外科手術(shù)學(xué)重點(diǎn)

1、外科的根本操作 ：消毒、鋪單、切開、暴露、別離、止血、結(jié)扎、縫合、引流等。根本概念：消毒( disinfection )：是指殺滅或消除傳播媒介上的病原微生物，使之到達(dá)無害化的處理。滅菌( sterilization )：是指將傳播媒介上的所有微生物全部殺滅或去除，使之到達(dá)無菌的處理，殺滅是 最徹底的消毒處理?？咕? antisepsis ) ：是指對活組織外表，例如皮膚或黏膜的消毒。一般用化學(xué)方法殺滅存在的微生物 或抑制其生長繁殖。無菌( asepsis )：是指用物理的方法預(yù)先消滅一切與手術(shù)野或傷口接觸物品上附有的微生物。防腐( preservation )：為殺滅、去除或抑制食品等無生命

2、有機(jī)物中的微生物，以防止其腐敗的處理。殺菌( bacteriocidal action )：是指使細(xì)菌徹底死亡的處理。抑菌( bacterostasis )：是指使微生物暫時(shí)失去生長繁殖能力的處理。待作用因子消除，生長繁殖能力仍 可恢復(fù)。清潔處理( cleansing )：是指不用消毒劑僅用清水或洗滌劑進(jìn)行處理，以去除物體外表所黏附的灰塵、油 脂或其他有機(jī)物等污垢。清潔過程中，局部微生物可隨污垢被去除。無菌術(shù) (Aseptic technique)是有創(chuàng)的診療手中有操作中針對可能的感染來源和途經(jīng)所采取的有效預(yù)防措施。無菌術(shù)由 滅菌法( asepsis) 、抗菌法( antisepsis) 及一

3、定的操作規(guī)那么及管理制度 組成。 滅菌法： 指殺滅一切活的微生物的方法。消毒法(抗菌法) ：指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但不要求去除或殺滅所有微生物(如芽胞等) 通常應(yīng)用化學(xué)方法。操作規(guī)那么及管理制度： 為了防止已經(jīng)滅菌和消毒的物品、已行無菌準(zhǔn)備的手術(shù)人員或手術(shù)區(qū)不再被污染所 采取的措施。消毒劑分類(根據(jù)殺菌作用)1、高效消毒劑 可殺滅一切微生物，又稱滅菌劑。因可殺滅細(xì)菌芽孢，故又稱殺芽孢劑。常用藥物有氧乙酸、次氯酸鈉、戊二醛，環(huán)氧乙烷 等。2、中效消毒劑 可殺滅細(xì)菌繁殖體、真菌和多數(shù)病毒。常用藥物有 石炭酸、乙醇 等。3、低效消毒劑 可殺滅多數(shù)細(xì)菌繁殖體，不能殺滅結(jié)核桿菌、細(xì)胞芽孢以及

4、某些真菌和病毒。常用藥物有 洗必泰和新潔爾滅 等。注：高效消毒劑一般均有較強(qiáng)的刺激性和腐蝕性。煮沸法濕熱滅菌1、適用于金屬、玻璃及橡膠等耐熱耐濕物品的滅菌。2、100C水中，持續(xù)10-15分鐘，能殺滅一般細(xì)菌，芽胞那么需30min-2h。加人2%碳酸氫鈉溶液，可使沸點(diǎn)提高到105 C,滅菌時(shí)間可縮短至 10分鐘，不僅增強(qiáng)滅菌效果，還有除污防銹的作用。高原地區(qū)氣壓低，沸點(diǎn)低，水的沸點(diǎn)可降至85 C；海拔增加300m,滅菌時(shí)間應(yīng)延長2分鐘。壓力鍋煮沸滅菌，蒸氣壓力一般為，溫度可達(dá)124C左右，10分鐘即可滅菌。手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備(一)手術(shù)人員的準(zhǔn)備1、 一般準(zhǔn)備 ：在手術(shù)室的更衣間，換穿

