DB33T 2195-2019 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)居家護(hù)理工作規(guī)范　　

DB33Specificationforfamilydoctor浙江省市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布I II 1 1 1 1 2 2 2 2 3 4 6 20 21 22 46 48 50 52 54 57 601家庭醫(yī)生簽約服務(wù)居家護(hù)理工作規(guī)范凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）GB/T20647.8社區(qū)服務(wù)指南第8部分：家政GB/T28001職業(yè)健康安全管理體系要求家庭醫(yī)生簽約服務(wù)contract4基本要求4.1應(yīng)為群眾提供連續(xù)協(xié)調(diào)、方便有效的居家護(hù)理服務(wù)，滿足轄區(qū)居民的醫(yī)療需求，且應(yīng)符合GB4.2家庭醫(yī)生簽約服務(wù)居家護(hù)理項(xiàng)目及內(nèi)容應(yīng)符合執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士等的相關(guān)規(guī)定和《浙江省基本25.1應(yīng)由縣級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)牽頭，成立區(qū)域家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理中心，統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)及考b)應(yīng)有規(guī)范的操作標(biāo)準(zhǔn)和專業(yè)的護(hù)理隊(duì)伍，并形成6.1提供健康體檢、健康評(píng)估和護(hù)理服務(wù)流程應(yīng)符合圖1的規(guī)定，且服務(wù)期間管理中心應(yīng)持續(xù)監(jiān)8.1申請(qǐng)居家護(hù)理服務(wù)應(yīng)填寫(xiě)居家護(hù)理服務(wù)申請(qǐng)相關(guān)表單，表8.2管理中心接到申請(qǐng)并初篩后，符合條件的應(yīng)派護(hù)理人員上門(mén)評(píng)估及填寫(xiě)居民評(píng)估量表，表可參考38.3應(yīng)將符合條件的需照顧人員派遣給轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）居家護(hù)理小組，并填寫(xiě)服務(wù)8.5居家護(hù)理小組應(yīng)填寫(xiě)居家護(hù)理實(shí)施表單，表單應(yīng)按附錄Eb)居家護(hù)理服務(wù)知情同意書(shū)；f)居家護(hù)理定期訪視評(píng)估單；g)居家醫(yī)療服務(wù)變更回復(fù)表；8.6居家護(hù)理人員處理緊急事件時(shí)，送醫(yī)過(guò)程中應(yīng)冷靜鎮(zhèn)定，給予居民及家屬心理上支持及安撫。8.8居家護(hù)理上門(mén)評(píng)估過(guò)程主要應(yīng)包括訪視前，家庭訪視及訪視后三期，作業(yè)流程和要求可參考附錄a)外科傷口換藥護(hù)理操作可參考附錄H；d)導(dǎo)尿技術(shù)操作可參考附錄K；8.11居家護(hù)理人員上門(mén)服務(wù)時(shí)著裝應(yīng)潔凈、協(xié)調(diào)，態(tài)度熱情、9服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)9.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的考核應(yīng)包括隨機(jī)檢查、居家護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)考核、9.3滿意度調(diào)查應(yīng)包括居民服務(wù)中、服務(wù)后滿意度調(diào)4A.1服務(wù)對(duì)象基本資料女8目前的居住情況：□獨(dú)居□固定與他人同住□輪流與他人同住□其他_______ 5造瘺部位：A.2居家護(hù)理初篩結(jié)果單__________________6居民評(píng)估量表 ：（7(依居民情形逐一圈選右列1最近三個(gè)月是否因咀嚼或吞咽困難置進(jìn)食2近三個(gè)月體重變化減kg）可下床活動(dòng)或離開(kāi)輪椅，但無(wú)法自由4過(guò)去三個(gè)月內(nèi)曾有精神性壓力或急性疾病是否）？