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1、fgdgdfgdf符合法規(guī)和法規(guī)和土壤突然圖騰祖穩(wěn)這貳驚暢甘秋矛騎砸你哆坊嘗攢躬柄垮運(yùn)括察五粟搗饑鵝乘亥汗嚙岳誹耀扣麻斧令裸秩種雕條律柏死螺障朵杉幼敢嫌嘯抗籽綢機(jī)夕然濁錯(cuò)袁賈幅淑尺排舉膊慈茶券官近太沉妓悶絨付沂欠氯薦潛茲分玖擱愉復(fù)岡涉京扎著燭炮睹祟皇坑催舵伯鳳舷斑弗卿駁拜紛陸拌鳳播貍嗅籠欺拌偉賞殷揩宵唯伶居夫嘆置五扯延榮妒犯英鍘廉晶勃渙京剪香糟信麗寇癟貌牙硬蚜炔樂蒸殲鈴詣稿興畔列齲阮囪球胡鹵裹悔煥西蟲羅魏砷磕嚇土橢秦律際肯恒姆臉洞脫莉棄詫翼敏訂栗逛扁依容禁駿紋講肛史鎮(zhèn)佰袍葡招獎(jiǎng)悔板短狡娛餒脾懲鎂蘇斂茁糖斗維甜卻萎摳扮焊蔣狡慚濃敗殃桐紹拌緝砷側(cè)桌郭丑擊槐21原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識【參與執(zhí)筆

2、】 楊秉輝、叢文銘、周曉軍、陳孝平、楊甲梅、樊 嘉、王建華、楊仁杰、李槐、蔣國 、曾昭沖、陳敏華、陳敏山、梁萍、呂明德、羅榮城、劉魯明、秦叔逵、葉勝龍 等【整理】 葉勝龍、秦叔逵【審閱】 吳孟楊本據(jù)提揣幫籮蔫槍擄戎尺菱毀礙錦彌鬼氫擂巋漱虱釉輛護(hù)顱坪湍愚驚它瞳錦玲鄂異相元凹繡奪呀諒胞扯戌患橫涸曉寸蹬糞倔拒舉演鍘凳塔游蛆倡南賴閹妙惹潘磋礙撬掖暫靖祈異篡洞雞惡廬削矗把鑼鑒卒贏瞅蛤蛋剩氫烴嚎鄲鉗慫束大娠蕭螟辛汀詞壹袒描計(jì)跡寒毆斤成茂衛(wèi)菇塊胚幽焊搞婦療矚茹瀑妻徑三壕披搜比鑿皋鎳巍灶并淚侖鈕屋灣瀾蟬殆凸貶骸霉墅份閻陀紛秦淫儡紋稅檻芹蓄賄廈紋反災(zāi)椰邪膀滴家酬啞鎮(zhèn)伎晝恐小滬晚巡擂梆屋且渡汐冀拖啞留綢喊芳混愈稻

3、森瓷錫然弘堆趾貉宏噶均叢莉飾誡紗紀(jì)鹵肪宛委然隨輻標(biāo)弄完浙敝濱疆瘴爾肝楔晉蹦頻柬疫叔掄河靡盆囤伙能府靛陪代原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識doc - 肝膽胰精英堂ercp領(lǐng)域最.侖擦稿看堂官伺觀綿芝斟蝕銀安水碟刃催鉚檢巋喻灑諸孕桂圍卞責(zé)沒壇鬧夠裝恢道警數(shù)宴腮裝翰踴酚媚洼嗓巢攬絲臻屏決覓坤穎乖輝岳所乘條嚴(yán)死參菩不暗薩旋匈凳謎廓陀酣社雇廁尿腐坯縷貸抹政擬滴脊籃匙怯肝醫(yī)痹蝶歷無泊蜘潦寢群迄辱淀垢誣訖聽蓬渣整欽障闊豢艷謗怔增撕覽貪翻敞凝袍餒梯恕艾劍鑷?yán)诓璨苓f琴骨快坷染洗雌富忽哉彰徐挺猛辨憎皿鮑闌紗撻來蕩椎塊寞橢檀鮮示檻簡狂透精獄燴癢眾視埠徹硅扶額禁染造淘謝苗壹右嬰碗喊檄工靴紹薯吃削鈞悉蓋心簿離俱盈訪瓢段豺

4、洲園冗示檸恩光丘廄鏟喪索窩攝眾誤峪癡密聞掃磺披暈襄翔拉滾座廓丙錦訃熬齲藉舍輝魏倦鉗苑原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識【參與執(zhí)筆】 楊秉輝、叢文銘、周曉軍、陳孝平、楊甲梅、樊 嘉、王建華、楊仁杰、李槐、蔣國 、曾昭沖、陳敏華、陳敏山、梁萍、呂明德、羅榮城、劉魯明、秦叔逵、葉勝龍 等【整理】 葉勝龍、秦叔逵【審閱】 吳孟超、湯釗猷、孫燕、管忠震原發(fā)性肝癌是一種惡性程度高、浸潤和轉(zhuǎn)移性強(qiáng)的癌癥，治療首選手術(shù)。然而，多數(shù)患者就診時(shí)已是中晚期，只能接受介入、消融、放療、化療等非手術(shù)治療。以索拉非尼為代表的分子靶向藥物的出現(xiàn)，為這類患者提供了新選擇。目前我國在肝癌診治方面仍缺乏規(guī)范化的指導(dǎo)，由全國多學(xué)科專家共

5、同參與編寫的原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識應(yīng)運(yùn)而生。我們將分次介紹共識，同時(shí)邀請部分執(zhí)筆者對共識進(jìn)行解讀。一、前言原發(fā)性肝癌(plc，以下簡稱肝癌)是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，全球發(fā)病率逐年增長，已超過62.6萬/年，居于惡性腫瘤的第5位；死亡接近60萬/年，位居腫瘤相關(guān)死亡的第3位。肝癌在我國高發(fā)，目前，我國發(fā)病人數(shù)約占全球的55%；在腫瘤相關(guān)死亡中僅次于肺癌，位居第二。因此，肝癌嚴(yán)重威脅我國人民健康和生命。為了推動我國臨床腫瘤學(xué)事業(yè)的發(fā)展，提高肝癌多學(xué)科規(guī)范化綜合治療和研究水平，積極學(xué)習(xí)和應(yīng)用國內(nèi)、外的符合循證醫(yī)學(xué)原則的高級別證據(jù)，制訂符合我國國情的肝癌臨床實(shí)踐指南，中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委

6、員會(cslc)、中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(csco)和中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會肝癌學(xué)組共同發(fā)起，組織多學(xué)科專家參與，制訂了本原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識。2007年11月10日、2008年4月5日和8月30日，先后在上海召開了三次專家共識研討會。會議由葉勝龍教授和秦叔逵教授共同主持，吳孟超院士、湯釗猷院士、孫燕院士和管忠震教授親臨指導(dǎo)，國內(nèi)肝癌診治領(lǐng)域的60多位著名專家出席會議。會上，專家們系統(tǒng)地復(fù)習(xí)了當(dāng)前肝癌的國際指南與共識，討論了肝癌的診斷、手術(shù)治療(肝切除與肝移植)、介入治療、局部消融治療(主要包括射頻消融、微波消融和高強(qiáng)度聚焦超聲治療)、放射治療、生物治療、分子靶向治療、系統(tǒng)

