血液病總論醫(yī)藥薈萃

1、血液病總論1谷風(fēng)書苑一、血液病學(xué)的研究范圍 一切先天或后天發(fā)生的血細(xì)胞或/及造血組織（器官）和有關(guān)血液成分，在數(shù)量和/或質(zhì)量上的異常。 血液成分：指與凝血有關(guān)的蛋白、免疫球蛋白等2谷風(fēng)書苑 數(shù)量異常：減少：單系、多系； 干（祖）細(xì)胞、成熟細(xì)胞； 生成不足，消耗過多。 增多：良性（反應(yīng)性）、惡 性（腫瘤性）；增殖、堆積。 質(zhì)量異常：結(jié)構(gòu)、功能：rbc、wbc、plt凝 血因子、免疫球蛋白。 血液學(xué)按研究的側(cè)重，又可再分為：臨床血液學(xué)（血液病學(xué)）、實驗血液學(xué)3谷風(fēng)書苑二、造血組織及造血調(diào)節(jié)1.為什么要不斷造血： 血細(xì)胞壽命及維持正常水平每天需補(bǔ)充量 壽命（生存期） 每天需補(bǔ)充量（新生成）量細(xì)胞 1

2、20天 5104/ml 血血紅小板 710天 2104/ml 血粒細(xì)胞 612小時 2104/ml 血淋巴細(xì)胞 b細(xì)胞壽命短； t細(xì)胞一種活數(shù)天， 少 另一種數(shù)月、數(shù)年4谷風(fēng)書苑 骨髓造血功能衰竭先 pmn 減少，plt 繼之，貧 血最后。淋巴細(xì)胞不少 骨髓造血平時每日產(chǎn)量： rbc 2.5 億/d 粒細(xì)胞 1.0 億/d 血小板 2.5 億/d 髓造血潛力：可增加 5 至 10 倍，隨年齡減低 一個原紅細(xì)胞經(jīng) 5 天變成 8 個網(wǎng)織紅細(xì)胞 一個原粒細(xì)胞10天變成18至26個桿狀核粒 細(xì)胞5谷風(fēng)書苑2. 造血組織（器官）： 一切與血細(xì)胞生成 有關(guān)的組織（器 官）：骨髓、肝脾、胸腺、淋巴結(jié)6谷風(fēng)

3、書苑不同時期的造血部位：胚胎：卵黃囊：最早胚期造血，很短時 期后消失，產(chǎn)早期造血細(xì)胞。胎兒期：一切網(wǎng)織內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng) 肝：第三個月中開始，第七個月 漸少，產(chǎn)各種血細(xì)胞 脾：第三至六個月開始，出生時 達(dá)高峰7谷風(fēng)書苑 出生后：主要在骨髓，肝脾不再造血，但 仍有造血潛力，是病態(tài)時髓外造 血的部位。成人造血主要在中軸 骨的骨髓腔中，及股骨、肱骨頭。 造血部位可高度擴(kuò)大，尤其是嬰 幼兒。胎肝輸注治療：選用胎齡四至五月為最佳8谷風(fēng)書苑3.骨髓 1) 骨髓內(nèi)有大量神經(jīng)、血管、無淋巴管 骨髓內(nèi)15%為骨小梁、85% 為骨髓 骨髓細(xì)胞有兩大類： 基質(zhì)細(xì)胞：內(nèi)皮細(xì)胞 成纖維細(xì)胞 脂肪細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 造血細(xì)胞：9谷

4、風(fēng)書苑2) 骨髓造血細(xì)胞的增殖及分化： 造血細(xì)胞 的譜系：見圖 造血干（祖細(xì)胞向后代細(xì)胞發(fā)育時 的特性演變：見表10谷風(fēng)書苑3) 骨髓造血功能的調(diào)節(jié)：(1) 造血微環(huán)境： 血管 神經(jīng) 基質(zhì)細(xì)胞：分泌造血細(xì)胞生長/調(diào)節(jié)因子，影響造血 細(xì)胞的增殖、分化、釋放 結(jié)締組織基質(zhì)物質(zhì)：如氨基聚糖、纖維粘連蛋白、網(wǎng) 狀纖維（reticulin）骨髓中的造血組織由成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成網(wǎng)，造血細(xì)胞經(jīng)纖維粘連蛋白結(jié)合于網(wǎng)及組織巨噬細(xì)胞、t細(xì)胞等。造血組織與血竇分開，有間隙相通。 11谷風(fēng)書苑(2) 造血調(diào)節(jié)因子： 刺激、促進(jìn)：造血生長因子，細(xì)胞因子 如：gm-csf、il-3、il-2、 血小板生成素 tcg

