳嗽功能障礙：(1)神經(jīng)傳導(dǎo)障礙：包括傳入功能障礙、反射(一)機(jī)械氣道廓清技術(shù)的原理通過(guò)狹窄的氣道形成痰栓，加重氣道阻塞(圖2A)。機(jī)械氣道廓清于擴(kuò)張陷閉的小氣道并復(fù)張肺泡，促進(jìn)分泌物引流(圖2B)。機(jī)械2.氣道/胸壁振蕩：振蕩技術(shù)分為氣道振蕩(內(nèi)振蕩)和胸壁振蕩(外振蕩),氣道振蕩技術(shù)是指向大氣道持續(xù)輸入高頻振蕩波，并向中小氣道擴(kuò)散(圖3A),包括OPEP、IPV、OLE等；胸壁振蕩技術(shù)主要通過(guò)定向叩擊或脈沖氣流產(chǎn)生器調(diào)節(jié)充氣背心內(nèi)部的充氣和放氣，產(chǎn)生一定頻率和幅度的高頻振蕩并作用于胸壁(圖3B),如HFCWO等。氣道振蕩和胸壁振蕩均可以使呼吸道表面黏液和代謝物松解、液化，振蕩所引起的氣道內(nèi)氣體流速變化可以產(chǎn)生一定強(qiáng)度的剪切力，促使分泌物脫離氣管壁；另外，振蕩還可以促進(jìn)氣道纖毛的擺動(dòng)，推3.增加呼氣流速2009年推出了一種新型的ACT呼氣流量加速器(圖4),利用文丘里效應(yīng)(圖4A),在呼氣管路內(nèi)施加低于呼吸道的壓力(甚至負(fù)壓),或增加肺內(nèi)壓力，也→呼氣流4.其他(氣囊上分泌物清除):自動(dòng)氣道管理系統(tǒng)是一種新型的氣管插管管理系統(tǒng)，由可吸引式氣管導(dǎo)管和自動(dòng)化監(jiān)測(cè)設(shè)備組成(圖5)。該設(shè)備在周期內(nèi)自動(dòng)運(yùn)行，從聲門下空間采集空氣樣本以測(cè)量(二)機(jī)械氣道廓清技術(shù)功能分類◆通過(guò)胸壁振動(dòng)促進(jìn)分泌◆促進(jìn)纖毛擺動(dòng)使用HFCWO設(shè)備時(shí)應(yīng)考慮背心型號(hào)、頻率、強(qiáng)度和時(shí)間。家庭和普通患安全性，者可選擇背心式，危重患者以胸帶式為主”。啟動(dòng)頻最高可達(dá)10-15Hz;治療時(shí)間：持續(xù)20~30min;治療頻次危重患者耐受性較差，可相應(yīng)減少每次治療時(shí)間，增加治療次數(shù)”了工作流程和效率”◆脈沖式氣流產(chǎn)生氣道內(nèi)◆促進(jìn)纖毛擺動(dòng)為了獲得最高的壓力峰值，建議使用高額率和短吸氣時(shí)助通氣時(shí)，需要較低的頻率和較高的壓力；呼吸機(jī)依力，以獲得正常氧飽和度和二氧化碳水平；IPV療程長(zhǎng)短與患者舒適度有關(guān)：使用面罩，IPV通氣應(yīng)控制在1~2min內(nèi)；使用鼻舒適度，治療時(shí)間可延長(zhǎng)至15min”。此外，使用頻率通常為3~OPEP◆內(nèi)振蕩有利于降低氣道使用固定或可變孔徑的裝置產(chǎn)生10~20cmH,O的阻力；治療頻次：的要求，患者的操作表內(nèi)分泌物黏性*2n’◆減少肺過(guò)度膨脹2次/d,6~12組/次；(關(guān)于每次治療的最佳治療順率和2.改善氣道阻力的機(jī)械氣道廓清技術(shù)見(jiàn)表2122-30]。表2改善氣道阻力的機(jī)械氣道廓清技術(shù)技術(shù)廓清原理◆提供間歌呼氣阻力產(chǎn)生呼氣正壓使用因定或可變孔徑的裝置產(chǎn)生10-~20cmH,O的阻力：◆減少氣道和肺的塌陷佳治療題率和周期數(shù)，目前尚未達(dá)成共識(shí)，需個(gè)體有一定的要求，患者的操作表化)◆CPAP提供恒定壓力擴(kuò)張和促進(jìn)通氣模式的選擇：(1)低氧血癥患者可選擇壓力支持通相◆無(wú)創(chuàng)通氣的基礎(chǔ)上提供短期或間氣氣模式結(jié)合呼氣末正壓；(2)對(duì)于慢阻肺提供的吸氣相壓力逐漸增加至最高耐受值(高達(dá)無(wú)需自主呼吸觸發(fā)40cmH,0);呼吸頻率，吸氣流量(20-60Lmin)和吸完全體息通常采取CPEP和CHFO模式交替循環(huán)治療，同時(shí)伴隨OLE療法能有效噴霧治療，以10min為一個(gè)治療周期：CHFO和CPEP并發(fā)癥治療設(shè)置和持續(xù)時(shí)間需根據(jù)患者耐受情況進(jìn)行調(diào)整；機(jī)使用時(shí)間：操作簡(jiǎn)單3.