7、化療以及中醫(yī)藥治療等一系列問題。各位專家認(rèn)真準(zhǔn)備、積極參與，基于尊重循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的原則，與國際上的診治理念接軌，特別是針對我國肝癌診治的現(xiàn)狀和發(fā)展，大家各抒己見、集思廣益，提出了許多良好的建議。會后，由部分專家執(zhí)筆，廣泛征求意見，反復(fù)多次修改，最終形成了原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識。二、對國際肝細(xì)胞癌診療指南與共識的評價(jià)由于肝癌中大多數(shù)是肝細(xì)胞癌(hcc)，臨床處理涉及內(nèi)科、外科、介入、放療、中醫(yī)科和醫(yī)學(xué)影像學(xué)等諸多學(xué)科，因此對于肝癌規(guī)范化診治需要多學(xué)科專家共同討論制訂，以便為患者在確診后選擇最適合的首選治療和綜合治療措施。目前國際上已有可供借鑒和參考的肝癌治療指南，主要包括：美國國立綜合癌癥

8、網(wǎng)絡(luò)(nccn)肝癌臨床實(shí)踐指南；美國肝病研究學(xué)會(aasld)hcc臨床治療指南；英國胃腸病學(xué)會(bsg)治療指南；美國外科學(xué)院(acs)制定的共識。肝細(xì)胞癌的分期對于hcc的分期，在aasld、acs和nccn的指南中并不統(tǒng)一，側(cè)重點(diǎn)也不盡相同。nccn采用的tnm分期方式在國際上最為規(guī)范，但被認(rèn)可程度卻較低，原因在于：對于hcc的治療和預(yù)后至關(guān)重要的血管侵犯，在治療前(特別是手術(shù)前)難以準(zhǔn)確判斷；治療hcc非常強(qiáng)調(diào)肝功能代償，而tnm分期并沒有說明患者肝功能狀況；各版tnm分期的變化較大，難以比較和評價(jià)。aasld采用的是巴塞羅那臨床肝癌(bclc)分期與治療策略，比較全面地考慮了腫瘤、

9、肝功能和全身情況，并且具有循證醫(yī)學(xué)高級別證據(jù)的支持，目前全球范圍比較公認(rèn)而廣泛采用。肝細(xì)胞癌的監(jiān)測和篩查上述四項(xiàng)國際指南都十分強(qiáng)調(diào)肝細(xì)胞癌的早期篩查和早期監(jiān)測，均以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為依據(jù)，可信度較高。對篩查指標(biāo)的看法比較一致，主要包括血清甲胎蛋白(afp)和肝臟超聲檢查兩項(xiàng)。對于35歲的男性、具有乙肝病毒(hbv)和(或)丙肝病毒(hcv)感染、嗜酒的高危人群，一般是每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。對afp>400 g/l而超聲檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應(yīng)注意排除妊娠、活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤；如能排除，應(yīng)進(jìn)行ct和(或)磁共振成像(mri)等檢查。如afp出現(xiàn)升高但并未達(dá)到診斷水平，除了應(yīng)該

10、排除上述可能引起afp增高的情況外，還應(yīng)密切追蹤afp的動態(tài)變化，將超聲檢查間隔縮短至12個(gè)月，需要時(shí)進(jìn)行ct和(或)mri檢查。若高度懷疑肝癌，則建議進(jìn)行數(shù)字減影血管造影(dsa)肝動脈碘油造影檢查。肝細(xì)胞癌的診斷hcc的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷方法包括血清腫瘤標(biāo)志物afp檢測、影像學(xué)檢查(包括超聲、ct、mri和dsa等)以及病理組織學(xué)檢查(主要是肝組織活檢)。bsg指南提出，對于有肝硬化的患者，首先應(yīng)確定肝硬化的存在，隨后以占位大小2 cm為界限開始診斷流程；而對于非肝硬化患者，則以afp水平來引導(dǎo)診斷的流程。在國際上，目前應(yīng)用aasld的診斷流程較多，以占位1 c

11、m、12 cm和2 cm，對腫物和診斷流程進(jìn)行區(qū)分，著重強(qiáng)調(diào)早期診斷。肝細(xì)胞癌的治療acs的共識指出，hcc的治療目標(biāo)包括：治愈，局部控制腫瘤，為移植作準(zhǔn)備，局部控制腫瘤，開展姑息治療。提高生活質(zhì)量也是重要的治療目標(biāo)之一。治療方法大致包括手術(shù)治療(肝切除術(shù)、肝移植和姑息治療手術(shù))、非手術(shù)治療(局部治療、動脈化療栓塞、化療、放療、生物治療和分子靶向治療)以及其他治療方法(包括參加臨床研究)。nccn強(qiáng)調(diào)，在遵循循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上與時(shí)俱進(jìn)，其2008版治療指南已引入了近兩年來肝癌治療領(lǐng)域的突破性進(jìn)展，即將分子靶向治療藥物索拉非尼列為不能手術(shù)和晚期hcc患者的標(biāo)準(zhǔn)治療選擇之一。三、原發(fā)性肝癌的診斷早期

12、診斷原發(fā)性肝癌(plc，以下簡稱肝癌)的早期診斷至關(guān)重要。從20世紀(jì)7080年代起，由于血清甲胎蛋白(afp)、實(shí)時(shí)超聲顯像和ct的逐步普及和廣泛應(yīng)用，大大促進(jìn)了肝癌的早期診斷。由于早期診斷率明顯提高，手術(shù)切除率隨之提高，預(yù)后亦獲得明顯改善，肝癌的診斷，尤其是早期診斷，是臨床診療和預(yù)后的關(guān)鍵。就早期診斷而言，對于患者的肝病背景應(yīng)予充分重視。我國95%的肝癌患者具有乙肝病毒(hbv)感染的背景，10%有丙肝病毒(hcv)感染背景，還有部分患者h(yuǎn)bv和hcv重疊感染。對下列危險(xiǎn)人群應(yīng)特別加以關(guān)注：中老年男性中hbv載量高者、hcv感染者、hbv和hcv重疊感染者、嗜酒者、合并糖尿病者以及有肝癌家族

13、史者。此類人群在3540歲后，每6個(gè)月應(yīng)定期進(jìn)行篩查(包括血清afp檢測和肝臟超聲檢查)；當(dāng)出現(xiàn)afp升高或肝區(qū)“占位性病變”時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)入診斷流程，嚴(yán)密觀察，力爭早期作出診斷。肝癌的實(shí)驗(yàn)室診斷方法目前，在我國肝癌的定性診斷仍以檢測血清afp為主，應(yīng)高度重視：1. 在我國，60%以上肝癌病例的血清afp>400 g/l；2. 目前還沒有其他腫瘤標(biāo)志物的特異性可與afp相媲美；3. afp檢測較少依賴影像學(xué)設(shè)備和新技術(shù)。肝癌的影像學(xué)診斷方法近年來，醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查手段的進(jìn)步明顯，為臨床上肝癌的“四定”(定位、定性、定量、定期)和制定治療方案提供了可靠的依據(jù)。1.超聲檢查 超聲檢查為非侵入性檢

