商業(yè)醫(yī)療保險的展契機(jī)

1、商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展契機(jī) 醫(yī)療保障體系存在嚴(yán)峻的問題 自二十世紀(jì)五十年代以來，我國長期實(shí)行的是由國家、企業(yè)包攬職工醫(yī)療費(fèi)用的公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度，該制度對保障干部、職工的健康確實(shí)發(fā)揮了積極的作用，但隨著經(jīng)濟(jì)和社會的發(fā)展，這一制度的弊端也日益顯現(xiàn)。其中最突出的問題是醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的快速增長對政府財政產(chǎn)生了巨大的壓力。據(jù)歷年來中國衛(wèi)生部公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，20世紀(jì)90年代以前，我國衛(wèi)生總費(fèi)用年平均增長率為17%，90年代后為24%，而同期國內(nèi)生產(chǎn)總值年平均增長率則分別為14%和21%，衛(wèi)生總費(fèi)用的年平均增長率明顯高于國內(nèi)生產(chǎn)總值的年平均增長率。隨著我國經(jīng)濟(jì)體制改革的深化，有些地區(qū)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度使得國家

2、財政和企業(yè)的負(fù)擔(dān)過重，實(shí)際上已經(jīng)難以維持，大批干部職工得不到基本醫(yī)療保障，已成為影響社會穩(wěn)定的重大隱患。在中國農(nóng)村，合作醫(yī)療是中國農(nóng)村衛(wèi)生工作的基本制度之一，但事實(shí)證明，除部分試點(diǎn)地區(qū)和城市郊區(qū)，農(nóng)村合作醫(yī)療并沒有像預(yù)期的那樣恢復(fù)和重建，1998年衛(wèi)生部進(jìn)行“第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”顯示，全國農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56%，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.5%.1997年之后由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展遲緩，農(nóng)村收入增長緩慢，依靠“自愿”參加的合作醫(yī)療又陷于停頓甚至有所下降的低迷階段。至于有的地方的工會組織和醫(yī)院以互助共濟(jì)的形式開展的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，總體保障水平不高，規(guī)模也不大，風(fēng)險分散性較

3、弱。目前此種形式還未得到完全的肯定，有人質(zhì)疑其增加了企業(yè)負(fù)擔(dān)和風(fēng)險，從而有悖于國家醫(yī)療保險體制改革的原則。顯然，僅靠政府的力量不能完全解決全民的醫(yī)療保障問題，而且其暴露的問題也日益嚴(yán)峻。那么我國的醫(yī)療保障問題應(yīng)該如何解決？答案就是大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，讓商業(yè)醫(yī)療保險作為必要的一部分，在我國醫(yī)療保障體系改革的大潮中肩負(fù)起自己的歷史使命。商業(yè)醫(yī)療保險在醫(yī)療保障體系中的作用商業(yè)醫(yī)療保險擴(kuò)大我國醫(yī)療保障制度的覆蓋面。雖然我國經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和現(xiàn)代企業(yè)制度的建立都已初見成效，社會上仍將產(chǎn)生大量缺乏醫(yī)療保障的人群，而且職工只能享受半費(fèi)勞保待遇，這些群體尤其渴望購買商業(yè)醫(yī)療保險。而商業(yè)醫(yī)療保險將醫(yī)療保險的

4、覆蓋范圍擴(kuò)大到能覆蓋社會醫(yī)療保險所不能覆蓋的人群。商業(yè)醫(yī)療保險分擔(dān)高額度醫(yī)療費(fèi)用帶給人們的風(fēng)險。由于開展社會醫(yī)療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費(fèi)用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了基本醫(yī)療保險的最高支付限額，使患者個人背上沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)藥費(fèi)用的持續(xù)上漲強(qiáng)化了人們的保險意識。而只有通過購買商業(yè)醫(yī)療保險才能減少潛在的風(fēng)險。商業(yè)醫(yī)療保險滿足多層次的需求。從國家已頒布的基本醫(yī)療保險制度配套文件看，人們就醫(yī)將受到更多制約，一些比較高級的診療項目基本醫(yī)療保險將不予支付費(fèi)用；對部分經(jīng)濟(jì)收入穩(wěn)定、享受社會醫(yī)療保障的群體來說，社會醫(yī)療保障僅能提供最“基本”的醫(yī)療保險，保障有限，不能滿

