二尖瓣閉鎖不全

1、二尖瓣閉鎖不全二尖瓣閉鎖不全大頭醫(yī)生大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱英文名稱mitral insufficiency別名別名二尖瓣閉合不全；二尖瓣關(guān)閉不全類別類別心血管內(nèi)科/心臟瓣膜病/慢性風(fēng)濕性心瓣膜病ICD號號I05.1概述概述 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣閉鎖不全是由于反復(fù)風(fēng)濕性炎癥后所遺留的二尖瓣瓣膜損害，使瓣膜發(fā)生僵硬、變形、瓣緣卷縮，瓣口連接處發(fā)生融合及縮短，同時伴腱索、乳頭肌的縮短、融合或斷裂，造成二尖瓣的閉合不全，從而引起血流動力學(xué)的一系列改變。流行病學(xué)流行病學(xué) 在我國器質(zhì)性二尖瓣閉合不全病變中以風(fēng)濕性最為常見，約占二尖瓣閉合不全患者的1/3。其中約50%以上合并二尖瓣狹窄，男多于女。病因病因

2、二尖瓣閉合不全是由于風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致瓣膜增厚、瘢痕形成和瓣葉攣縮，以及腱索粘連、斷裂和乳頭肌瘢痕形成和縮短，使瓣膜運動受限影響其閉合。通常無瓣膜鈣化沉積或僅有輕度鈣質(zhì)沉積。發(fā)病機制發(fā)病機制 1.發(fā)病機制 二尖瓣結(jié)構(gòu)包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索與乳頭肌。二尖瓣的功能尤其是關(guān)閉功能有賴于上述各部分的結(jié)構(gòu)完整與功能協(xié)調(diào)。當(dāng)上述中任何一部分的器質(zhì)性損害或功能失調(diào)，均可引起關(guān)閉不全，導(dǎo)致左心室收縮期血液反流，形成二尖瓣關(guān)閉不全，或稱二尖瓣反流。 正常柔軟的二尖瓣前、后葉有約1/3的瓣葉在收縮期貼合，由乳頭肌收縮及腱索拉緊而維持良好的關(guān)閉狀態(tài)。風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全有以下病理改變： 瓣葉、乳頭肌和腱索縮短；瓣葉和

3、乳頭肌、腱索粘連；瓣葉間粘連。發(fā)病機制發(fā)病機制以上變化造成瓣膜不能正常關(guān)閉，病程較久者病變處常有鈣質(zhì)沉著。 2.病理生理 根據(jù)二尖瓣關(guān)閉不全程度所出現(xiàn)相應(yīng)血流動力學(xué)變化，可分為3期。 (1)左心室代償期： 單純二尖瓣關(guān)閉不全于左心室收縮期，除大部分血液進入主動脈外，尚有部分血液反流到左心房，使左心房在舒張期同時接受來自肺靜脈回流血和左心室逆流血，故左心房充盈量和壓力可增高。如果系單純二尖瓣關(guān)閉不全，未合并二尖瓣狹窄，在左心室舒張期，盡管左心房流入左心室血量較正常時增多，但增多血液仍可迅速充盈左心室，故左心房壓力可迅速降至正常水平，使左心房及肺靜脈壓力有一個緩沖間隙，加之左心室有較完善的代償機制

4、及較長的代償間期，故單純二尖瓣關(guān)閉不全與單純二尖瓣狹窄不同，可在較長時期內(nèi)無明顯左心房擴大和肺淤血的臨床表現(xiàn)。發(fā)病機制發(fā)病機制在長期舒張期容量負荷過重情況下，左心室逐漸產(chǎn)生離心性肥厚及擴大。在代償期，超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左室收縮末期容積指數(shù)增高和左室周徑縮短速率減小，反映左心室收縮功能減退。對風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全患者，其病理進展取決于風(fēng)濕活動程度及有無并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣葉破潰、腱索斷裂等所致關(guān)閉不全的嚴重程度。若合并上述情況，使左心室和二尖瓣環(huán)進一步受累擴大，引起反流量增加，從而形成惡性循環(huán)，使病情迅速進展和惡化。發(fā)病機制發(fā)病機制 (2)左心室衰竭期： 左心室失代償期，一方面由于心排血量降低