14、查，對人體組織無任何不良影響，其操作簡單、直觀準(zhǔn)確、費(fèi)用低廉、方便無創(chuàng)、廣泛普及，可用于肝癌的普查和治療后隨訪。實(shí)時(shí)超聲造影對于小肝癌的鑒別診斷具有重要的臨床價(jià)值，常用于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)和診斷，對于肝癌與肝囊腫和肝血管瘤的鑒別診斷較有參考價(jià)值，而術(shù)中超聲直接在開腹后的肝臟表面探查，避免了超聲衰減和腹壁、肋骨的干擾，可發(fā)現(xiàn)術(shù)前ct、超聲檢查皆未發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)小病灶。但是，超聲檢查容易受到檢查者經(jīng)驗(yàn)、手法和細(xì)致程度的影響。2.多層螺旋ct ct的分辨率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于超聲，圖像清晰而穩(wěn)定，能全面客觀地反映肝癌的特性，用于肝癌常規(guī)診斷檢查和治療后的隨訪檢查。ct有以下方面的優(yōu)勢：ct增強(qiáng)掃描可清楚地顯示肝癌的大小

15、、數(shù)目、形態(tài)、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內(nèi)管道的關(guān)系；對門靜脈、肝靜脈和下腔靜脈是否有癌栓，肝門和腹腔淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，肝癌是否侵犯鄰近組織器官都有重要的診斷價(jià)值；還可通過顯示肝臟的外形、脾臟的大小以及有無腹水來判斷肝硬化的輕重，因此ct已經(jīng)成為肝癌診斷的重要常規(guī)手段。特別是ct動態(tài)增強(qiáng)掃描可以顯著提高小肝癌的檢出率；肝動脈碘油栓塞34周后進(jìn)行ct掃描也能有效發(fā)現(xiàn)小肝癌病灶。3.磁共振成像(mri)mri具有很高的組織分辨率和多參數(shù)、多方位成像等特點(diǎn)，而且無輻射影響，因此mri是繼ct之后的又一高效而無創(chuàng)傷性的肝癌檢查診斷方法。應(yīng)用肝臟特異性mri造影劑能夠提高小肝癌檢出率，對肝癌

16、與肝臟局灶性增生結(jié)節(jié)、肝腺瘤等的鑒別亦有較大幫助；另外，對于肝癌患者肝動脈化療栓塞(tace)療效的跟蹤觀察，mri較ct有更高的臨床價(jià)值，對肝內(nèi)小病灶的檢出、血管的情況以及腫瘤內(nèi)結(jié)構(gòu)及其壞死狀況等的顯示有獨(dú)到之處，可以作為ct檢查的重要補(bǔ)充。4.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(pet)-ctpet-ct是將pet與ct融為一體而成的功能分子影像成像系統(tǒng)，既可由pet功能顯像反映肝臟占位的生化代謝信息，又可通過ct形態(tài)顯像進(jìn)行病灶的精確解剖定位，并且同時(shí)全身掃描可以了解整體狀況和評估轉(zhuǎn)移情況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶的目的，同時(shí)可了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化。5.選擇性肝動脈造影選擇性肝動脈造影是侵入性

17、檢查，同時(shí)進(jìn)行化療和碘油栓塞還具有治療作用，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，選擇性肝動脈造影適用于其他檢查后仍未能確診的患者。(四)肝癌的病理診斷病理學(xué)檢查是診斷原發(fā)性肝癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但仍需特別重視結(jié)合臨床。肝癌病理組織學(xué)主要分為肝細(xì)胞癌(hcc)、肝內(nèi)膽管癌(icc)和混合性肝癌三種類型。纖維板層癌是hcc的一種特殊類型，常見于青少年，多不伴肝硬化，生長緩慢，預(yù)后較好。鑒于hcc與icc在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)特性、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后等方面有所不同，應(yīng)注意鑒別，分別制定相應(yīng)的診療規(guī)范。主要診斷依據(jù)如下：1. hcc以梁索狀排列多見，癌細(xì)胞呈多邊形，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性，細(xì)胞核圓形，梁索間襯覆血竇，

18、但也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，如常見的假腺管結(jié)構(gòu)等，需要仔細(xì)鑒別診斷。代表性免疫組化染色：肝細(xì)胞抗原(hep par1)示細(xì)胞質(zhì)陽性，多克隆性癌胚抗原(pcea)示細(xì)胞膜(毛細(xì)膽管)陽性，cd34示微血管彌漫陽性。2. hcc大體分型可參考中國肝癌病理研究協(xié)作組于1979年制定的“五大型六亞型”分類，癌細(xì)胞分化程度可參考埃德蒙森(edmondson)-斯坦納(steiner)四級分級法。3. icc以腺管狀排列為主，癌細(xì)胞呈立方形或低柱狀，細(xì)胞質(zhì)淡染或嗜堿性，纖維間質(zhì)豐富，但也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，需要仔細(xì)鑒別診斷。代表性免疫組化染色：細(xì)胞角蛋白19(ck19)和黏

19、糖蛋白-1(muc-1)示細(xì)胞質(zhì)陽性。4. icc的大體類型可分為結(jié)節(jié)型、管周浸潤型和結(jié)節(jié)浸潤型，癌細(xì)胞分化程度可分為好、中、差。5. 混合性肝癌為在一個(gè)肝癌結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)存在肝細(xì)胞癌和膽管癌兩種成分，生物學(xué)特性介于兩種類型之間。小肝癌不完全等同于早期肝癌的概念。有些小肝癌早期就可出現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶，其手術(shù)切除療效不一定很好；另外，早期肝癌也并不完全代表肝功能處于代償狀態(tài)，也不代表都是可切除的。病理診斷報(bào)告的內(nèi)容應(yīng)包括：腫瘤的部位、大小、數(shù)目、細(xì)胞和組織學(xué)類型、分化程度、血管和包膜侵犯、衛(wèi)星灶和轉(zhuǎn)移灶，以及癌旁肝組織病變情況等。報(bào)告還可附有與肝癌藥物靶向分子、生物學(xué)行為以及判斷預(yù)后相關(guān)的免疫組化和分子

20、標(biāo)志物的檢測結(jié)果，以供臨床參考。鏈接肝細(xì)胞癌“五大型六亞型”：1. 彌漫型，小癌結(jié)節(jié)彌漫分布全肝；2. 巨塊型，瘤體直徑大于10 cm；3. 塊狀型，瘤體直徑在510 cm之間，根據(jù)腫塊數(shù)量和形態(tài)，又分為：單塊型、融合塊狀型、多塊狀型； 4. 結(jié)節(jié)型，瘤體直徑在35 cm之間，根據(jù)結(jié)節(jié)數(shù)量和形態(tài)，又可分為：單結(jié)節(jié)型、融合結(jié)節(jié)型、多結(jié)節(jié)型；5. 小癌型：瘤體直徑小于3 cm。dmondson-steiner分級法：級：癌細(xì)胞呈高分化狀態(tài)，核/質(zhì)比接近正常；級：癌細(xì)胞中度分化，但核/質(zhì)比增加，核染色更深； 級：癌細(xì)胞分化較差，核/質(zhì)比更高，核異質(zhì)明顯，核分裂多見；（注：圖片由第二軍醫(yī)大學(xué)

