難治性血液病第2章難治性溶血性貧血

1、第二章難治性溶血性貧血溶血性貧血是由于紅細(xì)胞破壞加速，超過了骨髓造紅細(xì)胞的代償能力而出現(xiàn) 貧血，是一大類疾病的總稱。血循環(huán)中正常紅細(xì)胞的壽命約110120天，衰老的 紅細(xì)胞被不斷地破壞與消除，新生的紅細(xì)胞不斷由骨髓生成與釋放， 維持著動態(tài) 平衡。溶血性貧血時，紅細(xì)胞的生存時間有不同程度的縮短，最短只有幾天。當(dāng) 各種原因引起紅細(xì)胞壽命縮短、破壞過多、溶血增多時，但溶血程度并不嚴(yán)重， 原來骨髓的造血功能正常，那么骨髓的代償性造血功能可比平時增加 68倍，臨 床上可以不出現(xiàn)貧血。這種情況叫“代償性溶血病”。如果骨髓的代償造血速度 比不上溶血的速度，臨床上就會出現(xiàn)貧血的表現(xiàn)。溶血性疾病有多種分類法。從

2、病程出發(fā)，可分為急性型和慢性型。從遺 傳學(xué)觀點(diǎn)，可分為先天性溶血和后天獲得性溶血，但先天性者不一定一出生就發(fā) 病，而后天獲得性者卻有一出生就出現(xiàn)溶血者（表1）。從發(fā)病機(jī)制分類，可分為紅細(xì)胞自身缺陷和紅細(xì)胞外因素所致溶血。 從實驗角度出發(fā)，可分為免疫性溶 血和非免疫性溶血。各種分類法各有千秋，它可從不同的角度幫助人們認(rèn)識溶血 和診斷溶血。表1溶血性貧血分類法光天性后天性紅細(xì)胞膜先天異常所致溶血性貧血免疫性溶血性貧血遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥溫抗體型自身免疫性溶血性貧血遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥冷抗體型自身免疫性溶血性貧血口形紅細(xì)胞增多癥兼有溫、冷雙抗體的自身免疫性溶血性貧血棘狀紅細(xì)胞增多癥藥物誘發(fā)的免

3、疫性溶血性貧血遺傳性干癟紅細(xì)胞增多癥新生兒同種免疫性溶血性貧血紅細(xì)胞酶缺乏所致溶血性貧血陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥葡穩(wěn)糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥紅細(xì)胞機(jī)械性損傷所致的溶血性貧血丙酮酸激酶缺乏癥行軍性血紅蛋白尿癥其他紅細(xì)胞酶缺乏癥創(chuàng)傷性心源性溶血性貧血珠蛋白合成異常所致溶血性貧血微血管病性溶血性貧血異常血紅蛋白化學(xué)物質(zhì)、物理因素及微生物因素所致的溶血性貧血血紅蛋白S化學(xué)物質(zhì)所致的溶血性貧血血紅蛋白C、D、E物理因素所致的溶血性貧血不穩(wěn)定血紅蛋白生物毒素所致的溶血性貧血血紅蛋白M微生物所致的溶血性貧血氧親和力改變的血紅蛋白珠蛋白生成障礙性貧血類珠蛋白生成障礙性貧血由于發(fā)病機(jī)制的不同，溶血性貧血的治療也

4、各不相同。對于先天性的溶血性 貧血，需要做好的是產(chǎn)前診斷，出生后僅能根據(jù)病情的發(fā)展進(jìn)行對癥支持治療。 而后天性的溶血性貧血，能去除誘因的則需去除誘因，能使用藥物治療的則使用 藥物治療，一般都能取得良好的效果。而目前存在治療困難的溶血性貧血臨床上 并不少見，本文重點(diǎn)介紹免疫性溶血性貧血和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿這兩類溶 血性貧血。一、免疫性溶血性貧血定義由抗體參與的溶血反應(yīng)所致的貧血，稱為免疫性溶血性貧血。這種特異性免 疫反應(yīng)，即稱為第n型過敏反應(yīng)，是由于紅細(xì)胞本身與外來抗原（包括如藥物等 半抗原）結(jié)合，與相應(yīng)的抗體（大多是IgG或IgM）作用后，在有或無補(bǔ)體的參 與下，引起紅細(xì)胞的聚集和溶解而發(fā)

5、生溶血； 吸附有抗體的紅細(xì)胞也可通過脾或 肝內(nèi)巨噬細(xì)胞的吞噬作用而破壞。分類自身免疫性溶血性貧血的自身抗體根據(jù)其作用于紅細(xì)胞時所需溫度可分為 溫抗體和冷抗體兩大類。溫抗體一般在 37c時作用最活躍，可分為不完全溫抗體及溫抗體自身溶血素。前者約占所有自身抗體的大多數(shù)，主要是IgG ，其次為非凝集性 IgM ，而 IgA 很罕見。 IgG 性不完全溫抗體又可分為多種亞型。主要為IgG1 及 IgG3， IgG2 及 IgG4 均少見。冷性抗體在20以下作用最活躍，凝集素性IgM 較多見于冷凝集素綜合癥，可直接在血循環(huán)中發(fā)生凝集反應(yīng)， 所以是完全抗體。 在陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿所見的為一種特殊冷抗體（

6、7SIgG） ，在20時吸附在紅細(xì)胞上，當(dāng)溫度升高后即與細(xì)胞分離，稱為冷熱抗體（即 Donath Landsteiner antibody， D-L 抗體） 。難治原因分析1 .發(fā)病機(jī)制不明抗紅細(xì)胞自身抗體的產(chǎn)生機(jī)制尚未闡明，可能因素有以下諸方面：病毒 感染可激活多克隆B 細(xì)胞或化學(xué)物與紅細(xì)胞膜相結(jié)合， 改變其抗原性等均可能導(dǎo)致自身抗體。據(jù)報道1, B19微小病毒感染可引起免疫性溶血性貧 血。淋巴組織感染或月中瘤、胸腺疾患以及免疫缺陷等因素，使機(jī)體失去免疫監(jiān) 視功能，無法識別自身細(xì)胞，有利于自身抗體產(chǎn)生。T細(xì)胞平衡失調(diào)學(xué)說，實驗檢查發(fā)現(xiàn)自身免疫性溶血患者有抑制T細(xì)胞減少和功能障礙， 也有輔助性

7、T 細(xì)胞有特定亞群活化， 使相應(yīng) B 細(xì)胞反應(yīng)過剩而發(fā)生自身免疫性溶血性貧血。細(xì)胞的免疫系統(tǒng)通過多種機(jī)制進(jìn)行抗原識別。 在識別免疫球蛋白表面顆粒和復(fù)合物的相關(guān)受體中，最重要的家族是Fc受體。Fc受體通過Ig的Fc片段進(jìn)行識別， 并根據(jù)Fc片段分成不同的亞組，F(xiàn)c受體根據(jù)結(jié)合的Ig來命名。主要的Fc受體有結(jié) 合IgG的Fcy R,衛(wèi)合IgA的FcaR,衛(wèi)合IgE的Fce R2。Fc受體擔(dān)負(fù)的功能有內(nèi)吞 作用、吞噬作用、顆粒釋放、反應(yīng)介質(zhì)釋放和細(xì)胞的活化 / 細(xì)胞的毒性作用。Fc受體根據(jù)它們發(fā)送信號的能力和結(jié)構(gòu)分成兩組。首要和最常見的Fc受體是 多鏈雜合物，由一條a鏈和一條或多條傳導(dǎo)信號的丫鏈組成