改善咳嗽功能的機(jī)械氣道廓清技術(shù)見(jiàn)表3[31,32,33,34]。表3常用的改善咳嗽功能的機(jī)械氣道廓清技術(shù)通過(guò)對(duì)氣道施加正負(fù)壓變化正負(fù)壓設(shè)定(40-50)/(-40~-50)cmH,O,每個(gè)療程增加咳嗽峰值，提量、促進(jìn)分泌物排出3”量、促進(jìn)分泌物排出3”采用文丘里效應(yīng)產(chǎn)生高速氣基于既往研究，EFA技術(shù)治療可持續(xù)20-3題會(huì)引起呼吸疲勞或不適4.其他：氣囊上分泌物清除見(jiàn)表4[35]。通過(guò)聲門下自動(dòng)分雙腔可吸引式氣管導(dǎo)管以100-150mmHg的負(fù)壓按照機(jī)器編程間斷持續(xù)動(dòng)態(tài)為患者清除氣囊發(fā)生管道堵塞，可設(shè)置生理鹽水沖洗量和沖洗額率的范圍，分別為聲門下分泌物沖洗和吸上/聲門下分泌物1~8ml/次，間隔30min及1.2,3、10h不5.機(jī)械氣道廓清技術(shù)常見(jiàn)不良反應(yīng)：多數(shù)機(jī)械氣道廓清設(shè)備在使用的為輕微，包括惡心、疲勞等[25,29,30,33,34,36]。正壓通氣相關(guān)設(shè)備，包括PEP/OPEP、IPPB和MI-E,可能發(fā)生氣壓傷(氣胸、縱隔氣腫和腹脹),心血管損害(心肌缺血、心輸出量降低、回心血量減少、心律失常)及神經(jīng)系統(tǒng)損害(顱內(nèi)壓升高和顱內(nèi)出血)等[5]。(一)適應(yīng)證和禁忌證1.適應(yīng)證[6,7,18]:(1)氣道黏液高分泌等。(3)外科術(shù)后：胸腹部手術(shù)、頭頸部手術(shù)、骨科手術(shù)、外周神經(jīng)肌肉相關(guān)手術(shù)等。(4)呼吸道傳染類疾?。悍谓Y(jié)核、新型冠狀病毒肺椎損傷等。2.相對(duì)禁忌證[6,18,37,38]:機(jī)械氣道廓清技術(shù)沒(méi)有絕機(jī)械氣道廓清。(1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(心率<60次/min或>130次/min,收縮壓<90mmHg或>180mmHg,或平均動(dòng)脈壓<60mmHg或>100mmHg)。(2)不穩(wěn)定型心絞痛或心律失常。(3)(6)未經(jīng)引流的氣胸。(7)不穩(wěn)定的深靜脈血栓或肺動(dòng)脈栓塞。(8)不穩(wěn)定脊柱、長(zhǎng)骨骨折。(9)不穩(wěn)定的頭頸部損傷。(二)氣道廓清的可能性大大增加[18];半定量咳嗽評(píng)分中0~2分的患者歸為咳嗽失敗的可能性較大，此預(yù)測(cè)差于咳嗽峰流速[39]。2.咳嗽/呼氣峰流速：(1)主動(dòng)咳嗽峰流速(voluntarycoughpeakflow,CPFv):L/min拔管失敗率較高；拔管后CPFv<160L/min,拔管失敗率高；(2)被動(dòng)咳嗽峰流速(involuntarycoughpeakflow,CPFi):對(duì)3.呼吸肌力：(1)最大吸氣壓(maximalinspiratorypressure,示患者撤機(jī)成功率較高。(2)最大呼氣壓(maximalexpiratory性好，提示拔管失敗率較高[41]。5.