溫病案例選PPT課件

1、醫(yī)案1 張某某，男性，48歲。出診日期：1996年2月21日。 主訴：發(fā)熱、咳嗽8天。 病史：患者于1996年2月13日淋雨后起病，始見發(fā)熱，惡寒，頭痛，咽痛，咳嗽，伴嘔吐兩次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，病歷資料顯示前醫(yī)診其舌邊尖紅，脈浮略數(shù)。曾服“環(huán)丙沙星”及“藿香正氣散”無效。2月18日發(fā)熱增高，體溫達39.5，并見咳嗽、痰黃，心煩，口渴，便秘，尿黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃而干，脈弦數(shù)。改用“大承氣湯”等。2月21日診見時煩不安，咳嗽氣促，發(fā)熱在37.838.5 之間，以下午及夜間增高，右下肺可聞及濕羅音。診見舌絳，苔少，脈弦數(shù)。 胸部X線透視報告：右下肺大葉性肺炎。 血常規(guī)：WBC：15.0109/L。

2、第1頁/共38頁案例解析 本例發(fā)病于2月13日，正是風溫病好發(fā)季節(jié)，為感受風熱病邪而致病，符合風溫發(fā)病較急，初起必見肺衛(wèi)見證；傳變迅速，易見逆?zhèn)餍陌徊〕讨谐３霈F(xiàn)邪熱壅肺證候的病理變化特點及診斷要點。故可診斷為風溫。 辨治方面，本例可分為三個階段進行分析：第2頁/共38頁 第一階段：2月13日2月18日。2月13日起病，開始見發(fā)熱，惡寒，頭痛，咽痛，咳嗽，伴嘔吐兩次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，舌邊尖紅，脈浮略數(shù)。 辨證為風熱犯衛(wèi)，肺氣失宣。嘔吐為風熱上擾所致，可用銀翹散宣肺泄衛(wèi)，疏風透邪。嘔吐可加枇杷葉、佩蘭葉等。前醫(yī)只注意嘔吐用藿香正氣散（芳香辛散，宣氣化濕）而無清熱疏風作用，故效果不佳。第3頁/共

3、38頁 第二階段：2月18日2月21日。2月18日發(fā)熱增高，體溫達39.5，并見咳嗽、痰黃，心煩，口渴，便秘，尿黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃而干，脈弦數(shù)。 為邪入氣分，其病位以肺胃為主，兼手陽明大腸?？捎寐樾邮蕼哟簏S等清肺胃熱盛，兼泄腑實。而前醫(yī)只用“大承氣湯”攻下腑實，未用針對肺胃熾熱的藥物治療，故效果不佳，病情惡化。第4頁/共38頁 第三階段：2月21日以后。風熱病邪由氣分進入營分，熱灼營陰，心神被擾，治宜清營泄熱，方選用清營湯加減。 玄參15克 丹參10克 水牛角（先煎）30克 金銀花15克 連翹15克 魚腥草30克 竹葉15克 杏仁6克 大青葉15克 紫菀10克 甘草6克，一天兩劑，水煎服，

4、加用紫雪丹一支，一天三次，及清開靈注射液30ml加輸液中靜脈滴注，一天一次。經(jīng)治療病情逐漸好轉(zhuǎn)，痊愈。第5頁/共38頁第6頁/共38頁第7頁/共38頁第8頁/共38頁醫(yī)案2 王某某，男，53歲，農(nóng)民。2005年2月7日首診。 主訴：發(fā)熱，頭痛，嘔吐一天，昏迷一小時。 病史：根據(jù)患者家屬介紹，患者2月7日上午自訴身體不適，惡寒，發(fā)熱，頭痛，心煩，口苦，干嘔，飲食減少，尿赤，但仍能堅持做家務，未能就醫(yī)。到晚上9時，出現(xiàn)高熱，面色發(fā)紅，心煩，口干不甚渴飲，突然昏睡，下肢皮膚斑疹隱隱，急送醫(yī)院。 癥狀：患者高熱，神志不清，呼之不應，面色發(fā)紅，呼吸粗大急促，苔薄黃，舌紅絳，脈弦數(shù)。 檢查：體溫：39.8

