2010NCCN中文：關(guān)于粒減伴發(fā)熱的內(nèi)容(中文翻本-主要翻譯了細(xì)菌感染部分)

1、NCCN指南 1.2011版本癌癥感染的預(yù)防與治療癌癥患者總體感染風(fēng)險(xiǎn)a疾病/治療實(shí)例b發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少癥風(fēng)險(xiǎn)類別(見FEV-3)抗微生物預(yù)防c,天,e,f,g,h低危l 大多數(shù)實(shí)體腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)化療方案l 預(yù)計(jì)中性粒細(xì)胞減少小于7天低危l 細(xì)菌-無l 真菌-無l 病毒- 無，除非以前感染單純皰疹病毒中危l 自體HSCTl 淋巴瘤l 多發(fā)性骨髓瘤l 慢性淋巴細(xì)胞白血病l 嘌呤核苷類似物氟達(dá)拉濱(例如, 核苷類似物氟達(dá)拉濱,氯法拉濱,奈拉濱,2-CDA)l 預(yù)計(jì)中性粒細(xì)胞減少7至10天通常為高危,但是一些專家建議依據(jù)病人的實(shí)際狀況進(jìn)行相應(yīng)修改。嘌呤類似物在使用單一藥物時(shí)具有中等風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)結(jié)合密集的

2、化療方案時(shí),風(fēng)險(xiǎn)將提升為高危。l 細(xì)菌-考慮氟喹諾酮類藥物預(yù)防l 真菌-考慮中性粒細(xì)胞減少時(shí)使用氟康唑以預(yù)防有可能發(fā)生的粘膜炎l 病毒-中性粒細(xì)胞減少以及HSCT后至少30天的時(shí)期高危l 同種異體HSC包括臍帶血移植l 急性白血病Ø 誘導(dǎo)治療Ø 鞏固治療l 阿侖單抗治療l 大劑量糖皮質(zhì)激素治療GVHDl 預(yù)計(jì)中性粒細(xì)胞減少大于10天 通常為高危,但存在顯著差異，與中性粒細(xì)胞減少癥持續(xù)時(shí)間,免疫抑制劑及基礎(chǔ)惡性腫瘤狀態(tài)有關(guān)l 細(xì)菌-考慮氟喹諾酮類藥物預(yù)防l 真菌-見 INF-3l 病毒-中性粒細(xì)胞減少以及HSCT后至少30天的時(shí)期l 考慮青霉素和TMP/SMX (GVHD)推

3、薦精選癌癥患者的總體感染風(fēng)險(xiǎn)a疾病/治療實(shí)例抗真菌預(yù)防e,l期限ALLil 氟康唑m 或者l 兩性霉素B產(chǎn)品n(2B類)MDS（中性粒細(xì)胞減少）AMLi(中性粒細(xì)胞減少)l 泊沙康唑(1類)m 或者l 伏立康唑(2B類)m 或者l 兩性霉素B產(chǎn)品n(2B類)中性粒細(xì)胞減少癥得到治療中危到高危自體造血干細(xì)胞移植患有粘膜炎kl 氟康唑(1類)m 或者l 米卡芬凈(1類)沒有患粘膜炎考慮不預(yù)防(2B類)異基因造血干細(xì)胞移植（中性粒細(xì)胞減少）考慮下列之一：l 氟康唑（1類）ml 米卡芬凈（1類）l 伏立康唑（2B類）ml 泊沙康唑（2B類）ml 伊曲康唑（2B類）ml 兩性霉素B 產(chǎn)品n（2B類）在中

4、性粒細(xì)胞減少和移植后至少75 天仍持續(xù)嚴(yán)重的GVHDj考慮下列之一：泊沙康唑（1類）m伏立康唑（2B類）MEchinocandin（2B類）兩性霉素B產(chǎn)品n（2B類）嚴(yán)重的GVHD得以治療推薦精選癌癥患者總體感染風(fēng)險(xiǎn)a疾病/治療實(shí)例病毒感染抗病毒預(yù)防抗病毒預(yù)防的持續(xù)時(shí)間f低危l 實(shí)體腫瘤標(biāo)準(zhǔn)化療方案HSV無，除非之前感染單純皰疹病毒在中性粒細(xì)胞減少時(shí)期中危l 自體HSCTl 淋巴瘤l 多發(fā)性骨髓瘤l 慢性淋巴細(xì)胞白血病l 嘌呤類似物治療(例如核苷類似物氟達(dá)拉濱)HSVVZV阿昔洛韋泛昔洛韋萬(wàn)乃洛韋在中性粒細(xì)胞減少以及HSCT后至少30天的時(shí)期高危l 急性白血病Ø 誘導(dǎo)治療Ø

5、 鞏固治療HSV阿昔洛韋泛昔洛韋萬(wàn)乃洛韋在中性粒細(xì)胞減少時(shí)期硼替佐米VZV阿昔洛韋泛昔洛韋萬(wàn)乃洛韋VZV 預(yù)防l 同種異體移植的受者, 第一年應(yīng)考慮使用阿昔洛韋預(yù)防。l 阿侖單抗治療l 同種異體HSCTHSVVZVCMV阿昔洛韋泛昔洛韋o或者萬(wàn)乃洛韋 如單純皰疹病毒預(yù)防p（見INF-4） 用于CMVHSV預(yù)防nl 阿侖單抗后最少2 月 并且持續(xù)到 CD4細(xì)胞 200 cells/mcLl 中性粒細(xì)胞減少以及HSCT后至少30天的時(shí)期CMV的搶先治療方案（見INF-4）推薦精選巨細(xì)胞病毒的疾病預(yù)防癌癥患者感染風(fēng)險(xiǎn)a疾病/治療實(shí)例觀察期q搶先治療方案f,r同種異體干細(xì)胞移植受者l 移植后1至6個(gè)月

