快速識(shí)別高危胸痛病人

1、快速識(shí)別高危胸痛病人胸痛在內(nèi)科急癥中較為常見(jiàn)，其疼痛的部位和嚴(yán)重程度，并不一定和病變的部位與輕重相一致。一系列心臟的及心外的情況均可以導(dǎo)致胸痛或胸部不適，其中心源性胸痛大約占45%。起源于淺表或局部的輕微損害容易診治，但由于內(nèi)臟或軀干病變所致者病變往往比較隱蔽，給診斷帶來(lái)了不同程度的困難。在基層醫(yī)院或臨床急診工作中，首診醫(yī)師的任務(wù)是盡快將那些具有生命威脅的胸痛甄別出來(lái)，使其得到及時(shí)救治。威脅生命的胸痛快速處理環(huán)節(jié)臨床上威脅生命的胸痛往往是心臟、肺和大血管病變所引起的疼痛，比如急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、氣胸、血胸等。這些均屬于應(yīng)該進(jìn)入醫(yī)院快通道（綠色通道）處理的胸痛疾病。急性胸痛病

2、人的快通道有5條：1.病人反應(yīng)：立即就診？在家等待？2.社區(qū)醫(yī)師（全科醫(yī)師）：快速識(shí)別、診斷和緊急救治，呼叫“120”轉(zhuǎn)運(yùn)高危病人。3.救護(hù)中心：快速反應(yīng)、快速調(diào)遣能力，對(duì)高危胸痛病人實(shí)施優(yōu)先救治。4.救護(hù)車：快到、快識(shí)別、快處理、快送。5.醫(yī)院綠色通道暢通程度：比如，對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死的病人，要求從急診室大門至靜脈栓開(kāi)始的時(shí)間（Door-to Needle time）小于30分鐘，A-MI病人從急診室大門至急診經(jīng)皮冠脈介入治療球囊到位時(shí)間（Door-to-Balloon time）小于90分鐘。目前國(guó)內(nèi)不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同醫(yī)生的診治水平和方法差別甚大，差距多是發(fā)生在延誤有效治療

3、方面。高危胸痛人群緊急求治意識(shí)淡薄，發(fā)病后拖延就診者不在少數(shù)。救護(hù)系統(tǒng)反應(yīng)遲緩，醫(yī)療救護(hù)水平也有待提高。病情穩(wěn)定后的后續(xù)和康復(fù)治療屬于隨意狀態(tài)，致殘率、復(fù)發(fā)率和總死亡率高于發(fā)達(dá)國(guó)家，增加了不必要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此對(duì)高危人群進(jìn)行宣教、普及疾病知識(shí)、提高自救意識(shí)，對(duì)社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心緊急搶救和心肺復(fù)蘇的水平，是降低高危胸痛病人總死亡率的重要環(huán)節(jié)。急性胸痛病人處理和篩選流程社區(qū)醫(yī)生接診了急性痛病人后應(yīng)該如何處理呢？如何篩選高危胸痛病人呢？原則上講，任何原因的胸痛只要伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如面色蒼白、出汗、皮膚冷），都應(yīng)進(jìn)入快通道。具備以下特點(diǎn)之一的病人均應(yīng)考慮為高危胸痛：1.癥狀：

4、持續(xù)進(jìn)行性胸痛伴任何一項(xiàng)-呼吸困難，冷汗，胸部重壓感放射至上腹、咽、肩或背部，復(fù)發(fā)性胸痛。2.呼吸：呼吸頻率大于24次/分，嚴(yán)重呼吸困難狀。3.神志：差于正常。4.循環(huán)：心率小于40次/分或大于100次/分，肢體末梢發(fā)冷，頸靜脈怒張。5.心電圖：ST段抬高或壓低，嚴(yán)重心律失常。6.血氧飽和度小于90%。圖1說(shuō)明了急性胸痛社區(qū)醫(yī)師或“120”系統(tǒng)醫(yī)務(wù)人員的反應(yīng)程序。圖2說(shuō)明了急性胸痛的急診評(píng)估及處理流程。圖1急性胸痛社區(qū)醫(yī)師或“120”系統(tǒng)醫(yī)務(wù)人員的反應(yīng)程序 急性胸痛或胸部不適呼叫30分鐘內(nèi)到達(dá)社區(qū)醫(yī)院醫(yī)師： “120”系統(tǒng)隨車醫(yī)務(wù)人員 檢查生命體征 檢查生命體征穩(wěn)定 不穩(wěn)定 不穩(wěn)定 穩(wěn)定 10