5、，引起左心室舒張末期壓(LVEDP)增高，另一方面二尖瓣反流增加，使左心房壓力進一步增高，導(dǎo)致肺淤血和急性肺水腫。長期肺淤血可引起肺小動脈痙攣、收縮，使肺動脈壓逐漸增高；長期肺動脈高壓又可引起肺小動脈內(nèi)膜和中層增生，從而發(fā)生右心室收縮期負荷過重而導(dǎo)致右心室肥厚和擴張。 (3)右心室衰竭： 二尖瓣關(guān)閉不全晚期出現(xiàn)右心功能不全癥狀，有體循環(huán)靜脈淤血臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.癥狀 二尖瓣關(guān)閉不全的自然病程及癥狀，取決于反流的嚴重性，左心房的順應(yīng)性及并發(fā)肺動脈高壓，以及有否合并心臟及冠狀動脈疾患。結(jié)合其病理生理改變，可有下述相應(yīng)的癥狀： (1)左心室代償期： 代償期無癥狀期較長。在出現(xiàn)左心室衰竭

6、(左心衰)前，可有幾年甚至十多年無癥狀期。偶有活動后因心排血量增高及心尖搏動增強引起輕度心悸。 (2)左心室衰竭期： 一旦發(fā)生左心衰后，病情常迅速發(fā)展。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)慢性二尖瓣關(guān)閉不全主要癥狀包括： 心排血量降低： 系左心衰所致低心排血量而引起的內(nèi)臟及肢體供血不足，表現(xiàn)為活動后疲勞、乏力、頭昏等。 肺淤血癥狀： 表現(xiàn)為勞力性呼吸困難。輕度肺淤血常在重體力勞動、劇烈運動時出現(xiàn)；中、重度肺淤血可出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸。但慢性二尖瓣關(guān)閉不全時急性肺水腫及咯血發(fā)生率較單純二尖瓣狹窄為少見。 心悸： 常因心排量減少而引起的代償性心率增快，或因并發(fā)心律失常，如心房顫動或頻發(fā)期前收縮等。臨床表現(xiàn)

7、臨床表現(xiàn) 其他： A.輕、中度二尖瓣關(guān)閉不全易并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎： 可有相應(yīng)臨床癥狀。 B.嚴重左心室、左心房擴大可有左胸痛及吞咽不適感。 (3)右心室衰竭期： 累及右心室并右心功能不全時，可有上腹部飽脹、肝區(qū)脹痛、食欲不振、尿少、下肢水腫等。 2.體征 (1)左心室代償期： 心尖搏動向左下移位。 心尖區(qū)可捫到局限性有力的抬舉性沖動： 提示左心室肥厚擴張。 心濁音界向左下擴大。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 聽診雜音的特點： A.心尖區(qū)收縮期雜音： 于心尖區(qū)聽到一響亮(3/級)、較粗糙、音調(diào)高、時限較長的全收縮期吹風(fēng)樣雜音，往往掩蓋第1心音；當(dāng)累及腱索或乳頭肌時可出現(xiàn)樂音樣雜音。根據(jù)反流束的方向，雜音可向左

8、腋下、左肩胛間區(qū)和胸骨左緣傳導(dǎo)。雜音常在吸氣時減弱，呼氣時稍增強；左心衰竭時減輕，心衰糾正后增強。 B.心尖區(qū)有亢進第3心音(S3)： 即病理性S3，是中、重度二尖瓣關(guān)閉不全的特征性體征。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)于舒張早期快速充盈期左心室充盈過度，引起擴大的左心室壁振動所致。 C.心尖部舒張中期雜音： 單純重度二尖瓣關(guān)閉不全患者，由于舒張期通過二尖瓣口的血流速率增快和血流量增加，可在S3后跟隨一短促、低調(diào)的舒張中期雜音，雜音不延長到舒張晚期。 D.肺動脈瓣區(qū)第二心音(P2)分裂： 系左室收縮時間間期縮短，使主動脈瓣關(guān)閉提前，而出現(xiàn)P2分裂；肺動脈高壓時P2可亢進。 (2)左心室衰竭期： 心前區(qū)可見彌散