5、足他們的需求，而商業(yè)醫(yī)療保險則能適應(yīng)高層次、特殊的醫(yī)療需求。這樣可以發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險自愿投保、全面保障的優(yōu)點(diǎn)，在不增加國家財政負(fù)擔(dān)的情況下滿足部分特殊人群較高層次的醫(yī)療需求。商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的有利條件我國商業(yè)醫(yī)療保險雖然起步較晚、規(guī)模不夠、產(chǎn)品還沒有豐富起來，但是經(jīng)過前一段時間的積累和探索，已經(jīng)具備了非常有利的發(fā)展條件：國家政策的傾斜。社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險共同構(gòu)筑了我國的醫(yī)療保障體系，目前我國高層領(lǐng)導(dǎo)意識到社會醫(yī)療保險還不能滿足我國商業(yè)醫(yī)療保險市場的需求，已經(jīng)高度重視商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展。朱總理在1998年就指出，我國醫(yī)療保障體系改革的目的就是“力求建立一個以社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險為基

6、礎(chǔ)，包括醫(yī)療福利和醫(yī)療救助的多層次的醫(yī)療保障體系”。2002年7月，溫家寶副總理又對商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的問題做了兩次重要的批示，肯定了商業(yè)醫(yī)療保險的成績，鼓勵大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。較快的發(fā)展速度。由于醫(yī)療保險風(fēng)險控制難度較大，各家保險公司采取比較謹(jǐn)慎的發(fā)展策略，主要以附加險的形式辦理醫(yī)療險業(yè)務(wù)，其主要目的是為了提高公司聲譽(yù)、促進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展和積累壽險客戶。盡管如此，商業(yè)醫(yī)療保險仍然取得長足的進(jìn)步。目前，國內(nèi)已有12家人壽保險公司開展了各種商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。全國商業(yè)醫(yī)療保險費(fèi)收入從1996年的21億元增至2002年的122億元，年平均增幅達(dá)52，其增長幅度遠(yuǎn)高于同期壽險業(yè)務(wù)。一定的人才儲備。商業(yè)醫(yī)療保

7、險要求從業(yè)人員同時具備保險和醫(yī)學(xué)方面的知識，對醫(yī)學(xué)、風(fēng)險管理、市場調(diào)研、條款設(shè)計、市場推動等方面有較深刻的了解。經(jīng)過這幾年的發(fā)展，我們已經(jīng)儲備了一定數(shù)量的商業(yè)醫(yī)療保險專業(yè)人才，專業(yè)橫跨保險、精算、統(tǒng)計、醫(yī)學(xué)、法律等學(xué)科。他們與美國、德國的醫(yī)療保險專家多次在理論和實(shí)踐方面進(jìn)行合作，比較系統(tǒng)和全面的掌握了醫(yī)療保險的產(chǎn)品設(shè)計、精算、風(fēng)險控制等關(guān)鍵技術(shù)，并且在我國的農(nóng)村健康保險、城市社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的實(shí)踐中取得了成功的經(jīng)驗(yàn)。初步的產(chǎn)品開發(fā)能力。針對日益高漲的市場需求，近幾年各家保險公司都在商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品開發(fā)方面進(jìn)行了有益的嘗試，目前已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，比較熟練地掌握了醫(yī)療保險開發(fā)的精

8、算理論和方法，具備了較強(qiáng)的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品開發(fā)能力。目前我國商業(yè)醫(yī)療保險市場上經(jīng)營的產(chǎn)品涉及國際上通行的多數(shù)類型和各種保障期限的產(chǎn)品，既有醫(yī)療費(fèi)用型保險，又有定額給付型保險，涉及的保障期限有終身、長期和短期，涉及的人群有嬰幼兒、大中小學(xué)生、職工、婦女和部分老年人，涉及的保障內(nèi)容有意外、殘疾、住院、手術(shù)、重大疾病、特種疾病和手術(shù)、門診等100多種產(chǎn)品，為保險市場的不斷創(chuàng)新奠定了一定的基礎(chǔ)。比較有效的風(fēng)險控制體系。我國商業(yè)醫(yī)療保險在幾十年的發(fā)展歷程中業(yè)已摸索出一套較粗放但又行之有效的風(fēng)險控制體系，無論是在定性風(fēng)險控制方面還是在定量風(fēng)險控制方面都取得了長足進(jìn)步。在定性控制方面，涉及到產(chǎn)品、銷售、核保