5、分鐘內(nèi) 立即搶救 轉(zhuǎn)送，救治 穩(wěn)定血壓、呼吸后 途中獲取簡(jiǎn)要病史、體檢資料有無(wú)以下病史、體征*持續(xù)嚴(yán)重胸痛或重壓感 3015min以上伴出汗、分*呼吸24次/分或嚴(yán)重鐘呼吸困難內(nèi)*心率40次/分或到200mmHg，醫(yī)四肢發(fā)麻，頸靜脈怒張?jiān)?心電圖：ST段壓低或上抬嚴(yán)重心律失常*血氧飽和度90%*神志差于正常，神志障礙否 是留觀 立即救護(hù)車轉(zhuǎn)送救護(hù)車內(nèi)處理 懷疑急性冠脈綜合征 *阿司匹林嚼服300mg *嗎啡 *抗焦慮藥 *硝酸甘油（無(wú)低血壓和心動(dòng)過(guò)緩） *靜脈通道 *心電監(jiān)護(hù) 學(xué)會(huì)鑒別非缺血性胸痛高危病人臨床工作中勿把非急性冠脈綜合征的嚴(yán)重疾病都當(dāng)成急性冠脈綜合征來(lái)處理！心臟病專家退變成介入專

6、家是冠心病診斷現(xiàn)代化之憂。越來(lái)越多的胸痛或胸部不適病人，未經(jīng)過(guò)詳細(xì)問(wèn)診及體檢，就直接接受了冠狀動(dòng)脈造檢查，介入醫(yī)師通過(guò)目測(cè)判斷病變嚴(yán)重程度予以支架治療。試想，如果把主動(dòng)脈夾層誤診為急性心肌梗死，給予抗栓或溶栓藥物治療，那將是致命性錯(cuò)誤。那么，如何鑒別非缺血性胸痛高危病人呢？應(yīng)注意如下臨床線索：1急性肺栓塞：典型表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難伴有頑固性低氧血癥及低碳酸血癥，部分病人可發(fā)生暈厥、血壓下降或休克，心電圖可能出現(xiàn)類似急性下壁心肌梗死樣ST段抬高，胸片無(wú)肺淤血，大塊肺栓塞時(shí)心電圖和超聲心動(dòng)圖提示右心負(fù)荷增高。接診胸痛或胸部不適病人時(shí)應(yīng)合理懷疑肺栓塞（時(shí)時(shí)想到），防止漏診。臨床懷疑肺栓塞的程度分為高

7、度可能（約65%）、中度可能（約30%）和低度可能（約10%）。臨床（病史、體征、胸片、心電圖、動(dòng)脈血?dú)猓┲惶峁岩煞嗡ㄈ某潭雀?、中、低，表現(xiàn)廣泛，無(wú)特異性，診斷肺栓塞最終還需要客觀證據(jù)。2.主動(dòng)脈夾層：典型表現(xiàn)為突發(fā)的胸骨后或前區(qū)撕裂樣劇痛，向背、腰、頭頸等放射，部位可延伸改變，病人常有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史，因劇痛可有休克外貌、焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加快，體檢可有脈搏不對(duì)稱、四肢血壓懸殊、新出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音等，胸片提示縱膈增寬。應(yīng)注意A型夾層阻塞右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口可出現(xiàn)急性下壁心肌梗死樣心電圖改變。3.急性心包炎、心包填塞：胸痛隨體位、呼吸改變，心包炎早期聽(tīng)診可有心包