5、手術(shù)室專門準(zhǔn)備的鞋和衣褲，上衣的袖口須卷至上臂1/3 處，戴帽 子、口罩。剪短指甲，去除甲緣的積垢。帽子要蓋住全部頭發(fā)，口罩蓋住鼻孔，上衣的下擺放在褲腰內(nèi)。 手術(shù)當(dāng)天，原那么上應(yīng)先參加無菌手術(shù)，其次是污染或感染的手術(shù)，最后給感染傷口換藥。手臂皮膚感染或 上呼吸道感染者不應(yīng)參加手術(shù)。2. 手臂消毒法 ( 也稱刷手) ( 包括洗手和泡手 )：只能消除皮膚外表的細(xì)菌，不能完全消滅藏在深層的細(xì)菌；術(shù)中這些細(xì)菌會逐漸轉(zhuǎn)移到皮膚外表，故 消毒后要戴消毒手套、穿無菌手術(shù)衣。常用的消毒法有：肥皂刷手酒精浸泡法 、肥皂刷洗新潔爾滅擦洗法、潔膚柔刷手法、滅菌王刷手法、碘伏刷手法等肥皂刷洗酒精浸泡法：主要有兩個步驟

6、，一是用肥皂進(jìn)行刷洗肘上10cm反復(fù)刷洗2-3遍，總計(jì)10分鐘， 二是用化學(xué)消毒劑浸泡或涂抹。兩側(cè)向上逐段交替刷洗，重點(diǎn)在甲緣、甲溝和指間。浸泡常用的浸泡液為70 %酒精，浸泡時(shí)間為 5分鐘。浸泡的范圍應(yīng)超過肘上6cm=在緊急的情況下，可用 4%碘酒涂抹手及前臂，干后用 75 %酒精脫碘。先戴無菌手套，再穿手術(shù)衣。 無菌手術(shù)后繼續(xù)下一手術(shù)，可不重新刷手，僅浸泡酒精5分鐘，也可滅菌王或碘伏擦手和前臂再傳手術(shù)衣；假設(shè)前一次為污染手術(shù)那么需重新刷手。對于乙型肝炎病毒，那么應(yīng)以 次氯酸鹽代替常用的皮膚消毒劑。二病人手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備1、術(shù)前洗澡、更衣等一般性的清潔衛(wèi)生。2、術(shù)前手術(shù)區(qū)備皮3、 術(shù)區(qū)消毒：一

7、般不應(yīng)小于切口周圍 15 cm。皮膚消毒常用 -3%碘酊涂擦皮膚 1-2遍，待干后再用 75% 酒精脫碘2-3次。另一種方法是用 典伏消毒皮膚2遍。嬰兒或敏感區(qū)域的皮膚，可 典伏和比咯烷酮碘消 毒；植皮時(shí)，供皮區(qū) 70%酉精消毒2-3次。4、各部位手術(shù)消毒范圍手術(shù)中的無菌原那么 肩以上、臍水平以下、背部、手術(shù)臺邊緣以下均是有菌地帶。 不可在手術(shù)者的背后傳遞器械和物品，墜落的物品不可檢回。 發(fā)現(xiàn)手套破裂或被污染，應(yīng)立即更換；衣袖被污染時(shí)需加戴無菌套袖或更換手術(shù)衣。 術(shù)中需要更換位置時(shí)，一人后退一步，轉(zhuǎn)過身背對背地交換。 切口邊緣用大紗布墊或手術(shù)巾遮蓋，并巾鉗或縫合固定。 切開或縫合皮膚之前，均需

