淋巴瘤與發(fā)熱

1、淋巴瘤與發(fā)熱淋巴瘤與發(fā)熱武漢協和醫(yī)院血液病學研究所武漢協和醫(yī)院血液病學研究所鄒鄒 萍萍主要內容主要內容 淋巴瘤的概況淋巴瘤的概況 淋巴瘤與發(fā)熱淋巴瘤與發(fā)熱 淋巴瘤與噬血細胞綜合征淋巴瘤與噬血細胞綜合征淋巴瘤的概況淋巴瘤的概況l惡性淋巴瘤是淋巴結及（或）淋巴結外淋巴組織的惡性腫瘤l西方國家淋巴瘤的發(fā)病率居癌腫第6 6位l我國淋巴瘤的發(fā)病率居癌腫第9 9位（男性），第1111位（女性）l發(fā)病高峰：31-4031-40歲lNHLNHL發(fā)病率以每年3%-4%3%-4%的速度增長l預后顯著差異（惰性、侵襲性、高侵襲性，預后顯著差異（惰性、侵襲性、高侵襲性，5 5年生存率年生存率70%70%、50%50%

2、、30%30%）l療效明顯改善（可療效明顯改善（可“治愈治愈”）概概 述述非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（NHLNHL）發(fā)病率逐年增加發(fā)病率逐年增加/statfacts/html/nhl.html分期分期成熟成熟B細細胞、胞、T細細胞及胞及NK細細胞胞腫腫瘤的瘤的WHO分分類類（ （2008） ）成熟成熟B細細胞胞腫腫瘤瘤l慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤lB-細胞前淋巴細胞白血病l脾邊緣區(qū)淋巴瘤l毛細胞白血病l脾淋巴瘤/白血病，不能分類*脾彌漫紅髓小B細胞淋巴瘤*毛細胞白血病-變異型*淋巴母細胞淋巴瘤華氏巨球蛋白血癥（Waldenstrms巨球蛋

3、白血癥）重鏈病重鏈癥重鏈癥Mu重鏈癥l漿細胞骨髓瘤l孤立性骨漿細胞瘤l骨外漿細胞瘤l結外粘膜相關淋巴組織邊緣區(qū)淋巴瘤l結內邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤*兒童結內邊緣帶B細胞淋巴瘤*l濾泡性淋巴瘤兒童濾泡性淋巴瘤*l原發(fā)皮膚濾泡中心淋巴瘤l套細胞淋巴瘤l彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL），非特殊類型T細胞/組織細胞豐富的大B細胞淋巴瘤原發(fā)中樞神經彌漫大B細胞淋巴瘤老年人EBV陽性的彌漫大B細胞淋巴瘤*原發(fā)性皮膚DLBCL，腿型l慢性炎癥相關性DLBCLl淋巴瘤樣肉芽腫l原發(fā)性縱膈（胸腺）大B細胞淋巴瘤l血管內大B細胞淋巴瘤lALK陽性彌漫大B細胞淋巴瘤l漿母細胞性淋巴瘤l起源于HHV8陽性的多中心Castl

4、eman病的大B細胞淋巴瘤l原發(fā)性滲漏性淋巴瘤l伯基特淋巴瘤l介于彌漫大B細胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之間的不能分類 的B細胞淋巴瘤l介于彌漫大B細胞淋巴瘤和經典霍奇金淋巴瘤之間的不能 分類的B細胞淋巴瘤*斜體字的組織學類型是暫定類型，WHO工作組認為目前 尚無足夠證據表明其為獨立疾病。非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤分期分期成熟成熟T細細胞及胞及NK細細胞胞腫腫瘤的瘤的WHO分分類類（ （2008） ）成熟成熟T細細胞胞腫腫瘤及瘤及NK細細胞胞腫腫瘤瘤霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤lT-細胞前淋巴細胞 白血病lT大顆粒淋巴細胞白血病慢性NK細胞淋巴增殖性疾病*l侵襲性NK細胞白血病l兒童系統性EBV陽性T