9、性搏動。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心尖區(qū)全收縮期雜音響度可減輕；而P2可進一步亢進。 心尖區(qū)內(nèi)側(cè)可聞舒張(早)期奔馬律。 兩肺基底部細濕啰音。 (3)右心衰竭期： 三尖瓣區(qū)可聞34/級收縮期吹風(fēng)樣雜音。 體循環(huán)靜脈淤血體征： A.頸靜脈怒張、搏動。 B.肝大。 C.肝頸靜脈回流征陽性。 D.腹水征。 E.下肢水腫。并發(fā)癥并發(fā)癥 1.感染性心內(nèi)膜炎 輕、中度二尖瓣關(guān)閉不全最危險的并發(fā)癥是感染性心內(nèi)膜炎，可使心功能急劇惡化，較單純性二尖瓣狹窄為多見。 2.心房顫動和動脈栓塞 主要見于晚期二尖瓣關(guān)閉不全，常合并有二尖瓣狹窄。其他輔助檢查其他輔助檢查 1.X線檢查 透視下可見收縮期左心室搏動增強和左心房膨脹性

10、搏動。如X線攝片： 后前位見左心房、左心室陰影增大；右心緣可見雙心房影，可見肺淤血；右前斜位示左心房擴張而使食管向后、向右移位。晚期出現(xiàn)右心室增大。急性二尖瓣關(guān)閉不全時，左心房、左心室可不大或僅有輕度增大，主要表現(xiàn)為肺水腫征象。 2.心電圖 輕度二尖瓣關(guān)閉不全心電圖可正常；中、重度有左心房肥大和左心室肥厚、勞損。 其他輔助檢查其他輔助檢查3.超聲心動圖(UCG) (1)M型及二維UCG： 風(fēng)濕性心瓣膜病患者可見瓣膜增厚，腱索、乳頭肌增粗、縮短或延長，腱索斷裂者可見“連枷樣擺動”，瓣葉脫垂時可見“吊床樣”改變；收縮期二尖瓣前后葉對合不良，并可見縫隙，間距2mm。二維UCG可顯示關(guān)閉裂隙的具體位置

11、或瓣葉裂孔、贅生物等；間接征象有左心室擴大、左室流出道增寬、左心房擴大及房室環(huán)擴張。 (2)多普勒UCG： 脈沖多普勒在左房側(cè)探查到收縮期高速、寬頻湍流頻譜。其他輔助檢查其他輔助檢查彩色多普勒于收縮期左房內(nèi)顯示以藍色為主五彩鑲嵌的反流束，并可顯示反流束的起源部位和方向。 (3)定量診斷： UCG對二尖瓣反流的定量是半定量診斷，方法較多，臨床應(yīng)用中應(yīng)綜合分析。利用脈沖多普勒在左心房內(nèi)采樣，根據(jù)反流束在左房內(nèi)的長度進行分級。利用彩色多普勒反流束面積與左房面積的比值估測反流量，可采用下述公式表示： MR=最大反流面積/左房面積。20%為輕度，20%40%為中度，40%60%為中重度，60%為重度。其

12、他輔助檢查其他輔助檢查血流會聚法對二尖瓣反流進行定量，國內(nèi)外已有報道，其臨床價值尚需進一步研究。(4)經(jīng)食管UCG： 除了對二尖瓣及其附件(腱索、乳頭肌、瓣環(huán))的二維結(jié)構(gòu)觀察的更為細致、精確，對心房血栓檢出率更高外，對二尖瓣反流的檢測較常規(guī)經(jīng)胸UCG敏感，?？蓹z出經(jīng)胸UCG不易發(fā)現(xiàn)的極輕度反流。 (5)三維、四維UCG： 可在三維方向上觀察瓣葉的結(jié)構(gòu)和運動，更直觀地觀察反流束的起始部位、方向及形狀，對診斷有較大的幫助，并可給手術(shù)方案提供更有價值的信息。其他輔助檢查其他輔助檢查 4.左心室造影 右前斜位及左側(cè)位，左心室造影時根據(jù)造影劑在左房出現(xiàn)的情況，將反流分為4級： (1)1/4度： 造影劑反

