再喂養(yǎng)綜合征的診斷與治療PPT課件

1、 再喂養(yǎng)綜合征(refeeding syndrome，RFS)是對長期饑餓或/和營養(yǎng)不良的患者重新開始喂養(yǎng)（經(jīng)口、EN、PN）所引起的與代謝紊亂相關(guān)的嚴(yán)重水電解質(zhì)、葡萄糖耐受性下降和維生素缺乏的一組綜合征（Ann Intern Med 1951）。 可致命，可預(yù)防定義第1頁/共25頁 最早于1940年由Burger等定義，他們報道了二戰(zhàn)時期戰(zhàn)俘和集中營幸存者，有部分人在攝入高糖飲食之后迅速出現(xiàn)水腫、呼吸困難和致死性心力衰竭； 20世紀(jì)70年代發(fā)現(xiàn)部分接受全腸外營養(yǎng)(TPN)的患者出現(xiàn)類似的癥狀；隨后觀察到慢性營養(yǎng)不良病例，如糖尿病高滲狀態(tài)、神經(jīng)性厭食、酗酒、營養(yǎng)不良老年患者，在營養(yǎng)治療的早期階

2、段也可出現(xiàn)類似的臨床表現(xiàn)。 住院成年患者的RFS發(fā)生率為2-3 ICU 患者30第2頁/共25頁 低磷血癥 低鎂血癥 低鉀血癥 維生素缺乏 體液分布改變 糖脂代謝異常主要臨床表現(xiàn)第3頁/共25頁低磷血癥： RFS低磷血癥的定義：是指血液中無機(jī)磷濃度低于0.5 mmolL。血磷濃度在0.5 0.8 mmolL為輕度低磷血癥，0.50.3 mmolL為中度低磷血癥，0.3mmolL以下則為嚴(yán)重低磷血癥 低磷血癥是RFS的主要病理生理特征，補(bǔ)磷則成為RFS的主要治療手段。 Subramanian等報道，42的低磷血癥患者未得到相應(yīng)的治療。第4頁/共25頁 RFS的電解質(zhì)代謝紊亂和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的癥

3、狀通常在再喂養(yǎng)開始47天內(nèi)出現(xiàn)，而神經(jīng)癥狀通常在這些變化之后出現(xiàn)。主要癥狀與體征如下：循環(huán)系統(tǒng)：心律失常、AHF、低血壓、休克；呼吸系統(tǒng)：呼吸肌無力、呼吸困難、呼吸衰竭；神經(jīng)系統(tǒng)：麻痹、癱瘓、手足搐搦、肌肉震顫、肌無力、譫妄、幻覺、韋尼克腦??；臨床表現(xiàn)第5頁/共25頁消化系統(tǒng)：腹瀉、便秘、肝功能異常；血液系統(tǒng)：膿毒癥(繼發(fā)于白細(xì)胞功能障礙)、出血傾向、溶血性貧血；代謝系統(tǒng)：代謝性酸中毒；泌尿系統(tǒng)：急性腎小管壞死(繼發(fā)于橫紋肌溶解)；運(yùn)動系統(tǒng)：肌肉疼痛、肌無力、橫紋肌溶解癥。第6頁/共25頁有學(xué)者統(tǒng)計近年RFS病例報道，上述癥狀按發(fā)生總例數(shù)排列依次為：肌無力(19例)、腹瀉(16例)、感覺異常(

4、1l例)、心動過速(6例)、輕度的呼吸困難(3例)、肝功能異常(2例)、肢體麻痹(2例)、譫妄(2例)、橫紋肌溶解(2例)、肌肉疼痛(1例)、便秘(1例)、四肢癱瘓(1例)、輔助通氣時間延長(1例)、心跳驟停(1例)第7頁/共25頁患者合并危險因素時，營養(yǎng)治療過程中容易發(fā)生RFS。包括：營養(yǎng)物質(zhì)攝人減少：如長期低熱量飲食或禁食、絕食、神經(jīng)性厭食、異嗜癥、偏食等；營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙：如酗酒、吸收不良綜合征、吞咽障礙、炎性腸病，以及十二指腸手術(shù)后等；營養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙：如病態(tài)肥胖、難治性糖尿病；高危因素第8頁/共25頁營養(yǎng)物質(zhì)消耗增多：如惡性腫瘤(特別是化學(xué)治療階段)、腹部手術(shù)、艾滋病、肺結(jié)核等引起的

