2017年醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作總結(jié)

1、2017 年醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作總結(jié) 2一、工作回顧1、工作量有一定的增長新農(nóng)合住院病人直補(bǔ)報(bào)銷 27851 人次，同比增長 3.71%； 濮陽市及縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人直補(bǔ)報(bào)銷 10232 人次， 同比增長 5.18%；油田醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人直補(bǔ)報(bào)銷24874 人次，同比增長 5.54%。2、我院已被批準(zhǔn)為省外異地直補(bǔ)報(bào)銷定點(diǎn)醫(yī)院、河南 省醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 并承擔(dān)直補(bǔ)業(yè)務(wù)； 成為油田、 濮陽市、華龍區(qū)、清豐縣、濮陽縣、范縣、南樂縣、臺(tái)前縣、 高新區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，并開展直補(bǔ)報(bào)銷業(yè)務(wù)。通過協(xié)調(diào)，以 上單位的醫(yī)保病人來我院看病直補(bǔ)報(bào)銷不需要辦理轉(zhuǎn)診手 續(xù)；成為濮陽市及五縣兩區(qū)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院，

2、其中華龍區(qū)、 高新區(qū)新農(nóng)合病人來我院看病直補(bǔ)報(bào)銷不需要辦理轉(zhuǎn)診手 續(xù)。為多家商業(yè)保險(xiǎn)定點(diǎn)單位，并有部分商業(yè)保險(xiǎn)公司在我 院開展直補(bǔ)業(yè)務(wù)。3、油田醫(yī)保、濮陽市及縣區(qū)醫(yī)保年度考核總分名列前 茅，市醫(yī)保工作會(huì)議上做了經(jīng)驗(yàn)介紹，并得到重點(diǎn)表揚(yáng)。4、通過與新農(nóng)合和醫(yī)保管理部門的溝通協(xié)調(diào)，返還拒 付費(fèi)用 500 多萬元。5、通過與新農(nóng)合和醫(yī)保管理部門的溝通協(xié)調(diào)，減少拒 付罰款 700 多萬元6、共抽查住院病歷 713 份、門診處方、門診病歷 2000 多份，通過加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高了醫(yī)保管理水平，減少了新 農(nóng)合和醫(yī)保違規(guī)行為。7、制定并下發(fā)了 合理控制平均住院費(fèi)用的實(shí)施意見 、 關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范使用部分藥品及

3、診療項(xiàng)目的通知 ，通過 監(jiān)督檢查及考核處理，取得較好效果，平均住院費(fèi)用控制在 合理水平。8、下發(fā)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策處理情況通報(bào)8 份。二、加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督管理，確保工作效果1、多年來，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作， 始終把這項(xiàng)工作作為加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療行為的一 項(xiàng)重要措施。為了加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院成立了醫(yī)療保險(xiǎn)管理 工作領(lǐng)導(dǎo)小組 , 主管副院長任組長 , 各職能科室參與，基 層成立了醫(yī)療保險(xiǎn)管理小組，并設(shè)置兼職管理人員，形 成了覆蓋全院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)。同時(shí)，還專門設(shè)置 了醫(yī)療保險(xiǎn)管理科 , 負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的日常工作。為了方便 醫(yī)?；颊呔歪t(yī)，醫(yī)院門診標(biāo)示了醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，設(shè) 置了醫(yī)保收費(fèi)窗口、參

4、保人員就醫(yī)操作規(guī)程和示意圖， 并向參保人員公布常用藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；在住院處 和醫(yī)?？圃O(shè)置了“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“基本 醫(yī)療保險(xiǎn)投訴箱” ，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要政策規(guī)定和醫(yī) 療服務(wù)協(xié)議的重點(diǎn)內(nèi)容向參保人員進(jìn)行公示。對(duì)門診收費(fèi)、住院結(jié)算和信息科計(jì)算機(jī)操作、管理人員進(jìn)行了培 訓(xùn)，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和管理能力。2 、總醫(yī)院非常重視醫(yī)療保險(xiǎn)政策的貫徹執(zhí)行和內(nèi)部醫(yī) 療保險(xiǎn)管理工作，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)處有 關(guān)規(guī)定，結(jié)合平時(shí)監(jiān)督、檢查發(fā)現(xiàn)的問題，總醫(yī)院在原有管 理辦法的基礎(chǔ)上，制定了關(guān)于嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策加強(qiáng) 內(nèi)部醫(yī)療管理的通知 、關(guān)于對(duì)門診大處方分解處方專項(xiàng)治 理的通知、限制

