下肢靜脈血栓濾網(wǎng)術(shù)后護(hù)理PPT課件

1、查房目的1、掌握下肢深靜脈血栓病人的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理2、熟悉下腔靜脈濾器置入術(shù)3、了解各種濾網(wǎng)的類型 第1頁(yè)/共72頁(yè)病史匯報(bào) 病史匯報(bào)：患者，女，87歲，入院診斷：右股骨粗隆骨折、十二指腸癌術(shù)后，于5-11入院，入院后完善相關(guān)檢查：下肢影像檢查提示：右股骨粗隆骨折。下肢動(dòng)靜脈彩超提示：右側(cè)股總靜脈、大隱靜脈近端血栓形成并部分閉塞；雙側(cè)下肢動(dòng)脈粥樣硬化并斑塊形成；右側(cè)脛后動(dòng)脈狹窄。CT提示：右肺小結(jié)節(jié)，雙肺散在纖維化灶。右肺中、下葉支氣管輕度擴(kuò)張。主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化。肝右葉多發(fā)低密度灶。診斷：1.右股骨粗隆骨折;2.十二指腸癌術(shù)后；3.右下肢靜脈血栓形成并部分閉塞；4.貧血；5.肺部感染。5-

2、15日患者在DSA室行下腔靜脈濾器置入術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)中于雙腎靜脈下方水平置入下腔靜脈濾器。術(shù)中、術(shù)后患者未訴不適，安返病房。5-16日手術(shù)室在全麻下行右股骨粗隆骨折切開復(fù)位、髓內(nèi)釘固定術(shù)，術(shù)后予ICU監(jiān)護(hù)第2頁(yè)/共72頁(yè)體格檢查第3頁(yè)/共72頁(yè)護(hù)理診斷l(xiāng) 焦慮l 自理能力下降l 疼痛 有感染的可能l 有血栓形成的危險(xiǎn) 知識(shí)缺乏：功能鍛煉和出院后的自護(hù)知識(shí)第4頁(yè)/共72頁(yè)焦慮焦慮l 耐心傾聽病人的訴說，理解、同情病人感受，與病人一起分析焦慮產(chǎn)生的原因及不適，盡可能消除引起焦慮的因素。l 通過積極地和患者交談，用通俗的語(yǔ)言講解手術(shù)的原理及手術(shù)安全性，并介紹手術(shù)成功者來(lái)“現(xiàn)身說法”，從而解除患者的

3、思想顧慮，愉快地接受手術(shù)治療。 l 爭(zhēng)取病人家屬、朋友、工作單位及社會(huì)有關(guān)方面的理解和支持，使其解除因疾病對(duì)社會(huì)地位、生活能力及經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等發(fā)生影響的后顧之憂。l 向病人婉言說明焦慮對(duì)身心健康可能產(chǎn)生的不良影響。幫助并指導(dǎo)病人及家屬應(yīng)用松弛療法如按摩、聽音樂等。第5頁(yè)/共72頁(yè)自理能力下降自理能力下降l 備呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方。l 及時(shí)提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。 l 協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。l 搬動(dòng)或移動(dòng)整個(gè)患肢時(shí)應(yīng)將整個(gè)髖關(guān)節(jié)抬起。l 鼓勵(lì)病人深呼吸和有效咳嗽，防止肺部感染。l 及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動(dòng)。l 進(jìn)食充足的水分（每天300

4、0mL）和粗纖維食物以防便秘。 指導(dǎo)患者進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)、高維生素、易消化的食品。保持心情舒暢，增進(jìn)食欲；在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。 第6頁(yè)/共72頁(yè)疼痛疼痛l 心理護(hù)理。給予同情、安慰和鼓勵(lì)，與病人進(jìn)行輕松愉快的談話，轉(zhuǎn)移病人的注意力。l 觀察疼痛部位、性質(zhì)、程度，同時(shí)注意體溫、傷口出血情況，加以分析，如疼痛長(zhǎng)期不能緩解，可能有繼發(fā)感染，應(yīng)引起重視。l 去除引起疼痛的原因，如及時(shí)松開包扎過緊的敷料以解除壓力，保持正確、舒適的體位。 藥物治療：必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜止痛藥物。第7頁(yè)/共72頁(yè)有感染的可能有感染的可能l 術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)嚴(yán)格按骨科手術(shù)常規(guī)進(jìn)行，局部皮膚有破損、感染灶時(shí)不能手術(shù)，需待治愈并穩(wěn)

5、定一段時(shí)間后進(jìn)行。術(shù)前常規(guī)用抗生素進(jìn)行預(yù)防性治療l 術(shù)后充分引流，保持引流管固定通暢，以免局部血液淤滯引起感染l 敷料有滲血或滲液時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，保持切口敷料干潔。換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。l 術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素l 注意觀察術(shù)后切口皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛等感染跡象，體溫、血象、血沉是否正常，如有異常，及時(shí)處理。 留置導(dǎo)尿管時(shí)，每日用碘伏棉球擦洗尿道口2次，保持低位尿液引流，每天更換引流袋，鼓勵(lì)患者多飲水，防止尿路感染，恢復(fù)自主排尿后及早拔除尿管第8頁(yè)/共72頁(yè)有血栓形成的危險(xiǎn)有血栓形成的危險(xiǎn)l 嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)和皮膚粘膜的情況，警惕肺栓塞形成（輕者出現(xiàn)呼吸急促、心率增快、煩躁不安或表情淡漠，