5、細胞增殖性疾?。ㄅc慢性活 動性EBV感染相關）l種痘水皰樣淋巴瘤l成人T細胞白血病/淋巴瘤l結外NK/T細胞淋巴瘤l肝脾T細胞淋巴瘤l皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤l蕈樣霉菌病lSzary綜合征l原發(fā)性皮膚CD30陽性T細胞淋巴增生性疾病淋巴瘤樣丘疹病原發(fā)性皮膚間變性大細胞淋巴瘤l原發(fā)性皮膚-T細胞淋巴瘤l原發(fā)性皮膚侵襲性表皮CD8陽性細胞毒性T淋巴瘤*l外周T細胞淋巴瘤，非特殊類型l血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤l間變性大細胞淋巴瘤，ALK陽性l間變性大細胞淋巴瘤，ALK陰性*l結節(jié)性淋巴細胞為主淋巴瘤l經典霍奇金淋巴瘤結節(jié)硬化型 淋巴豐富型 混合細胞型 淋巴細胞消減型移植后淋巴移植后淋巴組織組織 增

6、生性疾?。ㄔ錾约膊。≒TLD） ）l早期病損漿細胞增生單核細胞增多癥樣PTLDl多發(fā)性PTLDl單形性PTLD（B-、T/NK細胞型）#l經典霍奇金淋巴瘤型PTLD引自：Swerdlow SH,Campo E,Harris NL,et al.Word Health Organization Classification of Tumours of the Haematopoletic and Lymphoid Tissues. IARC Press:Lyon 2008.*斜體字的組織學類型是暫定類型，WHO工作組認為目前尚無足夠證據表明其為獨立疾病。#這些病損根據相應白血病或淋巴瘤來進行分類

7、 。非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤淋巴瘤伴發(fā)熱淋巴瘤伴發(fā)熱 腫瘤性發(fā)熱占腫瘤性發(fā)熱占FUO的的20% 淋巴瘤以發(fā)熱為首發(fā)表現占淋巴瘤以發(fā)熱為首發(fā)表現占14%-20% Hodgkin Lymphoma (HL) Hodgkin Lymphoma (HL) Non-Hodgkin Lymphoma (NHL) Non-Hodgkin Lymphoma (NHL)HL： 周期熱（周期熱（Pel-Ebstein熱）占熱）占15%的患者的患者 伴有周期熱的伴有周期熱的HL病程可長達病程可長達3-4年年 病程早期發(fā)熱占病程早期發(fā)熱占30%-50%NHL： 高惡性度淋巴瘤發(fā)熱比例高高惡性度淋巴瘤發(fā)熱比例高 N

8、K/T、彌漫大、彌漫大B、淋巴母細胞淋巴瘤、淋巴母細胞淋巴瘤l結外淋巴瘤伴發(fā)熱最易誤診結外淋巴瘤伴發(fā)熱最易誤診l以發(fā)熱為主要或唯一表現，以發(fā)熱為主要或唯一表現，40%病變隱匿病變隱匿l病變廣泛者常伴有發(fā)熱病變廣泛者常伴有發(fā)熱l病變進展，擴散者易伴有發(fā)熱病變進展，擴散者易伴有發(fā)熱病因：病因：l感染性感染性l非感染性非感染性感染性發(fā)熱原因 免疫功能低下伴發(fā)熱免疫功能低下伴發(fā)熱 中性粒細胞缺乏、免疫功能缺陷、菌群失中性粒細胞缺乏、免疫功能缺陷、菌群失調、調、生理屏障受損生理屏障受損感染性發(fā)熱的診斷 中性粒細胞減少中性粒細胞減少/缺乏缺乏 體溫體溫38.5連續(xù)三天，不能以常見非感染連續(xù)三天，不能以常見