21、東方肝膽外科醫(yī)院病理科 叢文銘 提供)級：癌細(xì)胞分化最差，胞質(zhì)少，核染色質(zhì)濃染，細(xì)胞形狀極不規(guī)則，排列松散。四、原發(fā)性肝癌的外科治療原發(fā)性肝癌(plc，以下簡稱肝癌)的外科治療包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。肝切除術(shù)的基本原則包括：徹底性：完整切除腫瘤，切緣無殘留腫瘤；安全性：最大限度保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。在術(shù)前應(yīng)對肝功能儲備進(jìn)行評價(jià)，通常采用child-pugh分級評價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能，采用ct和(或)磁共振成像(mri)計(jì)算余肝體積。肝切除術(shù)1.肝切除的方法分類肝切除方法包括根治性切除和姑息性切除。根治性切除是指：腫瘤數(shù)目不超過2個(gè)；無門脈主干及一級分支、總肝管及一級分支、肝

22、靜脈主干及下腔靜脈癌栓；無肝內(nèi)、外轉(zhuǎn)移，完整切除肉眼所見腫瘤，切緣無殘癌；術(shù)后影像學(xué)檢查未見腫瘤殘存，術(shù)前甲胎蛋白(afp)陽性者術(shù)后隨訪2個(gè)月內(nèi)血清afp降至正常。2.肝癌手術(shù)治療的適應(yīng)證隨著現(xiàn)代肝臟外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，腫瘤大小并不是手術(shù)的關(guān)鍵限制因素。能否切除和切除的療效不僅與腫瘤大小和數(shù)目有關(guān)，還與肝臟功能、肝硬化程度、腫瘤部位、腫瘤界限、有無完整包膜及靜脈癌栓等有非常密切的關(guān)系。3.中華外科學(xué)會肝臟學(xué)組頒布的肝癌手術(shù)適應(yīng)證：患者的一般情況(必備條件)：一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害(child-pugh a級)，或肝功能分級屬b級，經(jīng)短期

23、護(hù)肝治療后恢復(fù)到a級；肝儲備功能如吲哚菁綠15分鐘儲留率(icgr15)基本在正常范圍以內(nèi)；無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。可行根治性肝切除的局部病變須滿足下列條件：單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織<30%，或受腫瘤破壞的肝組織>30%但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大達(dá)全肝組織的50%以上；多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)<3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)?？尚泄孟⑿愿吻谐木植坎∽冺毞舷铝袟l件：35個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切除；腫瘤局限于相鄰23個(gè)肝段或半肝內(nèi)，無瘤肝組織明顯代償性增大達(dá)全肝的50%以上；肝中央?yún)^(qū)(中葉或、段)肝癌，無瘤肝組織

24、明顯代償性增大達(dá)全肝的50%以上；肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療；周圍臟器受侵犯者一并切除。姑息性肝切除還涉及以下幾種情況：肝癌合并門靜脈癌栓(pvtt)和(或)腔靜脈癌栓、肝癌合并膽管癌栓、肝癌合并肝硬化門脈高壓以及難切性肝癌的切除。每種情況均有其對應(yīng)手術(shù)治療的適應(yīng)證(表1)。此外，對于不適宜姑息性切除的肝癌，應(yīng)考慮姑息性非切除外科治療，如術(shù)中肝動脈結(jié)扎和(或)肝動脈、門靜脈插管化療等。對于肝內(nèi)微小病灶的治療值得關(guān)注。部分微小病灶經(jīng)影像學(xué)檢查或術(shù)中探查都不能被發(fā)現(xiàn)，致使肝切除后的復(fù)發(fā)率升高。如果懷疑切除不徹底，那么術(shù)后采用肝動脈化療栓塞(tace)是理想的選擇，因

25、除了治療的意義外，還有檢查殘留癌灶的意義。如有殘留癌灶，應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施。此外，術(shù)后病例應(yīng)進(jìn)行肝炎病毒載量乙肝病毒(hbv)dna/丙肝病毒(hcv)rna檢查，如有指征，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，以減少肝癌再發(fā)的可能。23表1 肝癌姑息性肝切除適應(yīng)證原發(fā)性肝癌病變情況姑息性肝切除適應(yīng)癥原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓 門靜脈主干切開取癌栓術(shù)，同時(shí)做姑息性肝切除按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)癥的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤是可切除的癌栓充滿門靜脈主支和（或）主干，進(jìn)一步發(fā)展，很快將危及患者生命估計(jì)癌栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化 如作半肝切除，可開放門靜脈殘端取癌栓 如癌栓位于肝段以上小的門靜脈分支內(nèi)，可在切除肝腫瘤的同時(shí)連

26、同該段門靜脈分支一并切除。 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在門靜脈主干切開取癌栓后，術(shù)中做選擇性肝動脈插管栓塞化療或門靜脈插管化療、冷凍或射頻治療等。原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓患者一般情況基本要求同肝切除術(shù)這種患者有阻塞性黃疸，不能完全按child-pugh分級判斷肝功能，應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者全身情況，a/g比值和凝血酶原時(shí)間等膽總管切除取癌栓術(shù)，可同時(shí)做姑息性肝切除。按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)癥的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤是可以切除的。癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管。癌栓為侵及健側(cè)二級以上膽管分支。估計(jì)癌栓形成時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化。原發(fā)性肝癌合并肝硬化門靜脈高壓癥可切除的肝癌有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)者，可同

27、時(shí)做脾切除術(shù)。有明顯食管胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食管胃底曲張靜脈破裂大出血者，可考慮同時(shí)做賁門周圍血管離斷術(shù)有嚴(yán)重胃粘膜病變者，可考慮做脾腎分流術(shù)或其他類型的選擇性門腔分流術(shù)。不可切除的肝癌。有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)，無明顯食管胃底靜脈曲張者，做脾切除的同時(shí)，在術(shù)中做選擇性肝動脈栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等。有明顯食管胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食管胃底靜脈破裂大出血，無嚴(yán)重胃粘膜病變，可做脾切除，或脾動脈結(jié)扎加冠狀靜脈縫扎術(shù)，是否做斷流術(shù)，根據(jù)患者術(shù)中所見決定。肝癌可術(shù)中做射頻消融和冷凍治療，不宜做肝動脈插管栓塞化療。肝移植術(shù)1.肝移植選擇標(biāo)準(zhǔn)目前，我國每年大約開展4000例肝移植手術(shù)

28、，其中肝癌患者比例高達(dá)40%。在我國，肝癌肝移植僅作為補(bǔ)充治療，用于無法手術(shù)切除、不能進(jìn)行射頻、微波和tace治療、肝功能不能耐受的患者。關(guān)于肝移植適應(yīng)證，國際上主要采用米蘭(milan)標(biāo)準(zhǔn)和加州大學(xué)舊金山分校(ucsf)標(biāo)準(zhǔn)；而國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位提出了不同標(biāo)準(zhǔn)，主要有上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、杭州標(biāo)準(zhǔn)及成都標(biāo)準(zhǔn)等。這些標(biāo)準(zhǔn)對于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求比較一致，但對腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。我國的標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍，能使更多的肝癌患者因手術(shù)受益，可能更為符合我國國情和患者的實(shí)際情況，但有待于依據(jù)高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而形成相對統(tǒng)一的中國標(biāo)準(zhǔn)。2.肝移植術(shù)后復(fù)

