神經科常見生命體征的護理-業(yè)務學習PPT完整版

1、神經內三科主要內容意識障礙肌力瞳孔神志吞咽障礙密切觀察意識障礙意識是指機體對自身和周圍環(huán)境的刺激所做出應答反應的能力。意識障礙人對外界環(huán)境刺激缺乏反應的一種精神狀態(tài)。意識障礙表現(xiàn)覺醒度下降和意識內容的變化。意識障礙診斷臨床常通過病人的言語反應、對針刺痛覺的反應、瞳孔對光反射、吞咽反射、角膜反射等來判斷意識障礙的程度。01.神志02.1.以覺醒度為主的意識障礙以覺醒度為主的意識障礙010203嗜睡是意識障礙的早期表現(xiàn)，處于睡眠狀態(tài)，喚醒后定向力 基本完整，但注意力不集中，記憶稍差，如不繼續(xù)對答，又進入睡眠。常 見于顱內壓增高患者?；杷癄顟B(tài)處于較深睡眠狀態(tài)，較重的疼痛或言語刺激方可喚 醒，能簡單模

2、糊的回答，又轉入熟睡?；杳砸庾R喪失，對言語刺激無應答反應；可分為淺昏迷、中昏迷、深昏迷。神志02.1.以覺醒度為主的意識障礙u 全身肌肉松弛、對外界刺激均無任何反應。u 眼球固定，瞳孔散大。各種反射均消失。大小便失禁，呼吸不規(guī)則，血壓下降。u 昏迷是病情危重的標志應積極尋找病因并積極處理。u 意識完全喪失，可有較少的無意識自發(fā)動作，對聲、光刺激無反應，對強烈疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等反應，但不能覺醒。u 角膜反射、瞳 孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等可存在。淺昏迷深昏迷昏迷中昏迷對外界刺激均無反應，自發(fā)動作少。角膜反射、瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁，生命體征發(fā)生變化。神志02

3、.2.以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識模糊意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙表現(xiàn)為注意力減退，情感反應淡漠，定向力障礙，活動減少，語言減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應，但低于正常水平。譫妄u 是一種急性的腦高級功能障礙，患者對周圍環(huán)境的認識及反應能力均有下降，表現(xiàn)為認知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯覺，幻覺，睡眼覺醒周期紊亂，可表現(xiàn)為緊張，恐懼和興奮不安，甚至可有沖動和攻擊行為。u 病情常呈波動性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時和數(shù)天。神志02.分數(shù)最低3分，最高15分，分數(shù)越低，病情越重。通常8分以上恢復機會比較大，7分以后預后較差，3-5分并伴有腦干反射消失

4、的病人有潛在死亡的危險。項目狀態(tài)分數(shù)睜眼反應自發(fā)性睜眼反應4聲音刺激有睜眼反應3疼痛刺激有睜眼反應2任何刺激均無睜眼反應1語言反應對人物、時間、地點等定向問題清楚5對話混淆不清，不能準確回答有關人物、時間、地點等定向問題4言語不當，但字意可辨3言語模糊不清，字意難辨2任何刺激均無語言反應1運動反應可按指令動作6能確定疼痛部位5對疼痛刺激有肢體退縮反應4疼痛刺激時肢體過屈（去皮質強直）3疼痛刺激時肢體過伸（去大腦強直）2疼痛刺激時無反應13.Glasgow昏迷量表神志02.4.護理措施及依據(jù)（有受傷的危險）1 1日常生活護理臥氣墊床或按摩床，保持床單位整潔、干燥，減少對皮膚的機械性刺激，定時給予

5、翻身、拍背，預防壓瘡。做好大小便護理，保持外陰部皮膚清潔，預防尿路感染。注意口腔衛(wèi)生，不能經口進食者應當每天行口腔護理2-3次，防止口腔感染。譫妄躁動者加床欄，必要時做適當?shù)募s束，防自傷、傷人、墜床等。慎用熱水袋，防止燙傷。神志02.4.護理措施及依據(jù)（有受傷的危險）給予高維生素、高熱量飲食，補充足夠水分；鼻飼飲食者應定時喂食，保證足夠的營養(yǎng)供給。2 2飲食護理 平臥頭偏向一側或側臥位，取下活動性義齒，及時清除口鼻分泌物和吸痰，預防肺部感染。3 3保持呼吸道通暢嚴密監(jiān)測并記錄生命體征及意識、瞳孔變化，觀察有無惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，準確記錄出入量，預防消化道出血和腦疝的發(fā)生。4 4病情監(jiān)

