兒科補(bǔ)液課件

1、2021/3/231傳染病常見癥狀與體征發(fā)熱,皮疹,毒血癥狀（包括全身癥狀及多器官系統(tǒng)損傷可有惡心、嘔吐、腹瀉等）,單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)反應(yīng)。發(fā)熱的病人,體溫每升高1,計(jì)算補(bǔ)液量每公斤體重增加3-5ml。2021/3/232小 兒 液 體 療 法一小兒體液平衡的特點(diǎn) 1小兒年齡越小,體液總量相對(duì)越多,主要是間質(zhì)液的比例較高,血漿和細(xì)胞內(nèi)液的比例則與成人相似。 （見7版P37,表4-3,不同年齡的體液分布占體重的%）2021/3/233小兒體液平衡的特點(diǎn) 2除新生兒在生后數(shù)日內(nèi)血鉀,氯,磷和乳酸偏高,以及血鈉,鈣和碳酸氫鹽偏低外,小兒體液電解質(zhì)的組成與成人無顯著差異。2021/3/234小兒體液平

2、衡的特點(diǎn) 3按體重計(jì)算,年齡愈小 ,每日需水量愈多。除生后數(shù)天的新生兒水的出入量（體內(nèi)、外水的交換量）較小外,（年齡愈小,水的出入量相對(duì)愈多。見7版P38表4-4,每日需水量） 嬰兒每日水的交換量為細(xì)胞外液量的1/2,而成人僅為1/7,嬰兒體內(nèi)水的交換量為成人的3-4倍,所以嬰兒對(duì)缺水的耐受力比成人差。在病理情況下,如果水的入量不足,而水又不斷的損失,則嬰兒比成人更容易發(fā)生脫水。2021/3/235小兒體液平衡的特點(diǎn) 4 嬰兒由于生長(zhǎng)發(fā)育速度迅速、新陳代謝旺盛,所需熱量較多、體表面積大、呼吸頻率快,因此,不顯性失水相對(duì)增多。按體重計(jì)算約為成人的2倍。按熱卡計(jì)算平均42ml/100kca（肺14

3、ml,皮膚28ml）。見版P42,表3-6,不同年齡小兒的不顯性失水。2021/3/236小兒體液平衡的特點(diǎn) 5 體液調(diào)節(jié)功能不成熟。 （1）小兒年齡愈小,腎臟的濃縮和稀釋功能愈不成熟。因此在排泄相同分量的溶質(zhì)時(shí),其所需水量較成人為多（成人0.7ml水/mmol溶質(zhì),幼嬰1-2ml水/mmol溶質(zhì)）。 （2）在攝入量不足或水的丟失增多時(shí),則較容易超過腎臟濃縮功能的限度而導(dǎo)致代謝產(chǎn)物潴留和高滲性脫水。 （3）年齡愈小,腎臟的排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力也愈差,因而也愈容易發(fā)生高鈉血癥和酸中毒。2021/3/237二.嬰幼兒液體療法: 1 靜脈輸液的目的:液體療法的目的是糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水及電解質(zhì)紊亂,

4、恢復(fù)和維持血容量,滲透壓,酸堿平衡和電解質(zhì)成分的穩(wěn)定,使機(jī)體進(jìn)行正常的生理功能。2021/3/238嬰幼兒液體療法1.脫水:指的是機(jī)體的液體丟失,是計(jì)算補(bǔ)液時(shí)的特定部分-“累積損失量累積損失量”2脫水程度:-補(bǔ)液總量 體重 累積損失 臨床估算 （累積繼丟生理需要）輕度 10-15% 100-120ml/kg.d 150-180ml/kg.d2021/3/239 輕 度 中 度 重 度 累積損失量 50 50-100 100-120 繼續(xù)損失量 10-20 10-30 10-30 生理需要量 60-80 60-80 60-80總輸液量 90-120 120-150 180-2002021/3/2

