醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制自查表重癥病室

1、醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制評價標(biāo)準(zhǔn)自查表（重癥病室）科室： 科室自查人員簽字： 自查日期： 年 月 日 一、組織制度建設(shè)監(jiān)測文檔管理（10分）分值扣分得分存在問題1.成立科室醫(yī)院感染管理小組。12.有科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)。13.有科室醫(yī)院感染管理制度。14.參加醫(yī)院感染監(jiān)控管理知識培訓(xùn)人數(shù)2/3。15.掌握醫(yī)院感染監(jiān)控管理基本知識（手衛(wèi)生、多重耐藥菌、醫(yī)院感染暴發(fā)、消毒隔離等知識）。16.有醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的醫(yī)院感染相關(guān)文件資料和本科管理資料。17.消毒效果檢測報告整潔、齊全。18.定期（每月）進(jìn)行醫(yī)院感染管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄。19.嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。1二

2、、工作人員管理（10分）1.工作服：進(jìn)入時必須穿專用工作服，換鞋。接觸特殊病人如mrsa感染或攜帶者，或處置病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時，應(yīng)穿隔離衣或防護(hù)圍裙。12.口罩：接觸病人時應(yīng)戴一次性外科口罩或戴n95口罩，當(dāng)口罩潮濕或有污染時應(yīng)立即更換。13.手套：護(hù)理病人后要摘手套，護(hù)理不同病人或醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時要更換手套；高危操作，應(yīng)戴雙層手套。14.工作帽：接觸病人時，必須戴帽子，無菌操作或可能有體液噴濺時，須戴帽子。15.手衛(wèi)生：接觸病人前、接觸病人后、進(jìn)行清潔或侵入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接觸病人使用過的物品后必須洗手或使用速干手消劑。1

3、三、病人病房管理（10分）1.應(yīng)將感染與非感染病人分開安置。12.對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨房間。23.對于mrsa、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離于單獨房間，并有醒目的標(biāo)識，如房間不足，可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置，病人轉(zhuǎn)科需有隔離交接記錄。24.對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，建議分組護(hù)理，固定人員。15.每病床配一瓶速干手消劑。16. 如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高45°。17.重視病人的口腔護(hù)理。對存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的病人，用洗必泰漱口或口腔沖洗，每26小時一次。2四、訪客管理（5分）1.嚴(yán)格探視制度，盡量減少

4、不必要的訪客探視。22.人員進(jìn)入重癥病室需穿戴符合規(guī)定（清潔隔離衣、一次性口罩、重癥病室內(nèi)專用鞋或鞋套），進(jìn)出均需洗手（或使用速干手消劑消手）。23.患有感染性疾病者不得進(jìn)入。1五、物品管理（20分）1.每天1次用500mg/l含氯消毒劑擦拭呼吸機(jī)的外殼，按鈕、面板用75%酒精擦拭，金屬接頭、濕化罐、呼吸機(jī)螺紋管、霧化器消毒處理。42.監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、氧氣流量表、心電圖機(jī)等與病人頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，應(yīng)每天仔細(xì)用75酒精消毒。對于感染或攜帶mrsa或泛耐藥鮑曼不動桿菌的病人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專用，或一用一消毒。43.護(hù)理站桌面、病人的床、床欄

5、、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天用500mg/l含氯消毒劑擦拭。電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等，應(yīng)定期用75酒精擦拭消毒。遇有血跡或體液污染時，應(yīng)立即使用2000mg/l含氯消毒劑擦拭消毒后再用清水擦抹。44.便盆及尿壺應(yīng)專人專用，每天消毒，對腹瀉病人應(yīng)一用一消毒，方法：2000mg/l含氯消毒劑浸泡30min。25. 勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時更換。枕芯、被褥等使用時應(yīng)防止體液浸濕污染。3六、環(huán)境管理（10分）1.空氣：開窗換氣每日23次，每次2030min；持續(xù)使用動態(tài)空氣消毒器消毒（每天上下午夜間各2小時），有累計時間和強(qiáng)度監(jiān)測記錄，過濾網(wǎng)每周清潔一

6、次有記錄。22.墻面和門窗：應(yīng)保持無塵和清潔，不允許出現(xiàn)霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時，應(yīng)立即用2000mg/l含氯消毒劑擦拭消毒。各室抹布應(yīng)分開使用，使用后清洗消毒，晾干分類放置。23. 地面：每天可用清水或清潔劑濕式拖擦。有多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時，必須采用消毒劑消毒地面，每日至少一次（2000mg/l含氯消毒劑）。地面被嘔吐物、分泌物或糞便所污染，可用2000mg/l含氯消毒劑擦拭。不同房間使用的清潔工具，應(yīng)分開放置，每天至少消毒1次。34. 禁止在室內(nèi)擺放干花、鮮花或盆栽植物。1七、醫(yī)療操作流程管理（15分）1.留置深靜脈導(dǎo)管：置管時遵守最大限度的無菌操作要求，

7、成人盡可能選擇鎖骨下靜脈。建議2洗必泰消毒穿刺點皮膚。更換穿刺點敷料的間隔時間為無菌紗布2d，專用貼膜可7d，每天評估能否拔除導(dǎo)管。52.留置導(dǎo)尿：盡量避免不必要的留置導(dǎo)尿。保持尿液引流系統(tǒng)的完整性，不要輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口；保持尿道口清潔，大便失禁的病人需清潔加消毒；每天評估能否拔除導(dǎo)尿管。53.氣管插管/機(jī)械通氣：嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證。優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。對氣管插管者，吸痰時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。呼吸機(jī)螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物污染時應(yīng)及時更換。濕化器添加水須使用無菌水，每日更換。螺紋管冷凝水應(yīng)及時清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向病人氣道。每天評估是否可以撤

8、機(jī)和拔管。5八、消毒隔離措施管理（15分）1.治療車上物品擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，車上配有快速手消劑（須注明開啟時間）。22.體溫計清潔消毒到位（500mg/l含氯消毒劑）。23.使用中消毒液濃度符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。14.抽出的藥液，啟開的液體必須注明時間，2小時不得使用，溶酶24小時不得使用。25.無菌包、無菌槽有開啟時間，24小時不得使用。26.無菌持物鉗干保存每4h更換，同時滅菌容器。 27.碘伏消毒棉簽/消毒棉球/注射用的碘伏酒精與瓶一周更換2次。28.病人出院應(yīng)對床單位進(jìn)行終末消毒處理；遇嚴(yán)重或特殊感染病人轉(zhuǎn)科/出院時、病人死亡的，必須進(jìn)行終末消毒（空氣用紫外線照射，地面與物表用消毒液擦拭，床單位嚴(yán)格消毒）。2九、監(jiān)測任務(wù)（15分）1.協(xié)助院感科做好重癥病室醫(yī)院感染發(fā)病率、感染類型、常見病原體和耐藥狀況等常規(guī)監(jiān)測，尤其是三種導(dǎo)管（中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管和導(dǎo)尿管）相關(guān)感染。52.每月一次治療室、病房空氣培養(yǎng)、醫(yī)務(wù)人員手培養(yǎng)，使用中消毒液、物品表面細(xì)菌培養(yǎng)。53.早期識別醫(yī)院感染暴發(fā)和實施有效的干預(yù)措施，如嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、增加相關(guān)醫(yī)療物品和重癥病室環(huán)境的消毒次數(shù)、隔離和積極治療病人，必要時暫停接收新病人。5注：1.本表僅供有重癥病室的科室自查專用