慢阻肺隨訪記錄表干貨分享

1、甘肅省慢性阻塞性肺病患者隨訪記錄表姓名： 編號-隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 癥狀1無癥狀2咳嗽3咳痰4喘息和胸悶氣短或呼吸困難6其他/其他：其他：其他：其他:體征身高（)體重（) / / /體質(zhì)指數(shù) /口唇紫紺1無 2有 1無 有 1無 2有 1無 2有 下肢水腫1無 有 無 2有 無 有 1無 2有 其他 生活方式指導(dǎo)日吸煙量(支）/ 支/ 支/ 支/ 支運動 次周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次周 分鐘/次 次/周 分鐘次 次/周 分鐘次 次/周 分鐘/次 次周 分鐘次

2、 次/周 分鐘次呼吸鍛煉 次周 分鐘/次 次/周 分鐘次 次周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次健康教育1無 2有 無 2有 1無 有 1無 2有 心理調(diào)整1良好 一般3差1良好 2一般 3差1良好 一般 3差1良好 2一般 3差遵醫(yī)行為1良好 一般 3差1良好 2一般 差1良好 2一般 差1良好 2一般 3差輔助檢查服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律間斷3不服藥1規(guī)律間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應(yīng)無2有 1無 2有 1無有 1無 2有 此次隨訪分類1控制滿意控制不滿意不良反應(yīng)4并發(fā)癥 控制滿意2控制不滿意不良反

3、應(yīng)并發(fā)癥 控制滿意控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)并發(fā)癥 用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次m每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法用量每日 次每次 g每日 次每次 m每日 次每次m每日 次每次 mg藥物名稱 用法用量每日 次每次 m每日 次每次 mg每日 次每次g每日 次每次 mg其他藥物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 m轉(zhuǎn)診原因機構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明.本表為慢性阻塞性肺?。ê喎Q慢阻肺,copd）患者在接受健康管理人員入戶隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫，編號為健康檔案號后位。

4、巡回健康體檢結(jié)果填入城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的健康體檢表。 .癥狀:呼吸困難癥狀有者,依下表在橫線上表注明等級。分級 呼吸困難癥狀0級 劇烈運動時出現(xiàn)呼吸困難1級 平地快步行走或爬緩坡時出現(xiàn)呼吸困難級 由于呼吸困難,平地行走時比同齡人慢或需要停下來休息級 平地行走100m左右或數(shù)分鐘后即需要停下來喘氣4級 因嚴(yán)重呼吸困難而不能離開家，或在穿衣脫衣時即出現(xiàn)呼吸困難3.體征: 體質(zhì)指數(shù)=體重（g)/身高的平方(m)，體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況,斜線后下填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖患者,要求每次隨訪時測量體重并指導(dǎo)患者控制體重;正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。

5、如有口唇紫紺、哮鳴音/濕羅音、下肢水腫,請簡單描述，其他陽性體征請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?.生活方式指導(dǎo)： 在詢問患者生活方式時，同時對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量:斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“”,吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”,斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。運動/呼吸鍛煉: 填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次周，××分鐘次”。橫線上填寫目前情況,橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。健康教育： 填寫統(tǒng)一編寫的健康教育處方號。如未使用統(tǒng)一健教處方,應(yīng)填寫主要健康教育

6、內(nèi)容。心理調(diào)整: 根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。遵醫(yī)行為:指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。5.輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果及檢查日期。6服藥依從性:“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥,頻次或數(shù)量不足,“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。7藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng),具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。8.此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果,由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為病情控制滿意,無其他異常、“控制不滿意”意為病情控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況,填寫最嚴(yán)重的一種情況,同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。用藥情況:根據(jù)患者整體情況,為患者開具處方，并填寫在表格中,寫明用法、用量。0.轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科,并在