感染性休克（實(shí)用課件）

1、1感謝您的閱覽，下載可編輯感染性休克（實(shí)用課件）220022002年年1010月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重癥學(xué)術(shù)會(huì)議上，歐洲危重癥學(xué)會(huì)（月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重癥學(xué)術(shù)會(huì)議上，歐洲危重癥學(xué)會(huì)（ESICMESICM），），美國危重癥學(xué)會(huì)（美國危重癥學(xué)會(huì)（SCCMSCCM）共同發(fā)表了巴塞羅那宣言，并計(jì)劃在）共同發(fā)表了巴塞羅那宣言，并計(jì)劃在5 5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少減少25%25%，并于，并于20042004年制定了嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克診療指南。根據(jù)多個(gè)研究統(tǒng)計(jì)表明，年制定了嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克診療指南。根據(jù)多個(gè)研究統(tǒng)計(jì)表明，至至20102010年，膿毒

2、癥患者死亡率從年，膿毒癥患者死亡率從38.8%38.8%下降至下降至31%31%，在，在38%38%的基礎(chǔ)上下降率達(dá)到的基礎(chǔ)上下降率達(dá)到20.1%20.1%。20122012年年1010月月13-1713-17日第日第2525屆歐洲危重癥年會(huì)在葡萄牙首都里斯本召開，會(huì)議就屆歐洲危重癥年會(huì)在葡萄牙首都里斯本召開，會(huì)議就20122012年年SSCSSC指南的指南的更新進(jìn)行了披露。新指南或?qū)⒃诟逻M(jìn)行了披露。新指南或?qū)⒃?0132013年春季正式發(fā)布。年春季正式發(fā)布。3GRADE系統(tǒng) 1 (1 (強(qiáng)力推薦強(qiáng)力推薦: :做或不做做或不做) ) 2 (2 (弱度推薦弱度推薦: :可能做或可能不做可能做或

3、可能不做) )A (A (高質(zhì)量隨機(jī)對照研究高質(zhì)量隨機(jī)對照研究(RCT)(RCT)或薈萃分析研究或薈萃分析研究) )B (B (中等質(zhì)量中等質(zhì)量RCTRCT或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究) )C (C (完成良好、設(shè)對照的觀察性及隊(duì)列研究完成良好、設(shè)對照的觀察性及隊(duì)列研究) )D (D (病例總結(jié)或?qū)＜乙庖姴±偨Y(jié)或?qū)＜乙庖? ,低質(zhì)量研究低質(zhì)量研究) ) 4 A. A.初期復(fù)蘇初期復(fù)蘇 膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓持續(xù)過低，血乳酸膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓持續(xù)過低，血乳酸4mmol/L4mmol/L，盡快轉(zhuǎn)入盡快轉(zhuǎn)入ICUICU病房接受治療病房接受治療 復(fù)

4、蘇的最初復(fù)蘇的最初6 6小時(shí)目標(biāo)小時(shí)目標(biāo) a) a)中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVPCVP）：）：8-12 mmHg8-12 mmHg b) b)平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓（MAPMAP）65mmHg65mmHg c) c)尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h d) d)中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度 70% 70%或混合動(dòng)靜脈血氧飽和度或混合動(dòng)靜脈血氧飽和度 65% 65% （1C1C） e)CVP e)CVP已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)，但是已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)，但是ScvO2ScvO2仍舊不能達(dá)仍舊不能達(dá)70%70%或者或者SvO2 SvO2 仍舊不能達(dá)到仍舊不能達(dá)到65%6

5、5%，那么輸注濃縮紅細(xì)胞懸液，那么輸注濃縮紅細(xì)胞懸液Hct30% Hct30% 和和/ /或輸注多巴酚丁胺（最大量為或輸注多巴酚丁胺（最大量為20g/kg.min20g/kg.min）以達(dá)此目標(biāo)（）以達(dá)此目標(biāo)（2C2C）newnew血乳酸血乳酸4mmol/L4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過目標(biāo)復(fù)蘇使血乳酸是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過目標(biāo)復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值。下降至正常值。5A.A.初期復(fù)蘇初期復(fù)蘇 將過去將過去6 6小時(shí)復(fù)蘇小時(shí)復(fù)蘇bundlebundle和和2424小時(shí)處理小時(shí)處理bundlebundle，更改為，更改為3 3小時(shí)的小時(shí)的SepsisiSepsisi復(fù)蘇復(fù)蘇