8、要70%酒精再一次消毒皮膚。 切開空腔臟器前，先用紗布保護(hù)周圍組織，防止污染。 參觀的人員需換好清潔鞋帽、衣褲和口罩；參觀人數(shù)不宜超過2人，不可太靠近手術(shù)人員，不能站得太高和過多走動。 手術(shù)室應(yīng)用良好的通風(fēng)裝置。手術(shù)人員的站位與換位分類標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)分類時(shí)間要求急救手術(shù)、急癥手術(shù)、限期手術(shù)、擇期 手術(shù)污染程度無菌手術(shù)、污染手術(shù)、感染手術(shù)治療作用根治術(shù)、改進(jìn)根治術(shù)、姑息性手術(shù)完成時(shí)間期手術(shù)、二期手術(shù)、多期手術(shù)創(chuàng)傷程度開放手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)方式特征切開術(shù)、切斷術(shù)、切除術(shù)、摘除術(shù)、結(jié) 扎術(shù)、去除術(shù)、移植術(shù)、修補(bǔ)術(shù)、探查 術(shù)等根據(jù)對手術(shù)實(shí)施時(shí)間的要求分類：1、急救手術(shù)：如開胸?cái)D壓術(shù)、氣管切開術(shù)等；2、急癥手術(shù)：

9、常用于某些創(chuàng)傷和外科急腹癥的治療；3、限期手術(shù)：如各種惡性腫瘤的根治手術(shù)；4、擇期手術(shù)：選擇最正確時(shí)機(jī)施行手術(shù)。 根據(jù)手術(shù)無菌程度和術(shù)中有無污染分類：1、無菌手術(shù) ：手術(shù)部位皮膚、病變及其周圍組織無感染，手術(shù)全過程是在無菌條件下進(jìn)行的手術(shù)。2、污染手術(shù)： 是指手術(shù)部位或手術(shù)過程的某個階段有被細(xì)菌污染可能的手術(shù)，根據(jù)污染程度可分為： 輕度：如胃大局部切除術(shù)；重度：如闌尾急性穿孔的闌尾切除術(shù)等。3、感染手術(shù)：在已經(jīng)發(fā)生感染或化膿的病變部位施行的手術(shù)稱感染手術(shù)，常需作引流。 根據(jù)手術(shù)治療全過程完成的時(shí)限分類：1、一期手術(shù)：但凡手術(shù)治療全過程一次完成者。2、二期手術(shù)：整個手術(shù)治療過程需分兩次完成者。如

10、左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻手術(shù)。3、多期手術(shù)：手術(shù)治療全過程需要3 次或 3 次以上方能完成者，如陰道再造術(shù)需分四期才能完成。常用腹部切口縱切口直切口 ：是腹部切口最常見的一種；一， 腹正中切口 在上腹部自劍突至臍；在下腹部自臍至恥骨；在臍中部一半在臍上，一半在臍下，中間向左繞過臍的切口。 優(yōu)點(diǎn) ：進(jìn)入及關(guān)閉腹腔都較快； 顯露好，通過本切口可檢查半個腹腔；對血管神經(jīng)損傷少，操作方便。 缺點(diǎn) ：切口通過白線，血運(yùn)差，愈合后的瘢痕較弱，由于腹外側(cè)肌的收縮，瘢痕易被牽張而發(fā)生腹壁切口疝。正中旁切口 ：正中線旁 1-2cm ，上下腹左或右側(cè)施行；右上腹多用于胃、十二指腸、膽囊和膽道以及胰腺手 術(shù)，左側(cè)多

11、用于胃癌、高位胃潰瘍、脾切除等手術(shù)；下腹部旁正中切口主要用于盲腸、盆腔器官及結(jié)腸下 段的手術(shù)。優(yōu)點(diǎn)： 除腹直肌前后鞘的腱膜纖維被切斷外，對肌肉和神經(jīng)均無損傷，縫合后腹直肌正介于前后鞘切開線 之間，既有保護(hù)作用，又能耐受腹內(nèi)壓力，所以愈合最好。缺點(diǎn)： 操作時(shí)應(yīng)盡量防止損傷靠近腹壁的供給血管。經(jīng)腹直肌切口 ：切口位于腹直肌內(nèi)外緣中間，距中線旁3- 4 cm=優(yōu)點(diǎn) ：操作簡易、迅速、易于向上、下延長，縫合方便。 缺點(diǎn)：切斷了肌鞘纖維，在創(chuàng)口未愈合前不能耐受腹內(nèi)壓；常損傷肋間神經(jīng)和血管，造成術(shù)后腹直肌內(nèi) 側(cè)局部萎縮，影響腹壁的強(qiáng)度。二，橫切口：優(yōu)點(diǎn)： 切斷神經(jīng)少，影響功能小，發(fā)生切口裂開或切口疝等并發(fā)