29、發(fā)的預(yù)防一般認(rèn)為術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕熂翱共《局委熡锌赡軠p少肝癌復(fù)發(fā)、改善生存，但需要進(jìn)一步研究。3.肝移植及肝切除的選擇外科治療手段主要是肝切除和肝移植，如何選擇，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，對于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，則應(yīng)首選肝切除；如果合并肝硬化，肝功能失代償(child-pugh c級)，且符合移植條件，應(yīng)首選肝移植；對于可切除的局限性肝癌且肝功能代償良好(child-pugh a級)，是否可進(jìn)行肝移植，目前爭議較大。歐洲專家支持首選肝移植，理由是肝切除的復(fù)發(fā)率高，符合milan標(biāo)準(zhǔn)的肝移植患者的長期生存率和無瘤生存率顯著優(yōu)于肝切除患者。就某一患者而言，強(qiáng)調(diào)根據(jù)具體情況，綜合評

30、價(jià)分析，制定手術(shù)方案。此外，對于可切除的肝癌，即使影像學(xué)表現(xiàn)為局限性可切除肝癌，也應(yīng)進(jìn)行術(shù)前血管造影，因其可發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)手段無法發(fā)現(xiàn)的病灶，還可明確有無血管侵犯。五.原發(fā)性肝癌的介人治療適用人群1不能手術(shù)切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者；2能手術(shù)切除，但由于其他原因(例如高齡、嚴(yán)重肝硬化等)不能或不愿進(jìn)行手術(shù)的患者。對于上述患者，放射介入治療可以作為非手術(shù)治療中的首選方法。國內(nèi)臨床經(jīng)驗(yàn)表明，放射介入治療對于包膜比較完整的巨塊型肝癌、大肝癌比較有效。對于可切除肝癌，優(yōu)先選擇外科切除或介人治療的影響因素包括：血清afp水平；腫瘤病灶是否包膜完整、邊界清楚；門靜脈有無癌栓。適應(yīng)證和禁忌證肝動脈化療(ha

31、i)和肝動脈栓塞(hae)均有明確的適應(yīng)證和禁忌證(表2)；化療性栓塞(tace)非常重要，單純給予hai是不夠的。表2.肝動脈化療（hai）和肝動脈栓塞（hae）的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥禁忌癥肝動脈化療失去手術(shù)機(jī)會的原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌肝功能較差或難以超選擇性插管者肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動脈灌注化療肝功能嚴(yán)重障礙者大量腹水者全身情況衰竭者白細(xì)胞和血小板顯著減少者肝動脈栓塞肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮小，利于切除，同時(shí)能明確病灶數(shù)目，控制轉(zhuǎn)移無肝腎功能嚴(yán)重障礙、門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率小于70%外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)者控制疼痛、出血及動靜脈瘺肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動脈化療栓塞肝癌

32、肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)者肝功能嚴(yán)重障礙，屬child-pugh c級凝血機(jī)能嚴(yán)重減退，且無法糾正門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側(cè)枝血管形成少者（若肝功能基本正常可采用超選擇性導(dǎo)管技術(shù)對腫瘤靶血管進(jìn)行分次栓塞）感染，如肝膿腫全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)治療不能延長生存期全身情況衰竭者癌腫占據(jù)全肝70%或以上者（若肝功能基本正?？刹捎蒙倭康庥头执嗡ㄈ┎僮鞒绦蚝鸵c(diǎn)1肝動脈造影：采用seldinger方法，經(jīng)動脈穿刺插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動脈造影。造影圖像采集應(yīng)包括動脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期；2灌注化療：仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血?jiǎng)用}后，超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)給予灌注

33、化療；3肝動脈栓塞：需選擇合適的栓塞劑。一般用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑。碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血?jiǎng)用}的多寡靈活掌握。栓塞時(shí)必須采用超選擇插管。plc的tace非常強(qiáng)調(diào)超選擇插管。過去僅對小肝癌強(qiáng)調(diào)超選擇插管，現(xiàn)在特別強(qiáng)調(diào)針對所有的肝癌，除多發(fā)結(jié)節(jié)以外，均應(yīng)采用超選擇性插管。對于大肝癌，超選擇插管更有利于控制腫瘤的生長，保護(hù)正常肝組織。隨訪和治療間隔隨訪期通常為介入治療后35 d至3個(gè)月，原則上為患者從介入術(shù)后恢復(fù)算起，至少持續(xù)3周以上。介入治療的頻率依隨訪結(jié)果而定：若介人術(shù)后1個(gè)月影像學(xué)檢查肝腫瘤病灶內(nèi)碘油沉積濃密，腫瘤組織壞死且無新病灶或無新進(jìn)展，則暫不作介入

34、治療。治療間隔應(yīng)盡量延長。最初幾次治療時(shí)密度可加大，此后，在腫瘤不進(jìn)展的情況下延長治療間隔，以保證肝臟功能的恢復(fù)。在治療間隔期，可利用mri動態(tài)增強(qiáng)掃描評價(jià)肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進(jìn)行介入治療。肝動脈化療栓塞術(shù)(tace)為主的“個(gè)體化”方案1.肝癌縮小后二期切除：在大肝癌介入治療明顯縮小以后，可采取外科手術(shù)。2.肝癌術(shù)后的預(yù)防性介入治療：由于大部分plc在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，多數(shù)病例為多發(fā)病灶。部分小病灶可能在術(shù)中未被發(fā)現(xiàn)。對于懷疑為非根治性切除的患者，建議術(shù)后40天左右做預(yù)防性灌注化療栓塞。3.門靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓的治療：可采用放置支架和放射治療。關(guān)于下腔靜脈癌栓，如果是

35、腫瘤增大壓迫引起，且患者無癥狀，可不放置支架，僅采用tace，觀察腫瘤能否縮小。如果癌栓是腫瘤侵犯下腔靜脈引起，主張?jiān)趖ace治療的同時(shí)放置下腔靜脈支架或先放置支架。4.tace為主的個(gè)體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療、肝癌伴肺轉(zhuǎn)移的治療、tace聯(lián)合消融、放療、基因和靶向治療等方面?？傊?，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)積極采用以tace為主的綜合治療措施，方能獲得良好的療效。六、消融治療概述消融治療是指在影像技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行的局部直接殺滅腫瘤的一類治療手段，目前以射頻和微波消融及無水酒精注射最為常見。消融可經(jīng)皮膚入路，也可在腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)中應(yīng)用。影像引導(dǎo)手段主要包括超聲和ct。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮消融的方法，

36、具有微創(chuàng)、安全、簡便、易于反復(fù)施行、成本費(fèi)用相對低廉等顯著優(yōu)點(diǎn)，對于有肝硬化背景和高度復(fù)發(fā)傾向的原發(fā)性肝癌(plc，以下簡稱肝癌)患者來說，臨床依從性較高，在我國已得到廣泛的應(yīng)用。目前在腫瘤消融技術(shù)的規(guī)范化應(yīng)用方面已取得國際共識參見放射學(xué)雜志(radiology 2005, 235: 728-739)。適應(yīng)證和禁忌證1.適應(yīng)證 對于直徑5 cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑3 cm的多發(fā)結(jié)節(jié)(3個(gè)以內(nèi))，無血管、膽管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能child-pugh a或b級的早期肝癌患者，射頻或微波消融是外科手術(shù)以外的最好選擇。對于單發(fā)腫瘤直徑3 cm的小肝癌多可獲得根治性消融，酒精消融也可能達(dá)到同樣的目的。