8、。 其次的Fc受體是一 條單鏈的跨膜受體， 包含細(xì)胞漿區(qū)域內(nèi)信號產(chǎn)生的基序和不需要信號傳導(dǎo)的亞單 位。IgG 的同種異型受體有結(jié)構(gòu)上的變化， 并根據(jù)與配體親和力和由號傳導(dǎo)能力的不同而進(jìn)行區(qū)分。Fc受體可以分成三個類型：FcT RI , Fct RH和Fcy Rm。IgG的同形異構(gòu)體決定結(jié)合的Fcy受體結(jié)合的類型和信號傳導(dǎo)的本性。疾病 的發(fā)生都是基于Fcy受體的相互作用而產(chǎn)生炎癥、 吞噬和內(nèi)吞作用。AIHA是由 Fcy受體介導(dǎo)的自身免疫性疾病，即自身抗體對紅細(xì)胞抗原的反應(yīng)。AIHA在很大程度上是因為自身抗體對紅細(xì)胞3 帶的反應(yīng)， 在紅細(xì)胞膜上發(fā)現(xiàn)有關(guān)紅細(xì)胞衰老的離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。在肝脾單核巨噬系統(tǒng)中

9、巨噬細(xì)胞上的Fcy受體也參與溶貧的發(fā)生。實驗研究發(fā)現(xiàn)證實了 AIHA疾病中Fcy受體的作用3。實驗誘導(dǎo)產(chǎn)生的 AIHA發(fā)現(xiàn)老鼠明顯缺乏丫鏈，而且使用單克隆抗體 2.4G2,能夠結(jié)合老鼠的Fc 丫 RII和Fcy RIH,對誘導(dǎo)產(chǎn)生的AIHA可以迅速恢復(fù)。與之相反使用GM-CSF, 能夠潛在地上調(diào)Fcy RI的功能，進(jìn)而加速AIHA的發(fā)展4。這些研究發(fā)現(xiàn)，改 變刺激物的平衡來抑制 Fct受體可以對疾病的進(jìn)程和易感性產(chǎn)生作用。因此， 病毒的感染可以刺激和增加 AIHA 的發(fā)生。 然而， 病毒引起發(fā)病的機(jī)制尚未完全 闡明?？赡艿慕忉屖牵翰《靖腥竞蟠碳FN T的產(chǎn)生增加而導(dǎo)致上調(diào)Fcy Rio同樣，

10、病毒的感染，由于轉(zhuǎn)錄的增加或其他機(jī)制，可改變Fcy受體類型的表達(dá)。2 .治療藥物的作用機(jī)制不明1) 激素作為治療AIHA 的常用藥物，然而，其作用機(jī)制卻不明。激素的作用機(jī)制可能有四：作用于淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞，抑制抗體的產(chǎn)生。激素治療有效病例， 無論直接或間接抗球蛋白試驗效價都減低。 表示吸附在紅細(xì)胞上或游離在血漿中的抗體都相形減少。 但治療后抗體量與臨床的緩解程度不相稱， 臨床改善以較抗體減少更為迅速而明顯， 因而考慮到抗體生成減少可能僅是激素作用機(jī)制之一；Roose曾觀察到激素治療后48h,紅細(xì)胞上吸附抗體量減 少而血清中游離抗體量增多，激素可能改變抗體對紅細(xì)胞膜上抗原親和力； Petz則認(rèn)為

11、激素可減少巨噬細(xì)胞上的IgG及C3受體或抑制這類受體與紅細(xì)胞的 結(jié)合能力。一般在用藥后四五天，單核- 巨噬細(xì)胞系統(tǒng)清除致敏紅細(xì)胞能力即見減退，尤以抗體致敏者。潑尼松和地塞米松證實能夠下調(diào)Fcy受體的表達(dá)，因此潛在地降低IgG 包裹微粒的吞噬作用。2) IVIg 被認(rèn)為是使用激素治療無效或出發(fā)難治后，臨床上常用的藥物，但 其作用機(jī)制也是不明確的。目前認(rèn)為， IVIg 治療自身免疫性疾病的機(jī)制有如下幾點(diǎn) :(1) 封閉單核巨噬細(xì)胞的 Fc 受體， 非特異性阻斷Fc 受體介導(dǎo)的巨噬細(xì)胞的功能，使自身抗體介導(dǎo)的組織細(xì)胞的破壞減少；在局部的高濃度的IgG下，IVIg能夠結(jié)合低親和力的Fcy受體，阻斷與I

12、gG包裹細(xì)胞的結(jié)合，或絕對性競爭結(jié)合 高親和力的免疫復(fù)合物，避免紅細(xì)胞破壞。在IVIg制劑中存在IgG二聚體的可能 性，能夠進(jìn)一步加強(qiáng)阻斷作用。 5(2)另一個可能即抑制Fcy RUb,從而抑制因Fcy受體活化而介導(dǎo)的吞噬 作用。6在靜脈注射IVIg的老鼠模型中，能夠增加脾細(xì)胞中非B細(xì)胞表達(dá)Fcy RH b 的比率。相對于活化受體的表達(dá)來說，增加這個受體的表達(dá)，能夠降低 IgG包裹 紅細(xì)胞的吞噬作用。在IVIg介導(dǎo)下，增加Fcy受體表達(dá)的作用機(jī)制尚不清楚。(3)下調(diào)B#巴細(xì)胞的激活，阻止其分化為分泌抗體的漿細(xì)胞，減少自身抗 體的產(chǎn)生；(4) 通過 Fas 和一系列半胱氨酸蛋白酶的激活等途徑誘導(dǎo)

13、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞的凋亡；(5) 調(diào)節(jié)一些來源于淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞的細(xì)胞因子的合成和釋放；(6) 競爭或抑制抗體或循環(huán)免疫復(fù)合物與自身抗原的結(jié)合；(7) 加速循環(huán)免疫復(fù)合物的滅活；(8) 清除持續(xù)存在的病毒感染等。臨床表現(xiàn)本癥臨床表現(xiàn)多樣化，輕重不一。一般起病較慢，數(shù)月后才發(fā)現(xiàn)有貧血，伴有頭昏及全身虛弱。急性發(fā)病多見于小兒，偶也見于成年患者；起病急驟，有寒戰(zhàn)、 高熱， 患者訴腰背痛、 嘔吐和腹瀉。 貧血明顯時有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)， 例如頭痛、 煩躁以至昏迷。蒼白及黃疸約見于 1/3 患者，半數(shù)以上有脾腫大，一般輕至中度腫大，中等硬度，不痛。原發(fā)性病例， 1/3 有中度肝大，中等硬度而不痛；明顯腫大者