13、流束未及左心房后壁，且在下一個心室舒張時被清除掉。 (2)2/4度： 反流的造影劑抵達左心房后壁，但達不到與左心室相同的灰 (3)3/4度： 左心房造影劑遞增至與左室相同的灰度。 (4)4/4度： 第1個心收縮期反流的造影劑已達整個左心房，且在肺靜脈中可見有造影劑。診斷診斷 根據(jù)其臨床表現(xiàn)，凡具有二尖瓣關(guān)閉不全的特征性體征，即心尖區(qū)有一響亮(3/)、較粗糙、音調(diào)高、時限較長的全收縮期吹風(fēng)樣雜音伴亢進的S3；結(jié)合實驗室檢查，尤其是超聲心動圖檢測，不僅對二尖瓣關(guān)閉不全可作定性診斷，而且對反流程度作出半定量診斷。鑒別診斷鑒別診斷 診斷二尖瓣關(guān)閉不全，必須注意以下鑒別診斷。首先應(yīng)鑒別是功能性抑或器質(zhì)性

14、二尖瓣關(guān)閉不全。 1.功能性二尖瓣關(guān)閉不全 高血壓、冠心病(乳頭肌功能不全)、原發(fā)性心肌病、主動脈瓣關(guān)閉不全或大量左至右分流(肺循環(huán)血流50%)的先天性心臟病(室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉)等疾患，引起左心室或二尖瓣環(huán)擴張而產(chǎn)生相對性二尖瓣關(guān)閉不全時，均可在心尖區(qū)聽到較為響亮(2級/)而粗糙的收縮期雜音，其雜音在心功能不全時較響亮，而在心功能改善和左心室縮小后雜音即減輕。鑒別診斷鑒別診斷相反，器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全患者收縮期雜音在心功能不全時減輕，在心功能改善后卻明顯增強。上述各種功能性二尖瓣關(guān)閉不全患者各具有其相應(yīng)臨床特征，可資鑒別。 2.器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全 臨床上診斷風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全時，首

15、先應(yīng)對非風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全加以鑒別： (1)二尖瓣脫垂： 不論原發(fā)性或繼發(fā)性(心肌病、冠心病等)原因，由于二尖瓣或腱索呈黏液樣變性，使瓣膜肥大，腱索松弛變長。在收縮中期由于過長的腱索在二尖瓣脫垂到極點時，驟然拉緊，致使瓣膜活動突然停止，從而產(chǎn)生喀喇音。鑒別診斷鑒別診斷當(dāng)2個瓣葉明顯位移超過瓣環(huán)平面，不能正常閉合時，可導(dǎo)致收縮中、晚期的反流性雜音，故又稱為“收縮中期喀喇音-收縮晚期雜音綜合征”。臨床上輕度二尖瓣脫垂時心尖區(qū)僅有收縮中期喀喇音；脫垂較重時有收縮期中期喀喇音及收縮晚期雜音；脫垂嚴重時即出現(xiàn)全收縮期雜音，此時常無喀喇音。M型超聲心動圖在收縮中期或全收縮期前瓣葉和(或)后瓣葉關(guān)閉線(C

