膽囊結(jié)石 (2)ppt課件

1、慢性膽囊炎膽囊結(jié)石行保留及切除膽囊的爭議與共識慢性膽囊炎膽囊結(jié)石行保留及切除膽囊的爭議與共識1.膽囊結(jié)石概述膽囊結(jié)石概述v 我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率在我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率在7%-10%。膽石病的收治率占普通外科住院的。膽石病的收治率占普通外科住院的12%。v 女性多于男性。女性多于男性。2.v 膽囊結(jié)石發(fā)病人群：肥胖、高脂肪飲食、糖尿病、胃切除或胃腸吻合手術(shù)后、膽囊結(jié)石發(fā)病人群：肥胖、高脂肪飲食、糖尿病、胃切除或胃腸吻合手術(shù)后、長期長期TPN、肝硬化患者等。、肝硬化患者等。v 臨床表現(xiàn)：大多數(shù)患者無癥狀。臨床表現(xiàn)：大多數(shù)患者無癥狀。 典型癥狀：右上腹部疼痛。慢性膽囊炎常為隱痛。急性發(fā)作為絞痛。伴典

2、型癥狀：右上腹部疼痛。慢性膽囊炎常為隱痛。急性發(fā)作為絞痛。伴有消化道癥狀。有消化道癥狀。 輔助檢查：輔助檢查：B超，一般均能診斷。超，一般均能診斷。 3. 膽囊結(jié)石的治療？膽囊結(jié)石的治療？ 4.v 外科醫(yī)生在考慮一種疾病的治療策略：外科醫(yī)生在考慮一種疾病的治療策略：1、首先要考慮的是該患者是否需要用手術(shù)這種有創(chuàng)的治療方式去解決問題。即、首先要考慮的是該患者是否需要用手術(shù)這種有創(chuàng)的治療方式去解決問題。即“為什么做？為什么做？”2、其次則應(yīng)考慮選擇什么樣的手術(shù)方案才能最小的創(chuàng)傷、最少的經(jīng)費達到最佳、其次則應(yīng)考慮選擇什么樣的手術(shù)方案才能最小的創(chuàng)傷、最少的經(jīng)費達到最佳的治療效果。即的治療效果。即“做什

3、么？做什么？”5.v 膽囊切除術(shù)作為慢性膽囊炎膽囊結(jié)石的標準治療模式已有百年歷史。膽囊切除術(shù)作為慢性膽囊炎膽囊結(jié)石的標準治療模式已有百年歷史。v 隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，LCLC已成為治療膽囊已成為治療膽囊結(jié)石的結(jié)石的“金標準金標準”。v 近來我國蓬勃興起了膽囊取石術(shù)（保膽手術(shù)）。近來我國蓬勃興起了膽囊取石術(shù)（保膽手術(shù)）。 6.v 對于無癥狀的慢性膽囊炎膽囊結(jié)石是否應(yīng)積極手術(shù)？對于無癥狀的慢性膽囊炎膽囊結(jié)石是否應(yīng)積極手術(shù)？ 7.v 目前達成的共識：無癥狀的膽囊結(jié)石不應(yīng)不加選擇地隨意實施手術(shù)，表現(xiàn)為目前達成的共識：無癥狀的膽囊結(jié)

4、石不應(yīng)不加選擇地隨意實施手術(shù)，表現(xiàn)為非特異性消化道癥狀者，應(yīng)先排除其他疾病。非特異性消化道癥狀者，應(yīng)先排除其他疾病。8.v 大多數(shù)專家學(xué)者認為：對于無癥狀膽囊結(jié)石是否需要手術(shù)，應(yīng)該準確評估期大多數(shù)專家學(xué)者認為：對于無癥狀膽囊結(jié)石是否需要手術(shù)，應(yīng)該準確評估期待治療的風(fēng)險。待治療的風(fēng)險。 無癥狀膽囊結(jié)石可采取定期隨訪下的期待治療。無癥狀膽囊結(jié)石可采取定期隨訪下的期待治療。9.v 預(yù)防性膽囊切除術(shù)，增加了患者承擔(dān)與膽囊切除術(shù)有關(guān)的近期和遠期并發(fā)癥預(yù)防性膽囊切除術(shù)，增加了患者承擔(dān)與膽囊切除術(shù)有關(guān)的近期和遠期并發(fā)癥的風(fēng)險。的風(fēng)險。v 無癥狀膽囊結(jié)石保膽手術(shù)，雖保全膽囊，有其積極意義，但也屬于有創(chuàng)治療，無