9、非感染性發(fā)熱解釋者性發(fā)熱解釋者 有感染的系統表現或影像學特征有感染的系統表現或影像學特征 符合符合3條中之條中之2條即可診斷感染性發(fā)熱條即可診斷感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱發(fā)熱的機制發(fā)熱的機制 腫瘤組織核蛋白亢進腫瘤組織核蛋白亢進 腫瘤細胞壞死腫瘤細胞壞死 人體白細胞對組織壞死的反應人體白細胞對組織壞死的反應 腫瘤組織釋放內源性致熱原腫瘤組織釋放內源性致熱原病例病例 1 1l男，男，5252歲歲l間斷高熱一月余，抗生素治療無效間斷高熱一月余，抗生素治療無效l多項檢查正常，多項檢查正常，ENA(-),ENA(-),甲免全套（甲免全套（- -），結核），結核試驗（試驗（- -）l骨髓細胞學可

10、見異常細胞骨髓細胞學可見異常細胞lPET-CTPET-CT：脾臟稍大，代謝增高：脾臟稍大，代謝增高l脾臟切除，病檢：彌漫大脾臟切除，病檢：彌漫大B B細胞淋巴瘤細胞淋巴瘤 病例病例 2 2 5959歲男性患者歲男性患者 因因“畏寒發(fā)熱一月畏寒發(fā)熱一月”入院入院 患者于患者于1 1月前開始無明顯誘因出現畏寒發(fā)熱，體溫達月前開始無明顯誘因出現畏寒發(fā)熱，體溫達39.039.0以上，可自行出汗退熱，每日發(fā)作以上，可自行出汗退熱，每日發(fā)作1-21-2次，伴咳嗽、次，伴咳嗽、咳少許白色泡沫痰，無皮疹及關節(jié)疼痛。曾在市某醫(yī)院給咳少許白色泡沫痰，無皮疹及關節(jié)疼痛。曾在市某醫(yī)院給予予“頭孢菌素類頭孢菌素類”抗生

11、素靜滴抗生素靜滴7 7天，后改用天，后改用“喹諾酮類喹諾酮類”抗菌藥靜滴抗菌藥靜滴2 2天，癥狀無明顯改善天，癥狀無明顯改善入院檢查入院檢查 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 6.54G/L，Hb 116g/L，N 63.6%, L 21.9% 肝腎電正常，肝腎電正常，總蛋白總蛋白52g/L，白蛋白白蛋白29g/L，LDH 626U/L 尿常規(guī)：尿常規(guī)：蛋白蛋白2+，潛血潛血2+ 血沉血沉59mm/h， hsCRP 63.7mg/l，降鈣素原，降鈣素原23.96ng/ml ENA全套（全套（-），），ANCA全套（全套（-），病毒全套（），病毒全套（-） 結核相關抗體（結核相關抗體（-） 脾大，代謝彌散

12、增高，脾大，代謝彌散增高，建議結合?？茩z查進一步除外淋巴建議結合?？茩z查進一步除外淋巴瘤等血液系統疾病瘤等血液系統疾病 雙側頸部小淋巴結部分代謝輕度增高，右頸部雙側頸部小淋巴結部分代謝輕度增高，右頸部區(qū)稍著，區(qū)稍著，多考慮炎性變多考慮炎性變 縱隔及雙肺門淋巴結，部分代謝輕度增高，多為非特異性縱隔及雙肺門淋巴結，部分代謝輕度增高，多為非特異性改變改變 全身其余探測部位未見明顯惡性腫瘤病變浸潤及轉移征象全身其余探測部位未見明顯惡性腫瘤病變浸潤及轉移征象PET-CTCD5陽性的彌漫大陽性的彌漫大B細胞淋巴瘤，累及脾門淋巴結（細胞淋巴瘤，累及脾門淋巴結（3/3枚）枚）免疫組化染色示腫瘤細胞：免疫組化染