16、D段)呈“吊床樣改變”。二維超聲圖可見收縮期二尖瓣的一葉或二葉脫向左心房。鑒別診斷鑒別診斷彩色多普勒可見沿脫垂二尖瓣有反流束，而輕度脫垂時可無反流。凡使左心室舒張末期容量減少因素(如深吸氣、立體、Valsalva動作的用力期、吸入亞硝酸異戊酯等)可使瓣葉脫垂加重，喀喇音提前，收縮期雜音變長而響亮；反之，使左心室舒張末期容量增多的因素(如深呼氣、下蹲、Valsalva動作的松弛期或口服普萘洛爾等)，可使瓣葉脫垂減輕，則喀喇音延遲，收縮期雜音縮短并減輕。 (2)部分型房室管畸形： 系房室管畸形的一種類型，由于胚胎時期心內(nèi)膜墊發(fā)育不全，原發(fā)房間隔停止生長，未能與心內(nèi)膜墊融合，以致形成房間隔下部缺損及

17、二尖瓣前瓣和三尖瓣隔瓣裂隙。鑒別診斷鑒別診斷臨床體征： 在心尖區(qū)有較粗糙的收縮期雜音，胸骨左緣第二、三肋間的肺動脈瓣區(qū)有收縮期雜音，伴肺動脈瓣區(qū)第2心音亢進及固定性第2心音分裂。超聲心動圖示房間隔下部回聲失落。右房、室增大，左房、室增大；二尖瓣短軸切面示前瓣裂隙。彩色多普勒可見越過房間隔下部的多彩血流進入右心房下部，并于二、三尖瓣口心房側(cè)可顯示反流血流。 (3)乳頭肌、腱索斷裂： 急性心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、心臟創(chuàng)傷等均可發(fā)生乳頭肌腱索斷裂，從而引起嚴重二尖瓣關(guān)閉不全。鑒別診斷鑒別診斷臨床上除原有的疾病表現(xiàn)外，出現(xiàn)急性二尖瓣關(guān)閉不全的癥狀及體征，如新近突然出現(xiàn)心尖區(qū)粗糙全收縮期雜音，向背部傳

18、導(dǎo)，多有收縮期細震顫；在雜音出現(xiàn)后不久可迅速發(fā)生急性肺水腫，左心房不擴大。超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)心肌梗死和感染性心內(nèi)膜炎征象，以及可見斷裂腱索游離端的“揚鞭現(xiàn)象”。 3.應(yīng)鑒別是急性抑或慢性二尖瓣關(guān)閉不全，兩者的診斷依據(jù)見表1。 4.應(yīng)進一步判斷二尖瓣反流程度(半定量) 二尖瓣反流量多少，對左心室功能影響及治療措施是不同的。鑒別診斷鑒別診斷脈沖多普勒超聲心動圖對二尖瓣反流量的粗估法： 取樣容積在二尖瓣口至左心房1/3之間探及反流頻譜者為輕度反流；在瓣口至左房1/2的心腔內(nèi)有反流頻譜為中度反流；若左心房內(nèi)均能顯示湍流為重度反流。彩色多普勒可根據(jù)二尖瓣反流范圍、方向、時間及起始部寬度等，可估計返量程度。

19、近年來推薦以反流分值來評定。反流分值二尖瓣反流量/左心室心排出量。當(dāng)反流分值35%時，除非其原發(fā)病有進展，一般對左心功能無明顯影響，應(yīng)注意其隨訪觀察；反流分值50%時，可使左心功能明顯受損，應(yīng)考慮手術(shù)治療；35%50%時可影響左心功能，需用藥物治療以減輕其二尖瓣反流。鑒別診斷鑒別診斷左心室造影時二尖瓣反流量測定，與彩色多普勒大體相符，如左心室造影的1/4度，相當(dāng)于反流分值20%；2/4度為反流分值的20%40%；3/4度為反流分值的40%60%；4/4度為反流分值的60%。 5.風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全診斷中尚應(yīng)注意下述兩點 (1)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄并二尖瓣關(guān)閉不全時： 如何判斷是以狹窄抑或關(guān)閉不全

