消化道憩室病

1、-作者xxxx-日期xxxx消化道憩室病【精品文檔】消化道憩室病文章編輯：高立勛    更新時間：2007-7-25     憩室（diverticulum）是消化道的局部囊樣膨出，有真性（全層膨出）和假性（僅有黏膜和黏膜下層膨出）兩種，絕大多數(shù)憩室向消化道腔外膨出，極少數(shù)向腔內(nèi)膨出，稱腔內(nèi)憩室。多個憩室同時存在稱為憩室?。╠iverticulosis），本病見于全消化道，以結(jié)腸最為常見、十二指腸次之，胃憩室最少見。有癥狀或并發(fā)癥時稱為癥狀性憩室病或憩室性疾病，需要治療。    （一）食管憩室&

2、#160;   1.咽-食管憩室（Zenker憩室）在食管憩室中最常見，是食管腔內(nèi)壓力增高、局部肌力薄弱所致的后天性假性憩室。上消化道鋇餐檢查時的發(fā)現(xiàn)率為0.1%，其中70%發(fā)生于70歲以上者。男性約占2/3，多位于左頸部咽-食管連接區(qū)?；颊咧惺彻芰芽尊薜陌l(fā)病率明顯高于正常人群。    臨床表現(xiàn)為輕度吞咽困難，潴留在憩室里的食物可反流入口腔。飯后及睡眠時易發(fā)生嗆咳。晚期表現(xiàn)有喉返神經(jīng)受壓引起的聲音嘶啞，飲水時有氣過水聲及反復(fù)發(fā)作的吸入性肺炎。體檢時可在鎖骨上方頸部發(fā)現(xiàn)面團(tuán)樣腫塊，按壓時發(fā)出水過氣聲。X線吞鋇攝片可明確診斷。憩室內(nèi)發(fā)生癌腫者，需早

3、期手術(shù)治療。    2.食管中段憩室較少見，為牽出性的真性憩室。由于氣管隆突下淋巴結(jié)結(jié)核或其他炎癥病變與食管前壁產(chǎn)生粘連，牽拉食管全層所致。憩室開口大，囊袋位置高于囊頸部，不易發(fā)生食物潴留，一般無癥狀，少數(shù)人有吞咽困難，極少數(shù)發(fā)生縱隔膿腫或食管氣管瘺。有癥狀者可予水囊或氣囊擴(kuò)張，無癥狀者不需要手術(shù)治療。    3.膈上食管憩室在食管憩室中最少見，屬假性憩室，位于食管下段膈上10cm處，男性多見。常伴食管痙攣、賁門痙攣、返流性食管炎或食管裂孔疝。診斷依賴X線檢查，CT檢查可鑒別縱隔腫瘤、膿腫或裂孔疝，無癥狀者不需治療，有明顯癥狀如吞咽障

4、礙、胸骨后疼痛及癌變者需做手術(shù)切除。    （二）胃憩室常規(guī)胃腸鋇餐檢查的發(fā)現(xiàn)率為0.043%0.1%，多數(shù)為單發(fā)。直徑24cm，最大10cm。其中75%于胃后壁賁門附近小彎側(cè)，食管胃連接點(diǎn)下23cm以內(nèi)。是由于流經(jīng)該處的食物壓力較大，如局部胃壁縱行肌發(fā)育不良而形成的假性憩室。其次發(fā)生于幽門區(qū)（15%18%），是由于潰瘍或腫瘤病變造成局部胃壁薄弱所致。胃體胃底部較少見，多為胃外疾病引起的牽拉性真憩室。胃憩室多見于3060歲，女性略多于男性（占56%68%），大多患者無癥狀，少數(shù)主訴飯后或平臥時有間歇性上腹部飽脹或下胸部疼痛，伴惡心、嘔吐、燒心感，與食物在憩室內(nèi)的滯

5、留有關(guān)。常見并發(fā)癥為出血。    診斷依賴X線鋇餐檢查和內(nèi)鏡檢查。賁門附近憩室的X線片可見胃黏膜皺襞經(jīng)憩室頸部進(jìn)入憩室內(nèi)，據(jù)此特征可與胃潰瘍相鑒別。胃下部的憩室需做病理檢查以與惡性病變及穿透性潰瘍相鑒別。癥狀明顯者經(jīng)體位引留、低脂飲食、少食多餐等內(nèi)科治療未見改善，又不能除外惡性病變、或者發(fā)生大出血或穿孔等并發(fā)癥時，需外科手術(shù)。    （三）小腸憩室    1.十二指腸憩室是小腸憩室中最多見的，人群中發(fā)生率2%22%。任何年齡均可發(fā)生，以5060歲為多見。腔外憩室較腔內(nèi)憩室多見。憩室可位于十二指腸任何部位，