5、 ，脈搏98次/分，瞳孔等大，對光反射存在，頸項有抵抗感，下肢散在出血點。白細胞計數(shù)：21.0109/L，中性粒細胞90%，淋巴細胞10%。第9頁/共38頁案例分析 第一階段（初期）：2月7日上午起病，開始見發(fā)熱，惡寒，心煩，口苦，干嘔，飲食減少，尿赤，脈弦數(shù)，為新感引動伏邪，熱郁少陽所致?？捎命S芩湯加減，苦寒清熱，宣郁透邪。但患者未及時治療，病情繼續(xù)發(fā)展。第10頁/共38頁 第二階段（中期）：2月7日晚9點，患者高熱，面色發(fā)紅，心煩，口干不甚渴飲，突然昏睡，下肢皮膚斑疹隱隱，病情急劇轉(zhuǎn)化入營。第11頁/共38頁 第三階段（極期）：2月7日晚9點后，患者急診入院時高熱（體溫39.8），神志不清

6、，呼之不應，面色發(fā)紅，呼吸粗大急促，頸項有抵抗感，下肢散在出血點。苔薄黃，舌紅絳，病機系春溫病營分失治，熱毒內(nèi)陷，內(nèi)閉心包。治療可用清營湯合用安宮牛黃丸清營泄熱，清心開竅。第12頁/共38頁 第四階段（末期）：2月12日人事清醒，夜熱早涼，熱退無汗，食欲漸振，形瘦，病機系余邪未盡，邪留陰分。 辨證：邪留陰分證?？捎们噍秣M甲湯加減，滋陰清熱，入絡搜邪。 經(jīng)治療后病得轉(zhuǎn)機而漸趨向愈。第13頁/共38頁第14頁/共38頁醫(yī)案3 葉某，男，19歲。8月8日收入院。 主訴：發(fā)熱10小時，伴神志異常1小時。 病史：因患者8月7日在烈日下游泳，傍晚自訴頭痛乏力，全身酸痛，惡心嘔吐，隨即發(fā)熱。上半夜汗出甚多，

7、午夜后已不出汗，但胸腹灼熱，氣促，口干不多飲，煩躁不安，漸而嗜睡，溲少色黃；入院前一小時偶發(fā)譫語。 檢查：體溫40，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓16/10kpa。嗜睡，呼之能醒，面紅氣粗，頸項僵直，四肢厥冷，心率112次/分、律齊、無雜音，雙肺無羅音，腹平軟無壓痛，肝脾不大，舌紅絳，苔薄黃而干，脈細數(shù)。腦膜刺激征陽性，未引出病理征，肌力、肌張力正常，血尿糞常規(guī)正常，肝腎功能正常，腦脊液白細胞數(shù)及蛋白量輕度增高。第15頁/共38頁案例解析 本病例發(fā)于8月8日，正是暑溫好發(fā)季節(jié)，為感受暑熱病邪而致病，符合暑溫發(fā)病急驟，初起見陽明氣分熱盛；傳變迅速，當天即見暑入心營證，故可診斷為暑溫。 暑

8、天烈日下游泳暴曬，暑熱病邪入侵，徑傳氣分，故起病即見壯熱、汗多、尿少色黃；暑熱熏蒸全身，故頭痛身痛；惡心嘔吐為陽明胃熱上逆所致。暑熱病邪猖獗，旋即內(nèi)陷心營，故短時間內(nèi)出現(xiàn)煩躁，時有譫語，嗜睡，舌絳，脈細數(shù)；身灼熱而手足厥冷，為熱深厥亦深的現(xiàn)象；持續(xù)高熱未降，面赤氣粗，舌質(zhì)雖絳而紅兼苔黃干，為氣分邪熱未盡撤去之故。第16頁/共38頁 辨證：暑入心營，氣分邪熱未盡 治則：涼營泄熱，清心開竅 處方：生地25克 玄參25克 竹葉心12克 麥冬15克 丹參12克 黃連9克 銀花15克 連翹12克 生石膏（先煎）30克 水牛角（刨片，先煎）30克 大青葉20克 甘草6克清水800ml，煎取150ml，分2

9、次溫服，每日2劑。安宮牛黃丸1粒，涼開水化開服用，每日一次。第17頁/共38頁 二診（8月12日）：經(jīng)治療3天后體溫逐步下降至38，神志正常，神疲納呆，口干欲飲，尿赤，舌紅少苔，脈細數(shù)。 辨證：暑傷津氣 治療：清滌暑熱，益氣生津 方藥：王氏清暑益氣湯加減 處方：太子參25克 玄參25克 竹葉心12克 麥冬15克 黃連9克 銀花15克 連翹12克 生石膏（先煎）30克 知母12克 荷葉30克 大青葉20克 甘草6克 一天一劑，水煎服。連用5天后諸證消失，調(diào)治10天出院，無后遺癥。 第18頁/共38頁第19頁/共38頁第20頁/共38頁第21頁/共38頁 暑溫病機與傳變示意圖 暑入陽明（暑熱，迅速