5、f、bcgf、bcdf bpa、epo 抑制：如：g 干擾素、tnf () tgf1b ()(抑制增殖、促進(jìn) 分化)、12谷風(fēng)書苑 造血細(xì)胞因子： 糖蛋白，多肽生長因子，基因多 位于第 5 及 7 號染色體長臂；大部分來自激活的 t淋巴細(xì)胞（產(chǎn) il3、gm-csf 等）； 間質(zhì)細(xì)胞（成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞）： 產(chǎn) il3 以外的許多造血生長因子，nk 細(xì) 胞（產(chǎn) tnf ）,單核巨噬細(xì)胞（產(chǎn) il1、tnf）。13谷風(fēng)書苑主要作用方式：旁分泌，近距離作用。通過靶細(xì) 胞上相應(yīng)受體。信息傳遞：酶的活化核 增殖、分化 另有自分泌、激素等遠(yuǎn)近、正負(fù)調(diào) 控。14谷風(fēng)書苑(3) 骨髓細(xì)胞從造血部位向血竇的

6、釋放： 在造血生長因影響下，不成熟細(xì)胞在成熟過程中發(fā)生生物物理改變，以利釋放，如紅細(xì)胞脫核，紅細(xì)胞丟失纖維粘連蛋白受體而減少粘著性，以便脫離網(wǎng)架而穿透孔隙進(jìn)入血竇。 體液因子釋放因子影響分化細(xì)胞及血竇壁神經(jīng)、血管因素影響血竇壁以利細(xì)胞進(jìn)入血竇血流 15谷風(fēng)書苑(4) 總之，正常的骨髓造血功能需有正常的： 造血干(祖)細(xì)胞 造血微環(huán)境 造血調(diào)節(jié)基質(zhì) 必須的造血原料16谷風(fēng)書苑三、血液病學(xué)涉及病種：17谷風(fēng)書苑1. 病種： 紅細(xì)胞減少： 再生障礙性貧血 缺鐵性貧血 巨幼細(xì)胞性貧血 溶血性貧血：膜缺陷 酶缺陷 血紅蛋白異常18谷風(fēng)書苑 紅細(xì)胞增多：真性紅細(xì)胞增多癥白細(xì)胞減少：如中性粒細(xì)胞缺乏白細(xì)胞增

7、多：如淋巴細(xì)胞，嗜酸細(xì)胞增多惡性血液?。喊籽?淋巴瘤 多發(fā)性骨髓瘤19谷風(fēng)書苑 出血性疾?。?血小板減少、功能障礙 凝血因子缺少、血友病等高凝狀態(tài)，高血栓形成傾向： 彌散性血管內(nèi)凝血20谷風(fēng)書苑非原發(fā)于血液病的血液學(xué)異常： 肝病時的血液血異常 腎性貧血及其它異常 aids的血液學(xué)改變 外科、婦產(chǎn)科的血液學(xué)問題輸血醫(yī)學(xué)：骨髓移植：21谷風(fēng)書苑2. 明確幾個概念： 1) 血液學(xué)異常及血液病不是少見?。?如貧血 營養(yǎng)性貧血：兩歲以下發(fā)病率可 達(dá) 50 孕婦可達(dá) 30 血紅蛋白?。耗承┑貐^(qū)、民族達(dá) 10-30 山西人群普查：16.6有貧血 pumc (1981) 住院病人 12.7% 有貧血22谷風(fēng)

8、書苑2) 許多血液學(xué)異常是由于營養(yǎng)、藥物、毒 素、環(huán)境因素、感染、其他疾病等所致。去除病因后，血液學(xué)異?？苫謴?fù)正常23谷風(fēng)書苑3) 大多數(shù)血液學(xué)異常是良性的可治的，輕者都在門診處理，治愈后不再來。疑難病人復(fù)診率高，顯得多見，住院者多為重癥，預(yù)后差住院病種分布不能代表實際發(fā)病率的差別。24谷風(fēng)書苑 全國白血病年發(fā)病率 2.37/10 萬 全國再障年發(fā)病率 0.75/10 萬 部分地區(qū)血有病患病率 3/10萬 哈醫(yī)大 19821983 年兒科貧血 1180 例 缺鐵性貧血 24.6% 再障 0.75% 急性白血病 7.5%要糾正“血液病是少見病”，“血液病預(yù)后不良”，“血液病難治”等一概而論的模糊

