醫(yī)療保險課件

1、基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險教學目的教學目的： 了解什么是醫(yī)療保險了解什么是醫(yī)療保險如何繳納醫(yī)療保險費如何繳納醫(yī)療保險費統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額基本醫(yī)療保險對靈活就業(yè)人員參保政策基本醫(yī)療保險對靈活就業(yè)人員參保政策職工醫(yī)療保險知識一 、那些單位及職工應該參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險? 本市境內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位,包括機關、用人單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位及職工和退休人員。二 、 參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險應繳納多少醫(yī)保費? 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同繳納。用人單位按本單位上年度在職和退休職工工資總額的4.5%繳納,在職職工按本人上年度工資總額的2

2、%繳納,退休人員不繳費。三單位及職工所繳納的醫(yī)保費都干什么用？ 用人單位繳費的一部分劃入個人帳戶，其余部分劃入統(tǒng)籌基金。 職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部記入個人帳戶。在職職工以上年度本人工資總額為基數(shù)，退休人員以上年度養(yǎng)老金為基數(shù)，45周歲以下（含45周歲）2.7%,45周歲以上3.0%(以上含個人繳納的2%),退休人員3.3%。四、 參保職工在門診上看病的費用怎么辦？ 個人帳戶用于支付門診醫(yī)療費用和按規(guī)定由個人負擔的其他費用。個人帳戶金額全部計入醫(yī)療保險IC卡，參保職工可在我市醫(yī)療保險定點醫(yī)院和定點藥店刷卡結算門診醫(yī)療費用，超支自付。五 、參保職工住院時發(fā)生的費用怎么報銷？ 統(tǒng)籌基金用于支

3、付住院醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金的起付標準為550元，年度內(nèi)最高支付限額為40000元。統(tǒng)籌基金支付標準以下部分費用由個人自付，統(tǒng)籌基金起付標準以上部分報銷比例為：10000元以下的部分，報銷85%；超出10000元的部分，報銷90%。六 、參保職工發(fā)生大的醫(yī)療費用或 受到意外傷害時怎么辦？ 大額醫(yī)療保險和意外傷害保險是基本醫(yī)療保險的補充險種，我市規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的單位必須同時參加大額醫(yī)療保險和意外傷害保險。我市大額醫(yī)療保險按每人每月10元繳費，其中單位6元，個人4元。意外傷害保險按每人每月1元繳費，由個人負擔。 參保職工在一個年度內(nèi)住院醫(yī)療費用（通過門診慢性病鑒定的，含門診醫(yī)療費用）累計超過6.

4、5萬元以上的部分，由商業(yè)保險公司報銷符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用的80%-85%。大額醫(yī)療保險年度內(nèi)最高支付限額為24萬元。參保職工在一個年度內(nèi)住院醫(yī)療費用（通過門診慢性病鑒定的，含門診醫(yī)療費用）累計超過6.5萬元時，應及時通知醫(yī)療保險所。參保職工在遭遇 意外傷害時，由商業(yè)保險公司按照有關規(guī)定予以賠付。七、 參保職工患病住院時應注意哪些問題？ 參保職工必須持醫(yī)療保險證和醫(yī)療保險IC卡到定點醫(yī)院就醫(yī)并主動交醫(yī)生查驗。住院后當日（急、重癥3日內(nèi)）通知醫(yī)療保險所（聯(lián)系電話：2589855），并向醫(yī)院索要定州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院申請表一式兩份，由醫(yī)生填寫后，在醫(yī)院醫(yī)保處蓋章，報送醫(yī)療所，參加職工住

5、院期間應隨身攜帶醫(yī)療保險證和醫(yī)療保險IC卡，以備醫(yī)療保險所稽查探視八 因病情需要轉住外地醫(yī)院治療，應注意哪些問題？ 轉院前應先在當?shù)囟c醫(yī)院確診，確實在當?shù)夭荒茉\治時，可辦理定州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉院申請表，由值班醫(yī)生及科主任簽名并在醫(yī)院醫(yī)保科蓋章，然后保醫(yī)療保險所審批（急、危、重癥病人7日內(nèi)補辦）。自行轉院及要求轉院或未按上述程序辦理者，醫(yī)療費用不予報銷，轉診原則上是由低級醫(yī)院轉高級醫(yī)院，所就診的醫(yī)院必須是當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構。特殊病人經(jīng)醫(yī)療保險所批準后可以有高級轉低級醫(yī)院。九 報銷醫(yī)療藥費需辦理那些手續(xù)？ 參保職工應提供姓名和年齡與醫(yī)療保險證和IC卡一致的醫(yī)療費用收據(jù)、診斷證明、（出院

