高師培訓(xùn)教案-急性心梗

1、課程名稱急性心肌梗塞 任課教師方周菲課程類型醫(yī)學(xué)教學(xué)對象護理本科計劃學(xué)時90min教學(xué)單元內(nèi)科學(xué)第三章循環(huán)系統(tǒng)教學(xué)章節(jié)第三節(jié)冠心病 急性心肌梗塞教學(xué)目標(biāo)1、熟悉冠心病的發(fā)病原因2、掌握冠心病的臨床表現(xiàn)3、了解冠心病的實驗室及其他檢查和診斷要點4、掌握冠心病的治療要點和護理教學(xué)重點心肌梗塞臨床表現(xiàn)，治療要點和護理 教學(xué)難點心肌梗塞的實驗室及其他檢查教學(xué)方法按教科書順序，引述、講述、提問、解答教學(xué)用具激光筆和多媒體教學(xué)設(shè)施教 學(xué) 過 程教學(xué)環(huán)節(jié)及其時間安排 教師活動 學(xué)生活動 設(shè)計意圖5min20min10min15min20min10min5min5min講述心肌梗塞的發(fā)病原因講述心肌梗塞的臨床

2、表現(xiàn)講述心肌梗塞的并發(fā)癥講述心肌梗塞的實驗室及其他檢查講述心肌梗塞的治療講述心肌梗塞的護理診斷及措施講述心肌梗塞的健康指導(dǎo)及預(yù)防布置作業(yè)提問:你所知的心肌梗塞發(fā)病原因和臨床表現(xiàn)有哪些提問:列表必須心絞痛和心肌梗塞的臨床及實驗室特點 評估學(xué)生對課程的了解程度引導(dǎo)學(xué)生總結(jié)重難點推薦精選作業(yè)設(shè)計查閱資料，撰寫心得，不少于2000字。主題：1、心絞痛的健康教育2、心肌梗死康復(fù)期的護理3、冠心病的飲食護理板書設(shè)計一、 心肌梗塞的發(fā)病原因（一）冠狀動脈完全閉塞（二）心排血量驟降（三）心肌需氧需血量猛增二、 心肌梗塞的臨床表現(xiàn)（一）梗塞先兆（二）癥狀：疼痛、休克、心律失常、心力衰竭、全身癥狀（三）體征三、

3、心肌梗塞的并發(fā)癥（一） 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（二） 心臟破裂（三） 栓塞（四） 心室膨脹瘤（五） 心肌梗塞后綜合征四、 心肌梗塞的實驗室及其他檢查（一）心電圖（二）超聲心動圖（三）放射性核素檢查（四）血液檢查五、 心肌梗塞的治療（一）監(jiān)護和一般治療（二）解除疼痛（三）再灌注心肌（四）對癥處理（五）其他治療六、 心肌梗塞的護理診斷及措施（一）疼痛（二）活動無耐力（三）恐懼（四）其他治療七、 心肌梗塞的健康指導(dǎo)及預(yù)防：ABCDE 教 案冠狀動脈粥樣硬化性心臟病Coronary  Atherosclerotic  Heart Disease急性心肌梗塞Acute  My

4、ocardial Infarction定義：冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，引起局部心肌的缺血性壞死。 一、原因：加重缺血致心肌梗塞。（一）冠狀動脈完全閉塞病變血管粥樣斑塊內(nèi)或內(nèi)膜下出血，管腔內(nèi)血栓形成或動脈持久性痙攣，使管腔發(fā)生完全的閉塞。推薦精選（二）心排血量驟降休克、脫水、出血、嚴(yán)重的心律失?；蛲饪剖中g(shù)等引起心排出量驟降，冠狀動脈灌流量嚴(yán)重不足。（三）心肌需氧需血量猛增重度體力勞動、情緒激動或血壓劇升時。心肌梗塞往往發(fā)生于飽餐（尤其是進食大量脂肪）后，安靜睡眠時，或用力大便后。二、臨床表現(xiàn)（一）梗塞先兆前驅(qū)癥狀：多數(shù)病人于發(fā)病前數(shù)日可有，如原有心絞痛近日發(fā)作頻繁，程度加重，持續(xù)時間較久，休息

