病史采集步驟

1、1病史采集及西醫(yī)臨床辯論指導(dǎo)病史采集及西醫(yī)臨床辯論指導(dǎo)2病史采集步驟病史采集步驟 v閱讀理解分析所給簡(jiǎn)要病史閱讀理解分析所給簡(jiǎn)要病史v簡(jiǎn)要病史中所給要素包括姓簡(jiǎn)要病史中所給要素包括姓名、性別名、性別 、 年齡、年齡、 職業(yè)、職業(yè)、 主訴主要病癥及其持續(xù)時(shí)主訴主要病癥及其持續(xù)時(shí)間。初步考慮最可能的診間。初步考慮最可能的診斷是什么？斷是什么？3v根據(jù)住院病歷要求，回根據(jù)住院病歷要求，回容許如何詢問(wèn)該患者的容許如何詢問(wèn)該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史?，F(xiàn)病史及相關(guān)病史。 41.采集現(xiàn)病史采集現(xiàn)病史v1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)v起病情況包括起病時(shí)間、原因、誘因以及起病急緩 5v主要病癥特點(diǎn)包括主要病癥的部位、性

2、主要病癥特點(diǎn)包括主要病癥的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，加重及緩解的因素，質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，加重及緩解的因素，病癥發(fā)生有無(wú)規(guī)律性病癥發(fā)生有無(wú)規(guī)律性 6v伴隨病癥包括必要的伴隨病癥包括必要的陰性病癥，這是鑒別診斷陰性病癥，這是鑒別診斷的依據(jù)的依據(jù) 72病情的開(kāi)展與演變病情的開(kāi)展與演變v包括患病過(guò)程中主要病癥包括患病過(guò)程中主要病癥的變化或新病癥的出現(xiàn)的變化或新病癥的出現(xiàn)83診療經(jīng)過(guò)：診療經(jīng)過(guò)： v病人于本次就診前已經(jīng)接受過(guò)病人于本次就診前已經(jīng)接受過(guò)其他醫(yī)療單位診治沒(méi)有？做過(guò)其他醫(yī)療單位診治沒(méi)有？做過(guò)何種檢查？結(jié)果如何？用過(guò)何何種檢查？結(jié)果如何？用過(guò)何種藥物、劑量、療程和療效如種藥物、劑量、療程和療

3、效如何？何？94一般情況：一般情況： v病后的飲食、睡眠、體重、病后的飲食、睡眠、體重、體力、大小便及精神狀態(tài)體力、大小便及精神狀態(tài)有無(wú)改變有無(wú)改變102.相關(guān)病史v1藥物過(guò)敏史藥物過(guò)敏史v2與該病有關(guān)的其他疾病史與該病有關(guān)的其他疾病史v3手術(shù)外傷史手術(shù)外傷史v4個(gè)人史、家族史等個(gè)人史、家族史等v5需要與該病鑒別的疾病有哪些需要與該病鑒別的疾病有哪些11v 問(wèn)診中一定要條理性強(qiáng)，想好了再寫，不要過(guò)后再亂加，否那么會(huì)失分 。12v圍繞主述來(lái)詢問(wèn)圍繞主述來(lái)詢問(wèn) 單靠一單靠一個(gè)主訴是不能作出診斷個(gè)主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的。的，但還是有傾向性的。 13v24歲歲 女女 發(fā)熱發(fā)熱 咳血咳血

4、 結(jié)核的結(jié)核的可能性較大?？赡苄暂^大。v45歲歲 男男 發(fā)熱發(fā)熱 咳血咳血 那么考那么考慮為肺癌可能性慮為肺癌可能性14v熟悉每一個(gè)常見(jiàn)病的主要熟悉每一個(gè)常見(jiàn)病的主要病癥及其特點(diǎn)和可能的伴病癥及其特點(diǎn)和可能的伴隨病癥，診斷手段，治療隨病癥，診斷手段，治療措施。是寫好病史不可缺措施。是寫好病史不可缺少的。少的。15各系統(tǒng)疾病常見(jiàn)病癥：各系統(tǒng)疾病常見(jiàn)病癥：v呼吸系統(tǒng)疾病病癥：呼吸系統(tǒng)疾病病癥：v咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)紺、咯血、胸痛、發(fā)熱、盜汗?？┭?、胸痛、發(fā)熱、盜汗。16循環(huán)系統(tǒng)疾病病癥：循環(huán)系統(tǒng)疾病病癥：v心悸、呼吸困難、水腫、心悸、呼吸困難、水腫、少尿、發(fā)紺、咯血