6、l GVHD巨細(xì)胞病毒疾病高?；颊吒袈屙f(IV)或者膦甲酸鈉 (IV)或者纈更昔洛韋 (PO)阿侖單抗阿侖單抗使用后最低2 月 推薦精選癌癥患者感染風(fēng)險(xiǎn)a疾病/治療實(shí)例預(yù)防期限抗肺卡氏肺囊蟲病預(yù)防異基因干細(xì)胞者（1類）接受免疫抑制劑治療至少6個(gè)月 急性淋巴細(xì)胞性白血?。?類）整個(gè)抗白血病治療卡氏肺囊蟲高?；颊撸ㄊ戏文蚁x）阿侖單抗阿侖單抗治療后至少2月TMP / SMX（首選）或者氨苯砜，噴他脒霧化或者Tovaquoneu u 如果TMP / SMX不耐受考慮（2B類）：l 氟達(dá)拉濱和其他T細(xì)胞消耗劑的接受者直到CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)大于200 cells/ MCLl 長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素的接受者s或接受

7、替莫唑胺+放射治療tl 自體外周血干細(xì)胞移植移植后的3-6月推薦精選臨床表現(xiàn)發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少的初步評(píng)價(jià)微生物的評(píng)價(jià)發(fā)熱:l 單次口腔體溫38.3，或者38.0超過1小時(shí)中性粒細(xì)胞減少:l 500中性粒細(xì)胞/mcl 或者1000中性粒細(xì)胞/mcl，并且預(yù)計(jì)48小時(shí)之后下降至500 / mcl特殊H&P的位置包括:l 血管通路裝置l 皮膚l 肺和鼻竇l 消化道(口、咽、食管、腸、直腸)l 陰道周圍 /直腸周圍病史補(bǔ)充:l 主要并發(fā)癥l 距離上次化療的時(shí)間l 以前感染的病史l 近期使用的用于治療/預(yù)防的抗生素l 藥品l 艾滋病毒l 接觸史:Ø 有類似癥狀的家人Ø 寵物

8、Ø 旅行Ø 與患有結(jié)核病病人接觸Ø 近來應(yīng)用血液制品實(shí)驗(yàn)室/放射科的評(píng)價(jià):l 全血細(xì)胞分析包括白細(xì)胞分類、血小板, 血尿素氮、電解質(zhì)、血肌酐、LFTsl 胸部x光、尿常規(guī)檢查、脈搏血氧儀l 對(duì)所有呼吸道癥狀患者進(jìn)行胸部X光檢測(cè)血液培養(yǎng)液×2份(一套由兩個(gè)瓶子組成)。其中包括:Ø 一份來自外周血+ 一份來自導(dǎo)管a ，或者Ø 兩份來自外周血，或者Ø 兩份來自導(dǎo)管l 尿培養(yǎng)(如果有癥狀、尿管以及異常尿液分析) l 特殊位置培養(yǎng)Ø 腹瀉(梭狀芽孢桿菌檢測(cè)、腸道病原體篩查)l 皮膚(穿刺/活檢所致皮損)l 血管通路附件皮膚炎

9、癥(考慮常規(guī)/真菌/分枝桿菌)l 病毒培養(yǎng)Ø 皮膚和粘膜上有水泡/潰瘍Ø 咽喉或鼻咽部有呼吸道病毒癥狀,特別是在發(fā)病時(shí)參照初始的治療方法(見FEV-2)推薦精選對(duì)于發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少的初始治療b,c最初的抗生素治療應(yīng)該基于以下條件:l 感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(見FEV-3)l 潛在的感染包括耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)和超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBL)l 定植或感染了耐甲氧西林金葡萄球菌(MRSA) l 感染的部位l 當(dāng)?shù)厮幟羟闆rl 器官功能異常/藥物過敏l 抗菌譜l 覆蓋假嗜單胞菌l 殺菌活性l 靜脈注射抗生素治療(選擇一):Ø 亞胺培南/西司他汀(第1類)Ø 美羅

10、培南(第1類)Ø 哌拉西林/ 它唑巴坦天 (第1類)Ø 頭孢吡肟(第1類)eØ 頭孢他啶 >(第2類B)l 靜脈注射抗生素聯(lián)合治療:Ø 氨基糖苷類g + 抗假嗜單胞菌青霉素(第1類)±-內(nèi)酰胺酶抑制劑(第1類)Ø 氨基糖甙類抗生素+廣譜頭孢菌素類(頭孢他啶，頭孢吡肟)Ø 環(huán)丙沙星+ 抗假嗜單胞菌青霉素(第1類)Ø 不常規(guī)推薦h,i使用萬(wàn)古霉素、利奈唑胺，daptomycin或quinupristin/dalfopristinl 口服抗生素用于低風(fēng)險(xiǎn)病人的聯(lián)合治療:Ø 環(huán)丙沙星+ 阿莫西林/ 克拉維酸

11、(第1類) (青霉素過敏患者可以用鹽酸環(huán)丙沙星+克林)Ø 如果使用喹諾酮類藥物預(yù)防，不推薦使用口服抗生素療法特殊部位的評(píng)估和治療:口、食管、鼻腔鼻竇 (FEV-4)腹痛、直腸周痛、腹瀉、血管通路 (FEV-5)肺部浸潤(rùn)(FEV-6)蜂窩組織炎,傷口、小泡病變,彌散丘疹或其他病變,泌尿道癥狀,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(FEV-7)或者隨訪（FEV-8）推薦精選發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥患者的最初風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估j醫(yī)療地點(diǎn)治療方案選擇高危（如下所列任何因素）：l 住院時(shí)發(fā)熱的狀態(tài)l 嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)并發(fā)癥或臨床不穩(wěn)定l 預(yù)計(jì)長(zhǎng)期的嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少：100個(gè)cells/ MCL和7 天l 肝功能不全（5倍高于正

12、常上限的轉(zhuǎn)氨酶）l 腎功能不全（肌酐清除率小于30 mL /分鐘）l 未控制/病情進(jìn)展癌kl 肺炎或其他臨床表現(xiàn)復(fù)雜的感染l 阿侖單抗l 粘膜炎3-4級(jí) 或者l MASCC風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)得分低于21j醫(yī)院IV 療法初步評(píng)估醫(yī)院或者IV 療法或者序貫IV /口服治療口服治療（1類）低危（無上述因素，符合下述大部分條件）：l 出院時(shí)發(fā)熱的狀態(tài)l 無相關(guān)急性合并癥，獨(dú)立住院治療或密切觀察l 重度中性粒細(xì)胞減少癥的預(yù)計(jì)持續(xù)時(shí)間縮短( 100 cells/mcL < 7 天)l 良好的性能狀態(tài)（ECOG 0-1）l 無肝功能不全l 無腎功能不全 或l MASCC風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)得分大于或等于21j考慮日間診所或

