神經(jīng)科重癥的診斷與處理

1、神經(jīng)科常見急危重癥的診斷與處理眼抻絲H. ophtliairnicu大 臟Cerebrumfaaalsoptisusn： axillarisCerebellumMedulla oMongnC忖l thoTaciti Rn Wssies?axillarismioulcwotai怕 msEdi'iismedianustd narisrariaissupwiieislisoseraiscbtuatoriusi5Chi3diCJ5peri'wafeatibialisgz 曲emissurslis曲間M經(jīng) Nn. mtfreostaresPlexus ©erMglisPlexu

2、s Israeliiafiscutsneus antebfactiii lateralisirerofteus communis網(wǎng)。電$ superficiesperonau$ prfurxiiJEbxjs lunbalii眼外州龍神經(jīng)N. cutaneus fennons I抗4日底段外傀皮孫經(jīng)Nu cirtaneus famoris lateralis的咽內(nèi)體皮神經(jīng)N. cutaius antebrachii dialis圖上皮神經(jīng)Nn. clunlum stperiore野F皮機經(jīng)Kn. duniuin irrfwr諦resN. ftiindibLlaris曾口上即經(jīng) suprtilav

3、kures朝中友神經(jīng)1Nn. dinium rredii 尺神經(jīng)手-背支Ru dot53dls nervi ulnaris股后虎沖勢N. cutaieu& femoris posterop腓詼內(nèi)朗皮用經(jīng)N； cutaneufc GurM /nftdialiE臂外值匕應劉嘴N. cutareu3 brachri lateralis superior胃后皮抻經(jīng)N. ojtaneus brachti postenor前科后皮件經(jīng)N. cutar«is antetrschii posterior臂內(nèi)創(chuàng)灰神經(jīng)N ciUkiE心 brach-i rredcalk前臂內(nèi)劉虎神經(jīng)N. cit

4、tditous antebrachii mediafi-s3神經(jīng)系 統(tǒng)(Nervous system)t中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)-腦&脊髓個周圍神經(jīng)系統(tǒng)(PNS)腦神經(jīng)&脊神經(jīng)頭顱'脊柱X線平片脊髓造影CTMRIMRADSA神經(jīng)科常見急危重癥11昏迷（意識障礙）暈厥抽搐頭痛腦功能障礙（偏癱、失語、精神異常等） 顱腦損傷 腦血管疾病 顱內(nèi)壓增高及腦痂 癲癇 顱內(nèi)感染 肌無力危象神經(jīng)科急危重癥共同病理過程髓缺虬缺氧顱內(nèi)壓增高腦疝神經(jīng)科急危重癥診治原則 維持生命體征 降顱壓 改善腦循環(huán) 防止并發(fā)癥康復治療意識障礙iturbance of consciousness)27意識障礙

5、:(disturbance of consciousness) 是指人 對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能 力出現(xiàn)障礙。多由于高級神經(jīng)中樞功能 活動(意識、感覺和運動)受損所引起， 嚴重的意識障礙表現(xiàn)為昏迷。發(fā)生機制:意識有兩個組成部分，即意識的內(nèi) 容及其“開關”系統(tǒng)。意識內(nèi)容即大腦 皮質(zhì)功能活動，包括記憶、思維、定向 力和情感還有通過視、聽、語言和復雜 運動等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。意 識的“開關”系統(tǒng)包括經(jīng)典的感覺傳導 徑路C特異性上行投射系統(tǒng)）及腦干網(wǎng) 狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）。發(fā)生機制：意識狀態(tài)的正常取決于大腦半球功能 的完整性，另外意識“開關”系統(tǒng)（腦 干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，感覺傳導束

6、）可激活大腦 皮質(zhì)使之維持一定水平的興奮性，使人 處于醒覺狀態(tài)。凡能引起大腦半球和 “開關”系統(tǒng)不同部位與不同程度的損 害，均可發(fā)生不同程度的意識障礙。病因（一）：1.顱腦非感染性疾病:腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網(wǎng) 膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高 血壓腦病等；顱腦占位性疾?。耗X腫瘤；顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷 性顱內(nèi)外血腫；癲癇。病因（二）2,重癥急性感染：如敗血癥、肺炎、中毒性菌痢、傷寒、和顱腦感染（腦炎、腦 膜腦炎、腦型瘧疾）等。3 .內(nèi)分泌與代謝障礙：如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、糖尿病性 昏迷、低血糖、黏液性水腫昏迷、妊娠 中毒癥等。4 .心血管疾?。喝缰囟刃?/p>

