早期心包切除治療急性化膿性心包炎21例臨床觀察

1、早期心包切除治療急性化膿性心包炎21例臨床觀察 作者：馬小平成賓文自力廖國慶王煒姚波摘 要 目的 總結(jié)急性化膿性心包炎的治療經(jīng)驗。 方法 回顧性分析21例急性化膿性心包炎早期施行心包切除術(shù)治療的臨床資料。 結(jié)果 全組均在氣管插管全麻下經(jīng)左胸第四或第五肋間前外側(cè)切口施行手術(shù)。心包切除范圍兩側(cè)至膈神經(jīng)前緣，左側(cè)膈神經(jīng)后方心包也盡量切除，上達主動脈和肺動脈根部，下至膈面。全組均順利完成手術(shù)，無術(shù)中死亡，手術(shù)時間135240min，平均155min。術(shù)后發(fā)生肺水腫2例，左肺不張1例，切口感染1例。術(shù)后體溫恢復(fù)正常時間59d，平均7d。手術(shù)后住院時間1125d，平均15d，全組均治愈出院。18例隨訪11

2、0年，無縮窄性心包炎發(fā)生。 結(jié)論 早期心包切除治療急性化膿性心包炎具有操作簡單、安全可靠、并發(fā)癥少、感染灶清除徹底、住院時間短及不會繼發(fā)縮窄性心包炎等優(yōu)點，是治療化膿性心包炎較為理想的方法。 關(guān)鍵詞 化膿性心包炎;心包切除術(shù) Pericardiectomy for acute suppurative pericarditis of early stage:a report of21cases Abstract:Objective To summarize the therapeutic experience of acute suppurative pericarditis.Methods T

3、he clinical data of21cases of acute suppurative pericarditis at early stage treated with pericardiectomy were retrospectively analyzed.Results Left anterolateral incision was made in all the patients under general anesthesia.The resection range was that the two sides were the anterior borders of phr

4、enic nerve，the upper border was the root of aorta and pulmonary artery，and the inferior border was diaphragmatic surface.All patients survived the operation.The operation time was135min to240min with the mean time of155min.After the operation，two patients developed pulmonary edema，one atelectasis an

5、d one infec-tion of incisional wound.It took5to9d for body temperature to return normal with an average of7d.The hospital stay was from11to25d（mean15d）.There was no patient suffered from constrictive pericarditis in18cases followed up for1to10years.Conclusion Pericardiectomy for acute suppurative pe

6、ricarditis at early stage has many advantages，such as simple operation，safe and less complications. Keywords:suppurative pericarditis;pericardiectomy 急性化膿性心包炎多數(shù)是繼發(fā)感染，只有及時診斷并采取有效的治療措施才能取得良好的治療效果。我科自1992年3月至2004年10月共收治急性化膿性心包炎21例，全部采取早期心包大部分切除手術(shù)治療，效果滿意?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組男性12例，女性9例，年齡14.563歲，

7、平均48.5歲，40歲以上13例，占61.9%。發(fā)病至入院時間736d，平均13.6d。入院時均有發(fā)熱、心慌、胸悶、氣促、呼吸困難，其中肝臟腫大17例，心功能不全14例，心臟壓塞15例，腹水8例。查體:心率98145次.min，脈壓差1835mmHg，心界向兩側(cè)擴大，心尖搏動減弱或消失，心音低鈍遙遠。白細胞計數(shù)（10.824.8）×109 .L。ECG顯示T波低平，ST段上移14例。X線檢查見心影普遍增大，彩超檢查示心包內(nèi)中到大量積液，可見絮狀物及分隔，心臟搏動減弱。全組均于入院后3d內(nèi)行心包穿刺抽出膿液確診，膿液粘稠。19例膿液培養(yǎng)陽性，金黃色葡萄球菌16例，肺炎雙球菌2例，草綠色

8、鏈球菌1例。病因為肺炎3例，上呼吸道感染9例，四肢感染敗血癥7例。合并糖尿病10例，占40歲以上病例的76.9%。 1.2 手術(shù)方法 氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，經(jīng)左胸第4或5肋間前外側(cè)切口進胸，探查胸內(nèi)情況后松解心包與左肺、隔肌粘連。于左隔神經(jīng)前方縱行切開心包，徹底清除膿液、膿塊及壞死組織。心包切除范圍兩側(cè)至膈神經(jīng)前緣，上達主動脈和肺動脈根部，下至膈面，左側(cè)膈神經(jīng)后方心包也盡量切除。殘余心包內(nèi)面纖維沉積物一并清除，心外膜表面如有纖維板形成予以剝除。用0.1%新潔爾滅溶液和敏感抗生素溶液反復(fù)沖洗心臟和胸腔，于第8肋間置胸腔閉式引流。 2 結(jié)果 全組手術(shù)順利，手術(shù)時間135240min，平均155mi

9、n。術(shù)后發(fā)生肺水腫2例，經(jīng)鎮(zhèn)靜、利尿后緩解;左肺不張1例，經(jīng)纖支鏡吸痰后復(fù)張;切口感染1例，換藥治愈。術(shù)后引流47d;體溫恢復(fù)正常時間59d。術(shù)后住院時間1125d，平均15d。全組均治愈出院。18例術(shù)后隨訪110年，均能勝任學(xué)習(xí)、工作，無縮窄性心包炎發(fā)生。 3 討論 急性化膿性心包炎既往多采用全身抗感染或心包反復(fù)穿刺抽膿，以及心包切開引流術(shù)治療，但心包腔膿液粘稠成塊或?qū)⑿陌指舫啥鄠€小腔，減弱了心包穿刺的效果，難以控制感染。心包切開引流雖較穿刺抽膿引流通暢，但因心包腔的解剖位置特殊或病人的體位不當(dāng)，亦不易徹底引流1 ，遠期縮窄性心包炎多見。早期實施心包大部分切除術(shù)不僅能準確、及時清除病灶，徹

