乳腺癌的治療原則

1、.乳腺癌 乳腺癌是危害婦女健康的主要惡性腫瘤之一，我國(guó)每年約有20萬(wàn)新發(fā)乳腺癌患者。改善乳腺癌患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵在于早期診斷和綜合治療水平的提高。如手術(shù)、放療水平提高，化療、內(nèi)分泌藥物的發(fā)展和新的生物靶向治療的臨床應(yīng)用。乳腺癌的藥物治療可在手術(shù)前、手術(shù)后，以及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后，控制患者的疾病發(fā)展，增加手術(shù)切除機(jī)會(huì)，提高治愈率。針對(duì)不同患者采用分類(lèi)治療的策略，選擇合適的藥物治療可以最大限度保證患者的臨床獲益，體現(xiàn)合理用藥的原則。一、病因和易患因素乳腺癌的發(fā)病機(jī)制是由多因素構(gòu)成的。危險(xiǎn)因素包括持續(xù)地暴露于雌激素的時(shí)間、未育和晚育、既往乳腺組織學(xué)異常、基因易感性和尚不清楚的環(huán)境因素。（一）雌激素初潮早、絕

2、經(jīng)晚及絕經(jīng)后雌激素替代療法治療的女性由于暴露于雌激素的時(shí)間延長(zhǎng)，其乳腺癌發(fā)病率較高。如月經(jīng)初潮年齡小于12歲與大于17歲相比，乳腺癌發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)增加2.2倍；閉經(jīng)年齡大于55歲比小于45歲者發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性增加1倍；激素替代治療延長(zhǎng)了自然月經(jīng)后暴露于雌激素的時(shí)間，發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)替代治療者的1.3倍。（二）妊娠 催乳素和人絨毛膜促性腺激素對(duì)乳腺癌有一定的預(yù)防作用。妊娠第1胎晚的或未生育女性發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增高。近年來(lái)有研究報(bào)道，哺乳對(duì)乳腺癌也有預(yù)防作用。精品.（三）乳腺良性病變一般認(rèn)為乳腺良性疾病可增加患乳腺癌的危險(xiǎn)性。病理證實(shí)的乳腺小葉增生或纖維瘤患者發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性為正常人的2倍

3、，多數(shù)研究者認(rèn)為乳腺小葉上皮高度增生或不典型增生可能與乳腺癌發(fā)病有關(guān)。（四）家族史和遺傳基因有研究發(fā)現(xiàn)，有1個(gè)乳腺癌一級(jí)親屬者乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加2倍；有2個(gè)一級(jí)親屬者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。既往有乳腺癌病史，對(duì)側(cè)乳腺癌的發(fā)病率增加2 4倍。（五）環(huán)境因素環(huán)境方面的高危因素包括高脂飲食、乙醇攝入、吸煙、缺乏鍛煉等。而既往局部放療也能增加乳腺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)。 二、病理分類(lèi)與臨床分期（一）病理分類(lèi) 乳腺癌的病理分型較多，國(guó)內(nèi)采用以下病理分型：1非浸潤(rùn)性癌 包括導(dǎo)管內(nèi)癌（癌細(xì)胞未突破導(dǎo)管壁基底膜）、小葉原位癌（癌細(xì)胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳頭濕疹樣乳腺癌（除外伴發(fā)浸潤(rùn)性癌者）。此類(lèi)乳腺癌屬早期，預(yù)