13、者回家治療，低風(fēng)險(xiǎn)的患者在家里有足夠的門診基礎(chǔ)設(shè)施的情況下見低風(fēng)險(xiǎn)的患者門診治療 （FEV - 12）推薦精選最初的臨床表現(xiàn) （0天）發(fā)現(xiàn)評(píng)價(jià)初始經(jīng)驗(yàn)性治療方案之外附加治療c,I,m所有發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少的患者應(yīng)接受廣譜抗生素（FEV - 2）口/黏膜壞死性潰瘍l 培養(yǎng)及革蘭氏細(xì)菌染色Ø 病毒-單純皰疹病毒（HSV）Ø 真菌Ø 考慮白血病滲透l 活檢可疑病灶l 確保有足夠的厭氧活動(dòng)l 考慮抗單純皰疹病毒治療l 考慮全身抗真菌治療見回訪（FEV-8）鵝口瘡l 抗真菌治療 Ø 氟康唑第一線治療Ø 泊沙康唑，伏立康唑,或者如果氟康唑難治可使用ech

14、inocandin水泡病毒培養(yǎng)，或應(yīng)用PCR或其他診斷和直接熒光抗體試驗(yàn)檢測(cè)單純皰疹病毒和水痘帶狀皰疹病毒（VZV）Anti-HSV療法(第1類)食道l 胸骨后燒灼l 吞咽困難/吞咽l 培養(yǎng)可疑的口腔病變Ø 單純皰疹病毒Ø 真菌l 如果對(duì)治療沒有反應(yīng)，考慮進(jìn)行胃鏡檢查l 考慮CMV疾病的高?；颊呋加芯藜?xì)胞病毒性食管炎l 臨床發(fā)現(xiàn)指導(dǎo)初期治療（如鵝口瘡或口周單純皰疹病毒）l 抗真菌治療鵝口瘡Ø 氟康唑的第一線治療藥物Ø 泊沙康唑，伏立康唑，或如果無效使用echinocandinl 考慮使用阿昔洛韋用于可能出現(xiàn)的單純皰疹病毒竇/鼻竇壓痛 眼眶蜂窩組織炎 鼻腔

15、潰瘍 單側(cè)眼睛流淚l 高分辨率鼻竇CT /眼眶MRI檢查l 耳鼻喉科/眼科緊急評(píng)估l 培養(yǎng)和污漬/活檢l 如果患有眼眶蜂窩組織炎，加入萬(wàn)古霉素l CT / MRIn檢查有可疑發(fā)現(xiàn)高?；颊咛砑又|(zhì)兩性霉素B準(zhǔn)備應(yīng)付可能發(fā)生的曲霉菌和毛霉菌病l 傳染病咨詢FEV-4推薦精選最初的臨床表現(xiàn) （0天）發(fā)現(xiàn)評(píng)價(jià)p初始經(jīng)驗(yàn)性治療方案之外附加治療c,I,m所有發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少的患者應(yīng)接受廣譜抗生素（FEV - 2）腹痛ol 腹部CT(推薦),或超聲波檢查l 堿性磷酸酶，轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素，淀粉酶，脂肪l 如果懷疑是難辨梭狀芽胞桿菌，使用甲硝唑l 確保有足夠的厭氧治療見回訪（FEV-8）直腸疼痛l 直腸檢查

16、l 考慮腹部/盆腔CTl 確保有足夠的厭氧治療l 考慮腸球菌覆蓋l 考慮局部的護(hù)理（坐浴，大便軟化劑）腹瀉l 難辨梭狀芽孢桿菌檢測(cè)l 考慮在冬天病情的爆發(fā)時(shí)作輪狀病毒和諾如病毒測(cè)試l 如果旅行/日常生活有病史或社區(qū)病情爆發(fā)，考慮大便細(xì)菌培養(yǎng)和/或寄生蟲測(cè)試如果懷疑是難辨梭狀芽胞桿菌，考慮添加口服甲硝唑，以待化驗(yàn)結(jié)果：對(duì)于不能服用口服劑的患者應(yīng)該應(yīng)用靜脈甲硝唑血管通路裝置（VAD）出口入口部位炎癥l 擦洗出口部位滲出液體用于培養(yǎng) (如果存在)l 每個(gè)端口的VAD進(jìn)行血培養(yǎng)最初或如果抗菌素治療48小時(shí)后感染位置沒有療效，將添加萬(wàn)古霉素i隧道感染/左口袋靜脈炎的感染,膿毒癥每個(gè)端口的VAD進(jìn)行血培養(yǎng)

17、移除導(dǎo)管和培養(yǎng)術(shù)后傷口加入萬(wàn)古霉素iFEV-5推薦精選風(fēng)險(xiǎn)類別評(píng)價(jià)r,s初始經(jīng)驗(yàn)性治療方案之外附加治療c,I,m所有發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少的患者應(yīng)接受廣譜抗生素（FEV - 2）肺部浸潤(rùn)低風(fēng)險(xiǎn)l 血液和痰培養(yǎng)l 洗鼻，呼吸道病毒快速檢測(cè)方法t l 軍團(tuán)菌尿抗原實(shí)驗(yàn)l 特別是如果初始治療無反應(yīng)或如果目前彌漫浸潤(rùn),考慮肺泡灌洗l 加用阿奇霉素或氟喹諾酮類藥物以覆蓋非典型細(xì)菌l 考慮添加：Ø 流感爆發(fā)時(shí)的抗病毒治療u Ø 如果疑似MRSA，使用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺見回訪（FEV-8）中危到高風(fēng)險(xiǎn)l 血液和痰培養(yǎng)l 洗鼻，呼吸道病毒快速檢測(cè)方法t l 軍團(tuán)菌尿抗原實(shí)驗(yàn)l 對(duì)有霉菌感染風(fēng)