BMI﹥278/就醫(yī)醫(yī)院 □冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性 □阿爾茨海 □支氣管哮喘 □慢性阻塞性 □精神分裂癥 □情感性精神病 □慢性前列 □骨質(zhì)疏松癥 9—自行在合理的時(shí)間內(nèi)用餐具取食端到面前的食—需人喂食—灌食—可以自行坐起，但從床上起來(lái)時(shí)或移轉(zhuǎn)身體時(shí)需要協(xié)—能獨(dú)立完成（可以是盆浴、淋浴或擦澡不需平地走動(dòng)—并可起立/坐下穿脫衣個(gè)人衛(wèi)飾上下樓梯—須稍扶持或口頭指導(dǎo)或監(jiān)督—無(wú)法或需大量協(xié)助大便控制—偶爾會(huì)失禁（每周不超過(guò)一次）—使用塞劑時(shí)需人幫忙—需人協(xié)助處理小便控制—需人協(xié)助處理□勾1或0者列為失能項(xiàng)□勾1或0者列為失能項(xiàng)□□勾1或0者列為失能項(xiàng)□□勾1或0者列為失能項(xiàng)勾1或0者列為失能項(xiàng)得分：分，失能項(xiàng)目項(xiàng)（注：上街購(gòu)物、交通方式、做飯、做家事、洗衣等五項(xiàng)中有三項(xiàng)以上需要對(duì)錯(cuò)2今天是星期幾?對(duì)所在地有任何的描述都算正確；說(shuō)“我的家”或正確說(shuō)出城4-1您的電話號(hào)碼是多少?經(jīng)確認(rèn)號(hào)碼后證實(shí)無(wú)誤即算正確；或在交談時(shí)，能在二次間4-2您住在什么地方?不需要特別證實(shí)，只需居民說(shuō)出一個(gè)與他不同的女性姓名即錯(cuò)誤題數(shù)：題(依錯(cuò)誤題數(shù)及個(gè)案教育程度，于下表勾選居民功能注3：居民若無(wú)法回答認(rèn)知功能評(píng)估量表，應(yīng)主要觀察居民實(shí)際執(zhí)行日常事務(wù)、行為、情緒和抑郁評(píng)估，填寫(xiě)日常事務(wù)認(rèn)知功能狀態(tài)評(píng)估、行為認(rèn)知功能狀態(tài)評(píng)估、情緒認(rèn)知功能狀態(tài)評(píng)估、抑郁認(rèn)知功能狀態(tài)評(píng)估，評(píng)估其□正?！酹?dú)自離家未回□游走□畏縮□有危險(xiǎn)用火記錄或傾向□日落綜合征群□妄想1天）表B.10給出了居民居家環(huán)境狀況表的格式。表B.10居民居家環(huán)境狀況表項(xiàng)評(píng)估項(xiàng)目121上一年內(nèi)居民跌倒記錄□無(wú)□有(請(qǐng)續(xù)答第2題)2上一年內(nèi)居民跌倒次數(shù)：__次3跌倒主要發(fā)生地點(diǎn)□臥室□客廳□浴室□樓梯□陽(yáng)臺(tái)□走道□廚房□室外□其他3□無(wú)異常狀況□有異味□雜物堆放，久積灰塵口其他45口住宅環(huán)境良好口住宅環(huán)境衛(wèi)生不良口住宅無(wú)障礙空間不足，說(shuō)明：□臥室□其他6家系圖請(qǐng)繪出居民的家系圖(需畫(huà)出三代、同住者),并注明居民與每位123412341234□依托拜訪、電話、嗜好和興趣等活動(dòng)，和居民仍能與親友和社會(huì)維持適量□依托拜訪、電話、嗜好、興趣等活動(dòng)，仍能維持適量的社交活動(dòng)，但居民1234□家人之間會(huì)因居民失能所引發(fā)的一些事，偶有小沖突，但尚能解決問(wèn)題，□家人之間會(huì)因居民失能所引發(fā)的一些事，而起沖突，有些沖突不易解決但□家人會(huì)因居民中風(fēng)所引發(fā)的一些事，常發(fā)生嚴(yán)重沖突，無(wú)法解決而嚴(yán)重破主要照顧者照顧負(fù)荷總分：居民有無(wú)被疏忽與受虐的望愿 系 ：，：， ____________________________________________________________________服務(wù)轉(zhuǎn)接單居民基本數(shù)據(jù) 居民狀況需求簡(jiǎn)述服務(wù)需求轉(zhuǎn)診管理中心回復(fù)身份證號(hào)：直接聯(lián)系人：與病人______________ ：；：；：；4心電圖檢查：天一次，項(xiàng)目：2居家護(hù)理人員于收案訪視前，與主要決策者約定初訪時(shí)間，并于訪視時(shí)逐條說(shuō)明知情同意內(nèi)容與雙方權(quán)利義務(wù)，并護(hù)人或家屬代表乙方同意接受甲方派遣的專業(yè)護(hù)理人員前往乙方家中提供居家護(hù)理服務(wù)， ：；：；：；4心電圖檢查：天一次，項(xiàng)目：其它處置：2治療費(fèi)、藥費(fèi)、材料費(fèi)根據(jù)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定三、本院居家護(hù)理服務(wù)時(shí)間為：各社區(qū)中心正常工 立即將病患送醫(yī)院處理，并在隔日甲方上班時(shí)間，來(lái)電話項(xiàng)目等符合結(jié)案條件。