6、bundlebundle和和6 6小時(shí)小時(shí)的感染性休克的感染性休克bundlebundle。 Sepsis resucitation bundle(3Sepsis resucitation bundle(3小時(shí)內(nèi)完成）小時(shí)內(nèi)完成） 測定血乳酸測定血乳酸 應(yīng)用抗生素前獲得培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)用抗生素前獲得培養(yǎng)標(biāo)本 1 1小時(shí)內(nèi)廣譜抗生素應(yīng)用小時(shí)內(nèi)廣譜抗生素應(yīng)用 在低血壓和在低血壓和/ /或乳酸或乳酸4mmol/L4mmol/L時(shí)，時(shí)，1 1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)液體復(fù)蘇，補(bǔ)液量為小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)液體復(fù)蘇，補(bǔ)液量為30ml/kg30ml/kg晶體液。晶體液。6A.A.初期復(fù)蘇初期復(fù)蘇 Septic shock bundle(

7、6Septic shock bundle(6小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成) ) 初始液體復(fù)蘇后仍存在低血壓患者應(yīng)使用縮血管藥物維持初始液體復(fù)蘇后仍存在低血壓患者應(yīng)使用縮血管藥物維持MAPMAP65mmHg65mmHg。 仍持續(xù)動(dòng)脈低血壓者，和仍持續(xù)動(dòng)脈低血壓者，和/ /或初始血乳或初始血乳4mmol/L4mmol/L者：者： CVP CVP8MMHg8MMHg ScvO2 ScvO270%70%7B.B.診斷診斷1.1.抗生素使用之前抗生素使用之前，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡可能在，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡可能在4545分鐘內(nèi)完成。分鐘內(nèi)完成。至少要獲得兩個(gè)血培養(yǎng)！即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過至少要獲得兩

8、個(gè)血培養(yǎng)！即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過4848小時(shí)的血管內(nèi)置小時(shí)的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本管處的血液標(biāo)本。2.2.同時(shí)應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標(biāo)本同時(shí)應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標(biāo)本, ,包括尿液、腦脊液、包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液。采集標(biāo)本不應(yīng)影響。采集標(biāo)本不應(yīng)影響抗生素的開始使用抗生素的開始使用(1C)(1C)。3 3. .盡快實(shí)行影像學(xué)檢查以確認(rèn)感染盡快實(shí)行影像學(xué)檢查以確認(rèn)感染部位部位（1C) E1C) ENEW4.NEW4.推薦使用推薦使用G G實(shí)驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)和GMGM實(shí)驗(yàn)進(jìn)行真菌感染的診斷。實(shí)驗(yàn)進(jìn)行真

9、菌感染的診斷。8C.C.抗生素治療抗生素治療1. 1. 推薦在確認(rèn)膿毒性休克推薦在確認(rèn)膿毒性休克(1B)(1B)或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)(1D)時(shí)時(shí), ,在在1 1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本, ,但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用(1D)(1D)。2a.2a.推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括對抗所有可疑病原微生物推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括對抗所有可疑病原微生物( (細(xì)菌和細(xì)菌和/ /或或真菌真菌) )的一種或多種藥物的一種

10、或多種藥物, ,并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高（足夠高（1B) 1B) D2b.2b.推薦每天評價(jià)抗生素治療方案推薦每天評價(jià)抗生素治療方案, ,以達(dá)到理想的臨床治療效果以達(dá)到理想的臨床治療效果, ,防止細(xì)菌耐防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生藥產(chǎn)生, ,減少毒性及降低費(fèi)用減少毒性及降低費(fèi)用(1C)(1C)。9C.C.抗生素治療抗生素治療2c.2c.對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者, ,建議采取聯(lián)建議采取聯(lián)合治療合治療(2D)(2D)2d.2d.建議對中性粒細(xì)胞減少癥患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療

11、建議對中性粒細(xì)胞減少癥患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療(2D)(2D)。2e.2e.對于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)對于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí), ,建議聯(lián)合治療不超過建議聯(lián)合治療不超過3-53-5天。天。一旦找到病原一旦找到病原, ,應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委煈?yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?2D)(2D)。3. 3. 推薦療程一般為推薦療程一般為7-107-10天天, ,但對于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全但對于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷清除或免疫缺陷( (包括中性粒細(xì)胞減少癥包括中性粒細(xì)胞減少癥) )患者患者, ,應(yīng)適當(dāng)延長療程應(yīng)適當(dāng)延長療程(1D)(1D)。10C.C.抗生

12、素治療抗生素治療new4.new4.抗病毒治療目標(biāo)越早越好，并通過抗病毒治療目標(biāo)越早越好，并通過PCRPCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)?；虿《九囵B(yǎng)獲得證據(jù)。感染的預(yù)防：建議感染的預(yù)防：建議SODSOD（口咽部去污染）或（口咽部去污染）或SDD(SDD(消化道去污染消化道去污染) )減少減少VAPVAP的發(fā)生。的發(fā)生。11 D D 感染源控制感染源控制1a.1a.對一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、對一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),(1C),在癥狀在癥狀出現(xiàn)出現(xiàn)