5、癥狀膽囊結(jié)石保膽手術(shù)，雖保全膽囊，有其積極意義，但也屬于有創(chuàng)治療，也一樣要承擔(dān)手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險如膽漏、結(jié)石復(fù)發(fā)、二次手術(shù)的風(fēng)險及更多也一樣要承擔(dān)手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險如膽漏、結(jié)石復(fù)發(fā)、二次手術(shù)的風(fēng)險及更多經(jīng)費付出。經(jīng)費付出。10.v 所以，目前對于無癥狀膽囊結(jié)石、可以長期觀察的病人，不應(yīng)盲目手術(shù)切除所以，目前對于無癥狀膽囊結(jié)石、可以長期觀察的病人，不應(yīng)盲目手術(shù)切除膽囊，同樣，也不能隨意行保膽手術(shù)。膽囊，同樣，也不能隨意行保膽手術(shù)。11.v 對于無癥狀膽囊結(jié)石的觀察，不僅僅取決于有無臨床癥狀，還有采取多種生對于無癥狀膽囊結(jié)石的觀察，不僅僅取決于有無臨床癥狀，還有采取多種生化檢查及影像學(xué)技術(shù)定期動態(tài)綜合

6、觀察其病程演變，再做適時決策是否必要化檢查及影像學(xué)技術(shù)定期動態(tài)綜合觀察其病程演變，再做適時決策是否必要手術(shù)。手術(shù)。12. 對于有癥狀的慢性膽囊炎膽囊結(jié)石病人是否應(yīng)該行膽囊切除還是保膽？對于有癥狀的慢性膽囊炎膽囊結(jié)石病人是否應(yīng)該行膽囊切除還是保膽？13. 目前大多數(shù)專家共識：目前大多數(shù)專家共識： 膽囊取石術(shù)（保膽手術(shù)）是治療慢性膽囊炎膽囊結(jié)石的方法之一，且這項膽囊取石術(shù)（保膽手術(shù)）是治療慢性膽囊炎膽囊結(jié)石的方法之一，且這項技術(shù)并非創(chuàng)新技術(shù)，目前結(jié)合內(nèi)鏡保膽取石術(shù)，僅僅是屬于用高技術(shù)手段治技術(shù)并非創(chuàng)新技術(shù)，目前結(jié)合內(nèi)鏡保膽取石術(shù)，僅僅是屬于用高技術(shù)手段治療膽囊結(jié)石的一種技術(shù)改良，并沒有解決結(jié)石形成

7、的機制和今后復(fù)發(fā)的根本療膽囊結(jié)石的一種技術(shù)改良，并沒有解決結(jié)石形成的機制和今后復(fù)發(fā)的根本問題。問題。 尤其是對于以下幾種情況，更需要慎重。尤其是對于以下幾種情況，更需要慎重。14.v 1、膽囊壁的炎性組織學(xué)改變：、膽囊壁的炎性組織學(xué)改變： 有癥狀的慢性膽囊炎膽囊結(jié)石，膽囊壁有著明顯的組織學(xué)改變，目前沒有證有癥狀的慢性膽囊炎膽囊結(jié)石，膽囊壁有著明顯的組織學(xué)改變，目前沒有證據(jù)表明，取出結(jié)石后，已改變的組織學(xué)可以轉(zhuǎn)化正常。據(jù)表明，取出結(jié)石后，已改變的組織學(xué)可以轉(zhuǎn)化正常。 相反，膽囊組織的慢性炎癥容易引起粘膜上皮不典型增生、粘膜萎縮，這些相反，膽囊組織的慢性炎癥容易引起粘膜上皮不典型增生、粘膜萎縮，這