7、克、心律失常引 起的Adams-stokes綜合征等。病因（三）5,水、電解質(zhì)平衡紊亂：如稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。6 .外源性中毒：如安眠藥、酒精、有機磷、一氧化碳、嗎啡等。7 .物理性及缺氧性損仇：如高溫中暑、日 射病、觸電、高山病等。臨床表現(xiàn)（一）1 .嗜睡（somnolence）是最輕的意識障礙,是一種病理性倦睡,患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被（語言）喚醒，并能回答問題和做出各種反應，但當刺激出去后很快又再次入睡2 .意識模糊（confusion）是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙。患者 保持簡單的精神活動）但對時間、地點、 人物的定向能力發(fā)生障礙（錯覺）。

8、臨床表現(xiàn)（二）3 .昏睡（stupor）是接近于不省人事的意識 狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。 雖在強烈疼痛刺激下（如壓迫眶上神經(jīng), 搖動患者身體等）可被喚醒，但很快又入睡。醒時答話含糊或答非所問4 .昏迷（coma）按程度分為三個階段:輕度昏迷：意識大部喪失，無自主運動，對 聲、光刺激無反應，對疼痛剌激尚可出現(xiàn)痛苦 的表情或肢體退縮等防御反應。角膜反射、瞳 孔對光反射，眼球運動、吞咽反射等可存在力 生命體征平穩(wěn)。中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應,對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳式對光反射遇鈍、眼球無運動,生命體征可有變化疆深度:迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應。深

9、、淺反射均消失,生命體征常改變5腐妄(delirium)是一種以工奮性增高為主的高級神 經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，稱為澹妄。 臨床表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感 覺錯亂(幻覺.錯覺)、躁動不安、言 語雜亂，謔妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱 期，也可見于某些藥物中毒、肝性腦病 和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。伴K癥狀（一）伴發(fā)熱：先發(fā)熱后有意識障礙可見于重癥感染性疾?。幌扔幸庾R障礙后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等;是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，見于嗎啡、巴比妥類、有機磷農(nóng) 藥等中毒，銀環(huán)蛇咬傷等；伴瞳孔散大：可見于顛茄類、酒精等中毒及癲癇、低血糖狀態(tài)等;伴隨癥狀（二）伴曖孔縮?。嚎梢娪趩岱阮?、巴

10、比 妥類、有機磷農(nóng)藥等中毒伴心動過緩：可見于顱內(nèi)高壓癥、 房室傳導阻滯及嗎啡類等中毒；壓：可見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎等。伴低血壓：可見于各種原因引起的休克伴隨癥狀（三）伴皮膚粘膜改變：出血點、瘀斑和紫 瘢見于嚴重感染和出血性疾病，口唇呈 櫻桃紅提示一氧化碳中毒。伴腦膜剌激癥：見于腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血等。伴偏癱：見于腦出血，腦梗塞或顱 內(nèi)占位性病變等。暈厥突發(fā)、短暫的意識喪失伴暈倒y/常 一突然腦灌注不足“I與猝死的不同能一«醒過來城 ”癥狀四大特點臨床癥狀： 自發(fā)的意識喪失 快速性 有先兆 自限性、完全恢復（與猝死的差別）#治療25除外診斷詳細病史、家族史查體真暈 ？厥狀

11、暈癥診斷不明史+檢病體診斷明確心臟病診斷程序暈厥診斷程序(1)診斷及鑒別診斷29病史一問什么12導 ECG暈厥過程描述本人及目擊者發(fā)作方式發(fā)作持續(xù)時間姿勢正常與否?AMI嚴重心動過緩及長間隙伴隨癥狀后果AV及束支阻滯心動過速(SVT,VT)WPW, LQT, Brugada診斷及鑒別診斷診斷的“金標準”在自發(fā)癥狀時記錄到癥狀相關ECG可做出初步診斷ctivation pointO8-D1 M2中1n十08:0Z:12甲y-h*WB*T"hr'"rr1m08:02:12 *08:03:1208:03:42 -08:04:12A=ftcti¥ation poi

12、nt08:04:4208:05:1208:05:4208:06:1214:59:4615:00:1E15:00:4615:01:1615:01:4615:02:1615:02:4614:58:1B1/-'V?b1L't?rtb*"kk-I/*I"?U1 W5&4SV_bw%1/tV14:59:161；UU21%因暈厥查Holter2%有心律失常+暈厥15%有暈厥但無心律失常*Medtronic data on file蟲a畸配！蝌和腫桶蝌嘲蝴榔蝌腳帆I i懶螂帆忡岫距對廁螂懶卿腳岬呻螂帆M嘲4W刪林刪WWMtfHWWWWW楠物帆帆WiWMW柳州W刪帆