5、3101gNaCl=17mmolNa 1mmolNa=6ml 0.9%NaCl3脫水性質(zhì):指體液滲透壓的改變。補(bǔ)鈉總量 血 清 鈉 等滲 高滲 130150 300330補(bǔ)累積損失:2/3張力 1/2張力 1/3-1/5張力 協(xié) 編 等滲 2/3張 1/3-1/5張 低滲滲透壓2021/3/2311脫水性質(zhì) 1.等滲性脫水: 等滲性脫水常由于嘔吐、腹瀉、胃腸引流、進(jìn)食不足或急性感染伴高熱等所致。2021/3/2312脫水性質(zhì) 2.低滲性脫水: 在失水量相等的情況下,其脫水征比等滲性脫水更明顯;同時(shí)因循環(huán)血量明顯減少,易發(fā)生休克。低鈉嚴(yán)重者易發(fā)生腦細(xì)胞水腫,出現(xiàn)頭疼、嗜睡,甚至昏迷等癥狀。低滲性

6、脫水常由于嚴(yán)重或長(zhǎng)期腹瀉、燒傷、補(bǔ)充非電解質(zhì)溶液過多、大量利尿后以及營養(yǎng)不良并發(fā)腹瀉脫水等引起。2021/3/2313脫水性質(zhì) 3.高滲性脫水: 故在失水相等的情況下其脫水癥狀不如等滲和低滲性明顯,循環(huán)障礙的癥狀也較輕,由于細(xì)胞內(nèi)脫水明顯,可表現(xiàn)為皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、肌張力增高,甚至昏睡、驚厥等癥狀。高滲性脫水常由于鈉鹽攝入量過多,鈉的排泄過少或水分損失過多引起。多見于病程較短的嘔吐;腹瀉伴有高熱;病毒性腸炎時(shí),大便中含鈉較低,如吃奶較多而飲水少;口服或靜脈滴注過多的等滲或高滲溶液。2021/3/2314嬰幼兒液體療法 4.補(bǔ)液速度:嬰幼兒液體療法包括補(bǔ)充等積損失、補(bǔ)充繼續(xù)損失、補(bǔ)充生理

7、需要,這三個(gè)階段的補(bǔ)液速度各有不同的要求:2021/3/2315補(bǔ)液速度 （1） 補(bǔ)充等積損失:指補(bǔ)充發(fā)病后水和電解質(zhì)已經(jīng)損失的量。補(bǔ)充這部分的液量,主要目的是盡快地恢復(fù)循環(huán)血容量及腎功能。重度脫水者、有明顯末梢循環(huán)障礙者先給等滲含鈉液迅速擴(kuò)充血容量。如2:1等張含鈉液20-30ml/kg,在30-60分鐘內(nèi)快速靜脈滴注或靜推,總量不超過300ml。累計(jì)損失應(yīng)在8-12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足,余量以8-10ml/kg/小時(shí)速度滴完。約占總量的1/2。（三步法）2021/3/2316補(bǔ)液速度 擴(kuò)容方法 A 2:1等張含鈉液 20ml/kg 總量300ml 30-60內(nèi)快速靜脈滴注或靜推 B 1.4%NaHC

8、O3液20ml/kg (5ml/kg CO2CP 1mmol/L或2Vol%) C. 5% NaHCO3液,5ml/kg可提高CO2CP 10Vol%/5mEq/L;/5mmol/L.(1ml/kgCO2CP 1mmol/L)2021/3/2317 臨床酸中毒較重者,需用堿性溶液,用量可依公式: 1 （40-測(cè)得的CO2CP）Vol%0.3體重（kg）=所需堿性溶液的mmol/L 2 BE值體重（kg）=補(bǔ)堿數(shù)(mmol)（堿剩余） 3 體重（kg）心跳停止時(shí)間（min）10=給堿數(shù)（mmol） 4 （-3-（-BE）0.3體重（kg）=補(bǔ)堿數(shù)（mEg）2021/3/2318 5與1同類型 （

