改良超濾對心臟瓣膜置換術(shù)患者肺功能的影響

1、改良超濾對心臟瓣膜置換術(shù)患者肺功能的影響 作者：吳鐵軍，湯服民，張躍東，熊健，羅運成，王留江【摘要】 目的 觀察改良超濾(MUF) 對心臟瓣膜置換術(shù)患者肺功能的影響。方法 選取行二尖瓣膜置換術(shù)的46例患者,分為對照組和改良超濾組,對照組行常規(guī)體外循環(huán)，改良超濾組在體外循環(huán)后應用改良超濾,在轉(zhuǎn)流前(T1)、轉(zhuǎn)流結(jié)束 (T2)、術(shù)后6 h(T3)、術(shù)后12 h(T4)測定記錄氣道峰壓(Ppeak)、吸氣平臺壓(Ppause)、潮氣量(TV)、呼吸頻率(F)、氧合指數(shù)(OI)，計算肺泡-動脈血氧分壓差(P(A-a)O2)和氣道阻力，記錄術(shù)后呼吸支持時間。結(jié)果 各組體外循環(huán)術(shù)后較術(shù)前的氣道阻力、P(A

2、-a)O2、OI都有明顯變化,但是改良超濾組的變化小于對照組。在T3、T4時間改良超濾組氧合指數(shù)高于對照組,氣道阻力和P(A-a)O2低于對照組(P<0.05)。術(shù)后呼吸支持時間改良超濾組小于對照組(P<0.05)。結(jié)論 改良超濾技術(shù)能夠改善心臟瓣膜置換術(shù)后患者的呼吸動力學。 【關(guān)鍵詞】 改良超濾;瓣膜置換術(shù);肺功能;體外循環(huán)Abstract: OBJECTIVE To evaluate the effect of modified ultrafiltration(MUF) on pulmonary function after cardiac valve repl

3、acement.METHODS 46 patients who underwent mitral valves replacement were randomly divided into MUF group(n=24) and control group(n=22) without MUF. The pneumodynamic parameters such as peak airway pressure(Ppeak)、oxygen index(OI) were measured at the following points: before surgery,the end of MUF,

4、6 hours, 12 hours after end of cardiopulmonary bypass(CPB).Ventilatory support time was also measured. RESULTS The peak airway pressure, alveolar-arterial oxygen and oxygen index were significantly different after CPB in the two groups. The difference between two groups at 6 hours and 12 hours after

5、 CPB were significant different(P<0.05). The ventilatory support time in MUF group was less than that of control group (P<0.05). CONCLUSION MUF could improve pulmonary function after cardiac valve replacement.Key words： Modified ultrafiltration; Valve replacement; Pulmonary function;Ca

6、rdiopulmonary bypass心臟瓣膜病患者一般術(shù)前存在不同程度的呼吸功能不全，體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)預充的大量液體及其誘發(fā)的炎性反應，使患者術(shù)后常不可避免地出現(xiàn)肺功能減退。本文研究改良超濾(modified ultrafiltration，MUF )對心臟瓣膜置換患者術(shù)后呼吸動力學的影響，探討其對肺功能的保護作用。1 資料與方法1.1 臨床資料 隨機選擇46例風濕性心臟病行二尖瓣膜置換術(shù)的患者(排除冠心病、慢性阻塞性肺疾患、糖尿病及肝、腎功能不全者)，根據(jù)其年齡、體重、心功能分級、主動脈阻斷時間、轉(zhuǎn)流時間、風心病史進行篩選，使其上述指標之間

7、無統(tǒng)計學差異,將其分為改良超濾組(n=24)和對照組(n=22) 。1.2 麻醉及CPB方法 CPB機采用Jostra HL20 型人工心肺機， 使用Medos7000型膜式氧合器，東莞CPB管道，全組患者均為常規(guī)全麻。中低溫和中度血液稀釋，常規(guī)預充復方氯化鈉溶液和賀斯，加入地塞米松、甘露醇等， 根據(jù)患者術(shù)前的紅細胞比積(Hct)決定CPB前是否放血(1015 ml/kg， 停機后回輸)，CPB 中Hct維持在0.25左右，心肌保護采用 41含血冷停搏液于主動脈根部灌注或經(jīng)左、右冠狀動脈直接灌注，在心臟完全停跳下行瓣膜置換術(shù)。1.3 超濾設備及方法 采用意大利 DIDECO成人超濾器, 將超濾

8、器并聯(lián)在 CPB 通路上， 輸入端與動脈端連接， 輸出端連接靜脈端， 通過適當?shù)你Q夾輸出端管道， 調(diào)解濾出液體的速度。MUF在CPB 結(jié)束后即開始進行，來自主動脈的血液經(jīng)超濾器返回右心房，同時將靜脈儲血器中的稀釋血液緩慢泵入超濾循環(huán)，流量為 200400 ml/min， 超濾時間為 1520 min， 使Hct提高至0.33， 血紅蛋白濃度在100 g/L 左右。1.4 檢測指標 分別在轉(zhuǎn)流前(T1)、轉(zhuǎn)流結(jié)束(T2)、術(shù)后6 h(T3)、術(shù)后12 h(T4)測定記錄氣道峰壓(Ppeak)、吸氣平臺壓(Ppause)、潮氣量(TV)、呼吸頻率(F)、氧合指數(shù)(OI=PaO2/ FiO2)，氧濃