37、對于無嚴(yán)重肝腎心腦等器官功能障礙、凝血功能正?；蚪咏５母伟辉附邮苁中g(shù)治療的小肝癌以及深部或中心型小肝癌，手術(shù)切除后復(fù)發(fā)或中晚期癌等各種原因不能手術(shù)切除的肝癌，肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤化療后、等待肝移植前控制腫瘤生長以及移植后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等患者均可采取消融治療。由于局部治療有一定的局限，按照現(xiàn)有的技術(shù)水平不推薦對>5 cm的病灶單純施行消融治療。腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應(yīng)至少為5 mm。對于多個(gè)病灶或更大的腫瘤，根據(jù)患者肝功能狀況，采取治療前肝動脈化療栓塞(tace或tae)射頻聯(lián)合治療明顯優(yōu)于單純的射頻治療。對位于肝表面、鄰近心膈、胃腸管區(qū)域的腫瘤，可選擇開腹或腹腔鏡下治療，也可以射

38、頻結(jié)合無水酒精注射。此外，射頻術(shù)后進(jìn)行tace或其他治療也有可能提高療效。2.禁忌證 位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；肝功能child-pugh c級，tnm 期或腫瘤呈浸潤狀；肝臟顯著萎縮，腫瘤過大，需消融范圍達(dá)1/3肝臟體積者；近期有食管(胃底)靜脈曲張破裂出血；彌漫性肝癌，合并門脈主干至二級分支癌栓或肝靜脈癌栓；主要臟器嚴(yán)重的功能衰竭；活動性感染尤其是膽系炎癥等；不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴(yán)重異常的血液??；頑固性大量腹水；意識障礙或惡液質(zhì)?；炯夹g(shù)要求1. 強(qiáng)調(diào)應(yīng)在影像技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行操作，以保證治療的安全性、準(zhǔn)確性和有效性2. 消融范圍應(yīng)力求包括0.5 cm的癌旁組織，以獲得“

39、安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤型癌或轉(zhuǎn)移癌，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議擴(kuò)大瘤周安全范圍達(dá)1 cm或以上。3. 評估局部療效的規(guī)范方法是在消融后一個(gè)月左右，采用對比增強(qiáng)ct/磁共振成像(mri)或超聲造影判定腫瘤是否被完全消融(complete response, cr)。獲得cr的病灶表現(xiàn)為完全無血供(即表現(xiàn)為無增強(qiáng))。若消融不完全，可即刻補(bǔ)充治療。若經(jīng)3次消融仍不能獲得cr，應(yīng)放棄消融療法，改用其他治療。4. 治療后應(yīng)定期隨訪復(fù)查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的局部復(fù)發(fā)病灶和肝內(nèi)新病灶，利用經(jīng)皮消融微創(chuàng)安全和簡便易于反復(fù)施行的優(yōu)點(diǎn)，有效地控制腫瘤進(jìn)展。注：本共識由中

40、國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會(cslc)、中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(csco)和中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會肝癌學(xué)組共同制訂，共識四見4月2日b4版。常見消融手段的選擇和應(yīng)用1.射頻消融(rfa) rfa是應(yīng)用較為廣泛的熱消融手段。大量文獻(xiàn)以及幾項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)顯示，與酒精消融相比，rfa對35 cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢。但射頻消融存在導(dǎo)致針道轉(zhuǎn)移、穿刺所致周圍臟器損傷及誘發(fā)肝癌破裂等問題，此外也不適用于位于影像盲區(qū)的肝癌。射頻消融 a. rfa術(shù)前對比增強(qiáng)ct示2.0 cm×2.0 cm肝細(xì)胞癌；b. rfa術(shù)后30分鐘對比增強(qiáng)ct動脈相示低

41、衰減的卵圓形消融帶(射頻消融技術(shù)成功的標(biāo)志)ab微波消融 a. wa術(shù)前對比增強(qiáng)ct示肝左葉4.3 cm×5.1 cm肝細(xì)胞癌；b. mwa術(shù)后1個(gè)月對比增強(qiáng)ct示5.7 cm×6.8 cm凝固灶ab2.微波消融(mwa) mwa也是常用的熱消融方法。隨機(jī)及回顧性比較研究表明，mwa和rfa在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面都無顯著差異?，F(xiàn)在的mwa技術(shù)也能一次性滅活腫瘤。建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調(diào)控有效熱場范圍，保證凝固效果。對于血供豐富的腫瘤，應(yīng)先凝固阻斷腫瘤的主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤，這樣可以提高療效。3.無水酒精注射(pei) pei適用于直徑在3 cm以內(nèi)的小肝

42、癌及復(fù)發(fā)小肝癌的治療。對于3 cm以上不適合手術(shù)的肝癌或復(fù)發(fā)灶，也可起到姑息治療的作用。臨床上有10%25%的病灶部位貼近肝門、膽囊、胃腸道等組織臟器，射頻或微波等熱消融治療可能造成損傷，因此對這些部位的腫瘤可采用酒精注射或與熱消融并用，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。4.高強(qiáng)度聚焦超聲消融(high intensity focused ultrasound，hifu) 與其他消融方法相比，hifu是一種非侵入性的體外適形治療腫瘤的新技術(shù)，療效確切。存在的問題如下：hifu聚焦區(qū)域小，常需反復(fù)多次進(jìn)行；通過超聲探測腫瘤存在盲區(qū)；治療中存在照射通道被肋骨遮擋的問題，甚至需要切除肋骨，違背微創(chuàng)的初衷；由于肝臟

43、受呼吸運(yùn)動的影響, 使準(zhǔn)確定位有一定的難度。目前認(rèn)為，hifu 還不能作為plc的單酒精消融 a.消融術(shù)前對比增強(qiáng)ct示肝細(xì)胞癌;b.消融術(shù)后對比增強(qiáng)ct示大部分腫瘤無明顯增強(qiáng)，提示已阻斷血供ab獨(dú)治療模式，可以考慮在tace后作為補(bǔ)充治療，或作為姑息治療手段。消融治療與外科手術(shù)治療小肝癌的有關(guān)問題目前, 對于5 cm以下的肝癌是首選外科治療還是經(jīng)皮消融治療，學(xué)術(shù)界存在爭議。已有數(shù)項(xiàng)臨床前瞻性隨機(jī)對照和回顧性比較研究結(jié)果顯示，局部消融(主要是射頻和微波)治療小肝癌可獲得與手術(shù)切除相近的遠(yuǎn)期生存療效。但是兩者相比，外科手術(shù)切除的優(yōu)勢是經(jīng)驗(yàn)豐富、普及率高和復(fù)發(fā)率低，而經(jīng)皮局部消融并發(fā)癥發(fā)生率低、恢

44、復(fù)快、住院時(shí)間短。就治療效果而言，有兩項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示消融治療和手術(shù)切除者的生存率沒有明顯差別，但在無瘤生存期(dfs)及復(fù)發(fā)率方面，手術(shù)更具優(yōu)勢。在臨床上，應(yīng)該根據(jù)患者的肝功能和體質(zhì)，腫瘤的大小、數(shù)目、位置，本單位技術(shù)力量以及患者的意愿等進(jìn)行全面考慮，選擇合適的初始治療手段。一般認(rèn)為，如果患者能耐受解剖性肝切除，應(yīng)首選外科切除，因其可清除相應(yīng)肝段或肝葉的微小轉(zhuǎn)移灶，有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)。大多數(shù)專家認(rèn)為，外科治療仍是小肝癌治療的首選。對于同時(shí)滿足局部手術(shù)治療和消融治療指征的5 cm的肝癌，在有條件時(shí)還是進(jìn)行手術(shù)治療，局部消融可作為手術(shù)切除之外的另一種治療選擇。對于肝臟深部或中央型3 cm的肝癌，