4、后較好。2早期浸潤(rùn)性癌 包括早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（癌細(xì)胞突破管壁基底膜者，開(kāi)始向間質(zhì)浸潤(rùn)）、早期浸潤(rùn)性小葉癌（癌細(xì)胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，開(kāi)始向間質(zhì)浸潤(rùn)，但仍局限于小葉內(nèi)）。此型仍屬早期，預(yù)后較好。精品.3浸潤(rùn)性特殊性癌 包括乳頭狀癌、髓樣癌（伴大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、小管癌（高分化腺癌）、腺樣囊性癌、黏液腺癌、大汗腺癌、鱗狀細(xì)胞癌等，分化較高，預(yù)后好。4浸潤(rùn)性非特殊癌 包括浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、硬癌、髓樣癌（無(wú)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、單純癌、腺癌等。分化較低，預(yù)后較上述類(lèi)型差，是乳腺癌中最常見(jiàn)的類(lèi)型，占80%，判斷預(yù)后需結(jié)合疾病分期等因素。5其他罕見(jiàn)癌。（二）臨床分期美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（ajc

5、c）乳腺癌tnm分期法見(jiàn)表1所示。 表1 乳腺癌的tnm分期分期tnm 0期期a期b期 a期 tist1*t0t1*t2t2t3t0t1t2 n0 n0n1n0n0n1n0n2n2n2 m0 m0m0m0m0m0m0m0m0m0精品.b期c期期t3t3t4t4t4任何t任何tn1n2n0n1n2n3任何nm0m0m0m0m0m0m1*包括t1及t1mic 三、臨床表現(xiàn)（一）乳腺腫塊乳腺腫塊常為患者就診的首發(fā)狀態(tài)，一般多為單發(fā)，質(zhì)地堅(jiān)硬，增大較快，可活動(dòng)。（二）皮膚和乳頭癌細(xì)胞侵及皮膚和乳頭，表現(xiàn)為皮膚橘皮樣改變、乳頭內(nèi)陷。（三）乳頭溢乳乳頭溢乳可為血性或漿液性，此時(shí)可涂片做細(xì)胞學(xué)檢查。（四）轉(zhuǎn)

6、椅灶表現(xiàn)1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 常見(jiàn)腋窩和鎖骨上淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬、融合或固定。2血行轉(zhuǎn)移 多見(jiàn)于肺、肝、骨和腦等轉(zhuǎn)移，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。（五）炎性乳腺癌表現(xiàn)精品.炎性乳腺癌表現(xiàn)為乳房皮膚呈炎癥樣改變，由局部可擴(kuò)大到全乳房，皮膚顏色淺紅或深紅色，同時(shí)伴有皮膚水腫、增厚、表面溫度升高等。 四、診斷要點(diǎn)（一）x線(xiàn)診斷乳腺x線(xiàn)檢查可降低受檢人群乳腺癌死亡率。全乳數(shù)字化鉬靶檢查比常規(guī)乳腺鉬靶檢查曝光劑量低而組織細(xì)節(jié)分辨率更高，可進(jìn)一步提高鉬靶診斷的敏感性。但乳腺x線(xiàn)檢查對(duì)年輕致密乳腺組織穿透力差，一般不建議對(duì)35歲以下、無(wú)明確乳腺癌高危因素，或臨床體檢未發(fā)現(xiàn)異常的女性進(jìn)行乳腺x線(xiàn)檢查。（二）乳腺超聲檢查對(duì)

7、乳腺組織較致密者應(yīng)用超聲檢查較有價(jià)值，可作為乳腺x線(xiàn)檢查的聯(lián)合措施。腫塊較小時(shí)，可在超聲引導(dǎo)下行乳腺腫塊穿刺活檢。（三）乳腺磁共振成像檢查（mri）乳腺mri診斷進(jìn)展迅速，能發(fā)現(xiàn)鉬靶、b超及臨床檢查陰性的乳腺癌。文獻(xiàn)報(bào)道，mri發(fā)現(xiàn)乳腺惡性疾病的敏感性是94%100%，特異性為53%97%，是公認(rèn)最敏感發(fā)現(xiàn)小葉癌的影像學(xué)方法，對(duì)多中心、多灶性病變的檢出率高于其他方法。（四）正電子發(fā)射體層成像（pet） 對(duì)于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌fdg-pet可檢出67%常規(guī)影像學(xué)檢查（如ct檢查、mri和骨掃描）陰性的轉(zhuǎn)移灶。(五)病理學(xué)檢查精品.活檢標(biāo)本的病理學(xué)結(jié)果作為最終診斷依據(jù)。切除活檢時(shí)應(yīng)先做快速冷凍切片