6、但以降部最多。66%95%發(fā)生于十二指腸內(nèi)側(cè)，與膽總管開口處2.5cm范圍內(nèi)，亦稱為乏特氏壺腹周圍憩室，與該處有胰膽管、血管通過且肌層較薄弱有關(guān)。位于十二指腸球部的大多為假性憩室，由于球部潰瘍?nèi)蟀毯凼湛s及局部腸壁變?nèi)跛拢贁?shù)十二指腸憩室患者同時有胃、空腸、乙狀結(jié)腸憩室。    絕大多數(shù)患者無癥狀，約10%患者主訴上腹脹痛不適，伴惡心噯氣，飽食后加重，并發(fā)炎癥或潰瘍時，癥狀較重或持久。憩室部位可有壓痛、乏特氏壺腹周圍憩室約有27%伴發(fā)膽石癥，亦可引起膽總管梗阻、膽管炎、復(fù)發(fā)性胰腺炎。其他并發(fā)癥為出血與穿孔，均不常見。出血可由于憩室黏膜糜爛或血管發(fā)育不良所致，也

7、可因穿透附近的腸系膜血管引起。穿孔可至門靜脈、膽道或胰腺，引起膿腫。十二指腸腔內(nèi)憩室可并發(fā)部分或完全性十二指腸梗阻，引起飯后上腹飽脹絞痛，嘔吐后緩解。    憩室的診斷依賴于X線鋇餐檢查，如檢查未發(fā)現(xiàn)憩室而出現(xiàn)下列情況時需重復(fù)鋇餐檢查：1小時以上尚有鋇劑滯留；腔內(nèi)有不規(guī)則圖象。內(nèi)鏡檢查不易發(fā)現(xiàn)憩室，可能與憩室頸較窄，頸口難以充分張開有關(guān)，但對腔內(nèi)憩室的診斷有意義。憩室常與消化系統(tǒng)其他疾病同時存在，如有腹部癥狀應(yīng)首先考慮由后者所致。如消化道出血的患者發(fā)現(xiàn)存在十二指腸憩室時，仍必須作內(nèi)鏡檢查和選擇性動脈造影，以明確引起出血的真正部位及原因。  &#

8、160; 無癥狀的憩室無須治療，有癥狀者又與腹部其他疾患同存時，先治療后者。如果癥狀確系憩室所致者，則采用內(nèi)科綜合治療，包括調(diào)節(jié)飲食，制酸解痙，體位引流。除非有難以控制的并發(fā)癥或癌變，一般不考慮手術(shù)。尤其是憩室周圍解剖位置復(fù)雜時，手術(shù)更應(yīng)慎重。    2.Meckel憩室為位于回腸末端的真性憩室，系胚胎期卵黃管之回腸端閉合不全所致。男女發(fā)病率相同。尸檢中出現(xiàn)率為0.2%4%，典型的Meckel憩室呈指狀，直徑小于回腸，長約0.513cm，距回盲辦2200cm，平均8085cm。半數(shù)的憩室含有異位組織，其中70%80%為胃黏膜，其余為胰腺、十二指腸、膽道、空腸及結(jié)腸

9、黏膜。    大部分患者無癥狀，出現(xiàn)并發(fā)癥時產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。并發(fā)癥的發(fā)生率為15%30%。男性多見，大多發(fā)生于10歲前，發(fā)生于一歲以內(nèi)的占1/3。當(dāng)憩室突向腸腔內(nèi)時，可引起腸套疊及阻塞性腸梗阻，癥狀為嘔吐、腹脹、便秘或有紅色果醬樣糞便。異位胃黏膜能分泌胃酸和胃蛋白酶，產(chǎn)生憩室消化性潰瘍與出血，均是兒童病例常見的并發(fā)癥。90%的Meckel憩室合并出血的患者，憩室內(nèi)均有異位胃黏膜存在。由于異位胃黏膜對锝元素有濃聚作用，故可用99mTC掃描診斷本病，其特異性為88%。憩室炎是成人Meckel憩室常見的并發(fā)癥，此種病例憩室頸狹小，引流不暢。憩室無系膜附著，在腹腔內(nèi)無固定位

10、置，如位于右上腹，常誤診為膽囊炎；位于右下腹，類似闌尾炎，如在闌尾旁發(fā)生炎癥，可穿孔形成憩室闌尾瘺。    診斷常不容易，大多為無意中發(fā)現(xiàn)。X線鋇餐攝片常由于憩室炎癥和梗阻不易填滿而不顯影。嬰兒和兒童如有腹部癥狀，無痛性的消化道大出血，小腸梗阻或腹膜炎，鑒別診斷時均應(yīng)考慮此病。急性闌尾炎患者在手術(shù)時如發(fā)現(xiàn)闌尾并沒有炎癥，應(yīng)探查有無Meckel憩室。出血者可作血管造影明確診斷。Meckel憩室引起并發(fā)癥時應(yīng)作憩室切除。    3.獲得性空回腸憩室，本病少見，X線鋇餐發(fā)現(xiàn)率在1%左右，中年以上者多發(fā)，男性略多于女性?？漳c上段及回腸末端的血