9、122CO2CP mEq）0.3體重（kg）=所需堿性液的毫當(dāng)量數(shù) 一般先給總需要量的1/3-1/2。 按CO2CP酸中毒分類: 輕度 30-40Vol% 13-18mmol/L 代謝性酸中毒 中度 20-30Vol% 9-13mmol/L 重度 20Vol% 10 % 100120 ml/Kg繼續(xù)損失量視患兒吐瀉情況而定,用1/21/3張生理需要量6080 ml/Kg,用1/31/5張第 2 天 及 以 后繼續(xù)損失量視患兒吐瀉情況而定,用1/21/3張生理需要量6080 ml/Kg,用1/31/5張2021/3/23344.定速度:輕、中度脫水時(shí),A.累積損失量于812小時(shí)補(bǔ)完,B.繼續(xù)損失

10、量 + 生理需要量于1216小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完。2021/3/2335重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者:A.快速擴(kuò)容階段:2:1等張含鈉液,20 ml/Kg,總量300 ml,于30min1h補(bǔ)完。B.剩余的累積損失量:80100 ml/Kg,依血Na+情況采用相應(yīng)張力的液體,于812小時(shí)補(bǔ)完,約810 ml/h.kg。C.繼續(xù)損失量 + 生理需要量:此時(shí)可適當(dāng)減慢,將這兩部分于1216小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完,約5 ml/h.kg。2021/3/2336 第2天: 主要是繼續(xù)損失量 + 生理需要量,將這兩部分于1224小時(shí)內(nèi)均勻補(bǔ)完。2021/3/23375.補(bǔ)液時(shí): 先快后慢,先鹽后糖,先晶體后膠體,見尿補(bǔ)鉀,見驚

11、補(bǔ)鈣,效差補(bǔ)鎂,寧酸勿堿,充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物和利尿劑2021/3/2338嬰幼兒液體療法6.補(bǔ)鉀的問題: 當(dāng)血清鉀0.3%(即100ml液體中10%KCI量3ml) 3見尿加鉀;或入院前6小時(shí)內(nèi)有尿或輸液后有尿即可補(bǔ)鉀。2021/3/2340嬰幼兒液體療法 7. 鈣、鎂的補(bǔ)充 8.嬰幼兒補(bǔ)液原則:十六字方針“先鹽后糖、先快后慢、先濃后淡、見尿補(bǔ)鉀”。 確定液體療法的具體方案后,必須遵循上述原則進(jìn)行補(bǔ)液,在治療的過程中可能又有新的情況出現(xiàn),因此液體療法的具體內(nèi)容及方法可有差異。對(duì)這些問題應(yīng)全面考慮,分清主次,有計(jì)劃有步驟的進(jìn)行,并根據(jù)病情變化而隨時(shí)調(diào)整,從而達(dá)到補(bǔ)其所失,供其所

12、需,糾其所偏的要求。要嚴(yán)格做到“三定”定量,定性,定速的（步驟）程序進(jìn)行補(bǔ)液。若考慮不周,應(yīng)用不當(dāng),常會(huì)造成不良后果。2021/3/2341嬰幼兒液體療法 9.嬰幼兒液體療法的護(hù)理（補(bǔ)液階段）: 1補(bǔ)液開始應(yīng)全面安排24小時(shí)補(bǔ)液總量,對(duì)輸入的晶體、膠體、藥物、血液及電解質(zhì)等液體進(jìn)行全面合理安排,根據(jù)病情,本著急需先補(bǔ)的原則,分批、分量交替輸入。2021/3/2342嬰幼兒液體療法的護(hù)理 2.計(jì)算液體24小時(shí)的出入量:24小時(shí)液體入量包括口服液體,食物氧化水（12g/100cal）,胃腸道外補(bǔ)液量（靜脈輸入液量）。液體出量包括尿、大便和不顯性失水。當(dāng)呼吸增快時(shí),不顯性失水增加4-5倍;體溫每升高