8、檢查；如為惡性則行根治性手術(shù)，同時(shí)標(biāo)本應(yīng)作激素受體測(cè)定。如無(wú)快速冷凍切片條件，可在病理證實(shí)后24周內(nèi)再行手術(shù)。五、治療原則乳腺癌的治療手段包括對(duì)局部病灶進(jìn)行手術(shù)治療、放射治療以及細(xì)胞毒化療、內(nèi)分泌治療、生物治療、靶向藥物治療或以上治療手段的聯(lián)合應(yīng)用。各種治療手段的選擇要依據(jù)腫瘤組織學(xué)特征、原發(fā)腫瘤的臨床和病理學(xué)特征、腋窩淋巴結(jié)狀況、腫瘤激素受體水平和her-2狀態(tài)、有無(wú)可檢測(cè)到的轉(zhuǎn)移病灶、并發(fā)癥情況、患者年齡以及絕經(jīng)狀態(tài)等。（一）綜合治療原則1期 手術(shù)治療為主，目前趨向保乳手術(shù)加放射治療。對(duì)具有高危復(fù)發(fā)傾向的患可考慮術(shù)后輔助化療。2期 先手術(shù)治療，術(shù)后再根據(jù)病理和臨床情況進(jìn)行輔助化療。對(duì)腫塊較

9、大、有保乳傾向的患者，可考慮新輔助化療。對(duì)部分腫塊大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目多的病例可選擇性做放療。3. 期 新輔助化療后再做手術(shù)治療，術(shù)后再根據(jù)臨床和病理情況做放療、化療。以上各期患者，如果受體陽(yáng)性，應(yīng)該在化療、放療結(jié)束后給予內(nèi)分泌治療。4期 以?xún)?nèi)科治療為主的綜合治療。 （二）外科手術(shù)精品.手術(shù)治療是乳腺癌的主要治療手段之一，手術(shù)方式有多種，包括乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)、乳房單純切除術(shù)及小于全乳切除的術(shù)式等。術(shù)式選擇應(yīng)盡量減少手術(shù)破壞、對(duì)早期乳腺癌患者盡力保留乳房外形，但必須嚴(yán)格掌握以根治為主、保留功能及外形為輔的原則。（三）放射治療放射治療包括根治術(shù)之前或后作輔助放療、晚期

10、乳腺癌的姑息性放療。近年來(lái)，放射治療在縮小手術(shù)范圍中起了重要作用。放射治療的適應(yīng)癥如下：1.原發(fā)灶腫瘤較大估計(jì)直接手術(shù)有困難及腫瘤生長(zhǎng)迅速、短期內(nèi)明顯增長(zhǎng)者。2.原發(fā)灶有明顯皮膚水腫或胸肌粘連者。3.腋淋巴結(jié)較大或與皮膚及周?chē)M織有明顯粘連者。4.爭(zhēng)取手術(shù)切除的炎性乳腺癌患者。5.應(yīng)用術(shù)前化療腫瘤退縮不理想的病例。6.單純?nèi)榉壳谐g(shù)后。7.根治術(shù)后病理報(bào)告有腋中群或腋上群淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。8根治術(shù)后病理證實(shí)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)占檢查的淋巴結(jié)總數(shù)一半以上或有4個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。9.術(shù)后病理證實(shí)乳內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例（照射鎖骨上區(qū)）。10原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)側(cè)者作根治術(shù)后尤其有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。11以減輕轉(zhuǎn)移