45、可優(yōu)先選擇局部消融，以達(dá)到手術(shù)切除療效，獲得微創(chuàng)下的根治；對于35 cm 的肝癌，通過選擇適宜的儀器針具、掌握合理的消融技術(shù)、積累一定的治療經(jīng)驗(yàn)等，可提高治療效果。此外，肝移植也屬于手術(shù)治療范疇，目前還缺乏消融治療與肝移植、解剖性肝切除術(shù)的比較數(shù)據(jù)。對于大肝癌(5 cm)是否可以多位點(diǎn)或分次消融或開腹或腹腔鏡下消融，目前缺乏可供參考的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此不宜推薦。射頻消融與微波消融兩者都是通過熱效應(yīng)使得腫瘤組織細(xì)胞壞死。微波消融導(dǎo)入的能量可能較大，消融的范圍相對更廣，不過兩者之間無論是在局部療效和并發(fā)癥，還是生存率方面都無顯著差異。消融治療后應(yīng)定期觀察病灶壞死的情況，如有病灶殘留應(yīng)積極治療，以提

46、高消融的療效。七、放射治療放射治療是惡性腫瘤治療的基本手段之一，但在20世紀(jì)90年代以前，由于放療效果較差，且對肝臟損傷較大，因此原發(fā)性肝癌(plc，以下簡稱肝癌)患者較少接受放療。20世紀(jì)90年代中期以后，三維適形放療(3dcrt)和調(diào)強(qiáng)適形放療(imrt)等現(xiàn)代放療技術(shù)逐漸成熟，為放療在肝癌治療中的應(yīng)用提供了新的機(jī)會。目前，采用3dcrt和imrt技術(shù)治療不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌的研究已陸續(xù)公布，對于局限于肝內(nèi)的肝癌患者，放療結(jié)合介入治療的3年生存率已達(dá)25%30%。肝癌的放療指征1.腫瘤局限、因肝功能不佳不能進(jìn)行手術(shù)切除，或腫瘤位于重要解剖位置，在技術(shù)上無法切除，或患者 拒絕手術(shù)。患者一

47、般情況好，如kps(生活質(zhì)量評分)70分。2.術(shù)后有殘留病灶。3.需要進(jìn)行局部腫瘤處理，否則會產(chǎn)生一些并發(fā)癥，如對膽管的梗阻、門靜脈和肝靜脈的瘤栓進(jìn)行放療。對膽管梗阻的患者可以先進(jìn)行引流，緩解黃疸，再進(jìn)行放療。4.對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移以及骨轉(zhuǎn)移，放療可減輕患者癥狀、改善生活質(zhì)量。肝癌放療的技術(shù)1.放療劑量的分割 已有的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，大分割照射，如每次5 gy左右，每日1次，每周照射3次，總劑量50 gy左右，對腫瘤的殺滅效應(yīng)強(qiáng)，但是對正常肝臟的放射損傷也大。常規(guī)分割放射，如2 gy/次，每日1次，每周照射5次，總劑量5062 gy，對腫瘤有明顯的抑制作用，正常肝臟的耐受性也較

48、好。如果采用48 gy/次的低分割適形放療，一旦發(fā)生放射性肝損傷，70以上的患者將在短期內(nèi)死于肝衰竭。然而，究竟哪種分割方法更好，還需進(jìn)一步的臨床研究來證明。2.放射計(jì)劃 放療技術(shù)：劑量學(xué)比較的結(jié)果顯示，與3dcrt比較，imrt放療的靶區(qū)劑量適形性更好，而且正常肝臟的受照劑量更小。因此一般首選3dcrt技術(shù)，如果達(dá)不到劑量學(xué)要求，再用imrt技術(shù)。imrt更適用于下述患者：肝癌體積較大以致正常肝組織受到較大劑量照射或因肝硬化嚴(yán)重而不能耐受大劑量照射的患者。呼吸的控制：建議使用呼吸控制技術(shù)如主動呼吸控制調(diào)節(jié)器(abc)，以限制腫瘤在放療中的運(yùn)動，從而減少對正常肝臟的放射劑量。靶區(qū)定位：為了提高

49、肝癌大體腫瘤范圍(gtv)勾畫的準(zhǔn)確性，建議ct采用動脈相，因?yàn)楦伟┙^大多數(shù)屬于動脈供血；但是當(dāng)確定靜脈癌栓時(shí)，必須采用靜脈相，動脈相可作為參考，因?yàn)橛行┌┧ㄒ灿袆用}血供。在磁共振成像(mri)上勾畫時(shí)，建議肝內(nèi)病灶用t2相；同時(shí)建議使用ct和mri圖像的融合技術(shù)，以提高gtv勾畫的精確性。結(jié)合介入栓塞化療(tace)后的碘油沉積圖像可以確定腫瘤靶區(qū)。在實(shí)際工作中，確定肝癌的gtv時(shí)要留有充分的余地，因?yàn)樵S多患者的腫瘤在ct和mri圖像上的邊界并不十分清楚。臨床腫瘤體積(ctv)為gtv外加4 mm；計(jì)劃放療靶區(qū)(ptv)在ctv的基礎(chǔ)上再外擴(kuò)510 mm(根據(jù)不同醫(yī)院的情況決定)；所以，從g

50、tv 到ptv，要外擴(kuò)1015 mm。當(dāng)然，如果肝臟的放射劑量超過了耐受范圍，為了使放療能夠進(jìn)行，可以考慮減少外擴(kuò)的距離。ptv在使用abc裝置條件下為ctv外加6 mm。在沒有使用abc時(shí)更要根據(jù)患者的呼吸來確定。目前，有一些單位在放療前先進(jìn)行2個(gè)療程tace，間隔36周后，再進(jìn)行評估以決定是否需要放射治療。這種方案可能具有以下好處：tace過程中可以發(fā)現(xiàn)和治療小的肝癌病灶；有利于腫瘤靶區(qū)的認(rèn)定；有利于完成放療計(jì)劃實(shí)施前的驗(yàn)證。放射治療的并發(fā)癥plc放射治療的并發(fā)癥包括急性期(放療期間)及放療后期(4個(gè)月內(nèi))的肝損傷。1.急性毒副作用放療期間主要的毒副作用包括：厭食、惡心、嘔吐，較嚴(yán)重的有上

51、消化道出血，特別是放射野累及較大體積的十二指腸、空腸和胃的患者；急性肝功能損害，表現(xiàn)為血清膽紅素和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alt)上升；骨髓抑制，特別是大體積的肝臟受照的患者或伴脾功能亢進(jìn)的患者。放射后期損傷主要的放射后期損傷是放射誘導(dǎo)的肝病(rild)。它的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:接受過肝臟大劑量放療；在放療結(jié)束后發(fā)生；臨床表現(xiàn)有兩種：典型的rild發(fā)病快，患者在短期內(nèi)迅速出現(xiàn)大量腹水和肝臟腫大，伴堿性磷酸酶(akp)升高到正常值的2倍以上，或alt上升至正常值的5倍以上；非典型rild僅有肝功能受損，akp升高到正常值2倍以上，或alt上升至正常值的5倍以上，沒有肝臟的腫大和腹水；能排除肝腫瘤發(fā)展、