13、1C,不顯性失水增加0.5ml/kg/小時(shí);環(huán)境溫度大小可分別減少或增加不顯性失水;體力活動(dòng)增多時(shí),不顯性失水增加30%。補(bǔ)液過程中,準(zhǔn)確計(jì)算并記錄24小時(shí)液體出入量,是液體療法護(hù)理的重要工作內(nèi)容。2021/3/2343嬰幼兒液體療法的護(hù)理3.掌握靜脈滴注速度:對(duì)心肺功能較好的患兒,在擴(kuò)容開始階段滴注速度應(yīng)稍快,出現(xiàn)低容量休克時(shí),應(yīng)快速滴入或直接靜推等滲含鈉液,以便迅速改變循環(huán),補(bǔ)充血容量并解除休克狀態(tài)。對(duì)有心、肺、腎、腦疾患或營養(yǎng)不良的患兒滴注速度應(yīng)稍慢,以免由于血容量驟增,心臟負(fù)荷過重,導(dǎo)致急性心衰、肺水腫、腦水腫等。若滴注速度過慢,則影響治療效果。有條件者,可使用輸流泵,能夠更精確的控制

14、靜脈滴注速度,并在出現(xiàn)下列情況時(shí)能夠及時(shí)報(bào)警:液體流速改變,輸液管出現(xiàn)氣泡,局部滲出,血管堵塞,輸液結(jié)束,機(jī)械故障。2021/3/2344嬰幼兒液體療法的護(hù)理 4.認(rèn)真觀察病情,細(xì)心做好護(hù)理:1注意觀察生命體征,注意輸液反應(yīng);2觀察脫水情況,注意比較治療前后的化;3觀察酸中毒表現(xiàn)、注意堿性液體有無漏出 血管外,以免引起局部組織壞死。注意酸中毒糾正后出現(xiàn)低鈣驚厥。4觀察低血鉀、高血鉀表現(xiàn),嚴(yán)格遵照見尿補(bǔ)鉀的原則,嚴(yán)格掌握補(bǔ)鉀的濃度和速度,切忌靜脈推注!2021/3/2345四幾種特殊情況下,嬰幼兒腹瀉液體療法: 1 嬰幼兒肺炎合并腹瀉脫水的液體療法:體液代謝的特點(diǎn): 1重癥肺炎,因高熱、呼吸增快

15、,可使不顯性失水增多;但由于病情重,進(jìn)食少,往往表現(xiàn)為等張性脫水。2021/3/2346體液代謝的特點(diǎn)2重癥肺炎因通氣換氣功能障礙,既有缺氧,又有二氧化碳潴留,常引起呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒。3重癥肺炎常伴有心力衰竭,水、鈉潴留。4重癥肺炎因伴有酸中毒,組織破壞,血鉀可正?；蚵愿?但若長(zhǎng)期進(jìn)食少,伴有腹瀉或應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、利尿劑等原因,則血鉀可降低。2021/3/2347 補(bǔ)液方法:肺炎合并腹瀉脫水的處理原則與小兒腹瀉同,但總量及鈉量要相應(yīng)減少1/4-1/3,輸入速度宜稍慢,一般以5ml/kg.小時(shí)為宜。肺炎越重者量應(yīng)越小。2021/3/23482營養(yǎng)不良伴腹瀉脫水的液體療法:體液代謝特點(diǎn): 1營養(yǎng)不良小兒缺乏蛋白質(zhì)和電解質(zhì),體液處于低滲狀態(tài),當(dāng)發(fā)生腹瀉時(shí),胃腸道丟失大量水分和電解質(zhì),更容易發(fā)生低滲性脫水。 2由于長(zhǎng)期攝入不足,體內(nèi)鉀缺乏,腹瀉時(shí)大量丟失,