11、灶癥狀為目的的放療。（四）藥物治療1化學(xué)藥物治療 作為乳腺癌綜合治療中不可或缺的一部分，全身化療的目的在于根除機(jī)體內(nèi)殘余的腫瘤細(xì)胞以提高外科手術(shù)的治愈率。精品.（1）術(shù)后輔助化療：乳腺癌術(shù)后輔助化療明顯提高乳腺癌患者的無(wú)病生存率（dfs）和總生存率(os)。而近期一項(xiàng)回顧性研究評(píng)估了化療受益與雌激素受體狀態(tài)間的相互作用，證明er陰性乳腺癌患者可從化療中獲益更多。輔助化療適應(yīng)癥：原發(fā)腫瘤直徑大于1cm；存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；不伴有嚴(yán)重內(nèi)臟器質(zhì)性病變；非妊娠期。在化療方案的選擇方面，多項(xiàng)研究顯示多種藥物的聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療。低危組腋窩淋巴結(jié)陰性化療方案可選擇cmf×6周期或acec

12、15;（46）周期。有高危復(fù)發(fā)因素的腋窩淋巴結(jié)陰性化療方案可選擇facfec×6周期或tc×6周期(多西他賽環(huán)磷酰胺)。腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性可選擇的化療方案有ac×4t×4（ac序貫紫杉醇），fec×3t×3(fec序貫多西他賽)，tac（多西他賽多柔比星環(huán)磷酰胺）×6周期；也可以在g-csf支持下，采用每?jī)芍芤淮蔚膭┝棵芗?，ddac×4ddt×4；或ddaddtddc(多柔比星序貫紫杉醇序貫環(huán)磷酰胺)。輔助化療宜術(shù)后早期應(yīng)用，首程化療建議待手術(shù)傷口愈合后開(kāi)始，爭(zhēng)取在術(shù)后34周應(yīng)用，最遲不能超過(guò)術(shù)后1個(gè)月，

13、如果待病灶明顯后再用，將降低療效。輔助化療需要達(dá)到一定的劑量，達(dá)到原計(jì)劃劑量的85%時(shí)效果較好。治療期不宜過(guò)長(zhǎng)，對(duì)乳腺癌術(shù)后主張連續(xù)68療程的化療。輔助化療一般不與內(nèi)分泌治療或放療同時(shí)進(jìn)行。乳腺癌常用輔助化療代表方案見(jiàn)下表2精品. 方案藥物劑量及方法 間隔及總周期數(shù)cmf環(huán)磷酰胺(c)甲氨蝶呤(m)5-fu(f)500mg/m2 iv d1、850mg/m2 iv d1、8500mg/m2 iv d1、8 28天×6周期 ac多柔比星(a)環(huán)磷酰胺(c)60mg/m2 iv d1600mg/m2 iv d1 21天×4周期 ec表柔吡星(e)環(huán)磷酰胺(c)100mg/m2

14、iv d1600mg/m2 iv d121天×（46）周期 caf環(huán)磷酰胺(c)多柔比星(a)5-fu(f)500mg/m2 iv d150mg/m2 iv d1500mg/m2 iv d1、821天×6周期 fec5-fu(f)表柔吡星(e)環(huán)磷酰胺(c)500mg/m2 iv d1、860mg/m2 iv d1、8500mg/m2 iv d128天×6周期 tac多西他賽(t)75mg/m2 iv d121天×6周期精品.多柔比星(a)環(huán)磷酰胺(c)50mg/m2 iv d1500mg/m2 iv d1 tc多西他賽(t)環(huán)磷酰胺(c)75mg/m2

15、 iv d1600mg/m2 iv d121天×4周期 act多柔比星(a)環(huán)磷酰胺(c)序貫紫杉醇(t)60mg/m2 iv d1600mg/m2 iv d1175mg/m2 iv 3h d121天×4周期21天×4周期fect5-fu(f)表柔吡星(e)環(huán)磷酰胺(c)序貫多西他賽(t)500mg/m2 iv d1100mg/m2 iv d1500mg/m2 iv d175100mg/m2 iv 3h d121天×3周期21天×3周期密集act多柔比星(a)環(huán)磷酰胺(c)序貫紫杉醇(t)60mg/m2 iv d1600mg/m2 iv d11