18、險(xiǎn)的患者行血清半乳甘露聚糖，葡聚糖實(shí)驗(yàn)l 特別是如果初始治療無反應(yīng)或如果出席彌漫浸潤(rùn),考慮肺泡灌洗l 作胸部CT以更好地明確浸潤(rùn)l 加用阿奇霉素或氟喹諾酮類藥物以覆蓋非典型細(xì)菌l 考慮添加：Ø 具有抗霉菌活性抗真菌劑Ø 流感爆發(fā)時(shí)抗病毒治療uØ 如果卡氏肺囊蟲是可能的病因，使用TMP-SMXØ 如果懷疑是MRSA，使用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺l 輔助療法可考慮在特定患者人群v中使用FEV-6推薦精選最初的臨床表現(xiàn) （0天）評(píng)價(jià)初始經(jīng)驗(yàn)性治療方案之外附加治療c,I,m所有發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少的患者應(yīng)接受廣譜抗生素（FEV - 2）蜂窩織炎考慮抽吸或活檢培養(yǎng)考慮萬(wàn)

19、古霉素i傷口培養(yǎng)考慮萬(wàn)古霉素i水泡呼氣或刮，行水痘病毒或單純皰疹病毒直接熒光抗體（DFA）檢測(cè)/皰疹病毒培養(yǎng)考慮阿昔洛韋，泛昔洛韋，或萬(wàn)古霉素見回訪（FEV-8）彌漫性丘疹或其他病變細(xì)菌，真菌，分枝桿菌培養(yǎng)和病理組織學(xué)穿刺或活檢l 考慮萬(wàn)古霉素il 考慮對(duì)高?；颊哌M(jìn)行具抗霉菌活性的抗真菌治療尿路癥狀l 尿液細(xì)菌培養(yǎng)l 尿液分析除特定病原鑒定沒有額外的治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀l 傳染病（ID）的咨詢l CT 和/或 MRIl 腰椎穿刺（如果可能的話）l 咨詢神經(jīng)內(nèi)科l 經(jīng)驗(yàn)性治療可能的腦膜炎應(yīng)包括易進(jìn)入腦脊液的抗銅綠假單胞制劑，(例如，頭孢他啶，頭孢吡肟，美羅培南）加萬(wàn)古霉素，加氨芐青霉素（包括李斯

20、特菌?。?。如果使用美羅培南，是沒必要加氨芐青霉素的，因?yàn)槊懒_培南對(duì)李斯特菌有積極療效。l 對(duì)于腦炎，加用大劑量無環(huán)尿苷（10mg/kg×3劑/天）,同時(shí)水化并監(jiān)測(cè)腎功能FEV-7推薦精選每日隨訪的原則l 每日的特殊H&P位置l 每日回顧化驗(yàn)和培養(yǎng)：菌血癥，真菌血癥的重復(fù)血培養(yǎng)的文件整理l 評(píng)估療法和藥物毒性反應(yīng)：Ø 發(fā)熱趨勢(shì)Ø 感染的癥狀和體征l 藥物毒性的評(píng)價(jià)，包括終末器官的毒性（LFTs和腎功能測(cè)試至少2次/周）反應(yīng)：l 降低發(fā)熱趨勢(shì)l 穩(wěn)定或改善感染的癥狀和體征l 病人血流動(dòng)力穩(wěn)定參見后續(xù)跟進(jìn)治療（FEV-9）評(píng)估3-5天v經(jīng)驗(yàn)性治療的整體反應(yīng) （7

21、2-120 h）無反應(yīng)：l 持續(xù)或間歇性發(fā)熱l 感染的癥狀和體征沒有改善l 患者可能血流動(dòng)力不穩(wěn)定l 持續(xù)血培養(yǎng)陽(yáng)性參見后續(xù)跟進(jìn)治療（FEV-11）FEV-8推薦精選為有治療效果病人的后續(xù)治療 建議對(duì)發(fā)熱待查的持續(xù)治療l 不改變初始經(jīng)驗(yàn)性治療方案l 如果患者開始“適應(yīng)”初始萬(wàn)古霉素i，就繼續(xù)治療l 至少初始抗生素治療方案應(yīng)持續(xù)直到中性粒細(xì)胞數(shù)500cells/ MCL， 并不斷增加記錄感染情況l 菌血癥 Ø 簡(jiǎn)單（無組織位置） Ø 復(fù)雜（組織感染，菌血癥）l 肺炎l 皮膚/軟組織l 竇 l 真菌 l 病毒參見建議持續(xù)治療的感染案例（FEV - 10）朗讀顯示對(duì)應(yīng)的拉丁字符的

22、拼音中性粒細(xì)胞500cells/ MCL停止治療發(fā)熱待查中性粒細(xì)胞500cells/ MCL繼續(xù)目前的解決方案，直到中性粒細(xì)胞減少緩解FEV-9推薦精選為有治療效果病人的后續(xù)治療一般準(zhǔn)則建議持續(xù)治療的感染案例c,I,M這只是一般性指導(dǎo)方針，個(gè)別的患者可能需要修訂。感染記錄l 初始抗生素治療方案應(yīng)持續(xù)實(shí)施，直到中性粒細(xì)胞500個(gè)cells/ MCL并不斷增加l 抗菌藥物治療的持續(xù)時(shí)間因以下情況變化：Ø 中性粒細(xì)胞恢復(fù) Ø 快速退熱 Ø 特殊部位感染Ø 感染病原體 Ø 患者的基礎(chǔ)疾病l 皮膚/軟組織：7-14天l 血液感染（無并發(fā)癥）Ø