9、度(FiO2)和呼氣比例(insp%)。根據(jù)記錄的肺功能指標和血氣分析結(jié)果,按下列公式計算:氣道阻力cmH2O/(L·s)=(Ppeak-Ppause)×0.6×insp% (TV×F)P(A-a)O2(mmHg)=FiO2×(P大氣壓-P水蒸氣)-PaCO2/R-PaO2注：P大氣壓=760 mmHg;P水蒸氣=47 mmHg記錄術(shù)后呼吸支持時間。1.5 統(tǒng)計學分析 結(jié)果中的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用SPSS 11.0軟件進行方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2 結(jié) 果術(shù)后呼吸支持時

10、間對照組為(22.31±6.42)h，超濾組為(17.26±4.42)h，兩組呼吸支持時間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。各組CPB術(shù)后較術(shù)前的氣道阻力、P(A-a)O2、OI都有明顯變化，但是改良超濾組的變化小于對照組。在T3、T4時間改良超濾組氣道阻力、P(A-a)O2低于對照組;在T3、T4時間改良超濾組OI高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) ，見表1。3 討 論心臟瓣膜病患者一般病程長，術(shù)前存在不同程度的心功能、呼吸功能不全，CPB下行心臟瓣膜替換手術(shù)是治療重癥瓣膜病患者的有效方法，但CPB心臟手術(shù)中因血液過度稀釋、缺血再灌

11、注損傷、各種代謝產(chǎn)物蓄積、低溫及各種炎性介質(zhì)的釋放等因素可引起不同程度的肺功能障礙，如肺順應性降低、氣道壓升高、肺血管阻力增加及肺泡氣體交換功能下降等，延長了患者心肺功能的恢復時間1，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有時可能發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征(adult respiratory distress syndrome，ARDS)而導致死亡。CPB引起的全身炎癥反應是導致CPB術(shù)后肺損傷的重要因素，CPB后肺功能損傷與肺外組織生成的氧自由基及炎性反應激活的中性粒細胞和腫瘤壞死因子有關(guān)2。改良超濾法最主要的作用是能有效地排出體內(nèi)多余的水分、提高膠體滲透壓和排除CPB中生成的大量炎性介質(zhì)3，這可以緩解肺間質(zhì)中

12、體液過度蓄積及降低全身炎癥反應，緩解肺水腫及炎性損傷，減輕肺功能損害，對CPB術(shù)中肺功能有保護作用，有利于術(shù)后早期心肺功能的恢復。宿華偉4等在研究中發(fā)現(xiàn)CPB結(jié)束后MUF組IL-6、IL-8及ET-1的濃度較對照組明顯降低，IL-8對中性粒細胞有強大的趨化作用,可引起中性粒細胞在肺部大量聚集，造成肺損傷。ET-1則是最強的血管收縮因子，并與術(shù)后ARDS密切相關(guān)。我們觀察各組CPB術(shù)后較術(shù)前的氣道阻力、P(A-a)O2、OI都有明顯變化,說明CPB導致肺損傷，影響肺功能，但是MUF組的變化小于對照組。在表1 兩組患者不同時間點呼吸指標比較注：對照組和改良超濾組比較*P<0.05T3

13、、T4時間MUF組氣道阻力、P(A-a)O2低于對照組，OI高于對照組，兩者差別顯著，有統(tǒng)計學意義，術(shù)后呼吸機輔助通氣時間MUF組明顯低于對照組，說明經(jīng)MUF能夠減輕CPB對肺功能的損傷程度，促進肺部氧合功能的恢復。目前認為MUF改善肺的通氣和換氣功能與其血液濃縮作用及排除炎性介質(zhì)有關(guān)。Kameyama等5對心臟手術(shù)實施MUF后的臨床效果進行了評估，發(fā)現(xiàn)MUF能明顯地縮短患者氣管插管時間，并且其術(shù)后呼吸指數(shù)較好，與我們的研究結(jié)果相一致。MUF不增加CPB時間，可控制超濾時間及超濾液總量，能夠減輕術(shù)后全身炎癥反應，減輕CPB導致的肺損傷，改善患者術(shù)后早期的肺功能，對促進心臟手術(shù)后恢復有一定的臨床意義，值得在心臟瓣膜置換術(shù)中應用?！緟⒖嘉墨I】 1 易定武,周新民,胡建國,等.超濾在重癥心臟瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)中的臨床應用 J.中國體外循環(huán)雜志，2006，4(2)：79-81.2 高嵐，王天龍，楊拔賢，等. 心臟瓣膜置換術(shù)病人體外循環(huán)后肺損傷的機制 J.中華麻醉學雜志,2004,24(7):501-503.3 程偉，肖穎彬，鐘前進.改良超濾對體外循環(huán)后血漿可溶性細胞間黏附分子與腫瘤壞死因子濃度變化的影響 J.中國胸心血管外科臨床雜志,2008，15 (1):26-28.4 宿華偉,王連才,