5、體重下降(1個月內(nèi)下降超過5，或3個月內(nèi)下降超過75，或6個月內(nèi)下降超過10)；其它，如長期嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、利尿藥治療、肺部疾病如肺炎等。 上述危險因素當(dāng)中，以長期饑餓患者的RFS發(fā)生率最高，當(dāng)其饑餓狀態(tài)超過710 d，就有可能發(fā)生RFS。第9頁/共25頁發(fā)病機(jī)制與病理生理改變：總的來說與RI分泌、電解質(zhì)細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移和合成代謝增強(qiáng)有關(guān)。1.饑餓時期，RI分泌下降伴隨胰島素抵抗，分解代謝多于合成代謝，導(dǎo)致機(jī)體磷、鉀、鎂和維生素等微量元素的消耗，然而此時血清磷、鉀、鎂水平可正常。2.重新開始營養(yǎng)治療，特別是補(bǔ)充大量含糖制劑后，血糖升高，RI分泌恢復(fù)正常，RI作用于機(jī)體各組織，導(dǎo)致鉀、磷、鎂轉(zhuǎn)移

6、入細(xì)胞內(nèi)，形成低磷血癥、低鉀血癥、低鎂血癥；3.糖代謝和蛋白質(zhì)合成的增強(qiáng)還大量消耗維生素B1。 RFSRFS的這種代謝特征，通常在營養(yǎng)治療3 34 d4 d內(nèi)發(fā)生。發(fā)病機(jī)制第10頁/共25頁 BMI16；3-6個月內(nèi)無意識體重下降15%；很少或無營養(yǎng)攝入10d；喂養(yǎng)前血清低鉀、低磷、低鎂（1項或以上） BMI18.5； 3-6個月內(nèi)無意識體重下降10%；很少或無營養(yǎng)攝入5d；濫用酒精或藥物史（胰島素、化療、抗酸劑、利尿劑） （2項或以上）NICE標(biāo)準(zhǔn)：再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險因素第11頁/共25頁 診斷RFS的關(guān)鍵在于篩選出前述的RFS高危人群，且其營養(yǎng)不良應(yīng)持續(xù)1周以上。當(dāng)這些患者在營養(yǎng)治療期間發(fā)生

7、：1.循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；2. 鉀2.5 mmolL ，磷0.32mmolL，鎂0.5mmol/L。3. 外周水腫，急性液體積聚診斷第12頁/共25頁 此外還應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查、心電圖檢查以評估病情和協(xié)助診斷。除RFS外，很多疾病也會合并低磷、低鉀、低鎂血癥和維生素B缺乏：1.未控制的糖尿病、堿中毒、膿毒癥；2. 酗酒、手術(shù)、腹瀉、嘔吐、肝硬化；3.高鈣血癥、范科尼綜合征；4.使用糖皮質(zhì)激素、RI、受體阻斷藥、利尿藥等， 其中很多疾病是RFS的高危因素，可與RFS同時存在，應(yīng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病及營養(yǎng)狀況進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷第13頁/共25頁 再喂養(yǎng)初時：限制能量攝入量 緩慢遞增

8、熱氮量 水和鈉的供給量可以是理論量的60% 輸注大分子物質(zhì)，以穩(wěn)定血漿膠體滲透壓預(yù)防關(guān)鍵策略第14頁/共25頁 低鉀、低磷者先靜脈補(bǔ)充磷酸鉀或磷酸鈉 再喂養(yǎng)最初幾天內(nèi)靜脈補(bǔ)充磷酸鉀注意：過度補(bǔ)磷可能誘發(fā)低鈣血癥和抽搐預(yù)防關(guān)鍵策略第15頁/共25頁第16頁/共25頁營養(yǎng)治療時期可采取以下預(yù)防措施減少RFS發(fā)生率。1.治療前對有發(fā)生RFS危險因素的患者進(jìn)行甄別，在其營養(yǎng)治療前應(yīng)檢查電解質(zhì)水平，糾正電解質(zhì)紊亂，必要時可延遲營養(yǎng)治療1224 h；2.經(jīng)驗性補(bǔ)充磷、鉀、鎂、維生素B、復(fù)合維生素B；3.檢查心電圖。4.設(shè)計營養(yǎng)治療方案時應(yīng)適當(dāng)升高熱量供應(yīng)中脂肪的比例，因為脂質(zhì)代謝不會直接引起高胰島素血癥，

9、不需消耗磷。預(yù)防措施第17頁/共25頁 治療第13日為液體復(fù)蘇期，應(yīng)預(yù)防低血糖、低熱量、脫水，評估補(bǔ)液量的耐受情況，預(yù)防性補(bǔ)充維生素B等物質(zhì)。1.熱量供給由10kcal(kg，d)(1 kcal=418 kJ)逐漸增加至15kcal(kgd)，每2448 h總量增加200 kcal；2.5060來自碳水化合物，30一40來自脂肪，1520來自蛋白質(zhì)(氨基酸)。補(bǔ)磷0508 mmoL(kgd)，鉀13 mmol (kgd)，鎂0304 mmol(kgd)。如果患者血電解質(zhì)水平不高，營養(yǎng)治療前就應(yīng)該開始補(bǔ)充；治療開始后46 h測血電解質(zhì)水平，以后每日測1次，如有必要，根據(jù)電解質(zhì)水平結(jié)合患者體表面積