13、色示腫瘤細胞： CD20(+)CD5(+)MUM(+)PAX5(+)BCL2(+)Ki67(LI:90%) CD3(-)CD21(-)CD30(-)CD10(-)BCL6(-)CyclinD1(-)原位雜交檢測原位雜交檢測EBV：EBER（-）脾臟病檢脾臟病檢該病例診斷：該病例診斷：l高惡性度淋巴瘤結外浸潤高惡性度淋巴瘤結外浸潤l確診后二次骨穿淋巴瘤骨髓浸潤確診后二次骨穿淋巴瘤骨髓浸潤l提示疾病進展提示疾病進展淋巴瘤并發(fā)熱特征淋巴瘤并發(fā)熱特征 無規(guī)律可循，可伴有盜汗，體重下降，全身中毒無規(guī)律可循，可伴有盜汗，體重下降，全身中毒癥狀不明顯癥狀不明顯 抗感染治療無效抗感染治療無效 皮質激素，非甾體

14、類藥物可退熱皮質激素，非甾體類藥物可退熱 可伴有可伴有/多系統受損征象多系統受損征象 易并發(fā)噬血細胞綜合征易并發(fā)噬血細胞綜合征淋巴瘤與噬血細胞綜合征淋巴瘤與噬血細胞綜合征男，6868歲，公職人員持續(xù)高熱三周入院入院時，發(fā)熱、脾大、黃疸、DICDIC、（纖原降低）、鐵蛋白20000ng/ml20000ng/ml，高甘油三酯血癥入院診斷：FUO FUO 噬血細胞綜合征 確診：骨髓活檢 T T細胞淋巴瘤 獲得性噬血細胞綜合征病例病例 1病例病例 2 2l男、6767歲l高熱二月余入院l間斷高熱二月余，體溫39.7 -37 39.7 -37 ，抗生素治 療無效lPET-CTPET-CT陰性（肝脾淋巴結

15、腫大，代謝不高）l骨髓細胞學：發(fā)現異常細胞克隆群，占34%34%免疫標記為NKNK細胞來源l入院診斷：FUO FUO 獲得性噬血細胞綜合征l確診：NKNK細胞白血病 獲得性噬血細胞綜合征淋巴瘤與噬血細胞綜合征淋巴瘤與噬血細胞綜合征由于骨髓或淋巴組織中巨噬細胞受腫瘤刺激后，吞由于骨髓或淋巴組織中巨噬細胞受腫瘤刺激后，吞噬各種血細胞的一組臨床癥候群噬各種血細胞的一組臨床癥候群臨床特征：發(fā)熱，肝脾或淋巴結腫大，全血細胞減臨床特征：發(fā)熱，肝脾或淋巴結腫大，全血細胞減少，少，3/43/4骨髓噬血細胞增多（骨髓噬血細胞增多（2%2%），肝功能異常，），肝功能異常，病死率達病死率達80%80%病毒感染病毒感

16、染11例例32.4%細菌感染細菌感染3例例8.8%NHL9例例26.5%免疫系統疾病免疫系統疾病5例例14.7%病因未明病因未明6例例17.6%病毒感染病毒感染12例例細菌感染細菌感染5例例真菌感染真菌感染2例例TB感染感染1例例衣原體感染衣原體感染1例例21例例 48.8 %MDS 2例例NHL 12例例SLE 1例例Stills 2例例原因不明原因不明 5例例14例例 32.6% 3例例 7% 5例例 11.6%n=43武漢協和醫(yī)院血液重癥監(jiān)護室武漢協和醫(yī)院血液重癥監(jiān)護室 2013年：年：n = 8 符合診斷標準符合診斷標準 感染性：感染性：2 （病毒）（病毒） 淋巴瘤：淋巴瘤：4 （NK-NHL2例、例、T-NHL2例）例） 原因不明：原因不明：2符合診斷標準符合診斷標準 邱春紅等，臨床和實驗醫(yī)學雜志，邱春紅等，臨床和實驗醫(yī)學雜志，2010獲得性獲得性NLH缺乏特異性的臨床表現和實驗室檢查，使缺乏特異性