13、M 愀刪榔榔榭刪M榴用榔榔刪削業(yè)郴棚棚榔郴W酬35Ess i圓舅叁u蠹型蒙 li_蠹 施藕甥睡置一11mtsBa-av-ME電”lsl0!8ilra:£s-CBS sd 1a JIB IsHi IsHi 1»_SHM 一mum mn 二：二二99Bl111l=i_ SMMTESS liras 91s郡”翡llG加HR疆sliklnlm;肥«« it »*sa PH I nil露HI9邁m一 mfmnmsrl w 3>4 gs BM w MHHQC-snsflQ hBB shkbb-bbbmh ftMHN &gHhH網(wǎng)g翻 9 .H

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15、壓下降血管迷走性暈厥可通過傾斜試驗診斷，陽性率 為50%,特異性為90% ,異丙 腎可提高診斷率低血壓、心動過緩、心臟停跳75%的患者為心臟抑制型 和混合型已有研究顯示在部分患者起搏 治療有助益暈厥的治療廠器質(zhì)性心臟病 一旦明確診斷，治療具有針對性不明原因暈厥，治療目標不清楚目標降低死亡率預防復發(fā)改善生活質(zhì)量有爭議流出道梗阻泵衰竭j 心包壓塞主動脈夾層L電生理異常特殊類型神經(jīng)系統(tǒng)病變病人教育急性腦疝Acute Brain Herniation 解剖學基礎：三分腔、三孔 腦疝形成的原因:顱高壓壓力差腦移位進入孔隙-腦疝 分類大腦鐮下疝（扣帶回疝）小腦幕裂孔疝（顆葉鉤回疝） 枕骨大孔疝（小腦扁桃體

16、疝）病理：1、腦干受壓2、動眼神經(jīng)受壓3、導水管、腦池受壓4、穿支血管受損5、大腦后動脈、大腦前動脈受壓43tentonum ceebeNfaameri magnum病因：腦損傷、顱內(nèi)出血、腦腫瘤、腦膿腫、囊腫、肉芽腫、醫(yī)源性（腰穿）臨床表現(xiàn)：1、顱高壓表現(xiàn)2、意識障礙3、瞳孔改變4、運動障礙5、生命體征紊亂顱內(nèi)壓增高的處理（一）一般處理:1.留院觀察、監(jiān)護（意識，瞳孔，生命體征,顱內(nèi)壓等）2.注意飲食:清醒者普通飲食,嘔吐者禁食。3 .注意水、電解質(zhì)的平衡4 .避免顱內(nèi)壓驟然增高5 .保持呼吸道通暢6 .吸氧顱內(nèi)壓增高的處理 （二）去病因治療顱內(nèi)占位性病變一切除，腦積水一分流，急 性腦疝一緊

17、急手術處理 （三）降顱內(nèi)壓治療口服或靜脈用脫水、利尿劑，如：速尿,20%甘露醇，雙氫氯嚷嗪，氨苯喋唳，甘油果糖，人體白蛋白等顱內(nèi)壓增高的處理 （四）激素應用地塞米松30mg Tid甲強龍1.0 qd等 （五）冬眠低溫療法減少腦組織代謝，減輕腦水腫 （六）腦脊液外引流 （七）巴比妥治療大劑量戊巴比妥或硫噴妥鈉一減少腦氧耗, 增加腦組織對缺氧的耐受性顱內(nèi)壓增高的處理 （A）輔助過度換氣排出CO2,降低腦血流量 （九）抗生素治療 （十）癥狀治療頭痛一鎮(zhèn)痛劑（禁用嗎非、度冷?。?9癲癇一抗癲癇藥急性腦疝的處理 立即給予靜脈脫水藥，暫時緩解病情 明確診斷后即行去病因治療 一時不能明確診斷，可行姑息性手術:L腦室外引流2 .減壓術（外減壓）3 .腦脊液分流術4 .內(nèi)減壓術51.短暫性 刻板性 間歇性反復發(fā)作47神經(jīng)系統(tǒng)疾病中 僅次于腦卒中的 第二大常見疾病約25%為難治性癲癇>150 萬47按病因分為兩大類特發(fā)性癲癇馨病因不明'暫不能確定腦器質(zhì)性病變遺傳因素（單基因或多基因遺傳）繇表現(xiàn)部分性或全面性