5、、胸痛、少尿、發(fā)紺、咯血、胸痛、頭痛、頭昏、眩暈、暈厥、頭痛、頭昏、眩暈、暈厥、抽搐抽搐17消化系統(tǒng)疾病病癥：消化系統(tǒng)疾病病癥：v發(fā)熱、吞咽困難、反酸、反食、發(fā)熱、吞咽困難、反酸、反食、噯氣、燒心感、胸痛、食欲不噯氣、燒心感、胸痛、食欲不振、厭食、惡心與嘔吐、嘔血、振、厭食、惡心與嘔吐、嘔血、黑便及便血、早飽、腹脹、腹黑便及便血、早飽、腹脹、腹痛、腹瀉、里急后重、便秘、痛、腹瀉、里急后重、便秘、黃疸黃疸18泌尿系統(tǒng)疾病病癥：泌尿系統(tǒng)疾病病癥：v發(fā)熱、水腫、少尿、多尿、發(fā)熱、水腫、少尿、多尿、高血壓、尿頻、尿急、尿高血壓、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、腎區(qū)疼痛痛、排尿困難、腎區(qū)疼痛與腎絞痛、血尿與

6、腎絞痛、血尿19血液系統(tǒng)疾病病癥：血液系統(tǒng)疾病病癥：v皮膚黏膜蒼白、貧血、感皮膚黏膜蒼白、貧血、感染、發(fā)熱、出血點(diǎn)、紫癜、染、發(fā)熱、出血點(diǎn)、紫癜、淤斑、血腫、黃疸、心悸、淤斑、血腫、黃疸、心悸、呼吸困難呼吸困難20內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)疾病病癥：內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)疾病病癥：v煩渴、多飲、多食、多煩渴、多飲、多食、多尿、消瘦、心悸、多汗尿、消瘦、心悸、多汗21神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)疾病病癥：神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)疾病病癥：v頭痛、頭暈、眩暈、失眠、頭痛、頭暈、眩暈、失眠、嘔吐、驚厥、意識(shí)障礙、嘔吐、驚厥、意識(shí)障礙、失語(yǔ)、抽搐、共濟(jì)失調(diào)、失語(yǔ)、抽搐、共濟(jì)失調(diào)、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙肢體運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙22西醫(yī)臨床辯論西醫(yī)臨

7、床辯論v疾病的診斷要點(diǎn)：疾病的診斷要點(diǎn)：v1.病史病史 發(fā)病的急緩，病因、誘因、年齡、性發(fā)病的急緩，病因、誘因、年齡、性別、季節(jié)、地區(qū)性、流行性、傳染性別、季節(jié)、地區(qū)性、流行性、傳染性v2.主要病癥及其特點(diǎn)；伴隨病癥有哪些？主要病癥及其特點(diǎn)；伴隨病癥有哪些？v3.體征特征體征特征v4.實(shí)驗(yàn)室檢查與輔助檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查與輔助檢查結(jié)果v5.并發(fā)癥并發(fā)癥23疾病的治療原那么疾病的治療原那么v發(fā)作期治療發(fā)作期治療v1.一般治療一般治療v2.對(duì)因治療特殊治療對(duì)因治療特殊治療v3.支持、對(duì)癥治療支持、對(duì)癥治療v4.并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療v緩解期治療緩解期治療v外科治療外科治療24幾點(diǎn)提示幾點(diǎn)提示v掌握正確的學(xué)習(xí)方法、技巧，