9、、理賠等環(huán)節(jié)建立了一套專業(yè)的業(yè)務(wù)流程，經(jīng)過技術(shù)處理規(guī)避風(fēng)險；在定量控制方面，建立了多角度的（即分機(jī)構(gòu)、分險種、分人群等）動態(tài)風(fēng)險監(jiān)控系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)并控制商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營中的各種風(fēng)險。由此可見，我國商業(yè)醫(yī)療保險已經(jīng)具備了比較有利的發(fā)展條件，有能力在我國的醫(yī)療保障體系中發(fā)揮其重要作用。商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展需要解決的問題但是，應(yīng)該看到我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的還不成熟，仍然存在著阻礙其發(fā)展的多方面的現(xiàn)實(shí)困難：財稅政策對商業(yè)醫(yī)療保險的支持力度不夠。目前，財稅問題也是制約商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的一個主要因素。投保人購買商業(yè)醫(yī)療保險仍然不能享受稅收優(yōu)惠，個人及絕大部分團(tuán)體購買的醫(yī)療保險的保費(fèi)都是在稅后支付，這不利于鼓勵

10、團(tuán)體為員工購買醫(yī)療保險，也不利于鼓勵個人為自己的健康投資。無疑會挫傷投保人購買商業(yè)醫(yī)療保險的積極性、提高保險產(chǎn)品的價格、增加商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品的難度。規(guī)范約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的法律法規(guī)不健全。長期以來形成的醫(yī)療服務(wù)主體的壟斷格局依然存在，加之我國人口眾多，醫(yī)療服務(wù)始終處于“賣方市場”，加劇了醫(yī)療費(fèi)用的上漲，促使道德風(fēng)險滋生。降低商業(yè)醫(yī)療保險的經(jīng)營風(fēng)險，必須對醫(yī)療服務(wù)的提供方醫(yī)院和醫(yī)生的行為進(jìn)行規(guī)范，使醫(yī)院和醫(yī)生在制定醫(yī)療方案的同時考慮到醫(yī)療成本的因素。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的配套改革與發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險相輔相成，兩者缺一不可。專業(yè)化經(jīng)營醫(yī)療保險的理念和方法還未深入人心。由于保險本身的特殊性，它涉及到保險人、

11、投保人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，而醫(yī)療服務(wù)提供者的介入增加了醫(yī)療保險管理的難度和復(fù)雜性。但我國目前沒有專門經(jīng)營醫(yī)療保險的公司，醫(yī)療保險都是壽險公司在經(jīng)營，多數(shù)壽險公司仍然沿用壽險的管理方法、流程和理念來經(jīng)營醫(yī)療保險，結(jié)果往往是導(dǎo)致保費(fèi)很高、保障很低，但保險公司卻虧損。商業(yè)醫(yī)療保險專業(yè)人才資源儲備相對不足。醫(yī)療保險的經(jīng)營要求從業(yè)人員必須對醫(yī)學(xué)、精算、風(fēng)險管理、市場推動等方面有較深的了解，而目前各保險公司的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理者卻并未具備這些多方面的知識。同時，保險公司還缺乏高素質(zhì)的醫(yī)療保險專業(yè)營銷人員，難以向客戶詳細(xì)解釋保險條款，阻礙了業(yè)務(wù)規(guī)模的擴(kuò)大。而且保險公司的基層缺乏醫(yī)療保險專業(yè)核保人員，導(dǎo)致

12、在醫(yī)療保險逆選擇風(fēng)險高的情況下難以保證核保質(zhì)量，增加了醫(yī)療保險的經(jīng)營風(fēng)險。經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)收集、整理和分析的體系有待完善。商業(yè)醫(yī)療保險綜合性、技術(shù)性很強(qiáng)，它的險種設(shè)計和經(jīng)營需要有周密的市場調(diào)研、大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析、嚴(yán)密的精算來支持。而我國商業(yè)醫(yī)療保險剛起步，積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)較少，目前都是以國外的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)作為精算的基礎(chǔ)，但由于投保人群特征的差異，數(shù)據(jù)必然有偏差，全盤照搬國外的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，勢必加大商業(yè)醫(yī)療保險的經(jīng)營風(fēng)險，給商業(yè)醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)發(fā)展埋下隱患。為了使商業(yè)醫(yī)療保險成功的擔(dān)負(fù)起自己的歷史使命，針對阻礙商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的現(xiàn)實(shí)困難，我們提出相應(yīng)的政策措施：內(nèi)部機(jī)制的建立建立多層次的經(jīng)營機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)體系。為了發(fā)揮