23、革蘭氏陰性菌：10-14天Ø 革蘭氏陽(yáng)性：7-14 天Ø 金黃色葡萄球菌：至少2周后首次出現(xiàn)血培養(yǎng)陰性和正常食管超聲心動(dòng)圖（TEE）wØ 酵母：出現(xiàn)首次陰性血培養(yǎng)2周后 Ø 考慮導(dǎo)管清除血液感染念珠菌，金黃色葡萄球菌，綠膿桿菌棒狀桿菌jeikeium，不動(dòng)桿菌，芽孢桿菌生物，非典型分枝桿菌，酵母菌，霉菌，耐萬(wàn)古霉素腸球菌，嗜麥芽窄食單胞菌l 鼻竇炎: 10-21 天l 拔除尿管，隧道感染化膿性靜脈炎，或端口口袋感染l 細(xì)菌性肺炎: 10-21 天l 真菌（霉菌和酵母菌）： Ø 念珠菌：出現(xiàn)首次陰性血培養(yǎng)至少2周后 Ø 霉菌（例如，黑曲

24、霉）：最低12周l 病毒：Ø HSV / VZV治療：7-10天（第1類），阿昔洛韋，萬(wàn)乃洛韋，泛昔洛韋（簡(jiǎn)單的，局部的皮膚疾?。?#216; 流感：奧司他韋治療5天,這是由美國(guó)FDA批準(zhǔn)的，數(shù)據(jù)源于急診免疫系統(tǒng)完整的健康個(gè)體x;對(duì)于具有高度免疫缺陷個(gè)體,考慮長(zhǎng)療程(例如,至少10天)直到癥狀消失推薦精選FEV-10無療效患者的隨訪治療建議的治療時(shí)間l 經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療后持續(xù)發(fā)熱4天，考慮應(yīng)用具抗霉菌活性的抗真菌藥物治療l 治療的持續(xù)時(shí)間取決于臨床過程中中性粒細(xì)胞恢復(fù)，毒性，和傳染病專家的意見發(fā)熱待查穩(wěn)定繼續(xù)目前的抗菌治療不穩(wěn)定l 根據(jù)臨床指征，擴(kuò)大覆蓋范圍包括厭氧菌，抗革蘭陰性桿菌

25、和耐藥的革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌l 考慮加入G - CSF或GM - CSF（2B類）l 確保覆蓋念珠菌l 傳染病會(huì)診記錄感染l 評(píng)估抗生素的適宜病原菌（藥敏試驗(yàn)，計(jì)量）l 考慮加入G - CSF或GM CSF（2B類）l 對(duì)于危及生命的難治性細(xì)菌或真菌感染，考慮粒細(xì)胞輸注（2B類）FEV-11推薦精選低風(fēng)險(xiǎn)患者的門診治療適應(yīng)癥評(píng)估處理根據(jù)發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少的表現(xiàn)將患者劃為低風(fēng)險(xiǎn)類門診時(shí)發(fā)熱的狀態(tài)l 無相關(guān)急性合并癥，獨(dú)立住院治療或密切觀察l 重度中性粒細(xì)胞減少癥的預(yù)計(jì)持續(xù)時(shí)間縮短(< 7 天)l 良好的性能狀態(tài)（ECOG 0-1）l 血清肌酐2.0ml/升，肝功能3x正常 或者l MASCC風(fēng)

26、險(xiǎn)指數(shù)得分大于或等于21jl 仔細(xì)檢查 l 回顧實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果：沒有臨界值l 回顧家庭治療的社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)Ø 病人同意家庭護(hù)理Ø 提供24h家庭照顧者Ø 家庭電話Ø 應(yīng)急設(shè)施的獲得Ø 充足的家居環(huán)境Ø 距醫(yī)療中心或治療醫(yī)生辦公室大約1吸收的距離l 評(píng)估口服抗生素治療Ø 無惡心和嘔吐的癥狀 Ø 能夠耐受口服藥物Ø 不事先作氟喹諾酮類的藥物預(yù)防朗讀顯示對(duì)應(yīng)的拉丁字符的拼音觀察期（2-12h）（2B類），以便：l 確認(rèn)低風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，并確保病人的穩(wěn)定狀態(tài)l 觀察和給予首劑抗生素和反應(yīng)監(jiān)測(cè) l 組織安排家庭隨訪計(jì)劃l 病人

27、教育l 12-24 h內(nèi)電話隨訪見治療與隨訪(FEV-13)FEV-12推薦精選低風(fēng)險(xiǎn)患者的門診治療治療方案隨訪l 在家中靜脈抗生素l 每日長(zhǎng)效靜脈注射劑±口服治療Ø 家庭或診室l 僅口服治療zØ 每8小時(shí)一次500mg環(huán)丙沙星aa，加每8小時(shí)一次500mg阿莫西林/克拉維酸（1類）x Ø 其他口服療法缺乏很好驗(yàn)證（例如，左氧氟沙星）l 患者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)bbl 進(jìn)行頭72小時(shí)（診所或家訪）的日常檢查，以評(píng)估反應(yīng)、毒性和實(shí)施情況;如果有反應(yīng)，隨后每天進(jìn)行電話隨訪。l 因具體原因返回診所就診Ø 任何陽(yáng)性培養(yǎng)Ø 患者報(bào)告新的癥狀體征Ø

28、; 持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱3-5天 Ø 無法繼續(xù)實(shí)施抗生素治療方案（即不能口服藥物）Ø 辦公室訪問靜脈抗生素輸注FEV-13推薦精選抗菌劑（參考第4頁(yè)）革蘭氏陽(yáng)性藥劑a劑量抗菌譜評(píng)論/注意事項(xiàng)萬(wàn)古霉素15 mg/kg IV every 12 hb耐萬(wàn)古霉素腸球菌和異常罕見的革蘭氏陽(yáng)性生物體除外的革蘭氏陽(yáng)性生物體l 不應(yīng)被視為常規(guī)治療中性粒細(xì)胞減少和發(fā)熱，除非存在某些風(fēng)險(xiǎn)因素（見FEV - 天）利奈唑胺600 mg PO/IV every 12 h革蘭氏陽(yáng)性的細(xì)菌，包括耐萬(wàn)古霉素腸球菌l 可能發(fā)生血液學(xué)毒性，最常見的為血小板減少癥（0.3至10）l 很少發(fā)生5 - 羥色胺綜合征，慎用