5、或硝酸甘油不能緩解，甚至在休息中或睡眠中發(fā)作。有或無心絞痛史而突發(fā)上腹部劇痛、惡心、嘔吐、急性心力衰竭，或嚴(yán)重律失常者，應(yīng)及時進行心電圖檢查。（二）癥狀1疼痛為最突出的癥狀。發(fā)作多無明顯誘因，且常發(fā)作于安靜時，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但疼痛程度較重，持續(xù)時間久，有長達數(shù)小時甚至數(shù)天，用硝酸甘油無效。病人常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。少數(shù)病人可無疼痛，起病即表現(xiàn)休克或急性肺水腫。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有惡心、嘔吐、易與胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥相混淆。多見于年老患者。部位病人疼痛可放射至下頜、咽部、頸項及背部上方。2休克20病人可伴有休克，多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生。病人面色蒼

6、白、煩躁不安、皮膚濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降，甚至昏厥。休克發(fā)生的主要原因有：心肌遭受嚴(yán)重?fù)p害，左心室排出量急劇降低（心源性休克）其次：劇烈胸痛引起神經(jīng)反射性周圍血管擴張；此外：嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足。3心律失常約7595的病人伴有心律失常多見于起病12周內(nèi)，以24小時內(nèi)最多見。以室性心律失常最多，如室性早搏，部位病人可出現(xiàn)室性心動過速或心室顫動而猝死。室性早搏為頻發(fā)、成對、多源或RonT現(xiàn)象常為心室顫動的先兆。 4心力衰竭梗塞后心臟收縮力顯著減弱且不協(xié)調(diào)，故在起病最初幾天易發(fā)生急性左心衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、煩躁、不能平臥等癥狀。嚴(yán)重者發(fā)生急性肺水腫，可有紫紺及咯大量粉紅色泡沫樣

7、痰。后期可有右心衰竭。右心室心肌梗塞者在開始即可出現(xiàn)右心衰竭。全身癥狀有發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降增快等。此主要由于組織壞死吸收所引起，一般在梗塞后12天內(nèi)出現(xiàn)，體溫一般在38左右，很少超過39,持續(xù)約一周左右。（三）體征心臟濁音界可輕度至中度增大。推薦精選心率多增快，少數(shù)也可減慢。第一心音減弱出現(xiàn)第四心音及舒張期奔馬律等。少數(shù)病例因心肌梗塞累及心外膜而發(fā)生心包摩擦音，多見于發(fā)病后12天，可持續(xù)存在數(shù)日。心力衰竭者兩肺可聞及濕羅音。 三、并發(fā)癥 （一）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂發(fā)生率較高，見于下壁心肌梗塞。心力衰竭嚴(yán)重，可迅速發(fā)生肺水腫在數(shù)日內(nèi)死亡。（二）心臟破裂少見。（三）栓

8、塞發(fā)生率為16%，常在起病后12周發(fā)生。主要為梗塞區(qū)心內(nèi)膜附壁血栓的脫落，可出現(xiàn)胸部或其他部位的相應(yīng)栓塞癥狀。（四）心室膨脹瘤發(fā)生率在520%。（五）心肌梗塞后綜合征發(fā)生率約10%，多發(fā)生于心肌梗塞后24周。表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔積液。此征可反復(fù)發(fā)生。每次發(fā)作持續(xù)一周左右。發(fā)病原因可能是機體對壞死心肌產(chǎn)生的自身免疫性反應(yīng)。四、實驗室及其他檢查（一）心電圖特征性改變：寬而深的Q波、ST段抬高呈弓背向上型、T波倒置。動態(tài)性改變1超急性期發(fā)病數(shù)hr內(nèi)，出現(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波。2急性期數(shù)hr后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線

9、，12日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，病理性Q波或QS波常持久不退。3亞急性期ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪谩?恢復(fù)期數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形對稱性倒置，此可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年后恢復(fù)。（二）超聲心動圖（三）放射性核素檢查（四）血液檢查血象：起病  2448hr后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增多，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失，ESR增快。血清酶：肌酸磷酸激酶（CK），特異性較強，其CKMB更具有特異性敏感 谷草轉(zhuǎn)氨酶（SGOT）乳酸脫氫酶（LDH），其LDH1特異性高 五、治療（一）監(jiān)護和一般治療1監(jiān)護（CCU）臨床上疑為心肌梗塞先兆或急性心肌梗塞者，應(yīng)密切