20、為主，具體鑒別見表2。 (2)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄并二尖瓣關(guān)閉不全時： 于心尖區(qū)聽到的收縮期雜音，應(yīng)與風(fēng)濕性二尖瓣狹窄并肺動脈高壓所致右心室肥厚、擴張，引起的三尖瓣關(guān)閉不全和心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，使胸骨下端三尖瓣區(qū)的吹風(fēng)樣收縮期雜音轉(zhuǎn)位到二尖瓣區(qū)聽到，兩者的鑒別見表3。治療治療 1.藥物治療 (1)左心室代償期： 主要防治風(fēng)濕活動、感染性心內(nèi)膜炎及呼吸道感染。在牙科、器械操作和手術(shù)前需應(yīng)用抗生素治療。限制體育運動及體力勞動，低鹽飲食，使心功能在較長時間內(nèi)保持在代償期，以延緩病情發(fā)展。 (2)左心室衰竭期： 慢性肺阻性充血： A.降低后負荷： 減少體循環(huán)阻力，增加心排血量和減少反流量。常應(yīng)用ACE抑制藥，

21、如卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)、貝那普利(benazepril)、賴諾普利(lisinopril)、培垛普利(perindopril)等，注意首劑低血壓反應(yīng)，初次用小劑量，后漸增至治療量長期應(yīng)用。治療治療其他受體阻滯藥哌唑嗪1mg，23次/d。 B.降低前負荷： 降低回心血量，減輕肺淤血。常用單硝異山梨醇50mg，1/次d，口服。 C.強心、利尿： 可應(yīng)用地高辛、氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)。如合并快速房顫，可用毛花苷C(西地蘭)0.4mg加10%葡萄糖10ml，靜脈注射，待心率下降后，改用地高辛維持。 (3)抗心律失常： 二尖瓣關(guān)閉不全時出現(xiàn)的頻發(fā)或呈聯(lián)律的房性或

22、室性期前收縮，由于二尖瓣反流，使主動脈瓣未及時開放，故可不產(chǎn)生射血作用；晚期可有心房顫動。治療治療故應(yīng)及時糾正期前收縮及其他心律失常。 (4)病因 如系感染性心內(nèi)膜炎所致二尖瓣關(guān)閉不全，應(yīng)早期選用足量、具有殺菌作用的抗生素，需靜脈用藥和應(yīng)用長療程(不少于46周)。在炎癥控制后36個月手術(shù)。因急性心肌梗死引起的乳頭肌、腱索斷裂或室間隔穿孔，待病情穩(wěn)定后，需同時作冠狀動脈旁路移植術(shù)及二尖瓣成形術(shù)。 2.外科治療 當(dāng)出現(xiàn)肺淤血和心排血量降低時，需考慮瓣膜手術(shù)治療。目前認為當(dāng)左室功能尚未嚴重受損和不可逆改變之前行手術(shù)治療，可降低手術(shù)死亡率和并發(fā)癥。治療治療慢性二尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)病例選擇參考： 臨床心功

23、能為NYHA 34級/，3級為理想手術(shù)指征，4級手術(shù)死亡率高，預(yù)后亦差；對缺乏癥狀的慢性二尖瓣關(guān)閉不全，當(dāng)EF50%，心排血指數(shù)2.0L/(minm2)，左室舒張末壓1.6kPa(12mmHg)，收縮末容積指數(shù)50ml/m2，可適宜手術(shù)；左室造影示中度以上二尖瓣反流；急性二尖瓣關(guān)閉不全(瓣膜穿孔、外翻或腱索、乳頭肌斷裂等)。 手術(shù)方式： (1)二尖瓣成形術(shù)： 適應(yīng)證： 除外瓣膜嚴重鈣化、破潰伴瓣下組織嚴重病變而不能修復(fù)者。治療治療對大多數(shù)二尖瓣關(guān)閉不全，尤其并有二尖瓣狹窄者，均適宜施行二尖瓣成形術(shù)。合并有冠心病乳頭肌功能不全者宜先行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)，或急性心肌梗死所致乳頭肌、