12、癥時(shí)機(jī)減少。易于縫合，腸管不會突出切 口。切口張力小，不怕病人咳嗽，肺部并發(fā)癥也較少。缺點(diǎn)： 比擬費(fèi)時(shí)，病變位置不能肯定時(shí)，橫切口不能提供良好的顯露和探查。三，斜切口：一肋緣下斜切口：右側(cè)肋緣下斜切口 Kocher 切口， 常用于膽道系統(tǒng)、膈下膿腫和肝膿腫的手術(shù)； 左側(cè)肋緣下斜切口 ：可用于脾臟手術(shù)。這種切口較適用于肋弓較寬的病人，或曾做過屢次縱行切口的病 人；但對腹壁脂肪較厚的病人，常因顯露不夠滿意而不常應(yīng)用。二右下腹斜切口：又稱 Mc Burney 氏切口，是闌尾切除術(shù)常用的切口。在臍和右側(cè)髂前上棘連線外、中1/3 交界處作與連線垂直的切口，切口的 1/3 在連線上方， 2/3 在其下方。

13、一般成人長 5-6cm。四，復(fù)雜切口： 一左上腹橫斜切口 ：適用于脾切除術(shù)；二 “L形切口：右上腹反“ L形切口適用于肝門部盆式膽腸引流術(shù)；左上腹“L切口適用于脾腎靜脈吻合術(shù)、較大的脾臟切除術(shù)。五胸腹聯(lián)合切口： 上腹部手術(shù)作上腹部切口顯露不滿意者，可作胸腹聯(lián)合切口，將肋弓切斷，擴(kuò)大切口。右側(cè)胸腹聯(lián)合 切口，可用于膈面肝破裂縫合術(shù)、某些肝右葉切除術(shù)或門腔靜脈吻合術(shù)、較困難的腎或腎上腺切除術(shù)。手術(shù)切口分類與愈合手術(shù)切口分三類：適用于初期完全縫合的切口。1，無菌切口清潔切口：是指無菌手術(shù)切口，用“I代表。如甲狀腺大部切除術(shù)，皮下脂肪瘤切除術(shù) 等。2，可能污染切口：是指手術(shù)時(shí)可能引起污染的縫合切口，用

14、“n代表。如胃大部切除術(shù)，傷后6小時(shí)內(nèi)的清創(chuàng)術(shù)，新縫合的切口再度切開又重新縫合的切口等。3，污染切口 ：是指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的手術(shù)切口，用“川代表。如十二指腸潰瘍急性 穿孔修補(bǔ)術(shù)，闌尾穿孔的切除術(shù)，腸梗阻腸壞死的腸切除術(shù)等。切口愈合分三級：1 ，甲級愈合 ：是指愈合優(yōu)良，沒有不良反響的初期愈合，用“甲字代表。2，乙級愈合 ：是指愈合欠佳的切口，愈合處有炎癥反響，如紅腫、硬結(jié)或血腫、積液等，但經(jīng)處理后吸收， 未曾化膿，用“乙字代表。3，丙級愈合： 是指切口化膿，需開放引流及換藥才能愈合，用“丙字代表。切口愈合與拆線時(shí)間 ：拆線的具體時(shí)間，應(yīng)視病人的全身營養(yǎng)狀況，手術(shù)部位的血循環(huán)和