13、6 6小時(shí)以內(nèi)完成小時(shí)以內(nèi)完成(1D)(1D)。1b.1b.應(yīng)對所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評估應(yīng)對所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評估, ,確定是否有可控制的感染源確定是否有可控制的感染源存在?？刂剖侄伟ㄒ髂撃[或局部感染灶、感染后壞死組織清存在?？刂剖侄伟ㄒ髂撃[或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制控制(1C)(1C)。12D.D.感染源控制感染源控制2. 2. 建議對確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者建議對確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者, ,最好待明確劃分有活力組織和壞死最好

14、待明確劃分有活力組織和壞死組織之后組織之后, ,再進(jìn)行干預(yù)再進(jìn)行干預(yù)(2B)(2B)。3. 3. 在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時(shí)在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時(shí), ,推薦采用對生理損傷最小的有效干預(yù)措施推薦采用對生理損傷最小的有效干預(yù)措施, ,例如對膿腫進(jìn)行經(jīng)例如對膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流皮引流而不是外科引流(1D)(1D)。4. 4. 在建立其他血管通路后在建立其他血管通路后, ,應(yīng)立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管應(yīng)立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具內(nèi)器具(1C)(1C)。13 E.E.液體療法液體療法newnew1.1.目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液

15、體目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)(1B)。 a. a.首選晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。首選晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。 b. b.可加用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇可加用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇。 b. b.建議不用建議不用MW 200MW 200和和/ /或取代基或取代基0.40.4的羥乙基淀粉的羥乙基淀粉。 c. c.初始液體復(fù)蘇量初始液體復(fù)蘇量1000ml1000ml晶體液，至少在第晶體液，至少在第4-64-6個(gè)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充個(gè)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充30ml/kg30ml/kg液體量液體量。 d. d.液體復(fù)蘇中可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，監(jiān)測指標(biāo)包括液體復(fù)蘇中可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，監(jiān)測指標(biāo)包括: :脈壓、脈壓、SVVSVV、CO

16、CO、動(dòng)脈壓及心率的變化動(dòng)脈壓及心率的變化。 e. e.晶體液更便宜。晶體液更便宜。2.2.推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVPCVP至少達(dá)到至少達(dá)到8mmHg(8mmHg(機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣患者需達(dá)到需達(dá)到12 mmHg),12 mmHg),之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療(1C)(1C)。14E.E.液體療法液體療法3c.3c.在只有心臟充盈壓在只有心臟充盈壓(CVP(CVP或肺動(dòng)脈楔壓或肺動(dòng)脈楔壓) )增加而沒有血流動(dòng)力學(xué)改善時(shí)增加而沒有血流動(dòng)力學(xué)改善時(shí), ,應(yīng)降低補(bǔ)液速度應(yīng)降低補(bǔ)液速度(1D)(1D)。15 F.F.血管加壓類

17、藥物血管加壓類藥物 推薦將推薦將MAPMAP保持在保持在65 mmHg(1C)65 mmHg(1C)。 在低血容量沒有得到糾正時(shí)在低血容量沒有得到糾正時(shí), ,就應(yīng)使用血管加壓類藥物以保證低血壓時(shí)就應(yīng)使用血管加壓類藥物以保證低血壓時(shí)的血流灌注。使用去甲腎上腺素時(shí)應(yīng)逐漸加量直到的血流灌注。使用去甲腎上腺素時(shí)應(yīng)逐漸加量直到MAPMAP達(dá)到達(dá)到65 mmHg,65 mmHg,才才能維持組織灌注。另外能維持組織灌注。另外, ,在制定在制定MAPMAP治療目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮到患者以前存在的治療目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮到患者以前存在的并發(fā)癥。并發(fā)癥。2.2.NEWNEW 推薦將去甲腎上腺素作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管

18、加壓推薦將去甲腎上腺素作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物藥物( (在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C)(1C)。3a.3a.如果去甲腎上腺素效果不明顯如果去甲腎上腺素效果不明顯, ,建議將腎上腺素作為首選藥物建議將腎上腺素作為首選藥物(2B)(2B)。3b.3b.可使用血管加壓素可使用血管加壓素0.03 U/min0.03 U/min。4.4.多巴胺，僅限于心律失常風(fēng)險(xiǎn)極低、心輸出量低下或心率慢的患者多巴胺，僅限于心律失常風(fēng)險(xiǎn)極低、心輸出量低下或心率慢的患者16F.F.血管加壓類藥物血管加壓類藥物5 5. . 推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物推