若一方未能照本書(shū)履行時(shí)，他方可隨電話郵箱郵寄地址：。2受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的護(hù)理人員，應(yīng)以敬業(yè)、關(guān)懷和尊重的態(tài)度提供您服務(wù)。3對(duì)于您將被服務(wù)的內(nèi)容、接受服務(wù)所需費(fèi)用及服務(wù)時(shí)間等應(yīng)事先4對(duì)于您的人身及財(cái)產(chǎn)權(quán)及有關(guān)資料應(yīng)受到尊重，并確保隱私。7任何實(shí)驗(yàn)性質(zhì)和研究計(jì)劃均應(yīng)事先告知并征求您2將完整并正確的健康數(shù)據(jù)提給居家護(hù)理機(jī)4若拒絕接受護(hù)理服務(wù)或是不按照原定的護(hù)理計(jì)劃時(shí)，您5在醫(yī)生及居家護(hù)理人員訪視時(shí)，請(qǐng)家中或機(jī)構(gòu)務(wù)必有人在場(chǎng)，且應(yīng)提供良好場(chǎng)所，7若管路阻塞、脫落或病情有變化時(shí)，應(yīng)主動(dòng)聯(lián)系居家護(hù)理人員；若非上班時(shí)間發(fā)生應(yīng)立與服務(wù)居民的關(guān)系： 力右上左上右下左下）：性狀位□留置鼻胃管護(hù)理(□胃管插入□更換胃管)：天換一次；最后一次換管日期：年：；：；持表1234健康護(hù)理問(wèn)題家屬 者有無(wú)*家具及擺設(shè)****衛(wèi)浴設(shè)施***輔具**藥品用電清潔其它 /////////心肺功能TPTPTPRRR右上左上右上左上右上左上右下左下右下左下右下左下態(tài)態(tài)狀紅量色量色量色意識(shí)狀態(tài)識(shí)意識(shí)狀態(tài)右左右左右左應(yīng)右上左上右上左上右上左上右下左下右下左下右下左下?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)徑態(tài)A由口進(jìn)食：正餐次/天，點(diǎn)心取/天取痛膜置0定時(shí)至廁所（使用便器）或使用尿壺1觀兆置狀排泄功能狀率位害況 ：，圖E.1、圖E.2和表E.8給出了居家護(hù)理緊急事件作業(yè)流話目錄、居家護(hù)理留置導(dǎo)尿知情同意書(shū)和居家護(hù)理胃管鼻飼知情同(電話：120)式院__________________________一、當(dāng)出現(xiàn)如下危及生命狀況時(shí)，請(qǐng)立即聯(lián)系救護(hù)車(chē)：_120_，立即就醫(yī)，并同時(shí)電話聯(lián)系居家護(hù)理人員，包括下列內(nèi)醫(yī)護(hù)人員將嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行導(dǎo)尿，患者及（或）一、胃管鼻飼的目的：因各種病因引起吞咽障礙而不能正常進(jìn)食，需留置胃管2灌食前空針筒回抽，觀察胃液的顏色，如出現(xiàn)血性、咖4灌食后須灌入適量溫開(kāi)水，避免胃管阻塞或7食物溫度宜適中，38℃~40℃為宜，放于11注食過(guò)程及注食后如患者有以下異常：不停咳嗽、嘔吐、面色發(fā)紫、腹痛、腹脹等，應(yīng)即刻停止灌食，叫醫(yī)護(hù)12插胃管過(guò)程可能出現(xiàn)并發(fā)癥：粘膜損傷、出血、插管失敗，誘發(fā)呼吸、心跳驟停；留置胃管可能出現(xiàn)以下并發(fā)13醫(yī)護(hù)人員將嚴(yán)格按規(guī)程進(jìn)行留置胃管操作，患者及（或）家屬已全面了解胃管留置的目的、方法、注意事項(xiàng)，層包2包2包2付片4包2個(gè)2支5副2付2個(gè)2個(gè)2個(gè)2個(gè)2只2根2包1層個(gè)1個(gè)1個(gè)1個(gè)1包1包1卷1卷1個(gè)1片4個(gè)1個(gè)1層張筆個(gè)2張只5瓶1保養(yǎng)要求2訪視包內(nèi)容物應(yīng)保持?jǐn)?shù)量足夠，勿放置過