14、極少見。 溫抗體自身免疫性溶血性貧血患者中有26%既無肝、 脾腫大， 也無淋巴結(jié)腫大。實驗室檢查貧血程度不一，有時很嚴(yán)重，血紅蛋白可少于70g/L ，甚至 50g/L 。典型血象為正常細(xì)胞、 正常色素性貧血。 血片上可見多量球形細(xì)胞， 偶見紅細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象。 網(wǎng)織紅細(xì)胞多增高， 極個別可高至50%。 溶血危象時網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯減少，可能自身抗體同時作用于幼紅細(xì)胞所致。網(wǎng)織紅細(xì)胞減少者預(yù)后多不佳。半數(shù)以上患者白細(xì)胞數(shù)正常。急性溶血時，白細(xì)胞增多 （1525）X 109/L,甚 至有類白血病反應(yīng)。如同時伴有免疫性白細(xì)胞破壞，白細(xì)胞可少于2.0X 109/Lo血小板數(shù)多在正常范圍， 但也有以血小板增多

15、為首見表現(xiàn)者。 有些患者病程中發(fā)生血小板減少，1954年Evans及Duan稱為Evans綜合征。骨髓多增生活躍，以 幼紅細(xì)胞增生為主而全血細(xì)胞增生者較少。診斷對獲得性溶血患者，直接抗球蛋白試驗陽性，為 IgG和（或）C3型，4個月內(nèi)無輸血或特殊藥物史， 結(jié)合臨床表現(xiàn)， 可考慮為溫抗體型自身免疫性溶血性貧血。對直接抗球蛋白試驗陰性的自身免疫性溶血性貧血診斷比較困難。 現(xiàn)今較直接抗球蛋白試驗更敏感的試驗方法， 例如補(bǔ)體結(jié)合抗體消耗試驗等需要特殊設(shè)備和技術(shù)，尚未能在一般臨床醫(yī)院普及。有條件時可進(jìn)行酶（胰蛋白酶、木瓜蛋白酶等）處理紅細(xì)胞的凝集試驗以檢測血清中游離的自身抗體。 有時通過激素治療和排除其

16、他溶血性貧血而得以確診。 確定自身免疫性溶血貧血的患者必須進(jìn)一步探索原 發(fā)性疾病的存在與否。治療1 . 病因治療和治療反應(yīng) 積極尋找病因，治療原發(fā)病最為重要。自身免疫性溶血性貧血治療首選腎上腺皮質(zhì)激素， 能使80%的患者獲得緩解，但長期緩解率只有13%16%，大部分在減藥過程中或停藥后復(fù)發(fā)。國內(nèi)文獻(xiàn)報道，Coombs試驗陰性型復(fù)發(fā)率為 30.8%（13 例中 4 例復(fù)發(fā) ） ， 溫抗體型復(fù)發(fā)率為 54.0%（24例中 13例復(fù)發(fā) ） ，冷溫雙抗體及冷抗體型復(fù)發(fā)率為 86.7%（15例中 13例復(fù)發(fā) ） ，合并冷抗體患者復(fù)發(fā)率明顯高于其他兩型（P<0.05）;抗體效價和100的患者復(fù) 發(fā)率

17、為 92.9%（14例中 13例復(fù)發(fā) ） ，抗體效價和 <100者復(fù)發(fā)率為 59.1%（22 例中 13 例復(fù)發(fā) ） ， 隨著抗體效價升高， 復(fù)發(fā)率明顯增高（P<0.05） ， 反復(fù)感染者易復(fù)發(fā)。2 腎上腺皮質(zhì)激素（ 簡稱激素 ） 為治療溫性抗體自身免疫性溶血貧血的首選藥物。開始劑量要充足，以潑尼松為例，每日總量約需1-1.5mg/kg 體重。如治療有效，臨床癥狀先好轉(zhuǎn)，約 1 星期后紅細(xì)胞迅速上升。治療3 星期無效，須及時更換其他療法。 一旦紅細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常后， 應(yīng)緩慢減少劑量； 潑尼松每星期減少日服量10-15mg;待每天量達(dá)30mg后，以后每星期或每2星期減少日服量 5mg至

18、每天量僅有15mg每2星期減少日服量2.5mg。小劑量激素維持至少3 個月或更長時間。每天至少需口服潑尼松15mg才能維持血象緩解者，應(yīng)改換其他療法。3 .達(dá)那哇（danazol） 系人工合成的17 a -乙烘睪酮衍生物，性作用較弱。 1990年Ahmffi告28例自身免疫性溶血貧血用danazol治療，原發(fā)性13例和繼 發(fā)性15例，有效率分別為77%口 60% Ahn建議對嚴(yán)重自身免疫性溶血貧血，激 素與達(dá)那唑合用，兩者有協(xié)同作用；貧血糾正后激素可先減量，后停用，單用達(dá)那唑維持，一般療程不少于 1 年，否則易復(fù)發(fā)。4環(huán)孢菌素A 它含有 11 個氨基酸的環(huán)狀多肽，多用于器官移植，以抑制排斥反應(yīng)

19、。1986年P(guān)ogglitscb首先報告一例自身免疫性溶血貧血用潑尼松無效， 經(jīng)血漿置換術(shù)后用環(huán)抱菌素 A 3mg/kg,以后取得緩解。Hershko（1990服告3例 自身免疫性溶血貧血（其中一例為Evans綜合征），激素未能控制溶血，加用環(huán)抱 菌素 A 4-6mg/kg/d ， 2 星期后溶血逐漸緩解。 環(huán)孢菌素 A 能抑制輔助 T 細(xì)胞生成，從而阻斷了淋巴因子產(chǎn)生。環(huán)孢菌素A 對 B 細(xì)胞也有作用，抑制抗體產(chǎn)生。臨床資料表明，環(huán)孢菌素 A 聯(lián)合激素和達(dá)那唑克提高并鞏固療效。5大劑量靜脈注射丙種球蛋白對自身免疫性溶血貧血的療效不及特發(fā)性血小板減少性紫癜，甚至偶爾可加重溶血。 Newland

20、（1988） 報告用靜脈注射丙種球蛋白治療34 例自身免疫性溶血貧血，僅 1/3 病例取得暫時緩解。標(biāo)準(zhǔn)劑J量的IVIg聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療AIHAt匕傳統(tǒng)的方案更能迅速控制病情，同時在短期內(nèi)可增強(qiáng)和鞏固糖皮質(zhì)激素的療效， 對糖皮質(zhì)激素具有顯著的協(xié)同作用。因此糖皮質(zhì)激素、雄激素聯(lián)合IVIg可作為AIHA勺一種首選的治療方案。6脾切除脾臟是抗體的生成器官，又是致敏紅細(xì)胞的主要破壞場所。如果腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o效，或需較大劑量才能維持緩解者，或因激素副作用明顯，均可考慮脾切除。切脾后致敏紅細(xì)胞的存活期延長。Roose觀察到切脾后，保持同等程度紅細(xì)胞的破壞率所需抗體量約 10 倍于切脾前所需量。7抗腫瘤化

21、療引起溶血的相關(guān)抗體有溫抗體或冷抗體。在大多數(shù)的病人 中， 使用糖皮質(zhì)激素治療有效， 但容易復(fù)發(fā)。 那些對糖皮質(zhì)激素沒有反應(yīng)的病人，脾切除可作為二線治療。 其后補(bǔ)救治療包括靜脈輸注丙球、 達(dá)那唑， 和一系列的 免疫抑制劑，如小劑量的環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢霉素和長春新堿。冷凝集素自身免疫性溶血性貧血對這些治療方法療效欠佳。 應(yīng)用抗腫瘤化療的免疫抑制劑指征有三： 激素或切脾都不能導(dǎo)致緩解者；脾切除有禁忌證者； 每天潑尼松量需10mg 以上者。硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤及甲基芐肼等均為常用免疫抑制劑；硫唾喋吟為 2-2.5 mg/kg/d,環(huán)磷酰胺為1.5-2mg/kg/d。Moyo VM亨7學(xué)