19、薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A)(1A)。 一項(xiàng)大的隨機(jī)臨床試驗(yàn)和薈萃分析表明一項(xiàng)大的隨機(jī)臨床試驗(yàn)和薈萃分析表明, ,在比較低劑量多巴胺和安慰在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯差異。因此劑的作用時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯差異。因此, ,目前尚無證據(jù)支持低劑量多巴胺可目前尚無證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護(hù)腎功能。保護(hù)腎功能。6 6. . 推薦在條件允許情況下推薦在條件允許情況下, ,盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動(dòng)脈通盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動(dòng)脈通路路(1D)(1D)。 在休克時(shí)在休克時(shí), ,動(dòng)脈導(dǎo)管測血壓更準(zhǔn)確動(dòng)脈導(dǎo)管測血壓更準(zhǔn)確, ,數(shù)據(jù)可重復(fù)分析數(shù)據(jù)可重復(fù)分析, ,連續(xù)的監(jiān)測

20、數(shù)據(jù)連續(xù)的監(jiān)測數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案。 17 G. 正性肌力藥物正性肌力藥物心功能不全或補(bǔ)液后依然存在低灌注時(shí)可加用多巴酚丁胺。心功能不全或補(bǔ)液后依然存在低灌注時(shí)可加用多巴酚丁胺。(1C)(1C)。2.2.反對使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平的療法。反對使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平的療法。18 G. 正性肌力藥物正性肌力藥物當(dāng)患者左心室充盈壓及當(dāng)患者左心室充盈壓及MAPMAP足夠高足夠高( (或臨床評估液體復(fù)蘇療法已充分或臨床評估液體復(fù)蘇療法已充分),),而同時(shí)測量到或懷疑低心輸出量時(shí)而同時(shí)測量到或懷疑低心輸出量時(shí), ,多巴酚丁胺是首選的心肌收

21、縮藥多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。物。如果沒有監(jiān)測心輸出量如果沒有監(jiān)測心輸出量, ,推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥/ /血管加壓藥如血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。去甲腎上腺素或多巴胺。在能夠監(jiān)測心輸出量及血壓時(shí)在能夠監(jiān)測心輸出量及血壓時(shí), ,可單獨(dú)使用一種血管加壓藥如去甲腎可單獨(dú)使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素上腺素, ,以達(dá)到目標(biāo)以達(dá)到目標(biāo)MAPMAP和心輸出量。和心輸出量。d. d. 兩項(xiàng)有關(guān)伴膿毒癥的兩項(xiàng)有關(guān)伴膿毒癥的ICUICU重癥患者的大型前瞻性臨床研究未顯示使重癥患者的大型前瞻性臨床研究未顯示使用多巴酚丁胺將患者氧輸送提高到超常水平有益。用多巴酚丁胺將患

22、者氧輸送提高到超常水平有益。19 H. 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 對于成人膿毒性休克患者對于成人膿毒性休克患者, ,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)(2C)。 2. 2. 對于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別對于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別, ,不建議行不建議行ACTHACTH興奮試驗(yàn)興奮試驗(yàn)(2B)(2B)。 3. 3. 如果可獲得氫化可的松如果可獲得氫化可的松, ,就不建議選用地塞米松就不建議選用地塞米松(2B)(2B)。4. 4. 如果不能獲得氫化可的松如果

23、不能獲得氫化可的松, ,且替代的激素制劑無顯著鹽皮質(zhì)激素活性且替代的激素制劑無顯著鹽皮質(zhì)激素活性, ,建議增加每日口服氟可的松建議增加每日口服氟可的松(50 g)(2C)(50 g)(2C)。 20 H. 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 5. 5. 當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí)當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí), ,建議停用糖皮質(zhì)激素治療建議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)(2D)。 6. 6. newnew針對治療膿毒癥的目的針對治療膿毒癥的目的, ,推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松于氫化可的松2 200mg00mg當(dāng)量當(dāng)量(1A)(

24、1A)。7. 7. 對于無休克的膿毒癥患者對于無休克的膿毒癥患者, ,不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下況下, ,激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證(1D)(1D)。21 I.重組人類活化蛋白C(rhAPC)對膿毒癥導(dǎo)致器官功能不全、經(jīng)臨床評估為高死亡危險(xiǎn)對膿毒癥導(dǎo)致器官功能不全、經(jīng)臨床評估為高死亡危險(xiǎn)( (大多數(shù)大多數(shù)APACHE25APACHE25或有多器官功能衰竭或有多器官功能衰竭) )的成年患者的成年患者, ,如果沒有禁忌證如果沒有禁忌證, ,建建議接受議接受rh