15、組織張力等因 素而定。一般而言，頭、面、頸部血循環(huán)豐富，可于術(shù)后4-5 天拆線，胸部、上腹部 7-9 天；下腹部、會陰部 6-7 天；背部、臀部 9-10 天，四肢 10-12 天近關(guān)節(jié)部位可適當(dāng)延長 ；減張縫合線 14 天。高齡或營 養(yǎng)不良的病人，拆線時(shí)間宜適當(dāng)延長。影響切口愈合的因素：局部因素： 1 ，切口感染 ； 2，局部血運(yùn)不良 ； 3，手術(shù)操作不當(dāng) ； 4，術(shù)后切口張力突然增加全身因素： 1 ，營養(yǎng)不良尤其低蛋白血癥 ； 2，維生素和某些微量元素缺乏 ； 3，藥物和治療方式 ； 4，水、 電解質(zhì)平衡失調(diào) ； 5，其他疾?。喝绺斡不⑻悄虿?、尿毒癥、血液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)疾病等。常用手術(shù)器

16、械1 ， 手術(shù)剪： 手術(shù)剪分直頭和彎頭，又分鈍頭、尖頭兩類，并有大中小不同型號。常用手術(shù)器械2，血管鉗及組織鉗 ：分直血管鉗及彎血管鉗兩大類，又有大中小不同的規(guī)格。4、組織鉗組織鉗又叫鼠齒鉗 Allis 。對組織的壓榨較血管鉗輕，故一般用以夾持軟組織，不易滑脫。 常用手術(shù)器械5、持針鉗 ：持針鉗也叫持針器。主要用于夾持縫針縫合各種組織。有時(shí)也用于器械打結(jié)。用持針器的尖夾住縫針的中、后 13 交界處為宜，多數(shù)情況下夾持的針尖應(yīng)向左，特殊情況可向右，縫線應(yīng)重疊1/3 ，且將繞線重疊局部也放于針嘴內(nèi)。6，結(jié)扎及縫合材料 ：一般可分為非吸收性及可吸收性兩大類，包括天然及合成材料。 所有的縫線在人體組織

17、內(nèi)均為異物，都可起不良反響，只是反響大小不同而已。選用縫線最根本的原 那么為：盡量使用細(xì)而拉力大、對組織反響最小的縫線。各種縫線的粗細(xì)以號數(shù)與零數(shù)說明，號數(shù)越大表示 縫線越粗，常用的有1#、4#、7#、10# ;零數(shù)越多表示縫線越細(xì)，常用的有1 / 010/0.切開皮膚切口選擇和切開原那么 ：1，切口距離病變部位最近； 2 ，切口損傷要?。?3 ，便于切口延長； 4，切口 要足夠大； 5 ，有利于術(shù)后功能、外形恢復(fù)； 6，順皮紋切開。結(jié)扎與縫合打結(jié)法：1 ，結(jié)的種類：單結(jié) ：各種結(jié)的根本結(jié)，只繞一圈，不牢固。方結(jié) ：也叫平結(jié)，由方向相反的兩個單結(jié)組成，是外科手術(shù)中主要的結(jié)扎方式。外科結(jié) ：第一

18、個線扣重繞兩次，使線間的摩擦面及摩擦系數(shù)增大，增加平安系數(shù)，打第二個結(jié)時(shí)不易滑脫 和松動，比擬牢固。三疊結(jié) ：又稱三重結(jié)，就是在方結(jié)的根底上再重復(fù)第一個結(jié)，且第三個結(jié)與第二個結(jié)的方向相反，以加強(qiáng) 結(jié)扎線間的摩擦力，防止線松散滑脫，因而牢固可靠?；Y(jié) ：在作方結(jié)地，由于不熟練，雙手用力不均，致使結(jié)線彼此垂直重疊無法結(jié)牢而形成滑結(jié)。假結(jié) ：又名順結(jié)、 “十字結(jié)。結(jié)扎后易自行滑脫和松解。構(gòu)成兩單結(jié)的方向完全相同。 打結(jié)的方法及技術(shù)： 單手打結(jié)法、雙手打結(jié)法及器械打結(jié)法 三種。1、單手打結(jié)法：操作不當(dāng)易成滑結(jié)，適合于各部位的結(jié)扎。2、雙手打結(jié)法：較單手打結(jié)法更為可靠，不易滑結(jié)，但較復(fù)雜。適用于深部組織