6、證明）住院病歷復印件、藥費清單等有關手續(xù)，醫(yī)療費用清單應注明具體收費項目、藥品價格和日期、時間。作為報銷憑據(jù)的各類手續(xù)中，各種診療項目、藥品名稱等，應用中文書寫全稱。因書寫不清難以辨認，不能輸入微機，則按自費處理。參保職工須將所在醫(yī)療費用資料復印件自己留存。出院后30日內(nèi)由所在單位攜帶上述資料報送醫(yī)療保險所?，F(xiàn)金醫(yī)療費用報銷必須提供的基現(xiàn)金醫(yī)療費用報銷必須提供的基本資料有哪些本資料有哪些? ： 答:現(xiàn)金醫(yī)療費用報銷基本資料必須提供病歷、處方、檢查、化驗報告單、出院小結、費用明細等。報銷憑證必須為有財政監(jiān)制章的正規(guī)票據(jù)。定點醫(yī)療機構及定點藥店的票據(jù)必須為省醫(yī)療保險管理中心統(tǒng)一印制的微機票據(jù)。十

7、、退休后長期居住在外地，醫(yī)療保險怎么辦？ 戶口已遷往外地的退休職工，應填寫定州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地安置人員登記表和提供醫(yī)戶口本（或身份證）原、復印件，在當?shù)剡x擇兩家定點醫(yī)療機構就醫(yī)。有關報銷所需手續(xù)同上。十一、 什么是藥品目錄？ 根據(jù)政策規(guī)定，我市執(zhí)行2005年版河北省基本醫(yī)療保險藥品目錄（以下簡稱 藥品目錄）。 藥品目錄分為“甲類目錄”和“乙類目錄”，甲類目錄藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品；乙類目錄藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比甲類目錄藥品價格略高的藥品。使用甲類目錄藥品發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；使用乙類藥品所發(fā)生的費用 ，先

8、由參保職工個人自付50%，在按照基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定支付。不在藥品目錄內(nèi)的藥品，為自費藥品。十二 、為什么要制定基本醫(yī)療保險藥品目錄？ 制定基本醫(yī)療保險藥品目錄的根本目的，是保證參保職工的合理用藥需求，保障參保職工的合法權益，降低不合理用要支出。通過制定藥品目錄加強醫(yī)療服務管理和控制醫(yī)藥費用支出，是國外醫(yī)療保險的通行做法。近幾年我國醫(yī)藥科技發(fā)展很快，但在我國社會主義初級階段建立起來的基本醫(yī)療保險制度籌資水平還不高，醫(yī)療保險基金的承受能力有限。有限的醫(yī)療保險基金只能用于支付那些臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應的藥品。制定藥品目錄的目的就是提高醫(yī)療保險基金的利用效益，確保

9、參保職工的基本醫(yī)療需求，其出發(fā)點不是“卡”而是“?！保菏峭ㄟ^“卡”住不規(guī)范用藥行為造成的浪費，“?！弊⒈Ｂ毠さ挠盟幮枨?。十三、 門診慢性病指的是什么??？ 病種（十七類）：慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源心臟病、結核?。ǚ谓Y核、結核性胸膜炎、結合型腹膜炎、骨關節(jié)結核、泌尿生殖系結核）、冠心病（心絞痛、心肌梗死、缺身性心肌病）、腦血管病后遺癥、尿毒癥、中期以上糖尿病、高血壓病期、中晚期癌癥、再生障礙性貧血、慢性肝炎活動期、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、消化系統(tǒng)潰瘍（胃、十二指腸潰瘍、潰瘍性結腸炎）、精神分裂癥、腎移植、股骨頭壞死、腦瘤、類風濕性關節(jié)炎。十四 、門診慢性病怎么報銷？ 門診慢性病由甲類費用報銷8

10、0%，乙類費用報銷75%。報銷時需提供門診病歷本、醫(yī)保證復印件、費用收據(jù)、清單、處方、檢查化驗報告單、診斷證明書等，由所在單位報送醫(yī)保所報銷。十五 、哪些費用基本醫(yī)療保險不予報銷？ （1）服務類項目： 掛號費、病例工本費、出診費、點名手術附加費、特需醫(yī)療服務費、產(chǎn)科衛(wèi)生費、住院所需生活用品費。 （2）非疾病治療項目類： 各種整容、美容、健美項目以及各種矯形手術、檢查治療費和氣局；各種健康體檢、預防服藥、治療和戒毒費用；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定、司法鑒定的費用；因打架斗毆、酗酒、違反犯罪、交通事故、醫(yī)療事項、故意自傷、自殘所發(fā)生的醫(yī)療費用。 診療設備及醫(yī)用材料類：應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET

11、）、電子束CT、眼科準分子激光治療等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目；各種自用的保健、按摩、檢查治療器具和各種康復性器具；物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料；未經(jīng)醫(yī)療保險機構批準，新開展的檢查治療項目的收費。各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植； (3)治療項目類：各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。未到醫(yī)療保險所辦理住院申請表、轉院審批表和超出標準規(guī)定的住院床費等；各種不育（孕）癥、性功

12、能障礙的診療項目；各種科研性、臨床驗證性的診療項目，中風預測等費用。 （4）服務設施類： 就（轉）診交通費、急救車費；空調(diào)費、電視電話費等日常用品費和損壞公務賠償費；陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、膳食費以及文娛活動費和其他特需生活服務費用。 工傷、生育所需醫(yī)療費用用不列入基本醫(yī)療保險支付范圍。十六 哪些屬于意外傷害不予報銷的范圍1.投保人、受益人對被保險人的故意殺害、傷害；2.被保險人故意犯罪或拒捕；3.被保險人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品；4.被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致的意外；5.被保險人酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照或駕駛無有效行使證的機動交通工具；6.

13、被保險人流產(chǎn)、分娩、疾??；7.被保險人因整容手術或其它、外科手術導致醫(yī)療事故；8.被保險人未遵醫(yī)囑、私自服用、涂用、注射藥物；9.被保險人從事潛水、踏傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、賽馬、賽車等高風險運動；10.被保險人患有艾滋病或感染艾滋病病毒（HIV)期間；11.戰(zhàn)爭、軍事活動、暴亂或武裝叛亂；12.核爆炸、核輻射或核污染；13.被保險人從事海上作業(yè)、井下作業(yè)、火藥爆炸制造等高風險工作。十七 醫(yī)療保險卡怎樣保管？損壞或丟失怎么辦？ 遠離磁場、避免接觸靜電、在通風干燥處保存，勿折疊；丟失后應及時到醫(yī)療保險所辦理掛失，15日后帶本人身份證領?。粨p壞后帶本人身份證到醫(yī)療保險所更換新卡

14、。 參保職工IC卡管理掛失參保職工IC卡丟失后，持用人單位IC卡丟失證明信到基礎管理科辦理掛失登記手續(xù)IC卡掛失7天后原卡未找到的，持本人醫(yī)保證、身份證再到基礎管理科辦理新IC卡報損參保職工在就醫(yī)購藥時，其IC卡不能讀出本人參保信息的，應持其醫(yī)保證、IC卡到基礎管理科做IC卡修復，對不能修復的IC卡證明此卡已損壞，辦理IC卡報損登記手續(xù)IC卡報損7天后，持本人醫(yī)保證、身份證再到基礎管理科辦理新IC卡解掛參保職工IC卡丟失后，找到原卡的，持本人醫(yī)保證、IC卡、身份證到基礎管理科辦理解掛手續(xù)修復IC卡長期不使用，在就醫(yī)購藥之前到基礎管理科辦理IC卡修復手續(xù)止卡參保單位在規(guī)定時間內(nèi)未繳納醫(yī)?；饡r，

15、暫停IC卡使用，待繳清費用時在三日內(nèi)恢復使用十八 哪些人可以參加靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險？ 以非全日制、臨時性和彈性工作等靈活形式就業(yè)的城鎮(zhèn)人口，即除了在正規(guī)單位就業(yè)的人群外，在法定工作年齡內(nèi)，具備我市城鎮(zhèn)戶口，通過一定的勞動形式獲取收入的其他就業(yè)，人群。十九 靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險怎樣繳費，享受什么樣的待遇？ 以我市：上年度在職職工平均工資為基數(shù)，按6.5%的比例繳費，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關規(guī)定劃入統(tǒng)籌基金和個人賬戶。靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的同時，必須按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有關規(guī)定參加大額醫(yī)療保險及意外傷害保險；一次性繳納全年的費用，并按規(guī)定享受與城鎮(zhèn)職工同等的醫(yī)療保險報銷待遇。二