25、APCrhAPC治療治療(2B,30(2B,30天內(nèi)手術(shù)患者為天內(nèi)手術(shù)患者為2C)2C)。 BB2. 2. 對嚴(yán)重膿毒癥、低死亡危險(xiǎn)對嚴(yán)重膿毒癥、低死亡危險(xiǎn)( (大多數(shù)大多數(shù)APACHE20APACHE20或單個(gè)器官衰竭或單個(gè)器官衰竭) )的的成年患者成年患者, ,推薦不接受推薦不接受rhAPCrhAPC治療治療(1A)(1A)。22 J. J. 血液制品使用血液制品使用 推薦血紅蛋白低于推薦血紅蛋白低于7.0g/dl(70g/L)7.0g/dl(70g/L)時(shí)輸注紅細(xì)胞時(shí)輸注紅細(xì)胞, ,使血紅蛋白維持在使血紅蛋白維持在7.0-9.0 g/dl (70-90g/L) (1B)7.0-9.0 g

26、/dl (70-90g/L) (1B) 2. 2. 不推薦促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血的特定治療不推薦促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血的特定治療, ,但有其他可接但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成障礙時(shí)可用受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成障礙時(shí)可用(1B)(1B)。3. 3. 在臨床無出血、也不計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時(shí)在臨床無出血、也不計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時(shí), ,不建不建 議用新鮮冷凍血漿議用新鮮冷凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常(2D)(2D)。4.4.不建議對嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克患者使用丙種球蛋白。不建議對嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克患者使用丙種球蛋白。23 J. J

27、. 血液制品使用血液制品使用 5 5. . 在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時(shí)在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時(shí), ,不推薦抗凝不推薦抗凝治療治療(1B)(1B)。6 6. .嚴(yán)重膿毒癥患者嚴(yán)重膿毒癥患者, ,當(dāng)血小板計(jì)數(shù)當(dāng)血小板計(jì)數(shù)5000/mm5000/mm3 3 (5(510109 9/L),/L),無論是否有出無論是否有出血血, ,都建議輸注血小板。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)都建議輸注血小板。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)5000-30000/mm5000-30000/mm3 3 (5-30 (5-3010109 9/L)/L)且有明顯出血危險(xiǎn)時(shí)且有明顯出血危險(xiǎn)時(shí), ,可考慮輸注血小板。需進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性可考慮輸注血小板

28、。需進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時(shí)操作時(shí), ,血小板計(jì)數(shù)應(yīng)血小板計(jì)數(shù)應(yīng) 50000/mm 50000/mm3 3 (50 (5010109 9/L)( 2D)/L)( 2D)。24第二部分第二部分 嚴(yán)重膿毒癥支持治療嚴(yán)重膿毒癥支持治療 25 A 機(jī)械通氣 1. 1. 對膿毒癥所致急性肺損傷對膿毒癥所致急性肺損傷(ALI)/(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)(ARDS)患者患者, ,推薦將機(jī)械通氣潮氣量推薦將機(jī)械通氣潮氣量設(shè)定為按預(yù)測體重設(shè)定為按預(yù)測體重6 ml/kg (1B)6 ml/kg (1B)。2. 2. 推薦監(jiān)測推薦監(jiān)測ALI/ARDSALI/ARDS患者的吸氣末

29、平臺壓患者的吸氣末平臺壓, ,并將最初平臺壓高限設(shè)置為并將最初平臺壓高限設(shè)置為30 cmH2O30 cmH2O。在評估。在評估平臺壓時(shí)應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性平臺壓時(shí)應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性(1C)(1C)。 最終建議為最終建議為:ALI/ARDS:ALI/ARDS患者應(yīng)避免高平臺壓、高潮氣量通氣。最初患者應(yīng)避免高平臺壓、高潮氣量通氣。最初1-21-2小時(shí)潮氣量應(yīng)設(shè)小時(shí)潮氣量應(yīng)設(shè)置為置為6ml/kg,6ml/kg,使吸氣末平臺壓控制在使吸氣末平臺壓控制在30cmH2O30cmH2O以下。若潮氣量以下。若潮氣量6ml/kg6ml/kg時(shí)平臺壓仍高于時(shí)平臺壓仍高于30 30 cmH2O,cmH2O,就

30、將潮氣量降至就將潮氣量降至4ml/kg4ml/kg。26 A 機(jī)械通氣 3. 3. 為盡可能降低平臺壓和潮氣量為盡可能降低平臺壓和潮氣量, ,允許允許ALI/ARDSALI/ARDS患者存在高碳酸血癥患者存在高碳酸血癥(PaCO2(PaCO2高于正常高于正常, ,稱稱“允許性高碳酸血癥允許性高碳酸血癥”)(1C)”)(1C)。但試驗(yàn)未把。但試驗(yàn)未把 “ “允許允許性高碳酸血癥性高碳酸血癥”作為主要治療目標(biāo)。對已存在代謝性酸中毒者應(yīng)限制作為主要治療目標(biāo)。對已存在代謝性酸中毒者應(yīng)限制這種高碳酸血癥這種高碳酸血癥, ,而對高顱內(nèi)壓患者應(yīng)禁止使用。而對高顱內(nèi)壓患者應(yīng)禁止使用。4. 4. 推薦設(shè)定推薦設(shè)