(guò)多3滅菌物品應(yīng)保持包裝完整并在有效期限內(nèi)；清潔物品等5血糖儀應(yīng)定期進(jìn)行校正；血壓計(jì)、血糖儀如發(fā)現(xiàn)操7居家護(hù)理訪視包應(yīng)定人定期進(jìn)行維護(hù)，并由質(zhì)控監(jiān)督小/血糖儀/體溫G.2.1.1了解居民資料，包括詳細(xì)了解評(píng)估人員對(duì)居民的評(píng)估及派遣單等G.2.1.2準(zhǔn)備評(píng)估，準(zhǔn)備各種記錄表單及宣教單張等，第一次訪視則需準(zhǔn)備個(gè)案居家護(hù)理服務(wù)知情同G.3.2.4與居民或家屬先進(jìn)行輕松會(huì)談，了解居民照顧狀況，建立良好照顧關(guān)系，獲得家屬及居民信G.3.3.1居民個(gè)人評(píng)估：如身體，心理，經(jīng)濟(jì)狀況，用藥情形，過(guò)去病史，生活型態(tài)及目前照護(hù)需求G.3.3.2家庭評(píng)估：家庭照顧支持系統(tǒng)及家庭成員健G.3.3.5確認(rèn)藥物醫(yī)囑，劑量及護(hù)理者對(duì)藥物知識(shí)是否準(zhǔn)備工作等操作過(guò)程2.1評(píng)估居民全身情況及環(huán)境，打開(kāi)外層敷料，查看并評(píng)估傷口，蓋外2.2準(zhǔn)備用物，洗手、戴口罩、根據(jù)傷口準(zhǔn)備用物，彎盤(pán)2.5再次洗手，將換藥所需物品放置操作方2.6戴一次性非無(wú)菌手套，用手打開(kāi)外層敷料，放置在污物盤(pán)內(nèi)，右手2.7根據(jù)傷口分類，選擇正確消毒方法和傷口內(nèi)放置所需2.8包扎固定傷口2.9摘下手套，安置居民，整理床單位●清潔及消毒范圍原則由內(nèi)向外圓形清●告之居民觀察傷口有無(wú)紅腫滲液等情操作后●有干燥結(jié)痂或腐爛組織的各種傷口或前備齊用物：換藥包、膠布、手套根據(jù)傷口備外用生理鹽水、乙烯毗咯烷酮碘（PVP碘）等操作過(guò)程置兩側(cè)，分別倒入生理鹽水、PVP碘溶液，浸濕戴一次性非無(wú)菌手套，用手打開(kāi)外層敷料，放置在污物盤(pán)內(nèi)，右手持鑷揭去內(nèi)層敷料根據(jù)傷口分類，選擇正確消毒方法和傷口內(nèi)填寫(xiě)傷口護(hù)理評(píng)估記錄，一次性消耗物品，居民及護(hù)士雙簽名。做好衛(wèi)生宣教，并告知注意事項(xiàng)及下次換藥時(shí)間注意事項(xiàng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免交叉感染，減少傷口暴露時(shí)間，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。雙手持鑷及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處 表I.1給出了PICC維護(hù)護(hù)理操作細(xì)則，表I.2給出了PICC維護(hù)技術(shù)評(píng)價(jià)表。操作前操作過(guò)程2.6用酒精棉片充分消毒連接器的螺紋2.8用膠布固定肝素帽，用10ml以上注射器抽吸生理鹽水2.10皮膚消毒：以穿刺點(diǎn)為中心，碘伏或其他消菌透氣膜，透明膜蓋住連接器的翼形一半，膜平整緊密粘貼2.13用抗過(guò)敏膠布交叉固定肝素帽和連接器，另2.14在敷貼的標(biāo)簽上注明導(dǎo)管的維護(hù)日期，操作●禁用靜脈輸液或普通靜脈推注的方式?jīng)_管和封管操作后核對(duì)醫(yī)囑，向居民解釋目的、過(guò)程及配合方法，詢問(wèn)居民當(dāng)皮膚消毒：以穿刺點(diǎn)為中心，碘伏或其他消毒液棉球以內(nèi)向外螺旋方式消毒3），用抗過(guò)敏膠布固定肝素帽，穿刺點(diǎn)為中心，貼上新的無(wú)菌透氣膜，透明膜蓋住連接器的翼形一半，膜用抗過(guò)敏膠布交叉固定肝素帽和連接器，另一在敷貼的標(biāo)簽上注明導(dǎo)管的維護(hù)日期，操作者簽名，核記錄維護(hù)情況：局部皮膚情況、導(dǎo)管是否通暢、導(dǎo)管體內(nèi)深度、更換肝素對(duì)居民的態(tài)度、與居民及家屬的溝通、對(duì)居民的關(guān)心 前石蠟油棉球、一次性胃管、壓舌板、流質(zhì)灌食器、棉診器、鼻飼液、膠帶、手套、別針、試水杯、水溫計(jì)、操作過(guò)程2.2洗手，測(cè)量生命征象，檢查鼻腔、口腔黏膜2.4協(xié)助合適體位2.5頜下鋪治療巾，置彎盤(pán)于居民胸前，清潔鼻腔2.9壓舌板輕壓舌部檢查胃管有無(wú)在口●取半坐臥位或搖高床頭30°~35°發(fā)生咳嗽加劇或呼吸