19、的結(jié)扎和縫扎。3、器械打結(jié)法：簡單易學(xué)，適用于深部、狹小手術(shù)野的結(jié)扎或縫線過短用手打結(jié)困難時(shí)。當(dāng)有張力縫合 時(shí)，第一個結(jié)易松滑?？p合法：縫合程序： 1，進(jìn)針：用腕臂力由外旋進(jìn)，順針的弧度刺入皮膚，經(jīng)皮下從對側(cè)切口皮緣穿出。 2，拔針：可用有齒鑷順針前端順針的弧度外拔，同時(shí)持針器從針的后部順勢前推。3，出針、夾針：當(dāng)針要完全拔出時(shí)，阻力已很小，可松開持針器，單用鑷子夾針繼續(xù)外拔，持針器迅速轉(zhuǎn) 位再夾針體，將針完全拔出。4，結(jié)扎?？p合的根本原那么： 1，要保證縫合創(chuàng)面或傷口的良好對合；2，注意縫合處的張力； 3，縫合線和縫合針的選擇要適宜。常用的縫合方法：1，單純縫合法 ：使切口創(chuàng)緣的兩側(cè)直接對合

20、的一類縫合方法，如皮膚縫合。1單純間斷縫合：多用在皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜的縫合，尤其適用于有感染的創(chuàng)口縫合。2連續(xù)縫合法；3連續(xù)鎖邊縫合法：止血效果好，多用于胃腸道斷端的關(guān)閉，皮膚移植時(shí)的縫合。4“8字縫合：縫扎牢固省時(shí)，如筋膜的縫合。5貫穿縫合法：也稱縫扎法或縫合止血法。2，內(nèi)翻縫合法 ：使創(chuàng)緣局部組織內(nèi)翻，外面保持平滑。如胃腸道吻合和膀胱的縫合。1間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合法：又稱倫孛特縫合法，常用于胃腸道吻合時(shí)縫合漿肌層。2間斷水平褥式內(nèi)翻縫合法：又稱何爾斯得縫合法，多用于胃腸道漿肌層縫合。3連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻縫合法：又稱庫興氏縫合法，如胃腸道漿肌層縫合。4連續(xù)全層水平褥式內(nèi)翻縫合法：

21、又稱康乃爾縫合法，如胃腸道全層縫合。5荷包縫合法：常用于胃腸道小切口或針眼的關(guān)閉、闌尾殘端的包埋，造瘺管在器官的固定等。6半荷包縫合法：常用于十二指腸殘角部、胃殘端角部的包埋內(nèi)翻等。3，外翻縫合法 ：使創(chuàng)緣外翻，被縫合或吻合的空腔之內(nèi)面保持光滑，如血管的縫合或吻合。1間斷垂直褥式外翻縫合法：如松弛皮膚的縫合。2間斷水平褥式外翻縫合法：如皮膚縫合。3連續(xù)水平褥式外翻縫合法：多用于血管壁吻合。 4，減張縫合法：主要用于腹壁切口的減張。5，皮內(nèi)縫合法：可分為皮內(nèi)間斷和皮內(nèi)連續(xù)縫合。如切口張力大，皮下縫合對攏欠佳，不應(yīng)采用此法。解剖別離銳性別離 ：是用刀或剪進(jìn)行別離，常用于別離較致密的組織和瘢痕組織、