22、者使用大劑量的環(huán)磷酰胺進(jìn)行治療。9例病人中5例男性和4 例女性，中位年齡為 52 歲， 7 例為溫抗體型， 1 例為兼有溫、冷抗體， 1 例為單 純的冷抗體型。病人已平均接受了 3 次傳統(tǒng)治療方案（范圍從1 到 7 次） ， 3 例病人已接受了脾切除，平均血紅蛋白為 67g/L （范圍從50到100 g/L）, 8例病人 依賴紅細(xì)胞輸注。方法為使用大劑量的環(huán)磷酰胺50mg/kg/天，共使用4天，常見 的副作用為惡心、 嘔吐、 短暫的脫發(fā)和中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱。 住院的中位時間 為 21 天。所有病人都能不依賴紅細(xì)胞輸注，其中 6 例病人達(dá)到 CR， 3 例病人達(dá) 到PR。治療之前，病人需要的潑

23、尼松量平均為40mg/天，治療后7例不需要再使用激素， 2 例僅需要最低的維持量。在接下來的平均 15 個月中，無一例病人復(fù)發(fā)。Ito S等同樣報道網(wǎng)使用環(huán)磷酰胺和大劑量丙球治療B19病毒感染并發(fā)的難治性溶血性貧血，取得緩解。8. CD2舶克隆抗體CD2血原存在于隹田胞各前體細(xì)胞及成熟B細(xì)胞，而漿 細(xì)胞不表達(dá)CD20 Rituximab是一種基因工程人/鼠嵌合抗CD2陰克隆抗體。Rituximab通常用于治療B細(xì)胞型的非霍奇金淋巴瘤，而目前日益廣泛的應(yīng)用于自身免疫紊亂性疾病9 ，如特發(fā)性血小板減少性紫癜、 AIHA 、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和血管炎。一例10溫抗體AIHA合并原發(fā)性抗磷脂綜合癥（APS

24、）。該病人對大劑量的糖皮質(zhì)激素耐藥?？紤]到血栓形成和/或出血性牙周炎的并發(fā)癥的風(fēng)險性，不考慮進(jìn)行脾切除。病人在接受了四周的 Rituximab治療后，有了迅速和穩(wěn)定的反 應(yīng)，即能夠漸進(jìn)性地減少潑尼松劑量至5mg/天。而且，IgM抗心磷脂抗體的滴度 從大于600MPL減少到小于100MPL。對于使用Rituximab的13個AIHA病人進(jìn)行進(jìn) 一步的回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有良好的耐受性和高的反應(yīng)率。對于難治性的 AIHA 病 人和考慮到因進(jìn)行脾切除帶來的高并發(fā)癥的風(fēng)險，用Rituximab治療可以比脾切除優(yōu)先考慮。13例成年、有溫抗體而沒有淋巴增殖性疾病的病人使用Rituximab治療。 9例病人有效

25、，能夠逐步減少糖皮質(zhì)激素的用量至最小維持劑量或完全撤退。而 2個病人對糖皮質(zhì)激素耐藥，意味著不能減少糖皮質(zhì)激素的劑量。另外 2 例病人死于與AIHA相關(guān)的并發(fā)癥。Rituximab 在冷抗體的病例中治療效相當(dāng)好。 Monica Morselli等11對 2 例兼有溫、冷抗體的病人，使用 Rituximab 后取得了緩解。血紅蛋白從64g/L 升到135 g/L。Ramanathan S等12使用Rituximab治療兩例難治性病人，治療后 9個 月和15月仍取得緩解。另有 Mantadakis E 13, Cohen Y14等相繼報道，使用 Rituximab 治治難治治或復(fù)發(fā)的溶血性貧血，效

26、果也相當(dāng)不錯。9. 其他治法抗淋巴細(xì)胞球蛋白治治自身免疫性溶血性貧血尚在試驗階段。Pirof-sky 報道 1 例繼發(fā)自身免疫性溶血性貧血的系統(tǒng)性紅斑狼瘡和另一例霍奇金病，都獲得較好效果。Maud4 1970年報道10例也取得較好效果。Kunitomi A15 等使用單克隆的IL-6抗體治療，每兩周使用8mg/kg,四個月恢復(fù)正常，兩年內(nèi) 取得長期緩解。10. 輸血 自身免疫性溶血性貧血患者的自身抗體有時對輸入的紅細(xì)胞也有致敏作用， 因而輸入細(xì)胞的存活期明顯縮短。 當(dāng)本病非常嚴(yán)重時， 輸入紅細(xì)胞甚至發(fā)生顯著溶血。 有些自身免疫性溶血性貧血的自身抗體顯示明顯的 “相對特異性”，它對具有Rh抗原的

27、紅細(xì)胞較其他有更強(qiáng)烈的反應(yīng)，因而僅能輸入缺乏這類抗原的細(xì)胞，以保持輸入細(xì)胞的正常生命期。11. 血漿置換治法僅是本病一個暫時治治措施，無根治作用，并需一定設(shè)備， 大量血漿和白蛋白， 價格昂貴，尚難以推廣， 僅試用于嚴(yán)重病例的搶救措施。二、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥定義陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）是一種獲得性造血干細(xì)胞克隆缺陷性疾病，其血細(xì)胞（紅細(xì)胞、粒細(xì)胞及血小板）膜對補(bǔ)體異常敏感而被破壞，導(dǎo)致持續(xù)性血管內(nèi)溶血，常有陣發(fā)性、睡眠后血紅蛋白尿發(fā)作，全血細(xì)胞減少?；颊叩难褐型瑫r存在正常的與異常的兩類細(xì)胞。難治原因分析（一）臨床變化多樣，癥狀不典型。血紅蛋白尿的發(fā)作， 各病例之間不同。 尿發(fā)作

28、有時只是顏色稍深， 呈濃茶色，有的呈醬油色、紅葡萄酒色。大多在起病后 12 年才發(fā)現(xiàn)；也有的長達(dá)27 年才發(fā)生，約有30%病例始終無肉眼血紅蛋白尿；血紅蛋白尿發(fā)作的輕重各不相同，在同一病例不同時期尿發(fā)作輕重亦不一致，有的持續(xù)發(fā)作，有的 1 個月發(fā)作 14 次，有的幾個月發(fā)作1次，每次發(fā)作12d;大多病例只在晨起時尿呈茶紅或濃 茶色，有的呈醬油色，白天尿色稍淡，發(fā)作重時尿色終日呈醬油色；有的病例尿色正常；只在檢查尿潛血時才出現(xiàn)陽性。（二）病因及發(fā)病機(jī)制不明，治療上方法多樣。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥是一種良性克隆性造血干細(xì)胞疾病。 異常克隆不具有自主無限擴(kuò)增的特性，且部分病例可以自愈。其病理基礎(chǔ)是