腹橫肌超聲：實(shí)驗(yàn)研究示腹橫肌厚度與CPF(coughpeakflow,咳嗽/呼氣峰流速)相關(guān)性較好，膈肌移動(dòng)度與CPF之間存在顯著的相關(guān)性且可預(yù)測(cè)CPF;CPF預(yù)測(cè)值=膈肌移動(dòng)度(cm)×38.3+年齡(歲)×4.42+身高(cm)×0.796+性別×119-112[44,45]。7.其他：也可通[46]),以及可穿戴式麥克風(fēng)設(shè)備采集咳嗽聲[47]等方式評(píng)估咳嗽能力。(三)機(jī)械氣道廓清技術(shù)的應(yīng)用(表5)[48-801管哮端，彌漫性泛細(xì)支氣管炎，支氣誓擴(kuò)張。真性纖維化):肺實(shí)質(zhì)損傷(知肺炎，ARDs等):讀問(wèn)感疾(面鞋問(wèn)質(zhì)趕維化加先無(wú)性股性與道疾碼(如原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障到)11H億):感染：細(xì)菌，病毒，真菌吸入制粒物，有毒化學(xué)物質(zhì)(香煙，大麻，高氧)環(huán)境暴露(職業(yè)性危害),空氣污染，粉塵暴露氣道內(nèi)部管業(yè)阻塞(如慢阻肺，慢性支氣管炎，支氣背理端等)●神經(jīng)肌肉疾病(如吉藝-巴雷綜合征、重癥機(jī)*增加呼氣流速無(wú)力、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、奇時(shí)損傷、齊能側(cè)素硬化肇合征，帕金在氏納，ICU共得性衰弱)腦血營(yíng)疾病(如驅(qū)卒中、葡弱擬傷◆外科手術(shù)(如購(gòu)部手術(shù)，鈰移植，腹部及顱腦，旗，胸，腰推等于術(shù))*麻醉，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，肌松工氣道◆HCWO**(證據(jù)等級(jí)B,囊性纖維化.慢陽(yáng)師)*V(遷據(jù)等經(jīng)H,肺亮、假剛種、責(zé)作托增通氣悲者)*EFA證據(jù)等境書，慢組原和氣管切開(kāi)患者)督及肺不張)管及肺不張)◆HFCWO(證據(jù)等緩B,支氣管炎)*MI-E(證據(jù)等級(jí)A,重定機(jī)械通氣患者)*PFP=(證據(jù)等級(jí)B,壹性纖性化)*NVaN(證據(jù)等級(jí)B.慢面肺和青性纖維化)◆IPPB(證黎等級(jí)B.神經(jīng)肌肉疾病和重癥機(jī)械通氣生者)A.機(jī)械通氣及氣管切開(kāi)患者)A.機(jī)械通氣及氣管切開(kāi)患者)傷，杜氏肌含養(yǎng)不良等神經(jīng)肌肉疾病)*EFA(證據(jù)等級(jí)C,氣管切開(kāi)患者)(六)機(jī)械A(chǔ)CTs臨床應(yīng)用流程圖(圖6)其話動(dòng)出血不22育E,長(zhǎng)答普所是看釋合適應(yīng)?基香VNVMA是否參考文獻(xiàn)(略)附錄1機(jī)械氣道廓清評(píng)估表、操作流程(附表1,2)常見(jiàn)原因臨床意義x出血阿米巴肺膿腫、肺吸蟲病無(wú)色(大量)支氣管黏膜溢出臨床意義痰液靜置后分四層，上層為泡沫和黏液，中層為漿液，下層為肺膿腫、肺組織壞死m(xù)l;中量：24h累計(jì)10~150ml;大量：24h累計(jì)>150ml或一次性2分：弱(勉強(qiáng))可聽(tīng)見(jiàn)咳嗽聲；3分：清楚可聽(tīng)見(jiàn)咳嗽聲；4分：較強(qiáng)于氣管內(nèi)導(dǎo)管末端1~2cm處放置1張白色卡片，要求患者進(jìn)行3~4次明患者咳嗽力度尚可。7.CPF:(1)CPFi[18,20]:床頭抬高30~45°(2)CPFv[18,20]:床頭抬高30~45°或坐位，指導(dǎo)患者做咳嗽動(dòng)作，為測(cè)量值減去基線值),取最好一次(初始