22、肌腱、韌帶、鞘膜等。 鈍性別離 ：常用于別離正常的解剖間隙以及疏松的粘連、有完整包膜的良性腫瘤和囊腫等。鈍性別離時(shí)， 常用手指、刀柄、剝離器等，常在非直視下進(jìn)行。引流及引流物的管理引流物的種類：1、紗條引流：常用于淺表化膿性傷口；2、乳膠片引流：常用于表淺無菌傷口及污染不嚴(yán)重的切口。3、虹吸引流：常用于短時(shí)間的腹腔引流，一般在 48-72 小時(shí)內(nèi)起作用。4、管狀引流：一般為粗細(xì)適宜的乳膠管，多用于體腔內(nèi)引流或腹腔與內(nèi)臟的深部膿腫引流。5、雙套管引流：常用于感染嚴(yán)重、分泌物特別多的腔隙，或用于膽瘺、腸瘺、胰瘺等。6、負(fù)壓引流袋：如乳腺癌根治術(shù)后常于腋下放置引流管并連接負(fù)壓引流袋進(jìn)行負(fù)壓引流。 靜

23、脈切開術(shù) 適應(yīng)證：1、病情緊急如休克、大出血等急需輸血、輸液而靜脈穿刺有困難或不能保證輸液速度2、為保證手術(shù)中輸血、輸液暢通，需預(yù)先作好靜脈切開。3、靜脈輸液持續(xù)時(shí)間較長者。禁忌證： 靜脈周圍皮膚有炎癥或有靜脈炎、血栓形成等。膿腫切開引流術(shù) 淺部膿腫切開術(shù) 適應(yīng)證： 淺表膿腫已有明顯波動時(shí)。禁忌證： 膿腫尚未成熟。 深部膿腫切開引流術(shù) 適應(yīng)證： 深部膿腫經(jīng)穿刺證明有膿液時(shí)。禁忌證： 深部穿刺未見膿液。 術(shù)前準(zhǔn)備： 常規(guī)皮膚準(zhǔn)備，膿液培養(yǎng)管，合理應(yīng)用抗生素，全身情況衰弱者，應(yīng)加強(qiáng)全身支持治療。 氣管切開術(shù)氣管切開術(shù) ：是將頸段氣管前壁切開，建立臨時(shí)或長期呼吸通道的一種術(shù)式，多屬于危重患者的搶救手

24、術(shù)， 如解除上呼吸道阻塞及便于呼吸道的護(hù)理等。相當(dāng)于第 7-8 氣管環(huán)前壁有無名動、靜脈橫跨，故氣管切開的切口不宜低于第 5 環(huán)，以免術(shù)中及術(shù)后 損傷血管出現(xiàn)嚴(yán)重大出血。氣管膜部與食管前壁相貼，氣管切開時(shí)應(yīng)刀尖向上挑開氣管環(huán)，以免損傷氣管 后壁及食管形成氣管食管瘺。氣管周圍由氣管筋膜覆蓋 , 氣管切開時(shí)不宜過多別離此層筋膜。 頸部平安三角區(qū) ：是指由兩側(cè)胸鎖乳突肌的內(nèi)側(cè)緣及環(huán)狀軟骨的下緣所圍成的三角形的區(qū)域，尖端指向胸 骨上窩。該區(qū)域避開了頸部兩側(cè)頸鞘內(nèi)容物，無大的血管走行，進(jìn)行手術(shù)相對平安，氣管切開應(yīng)在該區(qū)域 進(jìn)行，偏離一側(cè)損傷血管可致嚴(yán)重出血。適應(yīng)證：1、上呼吸道阻塞：如喉頭水腫、外傷、腫

25、瘤；上段氣管的外、腫瘤；口咽及下咽的阻塞；喉旁組織的病變 等。2、各種原因引起下呼吸道分泌物潴留：如各種原因造成的昏迷，尤其咳嗽反射減弱或消失，呼吸麻痹等， 顱腦外傷的昏迷，肝、腎功能衰竭昏迷等；呼吸肌麻痹，如吉蘭- 巴雷綜合征、重癥肌無力等；多種原因造 成的呼吸功能減退，如慢性支氣管炎、慢性肺氣腫、肺心病等，引起下呼吸道分泌物潴留。3、頭頸部手術(shù)的前置手術(shù)：如下頜、舌、口底、下咽、喉部及頸段食管、氣管等多種手術(shù)，術(shù)前先行氣管 切開術(shù)，建立臨時(shí)或長期呼吸通路。4、需行全身麻醉，但又不能經(jīng)鼻或口腔作氣管內(nèi)插管者。5、個別下呼吸道異物者，有時(shí)需首先行術(shù)前氣管切開術(shù)。并發(fā)癥：1、出血： 術(shù)中術(shù)后的出