11、管較粗，血管粗大處腸壁肌層脆弱，故在這些部位尤其回腸上段較易發(fā)生憩室。    單個性憩室多無癥狀，多發(fā)性憩室內(nèi)有大量細(xì)菌繁殖時，可有消化不良癥狀，如腹痛、脹氣、腹瀉及吸收不良，并出現(xiàn)消瘦、貧血和脂肪痢?？栈啬c憩室病是引起小腸吸收不良癥的常見原因之一。并發(fā)癥少見，有急性炎癥、出血、穿孔、小腸梗阻和憩室內(nèi)癌腫。X線鋇劑造影是有效的診斷措施。無癥狀者不必治療，凡出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者應(yīng)及時手術(shù)切除。急性炎癥合并腸菌過度繁殖時可選用口服抗生素（如慶大霉素、氯林可霉素等）及甲硝唑治療。由于吸收不良所致的癥狀應(yīng)對癥治療。    （四）結(jié)腸憩室在西方國家

12、頗為多見，患病率隨年齡增加而增長，40歲以下少見，60歲約30%，80歲以上約80%，而在亞非國家報道的患病率僅0.2%。結(jié)腸憩室大多為假性，發(fā)病與長期攝入低纖維素食物及腸腔壓力持續(xù)升高有關(guān)。老年人易發(fā)與腸壁肌力減弱有關(guān)。隨著我國人民膳食結(jié)構(gòu)改變，預(yù)計結(jié)腸憩室的發(fā)病率會增加。西方國家75%90%憩室發(fā)生在乙狀結(jié)腸，亞洲國家報道70%90%發(fā)生在右半結(jié)腸。    僅10%患者出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為慢性間歇性左下腹疼痛，典型者主訴便秘伴腹部脹氣及消化不良。體檢時左下腹可有壓痛，觸及堅硬充滿糞塊的乙狀結(jié)腸，應(yīng)與腸道激惹綜合征做鑒別。    鋇劑灌

13、腸有助于診斷，低張鋇灌腸更易發(fā)現(xiàn)憩室。單純性憩室病不需要治療，有癥狀者治療同腸道激惹綜合征，粗纖維飲食可改善癥狀。    并發(fā)癥發(fā)生率為5%，死亡率1/10000。主要為憩室炎和出血。    1.憩室炎：結(jié)腸憩室頸部由于腸壁環(huán)肌收縮而受壓，易使憩室內(nèi)物質(zhì)潴留引起炎癥。因憩室壁僅有黏膜與黏膜下層，炎癥很易擴(kuò)散形成憩室周圍炎及膿腫，亦可發(fā)生急性穿孔或破裂引起急性腹膜炎。急性憩室炎的表現(xiàn)為急性腹痛發(fā)作，伴發(fā)熱心悸，下腹壓痛及反跳痛，酷似急腹癥，可持續(xù)幾小時或者數(shù)天。下腹部可觸及炎性腹塊。部分或完全梗阻時有腸鳴音亢進(jìn)，并發(fā)腹膜炎后，腸鳴消失。

14、直腸指檢觸及膿腫或炎性包塊有助于定位。鑒別診斷應(yīng)考慮急性闌尾炎、炎癥性腸病、缺血性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、其他原因引起的腸梗阻、卵巢囊腫破裂、腎絞痛等。憩室膀胱瘺時，尿中可出現(xiàn)大量紅白細(xì)胞，B超檢查有助于診斷腹部和盆腔的炎性腫塊和膿腫，并與卵巢囊腫相鑒別。如既往鋇劑灌腸已顯結(jié)腸憩室則有利于診斷，急性憩室炎早期不宜做鋇灌腸，診斷有懷疑時可用水溶性造影劑，原則上在炎癥消退后幾周再做。近年來盆腔及腹部CT越來越多地用于診斷有并發(fā)癥的憩室炎病人，但腸周炎癥、瘺管、竇道、膿腫和梗阻、急性憩室炎的診斷并不需要CT，如有以下情況，應(yīng)進(jìn)行CT檢查：急性期對憩室炎診斷并不肯定；臨床懷疑有膿腫或瘺管時；急性期內(nèi)科治療并未出現(xiàn)明顯效果；患者應(yīng)用免疫抑制劑，臨床估價并不可靠；右半結(jié)腸憩室炎或巨大憩室炎時。    治療包括禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡，給予廣譜抗生素如慶大霉素、氨基芐青霉素及甲硝唑710天，也可用第三代頭孢霉素。如膿腫形成，應(yīng)在B超或CT引導(dǎo)下穿刺排膿。彌漫性腹膜炎伴或不伴穿孔、不能緩解的腸梗阻和結(jié)腸內(nèi)臟瘺管者需要手術(shù)。大多數(shù)患者經(jīng)內(nèi)科治療后可以緩解，如內(nèi)科治療數(shù)天未見好轉(zhuǎn)或復(fù)發(fā)者亦需手術(shù)治療。    2.憩室出血：是老年人下消化道大出血中最常見的原因之一。由于憩室部位靠近穿經(jīng)腸壁的血管支，血管被