29、位于染色體Xp22.1 上的 PIG-A 基因發(fā)生了突變， 導(dǎo)致糖化磷脂酰肌醇（GPI） 錨合成減少或缺失， 錨異常進(jìn)而導(dǎo)致錨連蛋白的缺失。 其中， 抑制補(bǔ)體活化的調(diào)節(jié)蛋白，如 CD55、CD59的缺失導(dǎo)致PNH患者的血細(xì)胞易被補(bǔ)體破壞，從而引起溶血等臨床癥狀。目前的研究表明，除了 PIG-A基因突變以外，PNH5存在另外一種致病因素，兩 因素協(xié)同作用才導(dǎo)致PNHK病，這也被稱為PNHB勺雙因素發(fā)病學(xué)說。1近年來， 很多學(xué)者認(rèn)為PNHK病的另一種因素可能為T淋巴細(xì)胞免疫異常：正常造血克隆 被異常的T淋巴細(xì)胞殺傷，而PNH隆可以逃脫這種殺傷作用，從而獲得生存優(yōu) 勢。1 造血干細(xì)胞克隆性疾病Oni

30、 等在一例尼日利亞婦女同時鑲嵌兩種類型G6PD（AR B型）的PNH患者發(fā)現(xiàn)，PNHa細(xì)胞缺陷只限于一種類型的紅細(xì)胞，而另一類型紅細(xì)胞完全正常，提示本病紅細(xì)胞異常來源于單克隆。 Hartmann 等（1977年）通過C6PD#嵌，乙酰膽堿酯酶與血紅蛋白雙染色也證實本病為克隆起 源。從本病患者骨髓祖細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)，如BFU-E CFU-E CFU-GW也證明有兩種對補(bǔ)體敏感性不同的集落， 這也支持本病是由克隆起源。 有人發(fā)現(xiàn)紅系祖 細(xì)胞的衰變加速因子呈陽性， 而在分化成熟過程中變陰性； 在同一集落中可發(fā)現(xiàn) 有衰變加速因子陽性和陰性兩種細(xì)胞群。曹燕然等14用半固體培養(yǎng)基體外培養(yǎng)17例PNHt者和

31、12例正常人骨髓單個 核細(xì)胞（BMMNC）觀察加與不加 G-CSF兩組粒-單核細(xì)胞集落（CFU-GM和集簇（cFU-GM）形成情況。PNH患者骨髓GPI+CD34和GPI-CD34釧胞表達(dá)粒細(xì)胞集落 刺激因子受體（G-CSFR CD114和干細(xì)胞生長因子受體（C-KIT、CD117珀差異。并用流式細(xì)胞術(shù)檢測20例初發(fā)PNhft者和12例正常對照BMMNC CD34ffi胞表 面GPI錨定蛋白CD59以及CD11聿口 CD117的表達(dá)。2果發(fā)現(xiàn) PNH患者BMMNC 體外半固體培養(yǎng)基中的生長能力明顯弱于正常對照，G-CSF能明顯增加正常人BMMNC CFU-GMf口 cFU-GM 而 PNH患者

32、 BMMNC G-CSF的反應(yīng)較差。PNH患者 骨髓CD34+CD59M胞表面G-CSFRf口 C-KIT表達(dá)明顯比CD34+CD59+胞減低。這 可能是PNH患者骨髓異?？寺◇w內(nèi)外對G-CSF反應(yīng)差的主要機(jī)制。肖娟等15用免疫磁珠吸附法富集純化 CD34+田胞，再用流式細(xì)胞術(shù)分選出PNH 患者的CD34+CD59+胞、CD34+CD59a胞及正常對照CD34+田胞。分別進(jìn)行體外 擴(kuò)增液體培養(yǎng)2 周， 并對擴(kuò)增前、 后的細(xì)胞進(jìn)行半固體培養(yǎng)。 發(fā)現(xiàn)正常對照的CD34+®胞在生存、增殖、形成 CFU及擴(kuò)增能力上均明顯強(qiáng)于 PNH患者的 CD34+CD59和胞。PNH患者CD34+CD59

33、+胞及 CD34+CD59S胞體外半固體培 養(yǎng)，以及在 SCF+IL-3+IL-6+FL+Tpo 及 SCF+IL-3+IL-6+FL+Tpo+Epo組合下液體培 養(yǎng)，其生存、增殖、擴(kuò)增等二者均無明顯差異，說明 CD34+CD59a胞在造血能 力上并無內(nèi)在的優(yōu)勢。 GM-CSFlE許是使PNHS隆呈造血優(yōu)勢的原因之一。董紅燕等16對陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）患者骨髓CD34+CD59和胞進(jìn) 行體外擴(kuò)增的方法，并對其與正常人 CD34和田胞的生存、增殖及擴(kuò)增性能進(jìn)行比 較，為PNH患者實現(xiàn)自體骨髓移植（ABMT域自體外周血干細(xì)胞移植（APBSC仇供 重要的實驗基礎(chǔ)。方法應(yīng)用免疫磁珠富集純

34、化 CD34+田胞，然后用流式細(xì)胞術(shù)分 選出PNH患者的CD34+CD59+胞及正常人CD34+田胞。對兩種細(xì)胞在不同造血生 長因子組合下， 進(jìn)行體外擴(kuò)增液體培養(yǎng)2 周。 并對擴(kuò)增前及擴(kuò)增不同階段的細(xì)胞進(jìn)行體外半固體培養(yǎng)。發(fā)現(xiàn)（1）PNH患者CD34+CD59和胞在體外能得到有效的擴(kuò) 增，臨床上應(yīng)用具有一定的可行性，能滿足大多數(shù)PNhffi者ABMTE APBSCT勺需 要。（2）PNH患者CD34+CD59和胞與正常人CD34鈿胞存在部分相同或相似的特 性，但是正常人CD34和田胞在生存、增殖、形成CFU的能力及擴(kuò)增能力上均明顯 強(qiáng)于PNH患者的CD34+CD59+胞，說明PNH患者的CD3

35、4+CD59+胞并非完全正 常的細(xì)胞。2 .近年來研究證明PNH患者血細(xì)胞缺乏GPI連接蛋白是由于GPI生成障礙,所以這些連接蛋白不能連接在膜上。 1993 年日本 Takeda 等報告本病患者GPI 錨的缺乏是由于位于X染色體短臂Xp22.1上的PIG-A基因發(fā)生突變所致。以后英 美等國學(xué)者也相繼證實有PIG-A基因突變，但各國PNH患者基因突變的類型并不 相同。我國北京協(xié)和醫(yī)院（1997年）也發(fā)現(xiàn)4例的PNH患者PIG-A基因突變與日 本人相近，而與英美的有一定差異。由于難色體上PIG-A基因（Xp22.1）突變，導(dǎo)致PNH1細(xì)胞糖化肌醇磷脂（GPI） 錨蛋白合成障礙?；蛲蛔兙哂挟愘|(zhì)性。

36、據(jù)報道已發(fā)現(xiàn)有100多種基因突變，可累及多個編碼區(qū)和剪接點(diǎn)， 一種異常細(xì)胞可有2種突變。同一患者可有2種異常細(xì)胞，但只有1種突變。因此同一 PNH患者可有1個以上異?？寺??；蛲蛔冊斐蒔NH 血細(xì)胞GP軸蛋白合成障礙，GP軸蛋白合成Pt礙發(fā)生在GP哈成的第一步，即N- 乙酰葡萄糖胺不能連接到磷脂肌醇（PI）上，從而引起PNH1細(xì)胞GP軸蛋白缺失， 導(dǎo)致PNH1細(xì)胞GPI錨連接蛋白的缺失。GPI錨連接蛋白包括一些補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白、 酶及受體等。常見的有衰變加速因子（DAKCD55膜攻擊復(fù)合物抑制因子（MIRL 或CD59補(bǔ)體C8吉合蛋白（HRFl£C8bp）、膜輔助蛋白（MCP卜淋巴細(xì)胞功