29、SSRI's1l 雖然不會(huì)損害中性粒細(xì)胞恢復(fù)，不適合用于日常發(fā)熱合并中性粒細(xì)胞減少l 為耐萬(wàn)古霉素腸球菌和MRSA的治療選擇l 長(zhǎng)期使用會(huì)發(fā)生外周/視神經(jīng)病變 l 不建議應(yīng)用于一線治療達(dá)托霉素4-6 mg/kg IV 天b,cl 革蘭氏陽(yáng)性生物體l 體外具有抗VRE活性，但FDA沒有批準(zhǔn)此適應(yīng)癥l 非中性粒細(xì)胞減少癥患者2使用6mg/kg劑量等同于金黃色葡萄球菌感染菌血癥的標(biāo)準(zhǔn)抗金黃色葡萄球菌治療l 每周檢測(cè)CPK對(duì)橫紋肌溶解進(jìn)行監(jiān)測(cè)l 失活肺部表面活性劑，沒有顯示肺炎l 發(fā)熱伴中性粒細(xì)胞減少的患者沒有研究l 潛在毒性是肌炎達(dá)福普汀/ 奎奴普丁7.5 mg/kg IV every 8

30、h革蘭氏陽(yáng)性的生物體，包括大多數(shù)耐萬(wàn)古霉素腸球菌（對(duì)糞腸球菌無反應(yīng)），或不耐受容萬(wàn)古霉素l 肌痛/關(guān)節(jié)痛的限制（高達(dá)47）l 需要中央靜脈通路輸注l 盡管覆蓋率好，由于毒性盡量避免使用l 潛在的毒性是肌肉骨骼疼痛綜合征FEV-A(Page 1 of 4)推薦精選抗菌劑（參考第4頁(yè)）抗 -假單胞菌藥劑e劑量抗菌譜評(píng)論/注意事項(xiàng)亞胺培南/西司他丁鈉500 mg IV every 6 hbl 對(duì)大多數(shù)革蘭氏陽(yáng)性，革蘭氏陰性和厭氧生物體具廣譜活性l 對(duì)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBL）和嚴(yán)重腸道細(xì)菌感染是首選。l 在許多中心，耐碳青霉烯革蘭氏陰性桿菌感染產(chǎn)生了越來越多的問題l 適用于懷疑腹腔來源感染l 對(duì)可

31、疑/證實(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，美羅培南優(yōu)于亞胺培南l 亞胺培南可以降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤或感染或腎功能不全患者癲癇發(fā)作閾值l 中性粒細(xì)胞減少發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)性治療（1類）美羅培南1 gram IV every 8 h(2 g IV every 8 h for腦膜炎)l 對(duì)院內(nèi)肺炎和腹腔內(nèi)感染有效果l 缺乏中性粒細(xì)胞減少患者的臨床試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)哌拉西林/他唑巴坦4.5 grams IV every 6 hbl 對(duì)大多數(shù)革蘭氏陽(yáng)性，革蘭氏陰性和厭氧生物體具有廣譜活性l 適用于懷疑腹腔來源感染l 不推薦用于腦膜炎l 可能會(huì)導(dǎo)致半乳甘露聚糖假陽(yáng)性l 中性粒細(xì)胞減少發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)性治療（1類）頭孢吡肟2 grams IV

32、 every 8 hbl 對(duì)大多數(shù)革蘭氏陽(yáng)性，革蘭氏陰性菌和厭氧生物體的具有廣譜活性l 適用于敏感生物體所致疑似/證實(shí)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染l 在一些中心分離的革蘭氏陰性桿菌耐藥頻率增多l(xiāng) 中性粒細(xì)胞減少發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)性治療（1類）頭孢他啶2 grams IV every 8 hbl 相對(duì)較差的抗革蘭氏陽(yáng)性活性l 有報(bào)告鏈球菌突破感染l 對(duì)大多數(shù)厭氧菌和腸球菌spp無積極活性l 適用于敏感生物體所致疑似/證實(shí)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染l 在一些中心分離的革蘭氏陰性桿菌耐藥頻率增多l(xiāng) 基于某些革蘭氏陰性桿菌耐藥基礎(chǔ)上的中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)性治療（2B類）FEV-A(Page 2 of 4)推薦精選抗菌劑（

33、參考第4頁(yè)）其他抗菌劑劑量頻譜評(píng)論/注意事項(xiàng)環(huán)丙沙星500-750 mg PO every 12 h or 400 mg IV every 8-12 hbl 對(duì)革蘭氏陰性和非典型生物體（如軍團(tuán)菌屬）有積極活性l 對(duì)革蘭氏陽(yáng)性生物體，活性低于“吸入性”氟喹諾酮類藥物l 對(duì)厭氧生物體沒有任何作用l 如果患者最近接受氟喹諾酮類藥物預(yù)防治療，盡量避免應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)治療l 在許多中心，革蘭氏陰性耐藥增多l(xiāng) 低危患者進(jìn)行口服抗生素聯(lián)合治療（阿莫西林/克拉維酸或克林霉素）l 高危患者聯(lián)合抗假單胞菌青霉素治療左氧氟沙星每日b口服或靜脈注射500-750mg l 對(duì)革蘭氏陰性和非典型生物體（如軍團(tuán)菌屬）有積極活性l

34、與環(huán)丙沙星相比，抗革蘭氏陽(yáng)性菌活性提高l 對(duì)厭氧菌的效果有限l 中性粒細(xì)胞減少癥的患者預(yù)防治療5,6 l 預(yù)防治療可能會(huì)增加細(xì)菌耐藥性和二重感染 7l 發(fā)熱伴中性粒細(xì)胞減少患者經(jīng)驗(yàn)治療的研究有限氨基糖苷類 慶大霉素 妥布霉素 丁胺卡那霉素通過監(jiān)測(cè)藥物水平實(shí)現(xiàn)劑量個(gè)體化bl 主要對(duì)革蘭陰性生物體有活性l 慶大霉素與內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合治療敏感葡萄球菌及腸球菌感染l 腎毒性和耳毒性限制使用l 抗假單胞菌青霉素+ / - 內(nèi)酰胺抑制劑或廣譜頭孢菌素的聯(lián)合治療 (見 FEV-2)甲氧芐啶/磺胺甲基異惡唑 （TMP / SMX）單人或雙人強(qiáng)度日間記錄 或者每周做雙倍力量3次預(yù)防P. jirovecciil

