護(hù)理不良事件分析報(bào)告

1、2011年學(xué)習(xí)醫(yī)院護(hù)理不良事件分析報(bào)告一、不良事件分類統(tǒng)計(jì)情況1.2011年護(hù)理不良事件發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)表分類 時(shí)間apn小計(jì)例次例次例次藥物事件101213跌倒事件4329醫(yī)療處置事件87318公共意外事件213傷害行為事件123其他11小計(jì)26147合計(jì)47（1）按不良事件分類統(tǒng)計(jì)圖（2）按發(fā)生事件分類統(tǒng)計(jì)圖2、各科室2011年不良事件發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)科室例數(shù)科室例數(shù)科室例數(shù)產(chǎn)科8外一區(qū)2骨外一科2急診2供應(yīng)室1產(chǎn)前區(qū)1內(nèi)二區(qū)5骨外二科2分院門診2皮膚1外二1新生兒1神經(jīng)外1婦科1血透室1手術(shù)室2icu2肛腸科2內(nèi)一區(qū)3眼科2兒科5 3、當(dāng)事人職稱分布情況注：其他包含醫(yī)生、文員二、原因分析與整改：

2、1.給藥錯(cuò)誤11原因分析 原因例數(shù)違返工作流程13查對(duì)制度落實(shí)不到位8交接不到位3護(hù)士藥物知識(shí)欠缺3注射工具選擇錯(cuò)誤11.2整改措施（1）制定、培訓(xùn)并落實(shí)口服藥發(fā)放雙人核對(duì)制度與流程。（2）落實(shí)三查七對(duì)制度。（3）制定身份識(shí)別流程并落實(shí)。（4）護(hù)士長跟班檢查相關(guān)流程執(zhí)行情況。（5）落實(shí)三級(jí)質(zhì)控。（6）落實(shí)交接班流程。（7）培訓(xùn)護(hù)士正確選擇注射工具。（8）培訓(xùn)藥物使用。2、壓瘡原因分析與整改2.1原因分析2.11發(fā)生科室分析科室例數(shù)icu2婦科1內(nèi)一科1內(nèi)二科12.12發(fā)生原因分析（1）防范意識(shí)不夠，評(píng)估不到位。（2）交接班不到位。（3）防范措施不當(dāng)。（4）層級(jí)查房無落實(shí)，無指導(dǎo)。（5）流程無落實(shí)到位。2.13改進(jìn)措施（1）正確評(píng)估病人。（2）加強(qiáng)交接班。（3）落實(shí)層級(jí)查房。（4）壓瘡知識(shí)培訓(xùn)。（5）落實(shí)預(yù)防壓瘡措施。（6）制定會(huì)陰部護(hù)理流程。（7）對(duì)可能發(fā)生的壓瘡提前告知。（8）及時(shí)掛“防壓瘡”標(biāo)識(shí)。3、跌倒的原因分析與改進(jìn)3.1科室發(fā)生率分析科室例數(shù)兒科3眼科2手外1心內(nèi)1肛腸1呼吸內(nèi)13.2原因分析原因例數(shù)物品6告知不到位2評(píng)估不到位2責(zé)任制落實(shí)不到位1流程落實(shí)不到位13.3整改措施（1）兒科所有床加床欄，科室護(hù)士長負(fù)責(zé)，護(hù)理部跟蹤。（2）加強(qiáng)宣教與告知。（3）正確評(píng)估病人，采取防范措施，使用跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。（4）落實(shí)層級(jí)查房。