31、定最低最低PEEPPEEP以防止呼氣末肺泡萎陷以防止呼氣末肺泡萎陷(1C)(1C)。5.5.建議患者低氧血癥時(shí)，應(yīng)根據(jù)建議患者低氧血癥時(shí)，應(yīng)根據(jù)FiO2FiO2調(diào)整調(diào)整PEEPPEEP水平。水平。6 6. . 對于頑固性低氧血癥患者，推薦肺復(fù)張。對于頑固性低氧血癥患者，推薦肺復(fù)張。7.7.建議對采用肺復(fù)張后仍氧合指數(shù)建議對采用肺復(fù)張后仍氧合指數(shù)100100的的ARDSARDS患者時(shí)，可進(jìn)行患者時(shí)，可進(jìn)行俯臥位俯臥位通通氣氣(2C)(2C)。27 A 機(jī)械通氣 6A. 6A. 如無禁忌證如無禁忌證, ,推薦機(jī)械通氣患者保持半臥位推薦機(jī)械通氣患者保持半臥位, ,以防止誤吸和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎以防止

32、誤吸和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)(1B)(VAP)(1B)。6B. 6B. 建議床頭抬高建議床頭抬高30-4530-45度度(2C)(2C)。7. 7. 僅對符合下述條件的少數(shù)僅對符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDSALI/ARDS患者建議使用患者建議使用NIV:NIV:輕度呼吸衰竭輕度呼吸衰竭( (相對較低的壓力支持相對較低的壓力支持和和PEEPPEEP有效有效) )、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護(hù)氣道、主觀期望早日、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護(hù)氣道、主觀期望早日康復(fù)。建議維持較低的氣管插管閾值康復(fù)。建議維持較低的氣管插管閾值(2B)(2B)。 避免氣管

33、插管有很多好處避免氣管插管有很多好處, ,如利于交流、減少感染機(jī)會(huì)和麻醉用藥等。兩項(xiàng)隨機(jī)對照臨床如利于交流、減少感染機(jī)會(huì)和麻醉用藥等。兩項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)證明試驗(yàn)證明, ,成功施行的成功施行的NIVNIV可改善患者預(yù)后。但遺憾的是可改善患者預(yù)后。但遺憾的是, ,在威脅生命的低氧血癥患者中在威脅生命的低氧血癥患者中, ,只只有小部分適合該方法。有小部分適合該方法。 28 A 機(jī)械通氣 8. 8. 推薦制定一套適當(dāng)?shù)拿摍C(jī)計(jì)劃推薦制定一套適當(dāng)?shù)拿摍C(jī)計(jì)劃, ,為機(jī)械通氣患者施行自主呼吸試驗(yàn)以為機(jī)械通氣患者施行自主呼吸試驗(yàn)以評估脫離機(jī)械通氣的能力評估脫離機(jī)械通氣的能力, ,患者還須滿足以下條件患者還須滿

34、足以下條件: : 可喚醒可喚醒, ,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定( (不用升壓藥不用升壓藥),), 沒有新的潛在嚴(yán)沒有新的潛在嚴(yán)重疾患重疾患, , 只需低通氣量和低只需低通氣量和低PEEP,PEEP, 面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足吸氧面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足吸氧濃度要求。應(yīng)選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓濃度要求。應(yīng)選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓(CPAP,5 cmH2O)(CPAP,5 cmH2O)或或T T管進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)管進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(1A)(1A)。9. 9. 推薦對推薦對ALI/ARDSALI/ARDS患者患者, ,不把肺動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī)不把肺動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī)(1A)(1A)

35、。10. 10. 對已有對已有ALIALI且無組織低灌注證據(jù)的患者且無組織低灌注證據(jù)的患者, ,推薦保守補(bǔ)液策略推薦保守補(bǔ)液策略, ,以減少機(jī)以減少機(jī)械通氣和住械通氣和住ICUICU天數(shù)天數(shù)(1C)(1C)。 29 B 鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥 機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時(shí)機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時(shí), ,應(yīng)進(jìn)行麻醉記錄并制定麻醉目標(biāo)應(yīng)進(jìn)行麻醉記錄并制定麻醉目標(biāo)(1B)(1B)。越來越多證據(jù)表明這可減少機(jī)械通氣時(shí)間和住越來越多證據(jù)表明這可減少機(jī)械通氣時(shí)間和住ICUICU天數(shù)。天數(shù)。 建議膿毒癥機(jī)械通氣患者應(yīng)最低劑量進(jìn)行持續(xù)性或間斷鎮(zhèn)靜，并逐漸調(diào)建議膿毒癥機(jī)械通氣患者應(yīng)最低劑量進(jìn)行持續(xù)性或間斷鎮(zhèn)靜，并逐漸