10、徑氣無衛(wèi)，發(fā)自陽明）暑熱 氣分 暑傷津氣（暑易耗氣傷津） 津氣欲脫（津氣耗傷過甚） 暑傷肺絡 營 暑入心營 暑性炎熱，易入心營引起肝風 血 暑熱動風 導致痰熱閉竅，風火相煽 暑入血分 暑傷心腎 麻痹，心熱等 后期 正虛邪戀 余邪未凈,痰瘀滯絡 癡呆，失明等第22頁/共38頁醫(yī)案4 李某，男，28歲，工人。于1992年4月23日就診。 主訴：發(fā)熱5天，神志異常1天。 病史：患者5天前，勞作于外，淋雨后當晚起病。初為惡寒少汗，身體微熱，午后較重，頭身酸重，肢倦乏力，胸悶脘痞，不欲飲食。自煎蘇葉姜湯等，及西藥“百服寧”口服治療。藥后汗出，發(fā)熱曾一度消失，但第二天又復如是，病情日漸加重。來診時證見：惡

11、寒消失，發(fā)熱不退，朝輕暮重，神識模糊，似清似昧，時有譫語，不思飲食，小便色黃，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈濡滑數(shù)。第23頁/共38頁案例解析 本案患者野外作業(yè)淋雨后發(fā)病，初起表現(xiàn)惡寒少汗，身體微熱，午后較重，頭身酸重，肢倦乏力，胸悶脘痞等濕邪郁遏衛(wèi)氣，應考慮診斷濕熱類溫病；結(jié)合發(fā)病季節(jié)為4月，及濕邪郁遏衛(wèi)氣之初起表現(xiàn)，可診斷為濕溫。 辨治方面可分為兩個階段進行分析：第24頁/共38頁 第一階段：患者5天前（4月18日），勞作于外，淋雨后當晚起病。初為惡寒少汗，身體微熱，午后較重，頭身酸重，肢倦乏力，胸悶脘痞，不欲飲食。 此為濕熱邪遏衛(wèi)氣，治宜芳香辛散，宣化濕熱。用藿樸夏苓湯即可：藿香 制半夏 赤苓 杏仁

12、蔻仁 豬苓 厚樸 淡豆豉 澤瀉等。而患者沒有得到正確的治療，自煎蘇葉姜湯等，及西藥“百服寧”口服治療。雖可發(fā)散風寒，但不能祛濕清熱，藥后汗出，發(fā)熱曾一度消失，但第二天又復如是，病情日漸加重。第25頁/共38頁 第二階段：由于本病失治誤治，濕熱蘊蒸，化痰蒙敝心包，出現(xiàn)神志障礙。心神受痰濁蔽擾，則神識昏蒙，其特征為神識模糊，似清似昧；發(fā)熱不退，朝輕暮重，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈濡滑數(shù)皆為濕熱交蒸，羈留不解征象。 治宜清熱利濕，豁痰開蔽。方用菖蒲郁金湯送服至寶丹。 石菖蒲10克 郁金10克 炒山梔15克 連翹10克 白通草10克 竹葉9克 丹皮10克 竹瀝10克 燈芯6克 水煎服，日一劑，分兩次服用。 另送

13、服至寶丹一粒，一天二次。經(jīng)此治療3天，神志漸清，病情逐漸好轉(zhuǎn)，后用化濕健脾，清滌余邪，調(diào)治一周而愈。第26頁/共38頁醫(yī)案5 5 張某，女，29歲，工人。1975年12月25日初診。 一個月前，每日不定時發(fā)熱惡寒，初期周身寒戰(zhàn)，頭痛，脘痞腹脹，惡心欲吐。約半小時后又高熱，口渴不欲飲，身痛楚，汗出后又復惡寒。工廠衛(wèi)生所按瘧疾而服“捕瘧母星”，服藥多日未能湊效，每日仍不定時的寒熱發(fā)作。轉(zhuǎn)陜西中醫(yī)學院附院內(nèi)科診治，化驗血液未找到瘧原蟲，用“柴胡注射液”治療。次日，適逢寒熱復發(fā)，即抽血化驗，仍未找到瘧原蟲，而請中醫(yī)會診。診時，除上述癥狀外，還見肢厥脈伏，舌苔白滑，厚如積粉，舌質(zhì)四邊紫絳。第27頁/共3