8、摩擦音，心電圖提示除aVR外廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高且無(wú)鏡像導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)性改變。大量心包積液產(chǎn)生后體檢心臟相對(duì)濁音界擴(kuò)大并隨體位變化，心音低鈍、遙遠(yuǎn)，可有奇脈及體循環(huán)淤血體征，心電圖提示廣泛導(dǎo)聯(lián)低電壓，胸片示心影增大，超聲心動(dòng)圖可確診。4.氣胸：主要表現(xiàn)為呼吸困難，胸痛位于一側(cè)，疼痛程度隨呼吸、體位改變，肺部叩診、聽(tīng)診和胸片檢查可確診。5.主動(dòng)脈竇破裂：主要表現(xiàn)為呼吸困難，體檢胸骨左緣3-4肋間可聞及連續(xù)性雜音。臍以上部位疼痛均要做心電圖臨床工作中勿把真正的急性冠脈綜合征誤診為其他疾病，這就要求每位醫(yī)師都熟知缺血性胸痛的表現(xiàn)。何為典型心絞痛？Chizner MA在其專著Current Probl

9、ems in Cardiology中描述，心絞痛常表現(xiàn)為胸部疼痛或不適，呈緊縮感、壓迫、擠壓、重壓、束帶樣、燒灼樣。而急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)更是如萬(wàn)花筒般，典型者見(jiàn)于中年以上男性或絕經(jīng)以后女性，表現(xiàn)為嚴(yán)重的長(zhǎng)時(shí)間胸痛或不適，呈壓迫、緊壓、重壓、擠壓、帶狀緊縮或燒灼樣，位于胸骨后，可放射至心前區(qū)、頸部、下頜、上腹、肩胛間區(qū)、肩部、上臂，常伴有惡心、嘔吐、出汗、氣短、虛弱、焦慮、末日感覺(jué)。不典型心絞痛有哪些表現(xiàn)？不典型者可無(wú)胸痛或胸部不適，而表現(xiàn)為胸外疼痛，如手臂、肩、背、下頜、牙齒、上腹等部位；或僅有胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、燒心、脹氣；或表現(xiàn)為顯著乏力、虛弱、焦慮、神經(jīng)質(zhì)；或表現(xiàn)為心悸、眩暈、

10、暈厥；或表現(xiàn)為突發(fā)心衰、肺水腫、休克（常見(jiàn)于老年人）；或表現(xiàn)為腦梗死、肢體動(dòng)脈栓塞；或表現(xiàn)為急性神志障礙、精神癥狀；或無(wú)癥狀，尤其是老年人、糖尿病病人、女性及圍手術(shù)期病人。因此要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或基層醫(yī)院的首診醫(yī)師，對(duì)于病人，尤其是老年人，臍以上部位疼痛均要進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查。避免漏診急性心梗的注意要點(diǎn)在臨床工作中不要延誤急性心肌梗死的診斷。下列是急性心肌梗死診治中值得注意的一些問(wèn)題：1.癥狀持續(xù)、懷疑急性心肌梗死，但當(dāng)前心電圖為非診斷性，應(yīng)每隔5-10分鐘重復(fù)心電圖檢查，并且要求進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。2.急性下壁心肌梗死，應(yīng)立即加做右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖，因?yàn)镽V4導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高約半數(shù)在發(fā)病1

11、0小時(shí)后消失，易導(dǎo)致漏診急性右室心肌梗死。3.心肌梗死前心絞痛，或急性心肌梗死形成過(guò)程中，病人胸痛癥狀表現(xiàn)為斷斷續(xù)續(xù)，不能憑借胸痛緩解期“正?！毙碾妶D而放跑病人。4.部分急性心肌梗死心電圖演變十分緩慢且不明顯時(shí)一定要耐心、慎重。2008年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志報(bào)道了冠狀動(dòng)脈前降支急性閉塞的一種新的心電圖改變，在前降支閉塞引起急性前壁心肌梗死的病人中，約2%不是前壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，而是鞍形壓低，J點(diǎn)下移1-3mm，緊接高聳正向?qū)ΨQ的T波，aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高1-2mm。目前機(jī)制仍未明確，所有病人均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)前降支急性閉塞。在臨床工作中，一旦接診病人缺血性胸痛持續(xù)不緩解并伴有上述心電圖典型表現(xiàn)，診斷等同于ST段抬高的急性前壁心肌梗死，應(yīng)立即進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈造影及介入治療，但不足以支持靜脈溶栓治療。我院目前已有3為患者符合上述癥狀及心電圖改變，經(jīng)急診冠脈造影證實(shí)前降支急性閉塞并接受介入治療，預(yù)后良好。最后，在急性胸痛的處