37、能相關(guān) 抗原-3（LFA-3或CD58乙酰膽堿酯酶（AchE）、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）、中 性粒細(xì)胞m型Fc受體（FcR 11b或CD16單核細(xì)胞分化抗原（CD14）、尿激酶型纖 溶酶原激活物受體（U-PAR）等。PNH1細(xì)胞并非真正缺失這些GP軸連接蛋白，而 是由于錨蛋白的缺失導(dǎo)致GP軸連接蛋白不能連接上去，從而造成細(xì)胞功能障礙。這些GP軸連接蛋白中以補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白CD5刎CD59t為重要，血細(xì)胞表面的CD55 可與C3btC4b吉合。以防止補(bǔ)體繼續(xù)激活和放大，CD59T防止C勺聚合及膜攻擊 復(fù)合物C5b-9的形成。其中CD59tCD55g為重要。由于PNH1細(xì)胞CD555CD5縱失，

38、 最終導(dǎo)致異常細(xì)胞對補(bǔ)體敏感而破溶。國內(nèi)多人通過多種監(jiān)測方法，研究補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白 CD55和CD59國內(nèi)吳家明 17、戴海明何、曹文俊19等多人，通過標(biāo)記CD55W CD5卯克隆抗體，應(yīng)用流式 細(xì)胞術(shù)檢測正常人和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥患者、 再生障礙性貧血等多種血液系統(tǒng)疾病，發(fā)現(xiàn)正常人 CD55、CD59匆細(xì)胞5%而PNH患者則在95姒上， 因此CD55 CD59對于PNH勺診斷和鑒別診斷，特別是對癥狀不典型的PNHW及AA-PNHg合征的診斷具有重要意義。單獨(dú)的PIG-A基因突變不是發(fā)病白唯一原因，檢出 PNHI?？寺『蚉IG-A基因突變可見于許多血液病，甚至見于正常獻(xiàn)血員。PN威隆只有在骨

39、髓受到損傷、正常造血細(xì)胞受到抑制時才得以擴(kuò)增，從而發(fā)病。PNK者骨髓具有正常及異常兩群造血細(xì)胞（即CD59及CD59兩群細(xì)胞）同時存在，兩群細(xì)胞體外生長能力均較 正常對照低，但PN愚者的異常造血細(xì)胞比其自身正常造血細(xì)胞有一定增殖優(yōu)勢， 這是因為PN濟(jì)常細(xì)胞具抗凋亡能力，具GP軸連接蛋白的正常細(xì)胞易被T細(xì)胞識 別而殺傷。缺乏GP鈾連接蛋白的造血細(xì)胞則可逃逸。PIG-A基因突變類型也有所不同。歐美以堿基缺失為主，尤為大片段缺失，日本以堿基取代為主。PNHf 口再障關(guān)系相當(dāng)密切，可相互轉(zhuǎn)化且并存。15%!障可 能轉(zhuǎn)變成PNH 20%30%PNW骨髓再生障礙，抗胸腺球蛋白（ATG）、抗淋巴細(xì)胞 球蛋白

40、（ALG）治療再障后1O%31%例可轉(zhuǎn)為PNH測定血細(xì)胞表面GPI錨連接蛋 白，50麻障患者外周血或骨髓細(xì)胞可檢出PN威隆。據(jù)我國統(tǒng)計，再障-PNHg合 征約占16.5%?？偟恼f來，再障轉(zhuǎn)成PNH；多，PN附為再障者少。如先為再障， 后發(fā)生PNK,其生存率要高于先發(fā)生PN而后發(fā)生再障者。直接檢測GP軸連接蛋白可提高PN膾斷率，傳統(tǒng)以補(bǔ)體溶血試驗診斷PNH 酸化溶血試驗（Hami式驗）的陽性率為79%但特異度高；糖水溶血試驗陽性率88% 但易出現(xiàn)假陽性；蛇毒因子溶血試驗的陽性率為81%以流式細(xì)胞術(shù)檢測GPI錨連 接蛋白缺失細(xì)胞數(shù)是診斷PNH最直接、最敏感和最特異的方法。Ham試驗可檢出 1% P

41、NH異常細(xì)胞，流式細(xì)胞術(shù)直接檢測 GPI錨連接蛋白缺失可檢出0.1% PNH異 常細(xì)胞，采用陰性選擇法可以提高敏感度。 CD59的敏感度高于CD55。PNH克隆 累及造血細(xì)胞的次序為粒細(xì)胞-單核細(xì)胞、紅細(xì)胞-淋巴細(xì)胞。CD59粒細(xì)胞最早被 檢出，具早期診斷價值，且受輸血的影響少。3 .目前很多研究表明PNHJ在T淋巴細(xì)胞免疫異常，表現(xiàn)在以下幾個方面：3.1 PN由再生障礙性貧血（再障）關(guān)系密切：近年來，文獻(xiàn)報道再障患者 PNH 細(xì)胞的檢出率為30流右。2其中以具有PNH6型的中性粒細(xì)胞的檢出率更高。3' 4最近，有人利用一種更靈敏的檢測 PNH田胞的方法（用帶有熒光的GP軸抗體標(biāo) 記血

42、細(xì)胞后，以流式細(xì)胞術(shù)檢測）。在18例再障患者中有12例（67%）可檢出PNH田 胞。5此外，Maciejewski等發(fā)現(xiàn)與再障相似，PNH&者中HLA-DR也存在高表達(dá)， 提示PNH&者也存在T淋巴細(xì)胞免疫異常。63.2 PNH患者可檢測到T淋巴細(xì)胞的寡克隆增殖：Karadimi-tris等7采用 RT-PC或法檢測了 丁淋巴細(xì)月fi受體（TCR）中24個B鏈可變區(qū)家族。結(jié)果表明，同正 常對照相比，PNFfr在TCR6達(dá)明顯增加的家族，表明PN愚者存在T淋巴細(xì)胞的寡 克隆增殖，提示存在T淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)。3.3 PNHf髓細(xì)月fi去除T淋巴細(xì)胞后集落形成增加：Mer-chav等

43、網(wǎng)將1例PNH! 者的骨髓單個核細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)， 去除與不去除T淋巴細(xì)胞相比，其BFU-E勺產(chǎn) 率明顯增加（4.5倍），與正常對照相比，差異有顯著性。此結(jié)果提供了 T淋巴細(xì)胞 參與PNHg病的較直接證據(jù)。但此結(jié)果尚有待更多病例的驗證。3.4 免疫抑制治療治療部分PNH&者有效：Schubert等9報道用環(huán)抱菌素 A（CsA）聯(lián)合G-CSF臺療4例低增生PNH 4例患者外周血常規(guī)都有不同程度的改善， 粒細(xì)胞、血小板升高尤為明顯。通過檢測外周血中CD34+田胞、粒細(xì)胞的CD55CD5柒達(dá)，發(fā)現(xiàn)PN威隆減少。Paqette等10用抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）治療7傷JPNH 患者， 3例治療