36、調(diào)整劑量至鎮(zhèn)靜目標(biāo)整劑量至鎮(zhèn)靜目標(biāo)。 鑒于停藥后肌松藥持續(xù)時(shí)間較長鑒于停藥后肌松藥持續(xù)時(shí)間較長, ,推薦對膿毒癥患者避免應(yīng)用肌松藥推薦對膿毒癥患者避免應(yīng)用肌松藥(NMBA)(NMBA)。如果必須應(yīng)用。如果必須應(yīng)用, ,應(yīng)間斷推注應(yīng)間斷推注, ,持續(xù)輸注時(shí)應(yīng)監(jiān)測鎮(zhèn)靜、肌松程度持續(xù)輸注時(shí)應(yīng)監(jiān)測鎮(zhèn)靜、肌松程度(1B) (1B) 。 對于嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致對于嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致ARDSARDS的患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超過的患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超過48h48h。30 C 血糖控制 對進(jìn)入對進(jìn)入ICUICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者, ,

37、推薦使用靜脈胰推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖島素治療控制血糖(1B)(1B)。 建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量, ,使血糖控制在使血糖控制在1 11 10 0-180-180mg/dlmg/dl間間(2C)(2C)。 推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源, ,每每1-21-2小時(shí)小時(shí)監(jiān)測一次血糖監(jiān)測一次血糖, ,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后血糖和胰島素用量穩(wěn)定后, ,可每可每4 4小時(shí)監(jiān)測一次小時(shí)監(jiān)測一次(1C)(1C)。 用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時(shí)用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時(shí), ,如果血

38、糖值較低如果血糖值較低, ,應(yīng)謹(jǐn)慎處理應(yīng)謹(jǐn)慎處理, ,因因?yàn)閯?dòng)脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測值更低為動(dòng)脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測值更低(1B)(1B)。 一項(xiàng)在心臟外科一項(xiàng)在心臟外科ICUICU進(jìn)行的大型隨機(jī)單中心研究顯示進(jìn)行的大型隨機(jī)單中心研究顯示, ,采用強(qiáng)化靜脈胰島采用強(qiáng)化靜脈胰島素治療素治療(Leuven (Leuven 方案方案),),將血糖控制在將血糖控制在80110 mg/dl,80110 mg/dl,可降低可降低ICUICU死亡率。死亡率。對住對住ICUICU超過超過5 5天的患者還減少了器官功能障礙天的患者還減少了器官功能障礙, ,縮短了住縮短了住ICUICU時(shí)間。但患時(shí)

39、間。但患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加約者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加約3 3倍。倍。 兩項(xiàng)研究提出降低患者死亡率的血糖閾值介于兩項(xiàng)研究提出降低患者死亡率的血糖閾值介于145180 mg/dl145180 mg/dl。 一項(xiàng)大樣本觀察性研究一項(xiàng)大樣本觀察性研究(7049(7049例例) )發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn), ,降低平均血糖水平與減少血糖波降低平均血糖水平與減少血糖波動(dòng)同樣重要。動(dòng)同樣重要。31 D 腎臟替代治療 1. 1. 對重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者對重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者, ,持續(xù)腎臟替代治療與間斷血持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效液透析等效(2B)(2B)。2. 2. 對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者對血

40、流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者, ,建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡(2D)(2D)。 兩項(xiàng)薈萃分析表明兩項(xiàng)薈萃分析表明, ,持續(xù)和間斷腎臟替代療法對降低患者院內(nèi)死亡率持續(xù)和間斷腎臟替代療法對降低患者院內(nèi)死亡率無顯著差異。無顯著差異。 兩項(xiàng)研究顯示持續(xù)療法更有利于實(shí)現(xiàn)維持液體平衡的目標(biāo)。兩項(xiàng)研究顯示持續(xù)療法更有利于實(shí)現(xiàn)維持液體平衡的目標(biāo)。 總之總之, ,目前證據(jù)不足以得出膿毒癥患者并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí)選擇何目前證據(jù)不足以得出膿毒癥患者并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí)選擇何種替代治療模式的結(jié)論。種替代治療模式的結(jié)論。 32 E 碳酸氫鹽治療 對于低灌注致高乳酸血癥、對于低灌注致高乳