9、認(rèn)識。25谷風(fēng)書苑四、血液病的診斷26谷風(fēng)書苑1. 一些表現(xiàn)要疑有血液?。海ǚ从逞?xì)胞 數(shù)量、造血組織增減）1) 蒼白：缺乏血色，注意光線，觀察部位， 原有膚色，其它影響因 素。（hb 100g/l?？刹煲姡?) 出血：多部位，經(jīng)常性，自發(fā)性， 程度及持續(xù)時間， 不尋常部位， 局部因素難解釋者。27谷風(fēng)書苑3) 反復(fù)感染： 反復(fù)性，多部位，發(fā)展快， 不尋常病因，一般抗菌素?zé)o效者。4) 淋巴結(jié)腫大：多部位，成堆成團(tuán)， 大小，質(zhì)地， 無周圍感染，無壓痛。5) 其它：骨關(guān)節(jié)痛、胸骨壓痛、肝脾腫大， 黃疸，指甲凹陷（匙狀），舌紅光或厚大，牙齦腫脹，某些神經(jīng)系異常。28谷風(fēng)書苑2.識別及診斷血液病的注意

10、事項：1)常應(yīng)想到血液?。貉翰】梢娪诟骺疲装l(fā)表現(xiàn)不一，多種病可合并血液病異常。2)血液病沒有絕對特異的表現(xiàn)；可疑時即應(yīng)進(jìn)一步檢查。3) 應(yīng)首先想到常見?。?9谷風(fēng)書苑4)應(yīng)注意家族史：黃疸、脾大、出血者如hs，80% 有家族史5)應(yīng)注意地區(qū)性： g6pd 缺乏（四川、廣東、云南） 珠蛋白生成障礙性貧血（廣東、廣西） 營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血（山西、陜西）6)應(yīng)詳追誘因：特別是藥物、化學(xué)物質(zhì)、放射線接觸、職業(yè)、環(huán)境、飲食；感染、營養(yǎng)、疾病等。30谷風(fēng)書苑3.血液病的確診：依化驗檢查1)重視血、尿、糞常規(guī)：?？商峁┏醪骄€ 索。2)熟知血常規(guī)和骨髓檢查的意義及限度a.血常規(guī)： 包括 hb、有形成分計

11、數(shù)、血片檢查。 現(xiàn)自動化，一次查 10項。wbc 分類應(yīng)人工檢查。31谷風(fēng)書苑b.骨髓檢查：有重要參考價值：造血細(xì)胞數(shù)、粒紅比例、細(xì)胞巨幼變、 巨核細(xì)胞數(shù)、特殊細(xì)胞，白血病、再障、多發(fā)性骨髓瘤、巨幼細(xì)胞性貧血、腫瘤轉(zhuǎn)移的診斷等。部位：7歲后向心性萎縮穿刺：需證明取材確為骨髓：吸出物含骨髓小粒、有骨 髓細(xì)胞。被血液稀釋的程度：所見骨髓有核細(xì)胞中有3-37 % 來自血液，白血病時可達(dá) 6-93%。干抽：局限性：看不出骨髓結(jié)構(gòu)和纖維化活檢：可看出骨髓造血與脂肪組織的比例、纖維化程度、異常細(xì)胞簇集情況等。32谷風(fēng)書苑c.骨髓掃描：看造血組織分布3)有目的，有步驟的選擇特殊檢查方法，如出血、溶血的檢查。4)要盡量明確病型、病期。5)要追究發(fā)病原因或病理生理基礎(chǔ)：如 sle itp，藥物 pmn，分辨原發(fā)性，繼發(fā)性。33谷風(fēng)書苑五、血液病的治療34谷風(fēng)書苑要有針對性，明嘹治療能達(dá)到的目的?？辞逯委煹谋匾?、時機(jī)，確定方案、方法。1、消除病因：如造成缺鐵性貧血的慢性失 血。抗癌化療，放療2、針對發(fā)病機(jī)理或病理生理變化的治療： 如肝素用于 dic，免疫抑制劑治 itp35谷風(fēng)書苑3、頂替或(補(bǔ)充)治療： 輸血及血液制品的應(yīng)用 骨髓移植(異基因者不全是代替作用) 自體外周血造血干細(xì)胞的分離和應(yīng)用、臍