10、底引流心包積膿，減輕全身中毒癥狀，并且能有效避免后期心包縮窄2 。 化膿性心包炎患者多存在心臟壓塞和心功能不全，因而術(shù)前應(yīng)限鹽、限水及利尿治療，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，應(yīng)用大劑量敏感或廣譜抗生素，同時控制好血糖，提高患者對手術(shù)的耐受力。但準備時間不宜太長，以免感染癥狀及心臟壓塞進一步加重，增加手術(shù)的危險性3 。本組3例患者即因準備時間過長而導(dǎo)致病情加重，遂行緊急手術(shù)，術(shù)后2例發(fā)生肺水腫，1例傷口感染，術(shù)后2125d治愈出院。因此，本文認為確診后應(yīng)盡早手術(shù)，感染中毒癥狀及心臟壓塞嚴重者必要時行緊急手術(shù)。 心包穿刺抽出膿液是確診本病的主要依據(jù)，同時也是緩解心臟壓塞的有效手段，而膿液培養(yǎng)和藥敏試

11、驗可指導(dǎo)選擇用藥。但是，對膿液粘稠或心包分隔者，效果并不理想，且有造成心臟損傷的潛在危險。本文主張心包穿刺應(yīng)及早進行，以明確診斷、獲得病原學(xué)資料和緩解心臟壓塞，且在超聲引導(dǎo)下操作較為安全。劉學(xué)剛等2 主張手術(shù)前日穿刺排膿，認為對提高麻醉誘導(dǎo)期和手術(shù)的安全性極為重要。本文認為在術(shù)前數(shù)小時對心臟壓塞嚴重者行心包穿刺抽膿，既可增加麻醉和手術(shù)的安全性，又可在發(fā)生心臟損傷后及時手術(shù)而減小風(fēng)險。本組有5例采用此法，取得滿意效果。 急性化膿性心包炎早期因壁層心包還未固定，此時行心包切除較為容易。左胸第4或5肋間前外側(cè)切口結(jié)合術(shù)中調(diào)整手術(shù)床可提供良好的術(shù)野顯露4 。術(shù)中應(yīng)注意保護膈神經(jīng)，部分病例心外膜表面纖維

12、板已形成，必須同時剝除，以免后期形成縮窄;下腔靜脈入口處如已存在炎性肉芽組織或纖維環(huán)，必須徹底清除和松解，避免術(shù)后出現(xiàn)下腔靜脈回流障礙。因手術(shù)污 染重，應(yīng)避免胸骨正中切口，防止胸骨感染。術(shù)中左上肺胸膜粘連可不分離，以縮小胸膜腔污染范圍。但左下肺與心包和膈肌的粘連則應(yīng)予分離，有利于心包切除和術(shù)后胸腔引流3 。術(shù)畢應(yīng)當(dāng)使用大量生理鹽水和敏感抗生素液反復(fù)沖洗胸腔和切口。 急性化膿性心包炎施行心包部分切除術(shù)后因組織間液吸收，循環(huán)容量驟增，極易發(fā)生充血性心力衰竭，特別是術(shù)前心臟壓塞嚴重者5 。本組早期有2例心臟壓塞嚴重而行緊急手術(shù)者術(shù)后發(fā)生肺水腫。本文認為嚴格限制補液量、速度以及合理應(yīng)用速尿、甘露醇等利

13、尿藥物是預(yù)防心衰發(fā)生的主要措施，且從術(shù)中解除心臟壓塞后即應(yīng)開始。同時，糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，特別是低鉀血癥至關(guān)重要，必要時可微泵輸鉀，因為術(shù)前心功能不全、術(shù)中心臟刺激及低血鉀易誘發(fā)心衰甚至心臟驟停。此外，還要注意引流通暢，鼓勵并協(xié)助患者咳嗽排痰，積極防治呼吸道并發(fā)癥。本組有1例并發(fā)肺不張，經(jīng)纖支鏡反復(fù)吸痰后復(fù)張，住院時間長達23d。 比較既往文獻報道，本組成年患者較多，40歲以上13例，其中合并糖尿病者10例，這是否與近年糖尿病患者增多，而糖尿病患者易繼發(fā)感染，且感染更難控制、更易擴散有關(guān)，還有待進一步觀察。嚴重感染和手術(shù)應(yīng)激將會使糖尿病患者的血糖進一步增高。本組術(shù)后傷口感染的病例即合并糖尿病，且行急診手術(shù)，術(shù)后感染可能與血糖控制不佳有關(guān)。本文建議圍手術(shù)期控制血糖最好應(yīng)用短效胰島素，便于隨時調(diào)整劑量，將血糖控制在較為理想的水平。 總之，急性化膿性心包炎一經(jīng)確診，應(yīng)早期施行心包部分切除術(shù)。此時手術(shù)操作簡單，感染灶清除徹底，圍手術(shù)期死亡率低，術(shù)后并發(fā)癥少，繼發(fā)縮窄性心包炎可能性小。 參考文獻 1侯立業(yè)，陳向志.急性化膿性心包炎外科治療的臨床觀察J.中華胸心血管外科雜志，1990，6（4）:24