5、使用藥品管理暫行規(guī)定 、停用和限制使 用一次性衛(wèi)生材料管理辦法 、關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)抗菌藥物臨床 應(yīng)用管理規(guī)定的通知 、關(guān)于病人平均住院費(fèi)用的實(shí)施意 見、關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范使用部分藥品及診療項(xiàng)目的通知 ， 規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，細(xì)化了管理內(nèi)容。為嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保 險(xiǎn)政策和有關(guān)規(guī)定、制度，加大了對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定 的處罰力度，對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的費(fèi)用全額記入相關(guān) 單位成本，并按 50%扣減責(zé)任人工資；對(duì)于冒名頂替、弄虛 作假給醫(yī)院造成的經(jīng)濟(jì)損失全部由責(zé)任人承擔(dān)；對(duì)違反規(guī)定 使用藥品和衛(wèi)生材料的責(zé)任醫(yī)生按違規(guī)用藥費(fèi)用全額扣減 工資；對(duì)超過平均住院費(fèi)用控制指標(biāo)的費(fèi)用按15%扣減單位績效工資。 全年通報(bào)批評(píng)

6、了 13 個(gè)單位， 處罰了違規(guī)人員 146 人次，扣除工資總額 556754 元，扣減單位收入總計(jì) 221.37 萬元。3、總醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行河南省基本用藥目錄及河南 省基本診療項(xiàng)目 ，并對(duì)臨床科室合理檢查、用藥、治療情 況進(jìn)行定期和不定期的監(jiān)督檢查。重點(diǎn)檢查門診處方和醫(yī)保 住院病人各項(xiàng)檢查報(bào)告單、診斷、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、病 程記錄、用藥及治療措施的合理性，共抽查總院臨床科室及 分院住院病歷 1071 份，門診處方 14816 張, 發(fā)現(xiàn)的問題共 8 個(gè)方面 26 個(gè)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，當(dāng)場反饋，并督促整改、跟 蹤檢查。對(duì)監(jiān)督檢查的情況定期進(jìn)行匯總分析，把所存在的 問題，以醫(yī)院工作簡報(bào)的形式下發(fā)臨床

7、科室和分院，并 提出工作要求讓其比照要求自查自改。對(duì)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策 差的單位或科室點(diǎn)名批評(píng)，對(duì)典型病歷通報(bào)批評(píng)，對(duì)好的單 位給予表揚(yáng)。通過反復(fù)監(jiān)督、檢查和通報(bào)整改，臨床各科室 及分院進(jìn)一步重視了醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作 , 能夠組織醫(yī)務(wù)人員 認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保政策和總醫(yī)院關(guān)于嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策加 強(qiáng)內(nèi)部醫(yī)療管理的通知等規(guī)定、制度 , 嚴(yán)格要求各級(jí)醫(yī)生 按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行醫(yī)保政策 , 病歷書寫較以前更加規(guī)范、完整， 入院病歷內(nèi)容充實(shí)，病人病情描述詳細(xì) , 診斷依據(jù)充分，對(duì) 改變治療方案或特殊用藥以及用與原診斷不符的藥品，病程 記錄中都有詳細(xì)的記載和分析，并對(duì)監(jiān)督、檢查反饋的問題 能夠及時(shí)認(rèn)真整改，逐一落實(shí)。整體

8、上說，總院及各分院貫 徹執(zhí)行醫(yī)保政策的自覺性有了明顯提高，內(nèi)部醫(yī)療保險(xiǎn)管理 水平有了明顯提高，醫(yī)療行為不規(guī)范及違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī) 定的現(xiàn)象明顯減少。4、總醫(yī)院非常重視對(duì)合理控制平均住院費(fèi)用的管理工 作，院領(lǐng)導(dǎo)組織職能部門和臨床科室多次召開專題會(huì)議進(jìn)行 分析研究，制定合理控制平均住院費(fèi)用的實(shí)施意見 ，把 控制指標(biāo)分解到臨床科室，臨床科室把指標(biāo)分解到醫(yī)生或醫(yī) 療組，建立臺(tái)帳，并進(jìn)行考核兌現(xiàn)。醫(yī)院對(duì)平均住院費(fèi)用納 入日常管理，對(duì)臨床科室進(jìn)行每月考核、兌現(xiàn)、通報(bào)，進(jìn)行 動(dòng)態(tài)管理，并對(duì)超過控制指標(biāo)部分的費(fèi)用按15%扣減單位績效工資。因平均住院費(fèi)用超標(biāo)科室被扣減的業(yè)績工資，科主 任或主持工作的副主任承擔(dān)