44、有效。目前的研究表明，突變的PIG-A基因作為PNH的致病基因已得到確認(rèn)，單獨(dú) PIG-A基因突變不能賦予PNH克隆的生長生存優(yōu)勢，不足以解釋 PNH發(fā)病機(jī)制。 但導(dǎo)致PNH發(fā)病的第二種因素仍有爭議。目前雖然多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PNH可能存在T淋巴細(xì)胞免疫異常，有部分間接證據(jù)支持 T淋巴細(xì)胞可能參與了選擇性殺傷PNH 患者正?？寺?， 但尚缺乏充足的實驗室證據(jù)； 同時， 臨床報道免疫抑制劑治療PNH的例數(shù)很少，是否真正有效尚待更多病例驗證。因此，T淋巴細(xì)胞免疫異常在PNH 發(fā)病中的作用仍處于假說階段。臨床表現(xiàn)本病患者發(fā)病大多緩慢， 以貧血癥狀為首發(fā)表現(xiàn)； 但也有少數(shù)病例因急性溶 血，突然發(fā)生醬油色尿而被

45、發(fā)現(xiàn)。自覺癥狀中以乏力、頭暈、面色蒼黃、勞累后 心悸、 氣短等貧血癥狀為最多見。 貧血程度隨血紅蛋白尿發(fā)作頻率與骨髓造血功能而不同， 有的患者雖有血紅蛋白尿發(fā)作但骨髓造血功能代償性增加， 僅有輕度 癥狀；有的雖無尿發(fā)作，但骨髓造血功能不佳，可有明顯癥狀。血紅蛋白尿發(fā)作常有一定誘因如勞累、上呼吸道感染、發(fā)熱、輸血反應(yīng)，藥物治療如鐵劑、維生素C 等，以及酸性食物、精神緊張、月經(jīng)期、手術(shù)等。少數(shù)病例可有皮膚出血、牙齦出血、發(fā)熱等，這與血小板減少有關(guān)。有的發(fā)生血栓形成。國外患者在嚴(yán)重發(fā)作時可有腹痛、背痛或腰痛；特別是腹痛，與腹腔內(nèi)血管血栓形成有關(guān)，血管栓塞在歐美病例多見，國內(nèi)明顯少見。在體格檢查中，

46、多數(shù)患者皮膚蒼白帶黃， 鞏膜微黃染， 有的病例皮膚有色素沉著，皮下出血點(diǎn)及紫斑，心臟可有代償性擴(kuò)大，肝腫大者較脾腫大者多，腫大程度均不嚴(yán)重，約有半數(shù)病例肝、脾不腫大。實驗室檢查1血象 本病患者大多有不同程度貧血，血紅蛋白大多為 5070g/L ，僅有少數(shù)病例需輸血維持， 多數(shù)病例只要血紅蛋白尿發(fā)作不明顯， 可不輸血， 或偶輸血即能維持； 網(wǎng)織紅細(xì)胞大多有不同程度增加， 頻發(fā)者網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值較正常者約高 4 倍，偶發(fā)者約為正常2 倍，不發(fā)者稍高于正常，三組間有顯著差異；也有少數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞低于正常者。2 骨髓象 大部分病例骨髓增生明顯活躍或活躍， 約有 10%病例增生減低或重度減低；紅系明顯增多

47、，主要為中幼及晚幼紅細(xì)胞增多；易見核分裂、Howell-Jolly 小體，可有兩核、三核幼紅細(xì)胞或巨幼樣變；粒細(xì)胞系相對減少，個別病例原始及早幼粒細(xì)胞稍多， 成熟停滯， 中幼粒細(xì)胞胞核、 胞質(zhì)發(fā)育不平衡；巨核細(xì)胞正常或減少。約有1/3 病例非造血細(xì)胞如網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織嗜堿性細(xì)胞等易見。3其他化驗1）尿自醬油色、 紅葡萄酒色、 濃茶色及淡黃色不等， 色淡者尿潛血可陰性，但大多數(shù)病例含鐵血黃素試驗陽性； 可有尿膽原增高， 尿鐵排泄增多， 在不發(fā)時也比正常高 89 倍，一般每天排泄鐵達(dá)3.615.9mg。2）溶血改變血漿游離血紅蛋白增高，觸珠蛋白減低，糞膽原排泄增加，間接膽紅素增高。3）鐵代謝

48、患者時有血紅蛋白尿發(fā)作者，持續(xù)鐵的排泄可引起缺鐵，血漿鐵減低，總鐵結(jié)合力高于正常。診斷與鑒別診斷本病有典型溶血性貧血的表現(xiàn)及陣發(fā)的、 與睡眠有關(guān)的血紅蛋白尿發(fā)作， 診斷并不因難。 但患者的臨床表現(xiàn)差異較大， 誤診常由于未考慮本病的診斷。 有時誤認(rèn)為血尿而診斷為腎炎， 有黃疸、 肝大而診斷為黃疸性肝炎， 還應(yīng)與其他溶血性貧血如自身免疫溶血性貧血等鑒別。 有血紅蛋白尿發(fā)作者應(yīng)與陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥與行軍性血紅蛋白尿癥鑒別； 血紅蛋白尿不發(fā)作病例， 除貧血或偶有出 血癥狀外，可無特殊臨床表現(xiàn)，如同時有全血細(xì)胞減少，骨髓增生不良，更易與再生障礙性貧血混淆。 我們體會： 在再生障礙性貧血患者， 應(yīng)將尿

49、含鐵血黃素試驗、 Ham 試驗 （酸溶血試驗） 、糖水試驗等作為常規(guī)檢查，并在病程過程中應(yīng)反復(fù)檢查這些試驗。診斷本病的試驗常用熱溶血試驗、 糖水試驗作為篩選， 此兩種試驗敏感性高，但特異性差， 在遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、 某些自身免疫溶血性貧血等也可出現(xiàn)陽性。 用酸溶血試驗及蛇毒因子溶血試驗作確診試驗， 此兩種試驗特異性強(qiáng)， 但 敏感性稍差，有時可以出現(xiàn)假陰性結(jié)果，蛇毒因子溶血試驗比酸溶血試驗敏感，同時檢測可互相補(bǔ)充。 現(xiàn)強(qiáng)調(diào)上述四種試驗中有兩種以上陽性或一種試驗連續(xù)檢測兩次以上陽性， 并伴有典型血紅蛋白尿， 除外其他溶血性貧血者即可診斷此病。治療本病除骨髓移植外，目前尚無特效治療方法，但給以

50、正確處理，減少急性溶血和并發(fā)癥的發(fā)生， 如避免過分勞累與精神緊張， 避免感染發(fā)熱， 避免濫用藥物，避免誘發(fā)因素， 以免導(dǎo)致血紅蛋白尿發(fā)作， 加重病情。 常用的治療方法有下列幾 種：1. 腎上腺糖皮質(zhì)激素目前對PNH容血發(fā)作的治療主要以腎上腺糖皮質(zhì)激素為主。臨床研究證實腎上腺糖皮質(zhì)激素對一半以上的患者有效。但長期大量應(yīng)用易發(fā)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥， 因此有人隔日應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素 （1540mg/d） ， 仍能有效控制溶血發(fā)作，同時可以減少感染、浮月中、高血壓等副作用。腎上腺糖皮質(zhì)激素對PNH患者溶血 的抑制作用機(jī)制一直不清楚。 有人推測其可能的作用機(jī)制為保護(hù)細(xì)胞膜， 抑制抗體的產(chǎn)生。最近，研究腎上