16、十 靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險后，應注意哪些問題？ 靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險后，“等待期”為6個月，即在連續(xù)繳費的第7個月起方能享受醫(yī)療保險待遇。當月未繳費的，按照基本醫(yī)療保險規(guī)定，次月起停止待遇；中斷繳費3個月以內(nèi)的，補齊欠繳費用后，從正常繳費之月起，推遲6個月醫(yī)療保險待遇，原繳費年限（含視同繳費年限）可以連續(xù)計算；中斷繳費12個月以上，以前的繳費年限（含視同繳費年限）不再連續(xù)計算。原是單位參保職工，后因單位破產(chǎn)改制等原因以靈活就業(yè)人員身份參加醫(yī)療保險，在3個月之內(nèi)辦理續(xù)保手續(xù)的，享受待遇時不設立“等待期”。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險 俗話說，人吃五谷雜糧，哪有不得病的？一旦有了病，

17、尤其得了大病，高額的醫(yī)療費用給家庭造成了沉重的經(jīng)濟負擔，許多家庭因此負債累累。為妥善解決城鎮(zhèn)居民無醫(yī)療保障的這一問題，定州市人民政府頒發(fā)了，定州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法（定市府200842號）。我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是由政府和個人共同籌資，以大病統(tǒng)籌為主，解決城鎮(zhèn)居民的住院和門診大病醫(yī)療費用。（一）參保范圍 18周歲以上（含18周歲）的非從業(yè)居民，包括處于勞動年齡段內(nèi)而不能就業(yè)的、持有定州市社會保障金領取證或中華人民共和國殘疾人證的居民，均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。繳費和政府補助標準成人居民醫(yī)療保險包括基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險兩部分。（一）成人居民基本醫(yī)療保險籌資標準為每人每年

18、300元。其中，政府補助130元，個人繳納170元。對于低保對象、重度殘疾人和低收入家庭中60周歲以上的老年人，政府補助220元，個人繳納80元。（二）大額補充醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用同時繳納，成人居民每人每年50元。首次參保的需交卡、證工本費每人10元。（三）醫(yī)療保險待遇醫(yī)療保險待遇 住院待遇：住院待遇：起付標準是500元，醫(yī)療費用在起付標準以上、10000元以下（含10000元）的部分，統(tǒng)籌基金按60的比例支付。10000元以上部分，統(tǒng)籌基金按70的比例支付。在一個年度內(nèi)第二次及其以上住院的起付標準為350元。經(jīng)批準轉往外地醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌醫(yī)?；鹬Ц侗壤鄳档?。

19、（四）城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險：城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險： 對進入大額補充醫(yī)療保險賠付范圍的醫(yī)療費用按比例予以賠付，最高賠付額為7萬元。 參保辦法參保辦法：每年的9月1日至10月31日，符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務站辦理繳費手續(xù)。 需提供的資料需提供的資料：本人的戶口簿及其復印件份證及其復印件，近期一寸免冠照片一張，重度殘疾人需攜中華人民共和國殘疾證原件和復印件，享受最低生活保障待遇人員需攜帶定州市社會保障金領取證和復印件，低收入家庭中60周歲以上人員需攜帶民政部門出具的證明。（五）、就醫(yī)結算 在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費，屬于居民醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用由本人憑醫(yī)?？ㄅc定點

20、醫(yī)療機構記賬結算；屬于個人負擔的費用，由本人與定點醫(yī)療機構結算。轉外就醫(yī)費用先由個人墊付，出院后將住院病歷、有效票據(jù)、費用總清單、醫(yī)保證、卡到市醫(yī)保所報銷。未滿未滿1818周歲城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險周歲城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險 凡具有我市城鎮(zhèn)戶口(在校學生以學籍為準),未滿18周歲的城鎮(zhèn)居民,包括學齡前兒童、中小學階段學生（含中專、職校、技校）及未滿18周歲的其他非在校居民。根據(jù)國家規(guī)定在本轄區(qū)內(nèi)批準設立并實施高等學歷教育的各類院校招收的在校全日制普通本、?？茖W生以及非在職研究生。（二）、繳費和政府補助標準 學生兒童醫(yī)療保險包括基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險兩部分。學生兒童籌資標準為每人每年140元。其中，政府補助130元，家庭繳納10元。對屬于低保對象或重度殘疾的學生兒童，政府全額補助，家庭不繳費。大額補充醫(yī)療保險繳費標準為學生兒童每人每年20元。（三）、醫(yī)療保險待遇1、住院待遇 參保學生兒童在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療