9、30%，副主任承擔(dān) 20%，剩余被 扣減的業(yè)績工資由責(zé)任醫(yī)生承擔(dān)。經(jīng)過努力，平均住院費(fèi)用 控制在指標(biāo)之內(nèi)的，被扣減的業(yè)績工資于次月進(jìn)行補(bǔ)發(fā)，對(duì) 平均住院費(fèi)用年終考核超標(biāo)的，被扣減的業(yè)績工資不再補(bǔ) 發(fā)。5、加強(qiáng)醫(yī)保信息化管理。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求，增 加了醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控管理功能，醫(yī)?？茖?duì)各科室平均住院費(fèi) 用、醫(yī)藥比、自費(fèi)比和重點(diǎn)病人的費(fèi)用情況進(jìn)行時(shí)時(shí)監(jiān)控， 對(duì)超指標(biāo)和不合理費(fèi)用情況及時(shí)反饋與科室，要求重點(diǎn)治理 或整改。為減輕醫(yī)生記憶量，在醫(yī)院系統(tǒng)上及時(shí)維護(hù)職工醫(yī) 保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合的藥品目錄和診療項(xiàng)目，并對(duì)限制使 用藥品增加了提示功能，醫(yī)生在開處方或書寫醫(yī)囑時(shí)能夠及 時(shí)了解是否目錄內(nèi)藥品或診療項(xiàng)

10、目，結(jié)合病人意見進(jìn)行選 擇。及時(shí)與市醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)接，組織全院醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)監(jiān) 控系統(tǒng)，并按監(jiān)控系統(tǒng)提示事項(xiàng)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，避免違反醫(yī) 療保險(xiǎn)政策，醫(yī)保科根據(jù)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)處反饋的違規(guī)問題 及時(shí)組織醫(yī)生進(jìn)行回復(fù)。三、存在的問題1、門急診存在：大處方、分解處方、連續(xù)大量開藥、 串換診療項(xiàng)目、用藥與診斷不符，用藥與年齡性別不符等現(xiàn) 象時(shí)有發(fā)生。2、住院存在：無指征、濫用藥品和衛(wèi)生材料問題比較 嚴(yán)重；過度檢查和過度治療比較普遍； 履行告知義務(wù)不到位， 使用自費(fèi)診療項(xiàng)目未經(jīng)患者簽字同意或不詳細(xì)，醫(yī)保政策和 制度規(guī)定告知不詳細(xì)、不清楚、甚至未告知 。3、平均住院費(fèi)用控制不理想，平均住院費(fèi)用在高位運(yùn) 行，因超指標(biāo)被新農(nóng)合和油田醫(yī)保拒付，造成總額預(yù)付超標(biāo) 被罰款。四、明年工作思路1、因分配制度改革，對(duì)管理部門的拒付和罰款無法進(jìn) 科室成本，對(duì)原來的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法進(jìn)行修訂，對(duì)違反醫(yī) 療保險(xiǎn)政策責(zé)任人的處理力度應(yīng)加大，同時(shí)應(yīng)增加科室負(fù)責(zé) 人的管理責(zé)任。2、根據(jù)醫(yī)保、新農(nóng)政策和有關(guān)規(guī)定及關(guān)于嚴(yán)格執(zhí)行 醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合政策加強(qiáng)內(nèi)部醫(yī)療管理的通知 限制使 用藥品管理暫行規(guī)定 關(guān)于對(duì)門診大處方分解處方專項(xiàng)治 理的通知等，嚴(yán)格監(jiān)督管理，加大處罰力度，使醫(yī)療服務(wù) 行為更加規(guī)范。3、根據(jù)合理控制平均住院費(fèi)用的實(shí)施意見、關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范使用部分藥品及診療項(xiàng)