10、增加補(bǔ)充量。補(bǔ)液時應(yīng)量出為入，避免增加體重，一般為2030 mL(kgd)。治療方案第18頁/共25頁 補(bǔ)鈉應(yīng)少于1 mmol(kgd)，如果發(fā)生水腫，則嚴(yán)格限制。 營養(yǎng)治療開始前至少30 min靜脈注射或肌內(nèi)注射維生素B1，200300 mg。治療時每日經(jīng)口或經(jīng)靜脈補(bǔ)充維生素B1200300 mg。復(fù)合維生素制劑每日補(bǔ)充2倍參考劑量。 每日監(jiān)測體重、血壓、脈率，心、肺功能(包括肺部聽診、呼吸頻率、心率、心律)、水腫程度，以及血鉀、磷、鎂、鈉、鈣、葡萄糖、尿素、血清肌酐、維生素B，水平。 患者如出現(xiàn)一過性心率加快，即使其未達(dá)心動過速的診斷范圍，也應(yīng)視為容量過多的前驅(qū)癥狀，病情嚴(yán)重者須進(jìn)行心電監(jiān)

11、護(hù)。 第19頁/共25頁 第46日為代謝異?；謴?fù)期，在此期間須保證水、電解質(zhì)、微量元素平衡，熱量供給為1520 kcal(kgd)。 三大營養(yǎng)素的比例同前述。補(bǔ)磷、鉀、鎂量同前。補(bǔ)充維生素、微量元素同前。 補(bǔ)液仍應(yīng)量出為人，一般為2530 mL(kgd)。 檢測項目同治療第13日。 第710曰為代謝異常恢復(fù)期，熱量供給為2030 kcal(kgd)。三大營養(yǎng)素比例同前。 補(bǔ)磷、鉀、鎂和微量元素量同前，治療第7日開始補(bǔ)鐵。補(bǔ)液仍維持平衡，一般為30 mL(kgd)左右，營養(yǎng)治療期間腸內(nèi)營養(yǎng)增加時，補(bǔ)液量應(yīng)相應(yīng)減少。每日進(jìn)行1次體格檢查(包括肺部羅音、 呼吸頻率、心率、心律、水腫程度)，每周測體重

12、2次。治療方案第20頁/共25頁 RFS多發(fā)于營養(yǎng)治療第46日。如果營養(yǎng)治療期間出現(xiàn)RFS電解質(zhì)紊亂，可以按照Am，anzadeh等及歐洲指南提供的方案治療，熱量、液體量、復(fù)合維生素、維生素B，補(bǔ)充量同治療第46日。嚴(yán)重低磷血癥(血磷低于03 mmolL)或出現(xiàn)合并癥時，每日應(yīng)靜脈追加補(bǔ)磷025050 mgkg，26 h內(nèi)滴完。中度低磷血癥(血磷0。305 mmolL)且需要輔助呼吸患者，每日靜脈追加補(bǔ)磷025050 mgkg，26 h內(nèi)滴完；中度低磷血癥但無合并癥患者，每目追加口服磷1 g。輕度低磷血癥(血磷0508 mmolL)患者，每日追加口服磷1 go血鎂低于05 mmolL者，予靜脈

13、滴注硫酸鎂6 g，持續(xù)12 h以上。治療方案第21頁/共25頁血鉀低于35 mmoL者，予靜脈滴注氯化鉀1530g，持續(xù)4 h以上。因成人血磷的正常范圍較窄(0814 mmoLL)，補(bǔ)磷時應(yīng)監(jiān)測不良反應(yīng)，包括低鈣血癥、抽搐、低血壓、高磷血癥、高鉀血癥(使用磷酸鉀時)、高鈉血癥(使用磷酸鈉時)、轉(zhuǎn)移性鈣化、腹瀉(口服時發(fā)生較多)，其中低鈣血癥報道較多。據(jù)Amanzadeh報道，予血磷在03：mmolL以下患者靜脈補(bǔ)磷酸鹽+1 mr=(kg12 h)或50 mgh，予血磷在0506 mmolL，的患者靜脈補(bǔ)磷酸鹽150mgd或50 mg12 h是安全而且有效的。歐洲指南制定劑量的范圍較大，為靜脈補(bǔ)磷酸鹽：100167 mg12 h，磷酸鹽制劑水平低于2mgL。補(bǔ)鉀期間應(yīng)檢測心電圖，補(bǔ)鎂期間應(yīng)注意膝腱反射。治療方案第22頁/共25頁 雖然RFS是潛在的致命疾病，但通過補(bǔ)磷、補(bǔ)充維生素B。等方法預(yù)防和治療的效果較好。Kagansky、Crook等發(fā)現(xiàn)老年患者住院期間如發(fā)生低磷血癥，住院時間將延長，住院期間病死率增加3倍，長期