41、酸血癥、pH7.15pH7.15的患者的患者, ,不宜使用碳酸氫鈉改善不宜使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥使用血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥使用(1B)(1B)。 沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥。沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥。兩項(xiàng)隨機(jī)盲法交叉研究顯示兩項(xiàng)隨機(jī)盲法交叉研究顯示, ,等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對改善高乳酸等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對改善高乳酸血癥患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、或減少升壓藥需求無明顯差異血癥患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、或減少升壓藥需求無明顯差異, ,但研究較少但研究較少納入納入pH7.15pH7.15的患者。的患者。 碳酸氫鹽可能加重水鈉

42、負(fù)荷、增加血乳酸和碳酸氫鹽可能加重水鈉負(fù)荷、增加血乳酸和PCO2PCO2、減少血清離子、減少血清離子鈣鈣, ,但這些參數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系不確定。碳酸氫鹽對低但這些參數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系不確定。碳酸氫鹽對低pHpH值或任何值或任何pHpH值患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)或升壓藥需求的影響尚不清楚。值患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)或升壓藥需求的影響尚不清楚。33 F 預(yù)防深靜脈血栓形成對嚴(yán)重膿毒癥患者對嚴(yán)重膿毒癥患者, ,推薦推薦首選皮下注射低分子肝素首選皮下注射低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防深靜脈血栓(DVT),(DVT),除非有禁忌證如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動(dòng)性出除非有禁忌證如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動(dòng)

43、性出血、近期腦出血等血、近期腦出血等(1A)(1A)。當(dāng)沒有低分子肝素時(shí)，建議每日。當(dāng)沒有低分子肝素時(shí)，建議每日3 3次使用低次使用低劑量肝素預(yù)防，當(dāng)肌酐清除率劑量肝素預(yù)防，當(dāng)肌酐清除率30ml/min30ml/min時(shí)，推薦使用低分子肝素。時(shí)，推薦使用低分子肝素。2. 2. 對有肝素禁忌證者對有肝素禁忌證者, ,推薦使用推薦使用充氣性機(jī)械裝置治療充氣性機(jī)械裝置治療, ,除非有禁忌證除非有禁忌證(1A)(1A)。3. 3. 對非常高危的患者如嚴(yán)重膿毒癥合并對非常高危的患者如嚴(yán)重膿毒癥合并DVTDVT史、創(chuàng)傷或整形外科手術(shù)者史、創(chuàng)傷或整形外科手術(shù)者, ,建議聯(lián)合藥物和機(jī)械預(yù)防建議聯(lián)合藥物和機(jī)械預(yù)

44、防, ,除非有禁忌證或無法實(shí)施除非有禁忌證或無法實(shí)施(2C)(2C)。4. 4. 鑒于已在其他高危患者中證明鑒于已在其他高?；颊咧凶C明LMWHLMWH的優(yōu)勢的優(yōu)勢, ,因此對非常高危的患者因此對非常高危的患者, ,建建議使用議使用LMWHLMWH而非而非UFH(2C)UFH(2C)。 34 G 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 建議對于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重膿毒癥患者可以使用建議對于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重膿毒癥患者可以使用PPIPPI或或H2RAH2RA預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血，首預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血，首選選PPIPPI而非而非H2RAH2RA。 對于沒有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可以不使用藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。對于沒有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可

45、以不使用藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。35 I. 支持限度的考慮 1.1.對于治療目標(biāo)、預(yù)后應(yīng)與患者及家屬及時(shí)進(jìn)行溝通對于治療目標(biāo)、預(yù)后應(yīng)與患者及家屬及時(shí)進(jìn)行溝通。2.2.應(yīng)根據(jù)文化、經(jīng)濟(jì)層次盡早與家屬溝通終止治療的相關(guān)事宜。應(yīng)根據(jù)文化、經(jīng)濟(jì)層次盡早與家屬溝通終止治療的相關(guān)事宜。36關(guān)鍵的建議關(guān)鍵的建議(1)(1) 膿毒膿毒性休克性休克患者在診斷后的最初患者在診斷后的最初6 6小時(shí)早期目標(biāo)性復(fù)蘇（小時(shí)早期目標(biāo)性復(fù)蘇（1C1C） 應(yīng)迅速采取各種診斷措施以確定可能的感染源（應(yīng)迅速采取各種診斷措施以確定可能的感染源（1C1C） 在膿毒癥診斷后的在膿毒癥診斷后的1 1小時(shí)內(nèi)使用廣譜抗生素治療（小時(shí)內(nèi)使用廣譜抗生素治療（1B1B） 應(yīng)結(jié)合臨床與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析抗感染藥物的使用是否合理以便采用合適應(yīng)結(jié)合臨床與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析抗感染藥物的使用是否合理以便采用合適的窄譜抗生素（的窄譜抗生素（1C1C） 抗生素使用時(shí)間一般為抗生