16、75mg/m2 iv 3h d114天×4周期14天×4周期密集atc多柔比星(a)60mg/m2 iv d114天×4周期精品.序貫紫杉醇(t)序貫環(huán)磷酰胺(c)175mg/m2 iv 3h d1600mg/m2 iv d114天×4周期14天×4周期 （2）新輔助化療：又稱(chēng)術(shù)前化療、初始化療和誘導(dǎo)化療，是指在手術(shù)或加放療的局部治療前，以全身化療作為乳腺癌的第一步治療，然后再行局部治療。局部治療后繼續(xù)完成擬定的化療。新輔助化療是與乳腺癌術(shù)后的輔助化療相對(duì)比而言得名。不可手術(shù)的局部晚期乳腺癌（labc）和炎性乳腺癌（ibc）或臨床a期、b期或t

17、3n1m0期的保乳患者應(yīng)考慮行術(shù)前新輔助化療。新輔助化療的意義在于：盡早控制微轉(zhuǎn)移灶；使原發(fā)癌及其周?chē)鷶U(kuò)散的癌細(xì)胞產(chǎn)生退行性變或部分被殺滅，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；進(jìn)展期乳腺癌以及炎癥型乳腺癌限制了手術(shù)治療的實(shí)施，術(shù)前化療可使腫瘤縮小，以便手術(shù)切除；可以根據(jù)切除腫瘤標(biāo)本評(píng)價(jià)術(shù)前化療效果，作為術(shù)后或復(fù)發(fā)時(shí)選擇化療方案的參考。凡推薦用于術(shù)后輔助治療的化療方案都可用于術(shù)前新輔助化療。her-2過(guò)表達(dá)患者應(yīng)考慮采用含曲妥珠單抗的新輔助化療。（3）復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移乳腺癌化療：復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療以姑息性化療為主。一線(xiàn)單獨(dú)用藥包括：多柔比星、表柔比星、聚乙二醇化脂質(zhì)體多柔比星、紫杉醇、多西他賽、卡培他濱、長(zhǎng)春瑞

18、濱和吉西他濱。推薦的一線(xiàn)聯(lián)合化療方案包括：氟尿嘧啶、多柔比星和環(huán)磷酰胺（fac/caf）；氟尿嘧啶、表柔吡星、環(huán)磷酰胺（fec）精品.；多柔比星或表柔吡星和環(huán)磷酰胺（ac/ec）；多柔比星和多西他賽或紫杉醇（at）；環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤和氟尿嘧啶（cmf）；多西他賽、卡培他濱；吉西他濱、紫杉醇。其他有效的單藥包括順鉑、卡鉑、口服依托泊苷、長(zhǎng)春堿和氟尿嘧啶持續(xù)靜脈給藥。與貝伐單抗合用的首選藥物是紫杉醇。her-2陽(yáng)性的患者可以從曲妥珠單抗單藥或與某些化療藥物聯(lián)合治療中獲益。與曲妥珠單抗聯(lián)合使用的首選化療方案是：紫杉醇±卡鉑；多西他賽±卡鉑；長(zhǎng)春瑞濱。對(duì)蒽環(huán)類(lèi)、紫杉醇和曲妥珠單抗

19、耐藥的患者，可從拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱治療中獲益。 轉(zhuǎn)移性乳腺癌的聯(lián)合化療方案見(jiàn)下表3 方案藥物劑量及方法 間隔及總周期數(shù)cmf環(huán)磷酰胺(c)甲氨蝶呤(m)5-fu(f)100mg/m2 po d11440mg/m2 iv d1、8600mg/m2 iv d1、8 28天 ac多柔比星(a)環(huán)磷酰胺(c)60mg/m2 iv d1600mg/m2 iv d1 21天 caf環(huán)磷酰胺(c)100mg/m2 po d11428天精品.多柔比星(a)5-fu(f)50mg/m2 iv d1500mg/m2 iv d1、8 fec5-fu(f)表柔吡星(e)環(huán)磷酰胺(c)500mg/m2 iv d1、8