13、商業(yè)醫(yī)療保險在整個國家醫(yī)療保障體系中應(yīng)有的作用，必須建設(shè)好商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營體系及其組織架構(gòu)。這個架構(gòu)中包括專業(yè)經(jīng)營主體全國性專業(yè)性醫(yī)療保險公司、專業(yè)管理主體壽險公司中成立的專業(yè)化醫(yī)療保險管理部門、代理銷售主體代理銷售醫(yī)療保險為主的經(jīng)紀(jì)公司或機(jī)構(gòu)以及健康服務(wù)主體承擔(dān)管理醫(yī)療服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò)、費(fèi)用結(jié)算、后期客戶健康服務(wù)等工作的專業(yè)性健康管理公司，逐步形成“經(jīng)營行銷服務(wù)”一體化的專業(yè)性組織體系。完善內(nèi)部管理制度和運(yùn)行機(jī)制。在行業(yè)中各經(jīng)營單位建立起自上而下的統(tǒng)一、規(guī)范、高效、便利的內(nèi)部業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、管理制度和運(yùn)行機(jī)制體系。包括全行業(yè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、管理制度體系和運(yùn)行機(jī)制；建立起行業(yè)內(nèi)部信息交流和基礎(chǔ)研究體系。鑒于醫(yī)

14、療保險業(yè)務(wù)的特性和醫(yī)療費(fèi)用支出的多邊性，在險種費(fèi)率和保障責(zé)任上要求較大的靈活性和組合性，在風(fēng)險控制上要求各類數(shù)據(jù)的多樣性和準(zhǔn)確性，因而，長期的基礎(chǔ)研究及必要的信息交流和利用，就成為發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險不可或缺的基礎(chǔ)工作。建立健全多層次的人才培養(yǎng)體系。為培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)療保險專業(yè)化人才隊伍，應(yīng)建立以有關(guān)大學(xué)、研究機(jī)構(gòu)和各個經(jīng)營機(jī)構(gòu)為主體，其他專業(yè)管理協(xié)會為輔助的、多層次的醫(yī)療保險專業(yè)人才教育培訓(xùn)體系。建立科學(xué)高效的風(fēng)險防范系統(tǒng)。醫(yī)療保險的可控性經(jīng)營風(fēng)險主要包括決策性風(fēng)險和經(jīng)營管理風(fēng)險。它主要涉及業(yè)務(wù)開展中售前、售中和售后的各個環(huán)節(jié)。加強(qiáng)風(fēng)險防范的重點(diǎn)在于根據(jù)現(xiàn)行政策，充分利用各種條件，制定合理發(fā)展戰(zhàn)

15、略，調(diào)動醫(yī)療服務(wù)提供者參與費(fèi)用控制的積極性；在業(yè)務(wù)開展的各個環(huán)節(jié)建立起相關(guān)風(fēng)險控制機(jī)制。主要做好業(yè)務(wù)規(guī)劃制定、市場調(diào)研分析、經(jīng)營模式選擇、產(chǎn)品開發(fā)定位、核保和理賠、業(yè)務(wù)統(tǒng)計分析、信息反饋等工作，最終實(shí)現(xiàn)既能開拓市場，又能控制經(jīng)營風(fēng)險的目標(biāo)。外在環(huán)境要求和配套政策支持加強(qiáng)法律和財稅政策的支持。在構(gòu)建新的醫(yī)療保障體制的過程中，應(yīng)盡快明確商業(yè)醫(yī)療保險的法律地位。政府的角色，主要是制定有利于商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的財稅政策，根據(jù)經(jīng)營業(yè)務(wù)的性質(zhì)，確定不同的財稅待遇。稅收政策是政府支持商業(yè)醫(yī)療保險最主要的方法之一，市場經(jīng)濟(jì)條件下的財稅政策不僅對商業(yè)醫(yī)療保險的供需雙方具有雙重的調(diào)節(jié)功能，而且可以擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定。改革醫(yī)療服務(wù)供給制度。建立多層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給體系。完善醫(yī)療衛(wèi)生體系信息管理系統(tǒng)，建立以控制供方為重點(diǎn)，以控制需方為補(bǔ)充的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，采取總額預(yù)算制、按病種支付、按人頭包干等措施，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生；建立醫(yī)療服務(wù)供給競爭機(jī)制，利用市場機(jī)制決定醫(yī)療服務(wù)提供者的生存和發(fā)展的適用范圍；在改善醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制的基礎(chǔ)上，展開服務(wù)價格的競爭，提高醫(yī)療資源利用率。一個充分競爭的開放市場是最好的，產(chǎn)品、價格、服務(wù)都