24、腱索斷裂或室間隔穿孔病例需同時行冠狀動脈旁路移植術(shù)和二尖瓣成形術(shù)。 (2)二尖瓣置換術(shù)： 適應(yīng)證： 凡不適宜作二尖瓣成形術(shù)者，可施行本手術(shù)。預(yù)后預(yù)后 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全多在20年后才出現(xiàn)癥狀。輕度二尖瓣關(guān)閉不全可能一生無癥狀。反復(fù)風(fēng)濕活動、感染性心內(nèi)膜炎或發(fā)生心房纖顫可使關(guān)閉不全加重。 一組不同病因的二尖瓣關(guān)閉不全，藥物治療5年和10年生存率分別為80%和60%。二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全的預(yù)后差，5年和10年的生存率分別為67%和30%。預(yù)防預(yù)防 風(fēng)濕性心臟病是可以預(yù)防的，如果能有效地控制甲鏈咽炎的感染，就不會得風(fēng)濕熱、風(fēng)心病就不會發(fā)生。預(yù)防主要措施有： 1.一級預(yù)防 指防止風(fēng)濕熱的初次

25、發(fā)作。關(guān)鍵是早期診斷和治療甲鏈性扁桃體炎。凡發(fā)熱、咽痛或不適，頭痛、腹痛、咽充血和腭扁桃體有分泌物者都應(yīng)在治療前作咽拭子培養(yǎng)，確定有無甲鏈生長。如為陽性，應(yīng)立即開始抗生素治療(表4)。 除了青霉素過敏者，對所有病人青霉素應(yīng)為首選藥物，理由是： 預(yù)防預(yù)防所有甲型溶血性鏈球菌菌株對青霉素同樣敏感；在應(yīng)用40多年后，青霉素對這種細菌的平均抑菌和殺菌濃度沒有發(fā)生變化，仍在0.005g/ml左右；沒有出現(xiàn)對青霉素抵抗的征象；至今沒有別的抗生素抗鏈球菌感染的活性和臨床效果超過青霉素G；青霉素相對價廉，抗菌譜較窄，因此不會抑制正常菌群，可避免二重感染，并較其他有效的抗生素副作用少。芐星青霉霉霉素適用于不能完

26、成10天口服青霉素療程者；有RF個人史或家族史者；或地理、社會經(jīng)濟環(huán)境屬RF高發(fā)區(qū)的患者。預(yù)防預(yù)防單用芐星青霉霉霉素肌注較痛，用芐星青霉霉霉素加普魯卡因青霉青霉青霉素混合的針劑注射時不痛。混合針劑所含芐星青霉霉霉素劑量應(yīng)為： 27kg的患者為60萬U，27kg的患者為120萬U。對于多數(shù)小患者，用芐星青霉霉霉素90萬U和普魯卡因青霉青霉青霉素30萬U的混合劑，可取得良好的效果。但這種制劑不適于青春期或成人患者。對RF低發(fā)地區(qū)，可予青霉素V口服治療。青霉素V具有酸穩(wěn)定性，吸收較好，產(chǎn)生的青霉素血藥濃度較高。預(yù)防預(yù)防對兒童和成人，劑量均為250mg，3次/d，共10天。必須強調(diào)應(yīng)連續(xù)服藥10天的重

27、要性，即使服藥幾天后癥狀消失，也應(yīng)服滿10天。少于10天效果明顯減低，但多于10天亦不能增加療效。其治療鏈球菌咽炎的療效與口服青霉素相同或幾乎相同，對成人，2次/d給藥療效不可靠，以34次/d為好。但最大劑量不超過1g/d。其次選用先鋒霉素、0.25g，4次/d，共10天，但對青霉素過敏休克病人不能用。四環(huán)素國內(nèi)已不生產(chǎn)，磺胺嘧嘧啶不能清除鏈球菌，因此不能用于治療鏈球菌性咽峽炎。預(yù)防預(yù)防但持續(xù)應(yīng)用磺胺嘧嘧啶對預(yù)防RF復(fù)發(fā)是有效的。 2.二級預(yù)防(風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的預(yù)防) 對有明確風(fēng)濕熱病史或現(xiàn)有風(fēng)心病者都需要連續(xù)的抗生素治療，預(yù)防風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)。 (1)預(yù)防期限： 取決于復(fù)發(fā)危險性大小，一般來說，經(jīng)常