20、50mg/m2 iv d1、8400mg/m2 iv d1、828天 at多柔比星(a)或表柔吡星(e)紫杉醇(p)或多西他賽(t)50mg/m2 iv 75mg/m2 iv 175mg/m2 iv 75mg/m2 iv21天 tx多西他賽(t)卡培他濱(x)75mg/m2 iv d1950mg/m2 po bid d11421天 tg紫杉醇(t)吉西他濱(g)175mg/m2 iv 3h d11250mg/m2 iv d1、821天精品.2013年nccn最新更新為，如下圖2內(nèi)分泌治療 乳腺癌是一種與內(nèi)分泌密切相關(guān)的腫瘤，其發(fā)生發(fā)展與體內(nèi)性激素水平及其代謝異常有關(guān)。激素受體與乳腺癌的療效有明

21、確關(guān)系：精品.雌激素受體陽(yáng)性者應(yīng)用內(nèi)分泌治療的有效率為50%-60%，而陰性者有效率低于10%，受體的含量與療效呈正相關(guān)關(guān)系，原則上內(nèi)分泌治療首選er和（或）pr陽(yáng)性的患者，對(duì)于er和pr均陰性的患者不推薦輔助內(nèi)分泌治療；受體陰性的乳腺癌分化較差，術(shù)后易復(fù)發(fā)、預(yù)后較陽(yáng)性者差；受體陽(yáng)性者復(fù)發(fā)傾向于皮膚軟組織或骨轉(zhuǎn)移，而陰性者則傾向于內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。目前，用于乳腺癌內(nèi)分泌治療的藥物有抗雌激素藥物如他莫昔芬（tam）、托瑞米芬等、芳香化酶抑制劑(ai)（阿那曲唑、來(lái)曲唑、依西美坦等）、孕激素（甲地孕酮、甲羥孕酮）及黃體生成素釋放素（lh-rh）拮抗劑等，臨床治療以前兩者為主，且根據(jù)患者月經(jīng)狀態(tài)選擇適當(dāng)?shù)乃?/p>

22、物；一般絕經(jīng)前患者首選他莫昔芬，絕經(jīng)后患者首選第三代芳香化酶抑制劑，通過(guò)藥物或手術(shù)達(dá)到絕經(jīng)狀態(tài)的患者也可以選擇芳香化酶抑制劑。內(nèi)分泌治療適應(yīng)癥如下：1）輔助內(nèi)分泌治療（1）適應(yīng)癥：激素受體er和或pr陽(yáng)性的乳腺癌患者不論年齡絕經(jīng)狀態(tài)、年齡、或腫瘤her-2狀態(tài)、是否需要化療均應(yīng)接受內(nèi)分泌治療；激素受體不明的早期乳腺癌。（2）治療原則：如術(shù)后需要接受輔助化療的患者內(nèi)分泌治療在輔助化療結(jié)束后開(kāi)始，如需要接受輔助放療，一般輔助化療結(jié)束后開(kāi)始輔助放療，內(nèi)分泌治療可與放療同時(shí)開(kāi)始；治療模式：a.絕經(jīng)前：首選tam，±卵巢功能抑制（手術(shù)切除或者戈舍瑞林、亮丙瑞林）2精品. 3年，如患者進(jìn)入絕經(jīng)，