26、血是氣管切開術(shù)常見的并發(fā)癥，可因術(shù)中損傷局部血管如頸前靜脈等以及術(shù)后 氣管套管摩擦局部肉芽形成，或氣管前壁損傷進(jìn)而損傷局部血管造成。2、 皮下氣腫 ：為術(shù)后常見的并發(fā)癥，常因局部軟組織別離過多、氣管切口過長或皮膚切口縫合過緊所致。 大多數(shù)情況可 3-5 天自行吸收，無需特殊處理。3、縱隔氣腫 ：多由于過度別離氣管前筋膜，氣體自氣管切口沿氣管前筋膜進(jìn)入縱隔，形成縱隔氣腫。輕者 可自行吸收，但嚴(yán)重者可因大量氣體壓迫心包和上、下腔靜脈，從而影響血循環(huán)，出現(xiàn)心前區(qū)或胸骨下 疼痛、呼吸困難等嚴(yán)重的臨床病癥，此時(shí)需請胸外科協(xié)助排氣緩解相應(yīng)病癥。4、氣胸 ：是氣管切開術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，小兒行低位氣管切開術(shù)

27、時(shí)，因劇烈咳嗽，胸膜頂易損傷，出現(xiàn) 氣胸，成人較為少見。5、套管脫出： 常因咳嗽、套管過短、套管系帶固定不牢靠、患者頸椎生理彎曲畸形等易于出現(xiàn)套管脫出， 一旦發(fā)生脫落，需準(zhǔn)確、迅速地將氣管套管重新插入氣管內(nèi)，并明確脫管原因，予以糾正及預(yù)防，以防 套管的再次脫出。6、氣管食管瘺： 表現(xiàn)為進(jìn)食嗆咳， 食物經(jīng)套管內(nèi)咳出， 食管碘油造影， 可見碘油從食管瘺口處流入氣管內(nèi)， 瘺口較小者，經(jīng)鼻飼多可自愈。瘺口較大者，那么需要手術(shù)修補(bǔ)。7、喉、氣管狹窄 ：喉狹窄多因氣管切開位置過高損傷環(huán)狀軟骨造成，氣管的狹窄較少見，多因氣管壁的過 多損傷造成。對于狹窄明顯者可行“ T形管植入術(shù)，或氣管整形術(shù)。8、拔管困難

28、：可因原發(fā)病未治愈，氣管切口處肉芽增生、喉狹窄、氣管狹窄、氣管套管偏粗，造成氣管拔 管困難，應(yīng)根據(jù)不同的病因予以酌情處理。手術(shù)前準(zhǔn)備以下情況需預(yù)防性應(yīng)用抗生素：1涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)。2腸道手術(shù)。3操作時(shí)間長，創(chuàng)面大的手術(shù)。4開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染，清創(chuàng)時(shí)間長或清創(chuàng)不徹底者。5惡性腫瘤手術(shù)。6涉及大血管的手術(shù)。7器官移植術(shù)。呼吸系統(tǒng)疾?。? 急性呼吸系統(tǒng)感染病人，如為擇期手術(shù)應(yīng)推遲1-2 周，感染控制后再施行手術(shù)，如為急癥手術(shù)需應(yīng)用抗 生素并防止吸入麻醉。2呼吸功能不全病人應(yīng)作肺功能檢查和血?dú)夥治觥?術(shù)前注意訓(xùn)練病人深呼吸和咳嗽、咳痰，可通過體位引流或粘液溶解劑，消除呼吸道分泌物。切口裂開