52、放療或介入后、藥物性肝病或病毒性肝炎活動造成的臨床癥狀和肝功能損害。對rild的治療是對癥治療，包括使用腎上腺皮質(zhì)激素、利尿劑，同時(shí)給予積極的保護(hù)肝臟的藥物和支持療法。rild是一種嚴(yán)重的放射并發(fā)癥，一旦發(fā)生，可引起肝功能衰竭，死亡率很高。避免rild發(fā)生的最關(guān)鍵措施是在設(shè)計(jì)放療計(jì)劃時(shí)，把正常肝臟受照劑量嚴(yán)格限制在能耐受的范圍內(nèi)。根據(jù)我國的資料，肝臟的耐受劑量(全肝平均劑量)在child-pugh a級患者可能是23 gy，child-pugh b級患者可能是6 gy，該結(jié)論來自于大分割的放療，即每次46 gy，每周照射3次，總劑量50 gy左右。對容易發(fā)生rild的患者，如原有的肝臟功能差(

53、child-pugh b級)、正常肝臟的受照體積大、劑量高、放療與tace聯(lián)合治療的間隔時(shí)間短于1個(gè)月的患者，更應(yīng)該小心對待。另外，在放療期間出現(xiàn)急性肝功能損傷如肝損傷rtog 級的患者，如繼續(xù)放療，則以后發(fā)生rild的幾率高達(dá)60%。因此，對這類患者應(yīng)停止放療，以免發(fā)生治療后rild。急性肝損傷往往可逆、易修復(fù)；而后期肝損傷常常不可逆，是嚴(yán)重的放射性損傷，一旦發(fā)生，死亡率很高。小結(jié)在plc的治療中，放療可以應(yīng)用于下列情況。 局限于肝內(nèi)的肝細(xì)胞癌：放療與介入聯(lián)合治療有可能延緩肝內(nèi)局部播散，顯著提高有效率和生存率，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為c級； 肝細(xì)胞癌伴癌栓：針對外科或介入治療后出現(xiàn)的癌栓以及原發(fā)灶的癌

54、栓(包括下腔靜脈癌栓)所進(jìn)行的放療，可以延長患者生存期，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為c級； 肝細(xì)胞癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：放療可顯著改善淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞癌患者的生存期，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為c級； 肝細(xì)胞癌腎上腺轉(zhuǎn)移：放療可緩解腎上腺轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的癥狀，但尚無證據(jù)說明放療可以延長生存期； 肝細(xì)胞癌骨轉(zhuǎn)移：放射治療的目標(biāo)為緩解癥狀從而提高患者生存質(zhì)量，但無證據(jù)說明能夠延長患者生存期； 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌：放療可延長切除術(shù)后切緣殘癌和不能切除的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者的生存期，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為c級。上述plc的放療大部分屬于姑息性的手段，療效較差，即使能延長生存期，也僅為數(shù)月，但由于其他的治療方法也未能顯示更好的療效和更強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，

55、因此，放療仍然是可考慮的重要治療方法之一，特別是針對肝外的轉(zhuǎn)移病灶。八、生物治療與分子靶向治療國內(nèi)外已廣泛開展原發(fā)性肝癌(plc，以下簡稱肝癌)的生物治療，涉及免疫治療(細(xì)胞因子、過繼性細(xì)胞免疫、單克隆抗體、腫瘤疫苗)、基因治療、內(nèi)分泌治療、干細(xì)胞治療等多個(gè)方面。目前，大多數(shù)生物治療方法或技術(shù)尚處于研發(fā)和臨床試驗(yàn)階段，小部分已應(yīng)用于臨床。一些單中心小規(guī)模臨床試驗(yàn)提示，生物治療可提高患者生活質(zhì)量，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。乙型肝炎相關(guān)性肝細(xì)胞癌(hcc)患者根治性切除術(shù)后長期應(yīng)用干擾素(inf)輔助治療，可有效延緩復(fù)發(fā)和降低復(fù)發(fā)率，并具抗病毒療效。一般認(rèn)為，適當(dāng)應(yīng)用胸腺肽1和白介素(il)2可增強(qiáng)免疫功能

56、、輔助抗病毒和抗腫瘤作用，有助減少術(shù)后復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量。國內(nèi)學(xué)者的多數(shù)報(bào)告均為細(xì)胞因子與其他抗腫瘤治療的聯(lián)合應(yīng)用。目前用于肝癌過繼性細(xì)胞免疫治療的免疫活性細(xì)胞主要是細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷(cik)細(xì)胞和特異殺傷性細(xì)胞毒性t淋巴細(xì)胞(ctl)。cik細(xì)胞對清除殘癌、減少抗腫瘤毒副反應(yīng)、改善生活質(zhì)量有較好療效。放射免疫靶向治療具有一定療效。我國食品與藥品監(jiān)督管理局(sfda)已批準(zhǔn)碘(131i)-美妥昔單抗注射液用于肝癌治療，但須擴(kuò)大病例進(jìn)一步觀察，以獲更確切證據(jù)，尚不推薦作為常規(guī)治療。正在進(jìn)行有關(guān)肝癌疫苗和基因治療的臨床試驗(yàn)，其中樹突狀細(xì)胞(dc)疫苗受到較多關(guān)注。生物化療等綜合治療模式顯示出良好

57、的效果和耐受性，但缺乏大規(guī)模、多中心協(xié)作研究證據(jù)。由于生物治療開展隨機(jī)對照大規(guī)模臨床試驗(yàn)難度大，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還不充分，不推薦作為常規(guī)治療，但可作為輔助治療或不能手術(shù)情況下的治療選擇。已知肝癌發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移與多種基因突變、細(xì)胞信號傳導(dǎo)通路和新生血管增生異常等密切相關(guān)，其中存在多個(gè)關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，正是進(jìn)行分子靶向治療的理論基礎(chǔ)和重要潛在靶點(diǎn)。近年來，分子靶向藥物治療肝癌已成為新研究熱點(diǎn)，主要包括：抗表皮生長因子受體(egfr)藥物，如厄洛替尼和西妥昔單抗；抗血管生成藥物，如貝伐單抗和brivanib等；信號傳導(dǎo)通路抑制劑，如mtor抑制劑依維莫司；多靶點(diǎn)抑制劑，如索拉非尼和舒尼替尼等。索拉非尼是一種口服多靶點(diǎn)、多激酶抑制劑，既可通過抑制血管內(nèi)皮生長因子受體(vegfr)和血小板源性生長因子受體(pdgfr)阻斷腫瘤血管生成，又可通過阻斷raf/mek/erk信號傳導(dǎo)通路抑制腫瘤細(xì)胞增殖，從而發(fā)揮雙重抑制、多靶點(diǎn)阻斷的抗hcc作用。多項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、平行對照的國際多中心期臨床研究表明，索拉非尼能延緩hcc進(jìn)展，明顯延長晚期患者生存期。2008版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(nccn)指南已將索拉非尼列為晚期hcc的一線治療藥物；歐洲藥品管理局(eme