10、觀察病情變化。2448小時內(nèi)尤其要密切觀察血壓、心律、呼吸、神志、疼痛及全身情況，并應(yīng)進行心電圖監(jiān)測。2休息臥床休息2周，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激，解除思想負(fù)擔(dān)。病情穩(wěn)定無并發(fā)癥者，23周后可坐起，46周后可逐漸下床活動。3吸氧最初幾日間斷或持續(xù)通過鼻管、面罩給氧。4加強生活護理飲食不宜過飽，少量多餐。以清淡易消化、低鈉、低脂不脹氣食物為宜，但須給予必需的熱量和營養(yǎng)。保持大便通暢，避免用力，便秘者可給緩瀉劑。（二）解除疼痛推薦精選應(yīng)盡早解除疼痛，一般可肌注杜冷丁50100mg，或嗎啡510mg，必要時，46小時可重復(fù)一次，有呼吸抑制者禁用嗎啡。罌粟鹼亦有鎮(zhèn)痛作用，也可試用硝酸甘油。

11、（三）再灌注心肌1溶血栓治療：鏈激酶和尿激酶。2急癥介入：PTCA、支架。（四）對癥處理1控制休克補充血容量、應(yīng)用升壓藥、糾正酸中毒、腎上腺皮質(zhì)激素、輔助循環(huán)：主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)。2消除心律失常心律失常是病情加重及死亡的重要原因。特別要警惕室早演變?yōu)槭倚孕膭舆^速或心顫。出現(xiàn)下列情況均應(yīng)及時治療： 1min內(nèi)室性早搏達5次以上， 3個或更多室早成短陣室速， 多源性室早， RonT。首選利多卡因，發(fā)生室顫時，立即同步直流電除顫。3治療心力衰竭可選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，在發(fā)病的12日內(nèi)，應(yīng)盡量延緩使用洋地黃，洋地黃類藥物對有明顯心力衰竭者雖可應(yīng)用，但因急性心肌梗塞時，由于常有血氧過低、酸中毒、局

12、部心肌缺血易發(fā)生室性心律失常，尤其發(fā)病早期心肌充血，水腫、順應(yīng)性減低，使用洋地黃療效不滿意。（五）其他治療1抗凝療法肝素、雙香豆素、華法令。2受體阻滯劑能減輕心臟負(fù)荷，改善心肌缺血的灌注，與溶栓治療同時給予，可減少再灌注損傷。3鈣拮抗劑異搏定、硝苯吡啶對預(yù)防或減少再灌注心律失常保護心肌有一定作用。4葡萄糖胰島素鉀（極化液）氯化鉀1.5g，普通胰島素8單位加入10葡萄糖液500ml中，靜脈滴注。每日12次，714日為一療程。葡萄糖和氯化鉀分別提供能量和恢復(fù)心肌細(xì)胞膜的極化狀態(tài)有利于心肌細(xì)胞存活。六、護理診斷及措施1疼痛 與心肌塊血引起的胸痛有關(guān)。2活動無耐力（Activity Intoleran

13、ce）康復(fù)程序： 第1-3d：絕對臥床，進食、大小便、翻身及個人衛(wèi)生等日常生活由護理人員協(xié)助。 第3-6d：臥床休息，鼓勵病人在醒時每小時深呼吸及伸屈兩足幾次，也可做些輕緩的四肢主動與被動活動，以減少血栓形成和肌肉萎縮。無合并癥者，可坐在床上或床旁椅上，起坐時間從每次20-30min 逐漸增加，開始起坐時動作要緩慢，預(yù)防體位性低血壓，有合并癥者根據(jù)病情延長臥床時間。 第1周后：可下地床邊活動，走動時間逐漸增加，以不疲勞為宜。 第1-2周：逐漸增加活動，可在室外走廊散步，上廁所等。 第3-4周：可出院。 第2-3個月：可恢復(fù)正常生活。 推薦精選3、恐懼（Fear) ；4、其他： 心輸出量減少 知識缺乏 焦慮 便秘 自理缺陷 潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克、心臟驟停。七、健康指導(dǎo) 正確的生活方式，消除冠心病的致病因素，防止再梗。ABCDE方案預(yù)防再次心肌梗死: A（Aspirine）：每日口服0.10.15克，可防止冠狀動脈再次形成血栓?？诜赡暌陨?，則死亡率與再梗死發(fā)生率比不服用者分別降低15和31。 B（-受體阻滯劑)：如普萘洛爾、美托洛爾