23、可選擇繼續(xù)tam直至5年然后再給予5年ai，或選擇改用ai治療至5年或更長(zhǎng)時(shí)間。如患者仍未絕經(jīng)，繼續(xù)完成5年tam治療?？诜am5年能顯著提高患者的10年無(wú)病生存率和總生存率，但口服10年并不一定能增加療效，反而有可能增加第二原發(fā)癌，特別是子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，tam治療5年時(shí)如患者仍未絕經(jīng)是否繼續(xù)治療存在爭(zhēng)議。如進(jìn)入絕經(jīng)期可再給予ai治療5年。b.絕經(jīng)后：ai治療5年；tam治療2 3年后改用ai治療直至5年或更長(zhǎng)時(shí)間；tam治療4.56年后再用ai治療5年；對(duì)于有ai禁忌癥（如心血管系統(tǒng)疾病、骨質(zhì)疏松或骨關(guān)節(jié)疾?。┗蚓芙^使用ai或不能耐受ai者，可使用tam治療5年。ps：絕經(jīng)的定

24、義（nccn）（1）已經(jīng)進(jìn)行雙側(cè)卵巢切除。（2）年齡60歲。（3）年齡60歲，在沒(méi)有應(yīng)用化療、tam、托瑞米芬、卵巢抑制劑的情況下12個(gè)月沒(méi)有月經(jīng)，并且fish及血清雌二醇在絕經(jīng)后水平。（4）如果應(yīng)用tam或托瑞米芬，年齡60歲，那么fish和血清雌二醇已經(jīng)到達(dá)絕經(jīng)后水平。（5）對(duì)于正在應(yīng)用lh-rh類(lèi)似物或拮抗劑的婦女，無(wú)法確定是否已絕經(jīng)。在輔助化療時(shí)還沒(méi)絕經(jīng)的婦女，停經(jīng)并非絕經(jīng)的可靠標(biāo)志。2）晚期轉(zhuǎn)移乳腺癌（mbc）首選內(nèi)分泌治療（1）適應(yīng)癥：患者年齡35歲；輔助治療后無(wú)病生存期（dfs）2年；僅有骨和軟組織轉(zhuǎn)移；或存在無(wú)癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移；er和（或）pr陽(yáng)性。精品.（2）治療原則：a.盡量

25、不重復(fù)使用輔助治療或一線(xiàn)治療用過(guò)的藥物。b.他莫昔芬輔助治療失敗的絕經(jīng)后患者首選芳香化酶抑制劑。c.芳香化酶抑制劑治療失敗者可選孕激素或氟維司群。d.非甾體類(lèi)ai（阿那曲唑、來(lái)曲唑）治療失敗者可選甾體類(lèi)ai（依西美坦）、孕激素或氟維司群。e.既往未用過(guò)抗雌激素治療者，仍可試用tam或托瑞米芬。fer陽(yáng)性的絕經(jīng)前如果一年內(nèi)接受過(guò)抗雌激素治療，首選二線(xiàn)內(nèi)分泌治療方案為卵巢手術(shù)切除或其他有效的卵巢功能抑制劑治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療藥物；如果未接受抗雌激素治療，初始治療未單用抗雌激素治療，可選卵巢抑制或去勢(shì)，然后聯(lián)合ai治療。g. 對(duì)于腫瘤進(jìn)展快、內(nèi)臟侵犯、癥狀嚴(yán)重的患者可先于化療，病情控制后再行內(nèi)分泌治療

26、。h. ai僅可用于絕經(jīng)的患者。i.內(nèi)分泌治療起效較慢，有時(shí)24個(gè)月才起效，對(duì)于腫瘤無(wú)明顯進(jìn)展者，至少應(yīng)用藥1個(gè)月才能評(píng)價(jià)療效。j.313的患者在口服tam2天至3周時(shí)，會(huì)出現(xiàn)短暫的骨痛癥狀加劇，轉(zhuǎn)移性皮膚結(jié)節(jié)或皮膚紅斑增大或變多，5的患者還伴有高鈣血癥，即所謂“腫瘤閃爍”現(xiàn)象，這主要發(fā)生在大劑量雌激素治療時(shí)，但也可見(jiàn)于ai。這往往提示內(nèi)分泌治療有效，應(yīng)密切觀(guān)察，對(duì)癥處理，而不應(yīng)過(guò)早停藥，癥狀嚴(yán)重者，治療應(yīng)該暫緩，待癥狀改善后再繼續(xù)?！澳[瘤閃爍”現(xiàn)象應(yīng)在46周消失，如未消失應(yīng)判斷為腫瘤進(jìn)展。精品.3分子靶向藥物治療 分子靶向藥物是繼手術(shù)、放療和化療三大傳統(tǒng)模式之后一種全新的治療方法。靶向治療作