51、腺糖皮質(zhì)激素在體外對PNHS細(xì)胞溶血抑制作用后發(fā)現(xiàn)，腎上腺糖皮質(zhì)激素可抑制抗體與紅細(xì)胞上抗原的結(jié)合，以及阻斷補(bǔ)體 C3活 化前的啟動環(huán)節(jié)， 從而抑制補(bǔ)體活化而產(chǎn)生抑制溶血的作用， 而對活化補(bǔ)體溶解 紅細(xì)胞過程并無明顯抑制作用。 2. 雄激素口服制劑康力龍（530mg/d）或羥甲烯龍（1050mg/d ）是治療PNH常用的兩 種雄激素。約5O啕髓低增生的PNH患者對雄激素有反應(yīng)（如血紅蛋白上升、輸血次數(shù)減少) ，然而，其遠(yuǎn)期療效尚難以判斷。雄激素副作用有女性男性化、唑瘡、肝功能損害等，因此，如雄激素在應(yīng)用 68 周后后仍無明顯的療效應(yīng)停用。Harrington等報道了達(dá)那哇治療PNH患者的療效：

52、5例PNH患者用其它藥物治療 后復(fù)發(fā)，改用達(dá)那唑治療， 4 例有效 ( 血紅蛋白上升，停止輸血) 。 3 例持續(xù)緩解大于 2 年， 1 例持續(xù)緩解10 年。所有的患者均無明顯的副作用，提示達(dá)那唑可以作為治療骨髓低增生PNH的另一選擇。3 .抗T細(xì)胞的免疫抑制7B療研究表明，PNHf再生障礙性貧血(再障)關(guān)系密切， 免疫介導(dǎo)的骨髓損害可能是兩者共同的發(fā)病機(jī)制。 再障對免疫抑制治療的高反應(yīng)率更強(qiáng)化了免疫介導(dǎo)的骨髓破壞的證據(jù)，免疫抑制治療可以減少T細(xì)胞對正常細(xì)胞凋亡的促進(jìn)作用，使正常干細(xì)胞再生。3.1 環(huán)抱菌素A(CsA): Cs用長夠抑制T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的同種和自身免疫反應(yīng)， 對于B#巴細(xì)胞亦有抑制

53、作用，但不引起骨髓抑制，應(yīng)用后，PNHI者自身免疫對 正常造血克隆的抑制被解除，故造血功能可恢復(fù)。 Schubert 等報道用 CsA 5mg/kg/d 口服力口 G-CSF臺療4例低增生型PNH4例患者外周血常規(guī)都有不同程度的 改善，粒細(xì)胞、血小板升高尤為明顯，療效優(yōu)于單用CsA臺療。在單用CsA臺療7例PNH-I的報道中，5例骨髓低增生的PNK者均有效，而對2例有典型血紅蛋白尿 發(fā)作的患者無效。其中CsA臺療有效的PNK者中有2例在停用CsAf復(fù)發(fā)。Kamp 等對4例PNH!者使用CsA臺療(5mg/kg/d),結(jié)果2例合并再障患者治療有效，在造 血功能改善同時，有正常GPI-APsS達(dá)的

54、中性粒細(xì)月fi比例增高，而2例典型的PNH 患者無造血的改善，4例溶血參數(shù)均無顯著改變。Stoppa等觀察了 3例嚴(yán)重的再障 -PNH(AA-PNHB合征患者，經(jīng)CsA臺療獲得臨床緩解。其中2例分別于治療6個月 和24個月后獲得完全緩解(CR)， l 例僅在治療l2 個月時獲得部分緩解(PR) 。在上述研究中發(fā)現(xiàn)：臨床緩解與PN威隆的消失無關(guān)。在隨訪中，造血功能得到改善， 但血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿及乳酸脫氫酶(LDH)升高持續(xù)存在?；颊邔sA勻能 較好耐受，未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，也無轉(zhuǎn)化為惡性疾病的跡象。3.2 抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG): AT狽一種抗血清，主要成分是IgG,針對抑 制性

55、T細(xì)胞介導(dǎo)的毒性作用，具有免疫刺激作用，能夠促進(jìn)殘存的造血干細(xì)胞恢 復(fù)造血。使用AT魚種相對天然的制品治療再障，在多數(shù)大樣本試驗中甚至達(dá)到 與骨髓移植相當(dāng)?shù)纳媛?。PNH&者全血細(xì)胞減少通常是由骨髓衰竭導(dǎo)致的。由于PN由再障之間的聯(lián)系，ATCE被用于PNK者的治療。對它的持續(xù)反應(yīng)率為 063%以骨髓再生障石!為主要表現(xiàn)的PNK者對ATG勺反應(yīng)較好。Paquette等回 顧了使用ATG（8mg/kg/dX 8 d）治療的PNH&者，3例有效，對于低增生型PNH ATG 能夠改善患者的外周血常規(guī)檢測指標(biāo)，治療有效的患者常有血小板減少（3X109/L）、網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)減少以及微量的慢性

56、溶血過程，一般LDHK平1000U/L、總膽紅素水平17仙mol/L 0然而在一項對52例再障患者的研究中，存在PIG-A基 因突變的患者僅30%寸免疫抑制治療有反應(yīng)，相反，無突變者反應(yīng)率達(dá)86%經(jīng)ATG 治療有效的PNK者常有血小板減少、相對網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)減低及微量的慢性溶血 過程。而那些對ATG5反應(yīng)的PNH&者則存在典型的溶血，表現(xiàn)為網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù) （100 X 109/L）、LDHK平（2000U/L）和總膽紅素水平（17 仙 mol/L）增高。ATG勺 不良反應(yīng)主要為超敏反應(yīng)、 血清病及出血、 溶血反應(yīng)等， 在上述研究中患者皆能 較好地耐受。3.3 環(huán)磷酰胺（CTX）:CT助一

57、種有效的免疫抑制劑，可以誘使重癥再障緩解， 并常規(guī)用于再障患者異基因骨髓移植（allo-BMT）前的預(yù)處理。也有報道將CTXS 于合并骨髓衰竭及深靜脈血栓的PNK者的治療，在大多數(shù)患者中都可以見到病 情改善，但是這種有益的效應(yīng)維持不久。目前將CT鄧獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用于PNH勺免疫 抑制治療很少。偶有報道使用大劑量CTX5不經(jīng)骨髓移植（BMT）治療SAA PNhg合 征獲得緩解的病例?？傊?，免疫抑制治療對骨髓低增生型PNTI®者療效較好，而對典型血紅蛋白 尿發(fā)作的PNK者療效欠佳。治療有效的患者也易復(fù)發(fā)，而且治療有效后溶血指 標(biāo)并無明顯改善，說明免疫抑制劑治療并不能清除 PN威隆。4 .對PNH勺根治性治療4.1 化療早在70年代末，蘇聯(lián)學(xué)者就報道環(huán)磷酰胺或6-琉基喋吟治療PN取得一定療 效。邵宗鴻等20對11例難治性、復(fù)發(fā)性PNHI者采用了低劑量聯(lián)合化療。其中8 例患者采用M山案（馬法蘭26mg/d+雖白松0.5mg/kg/d X1015d）,另3例患者