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1、件1.貧困戶信息采集表一、基本信息家庭住址： 省（區(qū)、市）市（地、州、盟） 縣（市、區(qū)、旗） 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、蘇木） 村自然村（屯）聯(lián)系電話：開戶銀行（選填）：銀行賬號(hào)（選填）：A17識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)（單選）：國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)省定標(biāo)準(zhǔn)市定標(biāo)準(zhǔn)A18貧困戶屬性（單選）： 口一般貧困戶口低保貧困戶口五保貧困戶A19是否軍烈屬：口是口否A20是否獨(dú)生子女戶：口是口否A21是否雙女戶： 口是口否二、家庭成員信息序號(hào)A1姓名A2性別A3證件號(hào)碼A4 與戶 主關(guān)系A(chǔ)5民族A6政治 面貌A7文化桂發(fā)A8在校生情 況A9健康 狀況A10勞動(dòng) 技能A11務(wù)工 情況A12務(wù)， 時(shí)間A13是否現(xiàn)役軍人A14是否參加大病 醫(yī)療保險(xiǎn)1戶主23

2、三、致貧原因A22主要致貧原因（單選）：口因病 因殘 口因?qū)W口因?yàn)?zāi) 口缺土地 口缺水 缺技術(shù) 口缺勞動(dòng)力口缺資金 口交通條件落后口自身發(fā)展動(dòng)力不足A23其他致貧原因（最多選兩項(xiàng)）：口因病因殘因?qū)W口因?yàn)?zāi)口因婚口缺土地口缺水口缺技術(shù)口缺勞動(dòng)力口缺資金口交通條件落后 口自身發(fā)展動(dòng)力不足四、收入情況A39工資性收入（元）A42a計(jì)劃生育金（元）A42e生態(tài)補(bǔ)償金（元）A40生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性收入（元）A42b低保金（元）A42f其他轉(zhuǎn)移性收入（元）A41財(cái)產(chǎn)性收入（元）A42c五保金（元）A43生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性支出（元）A42轉(zhuǎn)移性收入（元）A42d養(yǎng)老保險(xiǎn)金（元）五、生產(chǎn)生活條件A24耕地面積（畝）A28是否通生產(chǎn)用電A35主要燃料類型A24a有效灌溉面積（畝）A29與村主干路距離（公里）A36是否加入農(nóng)民專業(yè)合作社A25林地面積（畝）A30入戶路類型A37有無衛(wèi)生廁所A25a退耕還林面積（畝）A31住房面積（平方米）A25b林果面積（畝）A32是否通生活用電A26牧草地面積（畝）A33飲水是否困難A27水面面積（畝）A34飲水是否安全七、幫扶責(zé)任人序號(hào)姓名性別證件號(hào)碼政治面貌幫扶單位名稱幫扶開始時(shí)間幫扶

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