14、8頁 1.辨證論治思路 （1）辨證思路 1)臨床證候：邪阻膜原的臨床表現(xiàn)常見寒熱往來，寒甚熱微，身痛有汗，手足沉重，嘔逆脹滿，舌苔白厚膩濁，或如積粉，脈緩。以寒甚熱微，苔白厚膩濁，或如積粉為主癥。根據(jù)張某初起發(fā)病病史和臨床表現(xiàn)，特別是舌象顯示為白滑厚如積粉，舌質(zhì)四邊紫絳，故辨證當屬濕熱伏于膜原證。第28頁/共38頁 2)病機分析：本候為濕溫初發(fā)的又一證候，系濕熱穢濁所致。膜原外通肌肉，內(nèi)近胃俯，為三焦之門戶，實為一身半表半里。濕熱穢濁由口鼻而入，直趨中道，膜原首當其沖。病在半表半里，正邪反復交爭，則寒熱往來，起伏如瘧；濕熱偏盛，陽氣受遏，不能布達于肌表四肢，則寒甚熱微，頭身疼痛，手足沉重，或肢

15、厥脈伏；陽氣郁極而通，則汗出；濕阻氣機，升降失司，則嘔逆脹滿，口渴不欲飲。舌質(zhì)紫絳，苔白厚膩濁，或如積粉，脈緩是濕熱阻于膜原的臨床特征。第29頁/共38頁6 （2）治療思路 1）治則治法：本證濕濁郁閉較甚，非一般化濕之劑所能為功。治宜疏利透達膜原，以開達濕濁之邪。 2）處方用藥：方選達原飲（檳榔、厚樸、草果仁、知母、芍藥、黃芩、甘草）或雷氏宣透膜原法（厚樸、檳榔、草果仁、黃芩、甘草、藿香葉、半夏、生姜） 雷氏宣透膜原法實為達原飲去芍藥、知母、加藿香、半夏、生姜，除去酸斂滋潤之味而加芳香化濁之品，增強化濁燥濕，開達濕濁之力，用于本證更覺貼切。第30頁/共38頁 本案以達原飲治療，服藥3劑后寒熱退

16、凈，脘痞腹脹亦減，苔較前轉(zhuǎn)薄，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅。倦怠乏力，不思飲食，脈象濡緩。上方去黃芩加半夏9克，再進3劑。漸愈出院。第31頁/共38頁醫(yī)案6 6 王某某，女，25歲，農(nóng)民。1982年7月15日初診。 發(fā)熱、嘔吐、腹瀉周余，經(jīng)公社衛(wèi)生院診為“急性腸胃炎”，用慶大霉素及補液一周，癥勢未見好轉(zhuǎn)?？淘\體溫39.6，嘔吐頻作，腹瀉每日3-4次，納呆腹脹，面色萎黃，神呆少言，舌苔黃膩，脈滑。體檢：心率82次/分，律齊，無雜音；肺部聽診正常；肝在肋下2cm，劍突下3cm，質(zhì)軟；脾大2.5cm,腹軟，有壓痛。實驗室檢查：胸透及心電圖正常。血檢（正常）。尿檢：蛋白+，白細胞3-6個，顆粒管型0-2個；大便潛血試驗陰

17、性；傷寒血清凝集反應：0：1：320，H：1：180，甲：1：160，乙：1：320；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶160U。 西醫(yī)診斷：副傷寒第32頁/共38頁 1.辨證論治思路 （1）辨證思路 1)臨床證候：濕熱并重，困阻中焦的臨床表現(xiàn)常見發(fā)熱汗出不解，口渴不欲飲，脘痞嘔惡，心中煩悶，便溏色黃，小便短赤，苔黃滑膩，脈濡數(shù)。本案患者發(fā)熱體溫39.6，面色萎黃，神呆少言，嘔吐頻作，腹瀉，納呆腹脹，舌苔黃膩，脈滑。辨證當屬濕熱并重，困阻中焦證。第33頁/共38頁 2）病機分析：本證為濕熱俱盛，交蒸中阻，脾胃升降失常所致，多從濕困中焦證進一步發(fā)展而來。濕熱蒸騰，則發(fā)熱汗出；濕性粘滯，則汗出熱不解；熱盛津傷，則口渴，溲短赤；濕邪內(nèi)停，則渴不多飲；濕熱熏擾心胸，則心煩而悶；濕熱蘊遏脾胃，升降失司，故脘痞嘔惡，便溏色黃，苔黃滑膩，脈濡數(shù)為濕熱俱盛之象。第34頁/共38頁 （2）治療思路 1）治則治法：治宜辛開苦降，燥濕泄熱。 2）處方用藥：方選王氏連樸飲（川連、厚樸、石菖蒲、制半夏、淡豆豉、炒山梔、蘆根） 服藥4劑，2日后神清熱退，嘔吐減輕，能進飲食，大便日、行2次，諸證悉減，后用香連丸調(diào)理2周，證情盡解，半年隨訪，