35、 高效治療高?；颊叩?P. jirovecii (見 INF-5)FEV-A(Page 3 of 4)推薦精選推薦精選ANTIFUNGAL AGENTS（參考第4頁(yè)）唑類a劑量抗菌譜評(píng)論/注意事項(xiàng)氟康唑腎功能正常的成年人：每天使用400 mg IV/PO l 對(duì)念珠菌有積極療效l 對(duì)二態(tài)真菌（例如，組織胞漿菌病，球孢子菌）和隱球菌有積極療效l 光滑念珠菌在體外易變耐藥，而克柔念珠菌是經(jīng)常耐藥l 對(duì)霉菌（如曲霉菌，接合菌）無效伊曲康唑每日口服400mg，目標(biāo)為7天治療后> 0.25 mcg/mLl 對(duì)念珠菌、曲霉菌和一些罕見的霉菌有積極療效l 對(duì)二態(tài)真菌和隱球菌有積極療效l 伊曲康唑具有負(fù)

36、性肌力屬性，具有顯著心臟收縮功能障礙患者禁忌應(yīng)用伏立康唑6 mg/kg靜脈注射，q12 h x 2劑量,，之后每12 h劑量為 4 mg/kg;口服200 mg BID（侵襲性曲霉?。?；1對(duì)于無中性粒細(xì)胞減少念珠菌患者2，每12 h x 2劑量為靜脈 6 mg/kg,之后每12 h劑量為 3 mg/kgl 對(duì)念珠菌、曲霉菌和一些罕見的霉菌有積極療效l 對(duì)二態(tài)真菌和新型隱球菌有積極療效l 侵襲性曲霉病的首選標(biāo)準(zhǔn)治療（1類）1,3l 對(duì)無中性粒細(xì)胞減少癥念珠菌患者2有效l 對(duì)接合菌的效果差l 因患有顯著腎功能不全而有潛在惡化氮質(zhì)血癥的患者，靜脈劑型應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用泊沙康唑l 預(yù)防：對(duì)高?；颊呤褂脛┝繛?

37、00mg，PO TID（見INF-3）l 搶救治療：一旦感染趨于穩(wěn)定，劑量就由400mg PO BID轉(zhuǎn)為200mg PO QIDl 骨髓增生異常綜合征,急性髓系白血病4，以及具有明顯的移植物抗宿主病的造血干細(xì)胞移植接受者5在中性粒細(xì)胞減少時(shí)應(yīng)用，可有效預(yù)防真菌感染l 對(duì)念珠菌、曲霉菌、接合菌和一些罕見的霉菌有積極療效l 對(duì)二態(tài)真菌和隱球菌有積極療效l 被評(píng)估作為幾個(gè)侵襲性真菌疾病的搶救治療（未獲FDA批準(zhǔn)）l 泊沙康唑作為侵襲性真菌感染的首選治療，數(shù)據(jù)是有限的l 應(yīng)給予全面的飲食或液態(tài)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。對(duì)于不能吃全餐或無法耐受口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的患者， 應(yīng)考慮替代性抗真菌治療FEV-B(Page

38、 1 of 4)推薦精選ANTIFUNGAL AGENTS（參考第4頁(yè)）兩性霉素B 配方b劑量抗菌譜評(píng)論/注意事項(xiàng)兩性霉素B 去氧膽酸鹽（AMB - 天）因適應(yīng)癥而異，一般為0.5 to 1.5 mg/kg/天廣譜抗真菌活性，包括念珠菌，曲霉（不包括土曲霉）接合菌，罕見的霉菌，隱球菌，二形性真菌l 大量靜脈滴注和腎毒性，包括電解質(zhì)消耗l 給予鹽水水化可能減少腎毒性l 靜脈滴注毒性可以由抗解熱鎮(zhèn)痛劑、抗組織胺和度冷丁控制（控制寒戰(zhàn)）脂質(zhì)體兩性霉素 B（L - AMB）作為侵襲性霉菌感染的初始治療6， c，與10 mg/kg/天相比，3 mg/kg/天 IV療效相似，而毒性更小與兩性霉素B - D

39、相比，減少了靜脈滴注和腎毒性兩性霉素B脂質(zhì)體復(fù)合物（ABLC）5 mg/kg/天 IV治療侵襲性霉菌感染與兩性霉素B - D相比，減少了靜脈滴注和腎毒性兩性霉素B 膠體分散 （ABC天）5 mg/kg/天 IV治療侵襲性霉菌感染大量的靜脈滴注毒性; 一般首選其他兩性霉素B脂質(zhì)體配方FEV-B(Page 2 of 4)推薦精選ANTIFUNGAL AGENTS（參考第4頁(yè)）芬凈類天劑量頻譜評(píng)論/注意事項(xiàng)卡泊芬凈70 mg IV x 1 劑量, 之后每日50 mg IV; 一些研究者每日使用70 mg IV用以治療曲菌70 mg IV x 1 劑量, 其后每日35 mg IV 治療伴中度肝臟疾病的

40、患者對(duì)念珠菌和曲霉菌有積極療效.，對(duì)其他真菌病原體不可靠或無效l 念珠菌和侵襲性念珠菌病的主要治療（1類）l 曲菌搶救治療。作為念珠菌和侵襲性念珠菌病的首選治療，與兩性霉素B D相比，療效相似，但毒性顯著降低l 侵襲性曲霉菌搶救治療的成功率45，l 作為持久性中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)性治療，與L AMB相比，療效類似，毒性較低l 卓越的安全性米卡芬凈100 mg/天 IV 用于念珠菌治療，并且50 mg/天 IV作為預(yù)防l 念珠菌和侵襲性念珠菌病的首選治療（1類）l 與卡泊芬凈比較有類似的療效；與 L - AMB相比，均可作為念珠菌和侵襲性念珠菌病的首選治療l 造血干細(xì)胞移植接受者在