8、些都是膽囊癌的高危因素。都是膽囊癌的高危因素。15.2、膽石病與代謝、家族史、基因遺傳等方面的關(guān)系、膽石病與代謝、家族史、基因遺傳等方面的關(guān)系 很多患者結(jié)石的形成與膽固醇代謝、遺傳等因素有關(guān)，僅僅保膽取石術(shù)，沒很多患者結(jié)石的形成與膽固醇代謝、遺傳等因素有關(guān)，僅僅保膽取石術(shù)，沒有解決代謝等問題，結(jié)石很容易復(fù)發(fā)。有解決代謝等問題，結(jié)石很容易復(fù)發(fā)。16.v 3、術(shù)前膽囊功能的評估、術(shù)前膽囊功能的評估 目前保膽治療的決策重要依據(jù)：膽囊功能的評估。目前保膽治療的決策重要依據(jù)：膽囊功能的評估。 膽囊功能主要是評估膽囊的收縮功能，主要有三種方法、口服膽囊造影、膽囊功能主要是評估膽囊的收縮功能，主要有三種方法

9、、口服膽囊造影、核素掃描、核素掃描、B超測量法。超測量法。17.B超判斷膽囊收縮功能的評判標準：超判斷膽囊收縮功能的評判標準： 餐后餐后2小時膽囊排空或者縮小小時膽囊排空或者縮小2/3，膽囊功能良好，膽囊功能良好 餐后餐后2小時縮小小時縮小1/2，膽囊功能較差，膽囊功能較差 餐后餐后2小時縮小小時縮小1/3，膽囊功能差，膽囊功能差 餐后餐后2小時，膽囊大小同空腹，膽囊無收縮功能。小時，膽囊大小同空腹，膽囊無收縮功能。 空腹膽囊正常大小，多提示膽囊重度病變失去功能?？崭鼓懩艺４笮?，多提示膽囊重度病變失去功能。 空腹膽囊明顯增大，提示膽囊管有梗阻。空腹膽囊明顯增大，提示膽囊管有梗阻。 18. 目

10、前正常膽囊功能的標準為：膽囊收縮率目前正常膽囊功能的標準為：膽囊收縮率75%，和膽囊壁厚度，和膽囊壁厚度3mm。v 膽囊功能不好的患者，不應(yīng)該列入保膽治療的適應(yīng)癥。膽囊功能不好的患者，不應(yīng)該列入保膽治療的適應(yīng)癥。19.v 4、膽囊頸管結(jié)石問題。、膽囊頸管結(jié)石問題。 膽囊頸管結(jié)石，因長期刺激和嵌頓，容易引起膽囊管癌，而膽囊管癌（膽囊膽囊頸管結(jié)石，因長期刺激和嵌頓，容易引起膽囊管癌，而膽囊管癌（膽囊癌）預(yù)后差，早期發(fā)現(xiàn)是良策。癌）預(yù)后差，早期發(fā)現(xiàn)是良策。 保膽手術(shù)，把嵌頓結(jié)石取出后，沒有辦法得到病理，容易漏診。而不是看保膽手術(shù)，把嵌頓結(jié)石取出后，沒有辦法得到病理，容易漏診。而不是看到膽汁從膽管流程

11、，而采取保膽。到膽汁從膽管流程，而采取保膽。 膽囊頸管結(jié)石，切除膽囊應(yīng)該盡可能解剖膽囊管長度，最大限度減少漏診。膽囊頸管結(jié)石，切除膽囊應(yīng)該盡可能解剖膽囊管長度，最大限度減少漏診。20.v 膽囊息肉：是個形態(tài)學(xué)的名稱。指的是向膽囊腔內(nèi)突起或者隆起的病變。膽囊息肉：是個形態(tài)學(xué)的名稱。指的是向膽囊腔內(nèi)突起或者隆起的病變。 病理上分：腫瘤性息肉，非腫瘤性息肉。病理上分：腫瘤性息肉，非腫瘤性息肉。 術(shù)前正確的診斷：膽囊息肉樣病變或者膽囊隆起樣病變。術(shù)前正確的診斷：膽囊息肉樣病變或者膽囊隆起樣病變。21.v 膽囊息肉的治療決策膽囊息肉的治療決策22.v 手術(shù)適應(yīng)癥：手術(shù)適應(yīng)癥： 息肉單發(fā)，且直徑息肉單發(fā)，