6、測 瞳孔03.正常瞳孔自然光線下直徑平均為2.5-4mm雙側等大正圓，光反應靈敏，邊緣整齊。01瞳孔擴大：直徑大于5mm，常見于中樞性損害，腦外傷、青光眼顛茄類藥物中毒等。瞳孔縮小直徑小于2mm，常見于有機磷農藥中毒，嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒等。兩側瞳孔大小不等，顱內病變的指征，腦出血，腦疝等。光反應遲鈍。光反應消失，多見于病情危重或臨終時表現(xiàn)。異常瞳孔05020304如瞳孔異常，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥，并配合搶救。肌力04.肌力分6級?？谠E：“四個不”一不動，二不抗，三不阻，四不全。一不動不能產生動作，肌肉有自主收縮力。二不抗 不能對抗地心引力。 (肢體能在床面平行移動。)三不阻不能對抗阻力

7、。(肢體可以克服地心引力，能抬離床面。)四不全能對抗較大阻力但不全面。肌力：肌力是受試者主動運動時肌肉收縮的力量。肌張力：是指肌肉在靜止松弛狀態(tài)下的緊張度。 1.肌力分級肌力分級 臨床表現(xiàn)0級 肌肉無任何收縮（完全癱瘓）1級 肌肉可輕微收縮，但不能產生動作（不能活動關節(jié)）2級 肌肉收縮可引起關節(jié)活動，但不能抵抗地心引力3級 能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級 肢體能作抗阻力動作，但未達到正常5級 正常肌力04肌力04.2.護理措施及依據(jù)（軀體活動障礙）生活護理運動訓練安全護理軀體活動障礙護理措施及依據(jù) 臥床癱瘓病人應保持床單位整潔臥氣墊床或按摩床，減少對皮膚的機械性刺激，抬高患肢，并協(xié)助被

8、動運動，必要時對易發(fā)生壓瘡部位給予減壓敷料，補充足夠水分，養(yǎng)成定時排便的習慣，便秘時可按摩下腹部，定時清潔口腔。 癱瘓病人肌力訓練應從助力活動開始，鼓勵主動活動，逐步訓練抗阻力活動；肌力小于2級時一般選擇助力活動，肌力到達3級時訓練患肢獨立完成全范圍關節(jié)活動，肌力到4級時應給予漸進抗阻訓練。 防跌倒墜床，加保護性床欄，呼叫器放在隨手可及處，地面防濕防滑，走廊廁所安裝扶手，上肢肌力下降的病人不要自行打開水或用熱水瓶倒水，行走不穩(wěn)者用三角拐杖等合適的輔助工具。肌力04.2.護理措施及依據(jù)（有失用綜合征的危險）有失用綜合征的危險早期康復干預：缺血性腦卒中的病人只要意識清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不在發(fā)展

9、后48h即可進行，多數(shù)腦出血可在病后10-14天開始。恢復期運動訓練綜合康復治療：根據(jù)病情，指導病人合理選用輔助治療（針灸、理療、按摩等。）吞咽障礙05.（1）全身狀態(tài)：有無發(fā)燒、脫水、營養(yǎng)不良。呼吸狀態(tài)，體力，疾病穩(wěn)定性，確認患者是否適合攝食。（2）意識水平（3）高級腦功能：語言、認知、行為、注意力、記憶力、情感或智力水平等。（4）仔細觀察口部開合、口唇閉鎖、舌部運動、有無流涎、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀態(tài)、口腔衛(wèi)生、構音、發(fā)聲、口腔內知覺、味覺、隨意性咳嗽等。1.吞咽功能的評估（5）吞咽功能u 反復唾液吞咽測試。u 飲水試驗。（日本學者洼田氏提出）讓患者先喝下一茶匙水，如無問題，囑患者取坐位，將30ml溫水如常飲下，記錄飲水情況。吞咽障礙05.1.吞咽功能的評估情形飲水情況吞咽功能評估I可一口喝完，無噎嗆5秒內喝完，正常超過5秒，可疑有吞咽障礙II分兩次以上喝完，無噎嗆可疑有吞咽障礙III能一次喝完，但有噎嗆吞咽障礙IV分兩次以上喝完，且有噎嗆吞咽障礙V常常嗆住，難以全部喝完吞咽障礙飲水試驗評估表吞咽障礙一般吞咽障礙患者食物盡量柔軟、有適當粘度、不易松散，通過口腔和咽部時容易變形，不易粘在粘膜上。進食時頸前屈可預防誤咽