41、中性粒細(xì)胞減少時(shí)，預(yù)防真菌感染療效優(yōu)于氟康唑l 卓越的安全性阿尼芬凈200 mg IV x 1 劑量, 然后100 mg/天 IVl 念珠菌和侵襲性念珠菌病的首選治療（1類）l 作為念珠菌和侵襲性念珠菌病的首選治療，療效優(yōu)于氟康唑l 卓越的安全性FEV-B(Page 3 of 4)推薦精選ANTIFUNGAL AGENTS（參考第4頁(yè)）a代理覆蓋范圍評(píng)論/注意事項(xiàng)阿昔洛韋預(yù)防 : HSV (800-1600 mg PO BID 每天分成兩到四次; 異體造血干細(xì)胞移植受者預(yù)防VZV (800 mg PO BID) ;異體造血干細(xì)胞移植受者預(yù)防CMV (800 mg PO QID)治療: 顯著的皮

42、膚HSV (5 mg/kg IV q8H 持續(xù)7-10 天); 單純皮膚VZV (每天800 mg PO 5次或5 mg/kg IV q8H 持續(xù)7-10 天); 播散型HSV或VZV( 10 mg/kg IV q8H)3 HSV, VZV水化，以避免大劑量所致的晶體腎病萬(wàn)乃洛韋預(yù)防b：HSV or VZV (500 mg PO BID 或者 TID) ,異體造血干細(xì)胞移植受者預(yù)防巨細(xì)胞病毒 (2gm PO QID) c,4治療: HSV or VZV (萬(wàn)乃洛韋 1 gm PO TID) 3HSV, VZV泛昔洛韋預(yù)防b：HSV or VZV (250 mg PO BID)治療: HSV (

43、250 mg PO TID) 或者 VZV (500 mg PO TID)5,6HSV, VZV沒有腫瘤學(xué)相關(guān)的預(yù)防措施數(shù)據(jù)更昔洛韋預(yù)防CMV: 從植入直至移植后100天, 5 天/周,每天5-6 mg/kg IV搶先治療巨細(xì)胞病毒: 2周內(nèi)q12H 5 mg/kg ; 如果巨細(xì)胞病毒仍然可檢測(cè)，增加2周治療，每周5天每日使用更昔洛韋6 mg/kg。 治療：巨細(xì)胞病毒病(2周內(nèi)q12H 服用5 mg/kg ，隨后每天5到6 mg/kg 至少延長(zhǎng) 2 4周，直到所有癥狀緩解). CMV肺炎加用靜脈免疫球蛋白。在不同系列不同配方和劑量IVIG; 合理方案是第一個(gè)星期的每一天服用400-500 mg

44、/kgCMV, HSV, VZV可能引起骨髓抑制纈更昔洛韋預(yù)防：巨細(xì)胞病毒（每天900mg） 搶先治療巨細(xì)胞病毒：2周900 mg PO BID；病毒轉(zhuǎn)陰后，每天900 mg PO 至少7天CMV,可能引起骨髓抑制FEV-C(Page 1 of 4)推薦精選ANTIFUNGAL AGENTS（參考第4頁(yè)）a覆蓋范圍評(píng)論/注意事項(xiàng)膦甲酸鈉預(yù)防CMV: 60 mg/kg TID 或者 60 mg/kg IV q12H 持續(xù)7 天，隨后每天90-120 mg/kg IV 一直到HSCT 天,7,8后100天搶先治療巨細(xì)胞病毒: 60 mg/kg q12H持續(xù)兩周；如果巨細(xì)胞病毒仍然檢測(cè)到，繼續(xù)治療2

45、 - 4周, 每周中的五天每天90 mg/kg。治療：阿昔洛韋耐藥的單純皰疹病毒 (40 mg/kg q8H應(yīng)用7-10 天); CMV 病(90 mg/kg q12H應(yīng)用兩周,之后至少2-4周每天應(yīng)用120 mg/kg ，直到所有癥狀緩解）。CMV肺炎加用靜脈免疫球蛋白。 HSV, VZV, CMV阿昔洛韋耐藥單純皰疹病毒和水痘病毒，和更昔洛韋耐藥巨細(xì)胞病毒的首選藥物; 腎毒性;監(jiān)測(cè)電解質(zhì)西多福韋預(yù)防巨細(xì)胞病毒：西多福韋5mg/kg IV隔周應(yīng)用；給藥前3h，應(yīng)用丙磺舒2mg PO；給藥后2h ,1 mg PO；給藥后8h，應(yīng)用 1 gm PO ；并且進(jìn)行水化治療：每星期應(yīng)用西多福韋5mg/

46、kgIV持續(xù)2周，其后每?jī)芍軕?yīng)用西多福韋5mg/kg。給藥前3h，應(yīng)用丙磺舒2mg PO；給藥后2h ,1 mg PO；給藥后8h，應(yīng)用 1 gm PO；并且進(jìn)行水化CMV,HZV, VZV腎毒性，眼毒性，骨髓毒性，水化 和給予丙磺舒以減少腎毒性?shī)W司他韋預(yù)防：每天75mg PO治療: 75mg BIDInfluenzaA & B可引起惡心（與食物一起服用可改善）扎那米韋預(yù)防：每天2份口服吸入（5mg/吸入）治療: 2份口服吸入（5mg/吸入）BIDInfluenzaA & B接觸的性質(zhì)持續(xù)時(shí)間（持續(xù)或 時(shí)間有限）;可能會(huì)引起支氣管痙攣金剛烷胺Influenza A目前不推薦繼發(fā)耐藥性金剛乙胺Influenza A目前不推薦繼發(fā)耐藥性FEV-C(Page 2 of 4)推薦精選ANTIFUNGAL AGENTS（參考第4頁(yè)）a頻譜評(píng)論/注意事項(xiàng)聚乙二醇Interferonalpha（或聚乙二醇干擾素- 2a）治療丙型肝炎病毒：聚乙二醇干擾素-1.5mcg/kg（或聚乙二醇干擾素alfa- 2a干擾素180mcg）SC每周加利巴韋林口服（劑量 ：體重小于75kg，早晨400 mg，晚上600 mg，體重大于75kg，每日兩次600 mg）HCV靜脈注射