12、且直徑1cm， 息肉合并有膽囊結(jié)石的，尤其年齡超過息肉合并有膽囊結(jié)石的，尤其年齡超過50歲的歲的 膽囊息肉增大比較明顯的。膽囊息肉增大比較明顯的。均需要手術(shù)。均需要手術(shù)。23.v 根據(jù)目前的技術(shù)水平，膽囊息肉的病理性質(zhì)很難判斷，不宜采取保膽治療，根據(jù)目前的技術(shù)水平，膽囊息肉的病理性質(zhì)很難判斷，不宜采取保膽治療，應(yīng)采用膽囊切除術(shù)。應(yīng)采用膽囊切除術(shù)。24.v 技術(shù)規(guī)范化問題技術(shù)規(guī)范化問題 膽囊切除術(shù)的規(guī)范目前早已達成共識了。膽囊切除術(shù)的規(guī)范目前早已達成共識了。 膽囊管的辨認、膽總管的辨認、膽囊管殘留、膽囊血管情況等膽囊管的辨認、膽總管的辨認、膽囊管殘留、膽囊血管情況等 保膽手術(shù)的規(guī)范，還有很多問題

13、？保膽手術(shù)的規(guī)范，還有很多問題？ 例如：取石籃造成膽囊粘膜損傷？例如：取石籃造成膽囊粘膜損傷？25.v 保膽術(shù)后處理的規(guī)范化問題：保膽術(shù)后處理的規(guī)范化問題： 結(jié)石復(fù)發(fā)是目前對保膽取石術(shù)預(yù)后的最大問題。結(jié)石復(fù)發(fā)是目前對保膽取石術(shù)預(yù)后的最大問題。 如何防止復(fù)發(fā)？如何防止復(fù)發(fā)？ 由于目前缺乏確定性的研究報告，有研究表明，熊去氧膽酸可以防止結(jié)石再由于目前缺乏確定性的研究報告，有研究表明，熊去氧膽酸可以防止結(jié)石再次發(fā)生，但還缺乏大宗病例充分證實。次發(fā)生，但還缺乏大宗病例充分證實。26.v 目前的共識：目前的共識：1、無癥狀膽囊結(jié)石，主要是定期隨訪下進行觀察和期待手術(shù)治療，同時可給予、無癥狀膽囊結(jié)石，主要是定期隨訪下進行觀察和期待手術(shù)治療，同時可給予適宜的、有可能控制結(jié)石生長的藥物治療。適宜的、有可能控制結(jié)石生長的藥物治療。2、膽囊炎反復(fù)發(fā)作、結(jié)石、膽囊炎反復(fù)發(fā)作、結(jié)石2CM、膽囊壁、膽囊壁4mm充滿型膽結(jié)石、萎縮性膽囊炎、膽囊頸部結(jié)石及有并發(fā)癥、惡變傾向等均應(yīng)采取充滿型膽結(jié)石、萎縮性膽囊炎、膽囊頸部結(jié)石及有并發(fā)癥、惡變傾向等均應(yīng)采取膽囊切除術(shù)。膽囊切除術(shù)。27.3、對于癥狀和組織病理學(xué)變化輕微、膽囊功能良好、結(jié)石小、結(jié)石少，無家族、對于癥狀和組織病理學(xué)變化輕微、膽囊功能良好、結(jié)石小、結(jié)石少，無家族史、代謝障礙綜合癥，而且個人保膽意愿非常強烈的，可行保膽手術(shù)，