27、用機(jī)制在于利用腫瘤細(xì)胞可以表達(dá)、正常細(xì)胞很少或不表達(dá)的特定基因或基因的表達(dá)產(chǎn)物，最大限度地殺傷腫瘤細(xì)胞。治療乳腺癌有效的分子靶向藥物有曲妥珠單抗、帕妥珠單抗、拉帕替尼及貝伐單抗等。其中曲妥珠單抗是第一個(gè)被批準(zhǔn)用于治療轉(zhuǎn)移乳腺癌和早期乳腺癌的人表皮生長(zhǎng)因子受體2（her-2）單克隆抗體。her-2已是乳腺癌患者制定治療計(jì)劃中必須明確的腫瘤標(biāo)志指標(biāo)。her-2陽(yáng)性是指人表皮生長(zhǎng)因子受體2的過(guò)度表達(dá)。免疫組化her-2（+）或fish（+）、cish（+）為her-2陽(yáng)性。免疫組化her-2（+）或her-2（-）為her-2陰性。免疫組化（+）應(yīng)通過(guò)fish或cisf檢測(cè)明確her-2狀況。幾個(gè)臨

28、床研究使用的方案：ac序貫th、tch、dh序貫fec在指南中均以類(lèi)證據(jù)等級(jí)推薦曲妥珠單抗用于her-2過(guò)表達(dá)的患者。但值得注意的是化療聯(lián)合曲妥珠單抗治療者其充血性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)加大，目前推薦使用曲妥珠單抗用法為每周1次，每次2mg/kg(首次4mg/kg)或每3周1次，每次6mg/kg(首次可用8mg/kg)，共1年。（1）輔助化療中含曲妥珠單抗的化療方案如下表4，化療部分與不含曲妥珠單抗部分相同。由于曲妥珠單抗（h）與蒽環(huán)類(lèi)藥物聯(lián)合使用可明顯增加充血性心力衰竭發(fā)生率，因此含蒽環(huán)類(lèi)的輔助化療應(yīng)在蒽環(huán)類(lèi)部分化療結(jié)束后再開(kāi)始使用曲妥珠單抗。而曲妥珠單抗與紫杉類(lèi)藥物聯(lián)合使用是安全的，可以同時(shí)使用。

29、如：acth，應(yīng)在4周期ac結(jié)束，開(kāi)始t化療時(shí)聯(lián)合h，而tch方案，多西他賽、卡鉑、曲妥珠單抗可同時(shí)使用。 表4精品.方案藥物劑量及方法 間隔及總周期數(shù)acth多柔比星(a)環(huán)磷酰胺(c)序貫紫杉醇(t)聯(lián)合曲妥珠單抗(h)60mg/m2 iv d1600mg/m2 iv d180mg/m2 iv d1 6mg/kg iv 21天×4周期 qw×12次q3w×1年密集acth多柔比星(a)環(huán)磷酰胺(c)序貫紫杉醇(t)聯(lián)合曲妥珠單抗(h)60mg/m2 iv d1600mg/m2 iv d1175mg/m2 iv d1 6mg/kg iv 14天×4周期 14天×4周期 q3w×1年 tch多西他賽(t)卡鉑(c)聯(lián)合曲妥珠單抗(h)75mg/m2 iv d1auc=5 iv d16mg/mg iv 21天×6周期q3w×1年 thfec多西他賽(t)