6、重者可引起呼吸困難、嚴(yán)重紫紺、昏迷、甚至呼吸循環(huán)衰竭而突然死亡）l 注意觀察肢端皮膚顏色、溫度、腫脹情況，及有無(wú)異常感覺、有無(wú)被動(dòng)牽拉足趾痛，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓形成的跡象。如肢體疼痛，進(jìn)行性加重，被動(dòng)牽拉趾可引起疼痛，嚴(yán)重時(shí)肢體壞死，為動(dòng)脈栓塞；肢體明顯腫脹，嚴(yán)重時(shí)肢端壞死則為靜脈栓塞。l 指導(dǎo)患者做踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)；術(shù)后可使用A-V泵，每天2小時(shí)；或使用彈力繃帶包扎患肢，防止下肢靜脈擴(kuò)張 遵醫(yī)囑預(yù)防性用抗凝藥物(低分子肝素鈣針)第9頁(yè)/共72頁(yè)DVT病因靜脈壁損傷血管壁損傷或異物置入血液高凝狀態(tài)第10頁(yè)/共72頁(yè)下肢靜脈的解剖 下肢靜脈分成深淺兩組 1.深靜脈位于肌肉中間與動(dòng)脈伴行，在小

7、腿稱脛靜脈，進(jìn)腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。 2.淺靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進(jìn)入股總靜脈。第11頁(yè)/共72頁(yè)第12頁(yè)/共72頁(yè)第13頁(yè)/共72頁(yè)血流滯緩 Kakkar發(fā)現(xiàn)血流滯緩是造成血栓形成的重要因素。 靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚。 細(xì)胞破壞后釋放血清素和組胺，凝血酶、血清素和組胺等物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成。 因手術(shù)或重病臥床，長(zhǎng)時(shí)間行走或長(zhǎng)時(shí)間乘車船旅行、產(chǎn)程過長(zhǎng)等都可使血流滯緩，極易引起DVT第14頁(yè)/共72頁(yè)血管壁損傷生理?xiàng)l件下，靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層含有大量的肝素、蛋白質(zhì)C、前列腺素

8、等抗凝、防止血小板黏附的物質(zhì)。靜脈內(nèi)皮中存在的核苷酸外酶，能通過降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁損傷后上述抗凝物質(zhì)受損，且激活內(nèi)源性及外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成。第15頁(yè)/共72頁(yè)血液高凝狀態(tài)組織和細(xì)胞的損傷見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等。藥物所致見于長(zhǎng)期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。疾病所致見于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等第16頁(yè)/共72頁(yè)第17頁(yè)/共72頁(yè)創(chuàng)傷患者中深靜脈血栓形成的發(fā)生率Carlin等證實(shí)3種患者發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)為普通創(chuàng)傷患者的20倍。 嚴(yán)重頭部損傷和昏迷

9、 脊柱損傷和神經(jīng)系統(tǒng)缺陷 骨盆骨折合并長(zhǎng)骨骨折多系統(tǒng)或者較大創(chuàng)傷的患者發(fā)生深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)大于50%，致死性肺栓塞的發(fā)生率為0.5- 2.0%。肺栓塞是在第一天存活后創(chuàng)傷患者第3大最常見的死亡原因。危險(xiǎn)因素OR值（95% 置信區(qū)間）年齡 40 歲2.29骨盆骨折2.93下肢骨折3.16脊髓損傷合并癱瘓3.39顱腦損傷2.59機(jī)械通氣時(shí)間 3天10.62靜脈損傷7.93入院時(shí)休克1.95較大外科手術(shù)4.32第18頁(yè)/共72頁(yè)DVT的臨床表現(xiàn)類型的臨床表現(xiàn)類型 小腿肌肉靜脈叢血栓形成（周圍型），為手術(shù)后深靜脈血栓形成的好發(fā)小腿肌肉靜脈叢血栓形成（周圍型），為手術(shù)后深靜脈血栓形成的好發(fā)部位。部位

10、。因病變范圍較小，所激發(fā)的炎癥反應(yīng)程度較輕，臨床癥狀并不明因病變范圍較小，所激發(fā)的炎癥反應(yīng)程度較輕，臨床癥狀并不明顯，易被忽略。通常感覺小腿部疼痛或脹感，腓腸肌有壓痛，足踝部輕顯，易被忽略。通常感覺小腿部疼痛或脹感，腓腸肌有壓痛，足踝部輕度腫脹。度腫脹。Homans征陽(yáng)性。征陽(yáng)性。 髂股靜脈血栓形成（中央型）髂股靜脈血栓形成（中央型），起病驟急；局部疼痛，壓痛；腹股溝韌起病驟急；局部疼痛，壓痛；腹股溝韌帶以下患肢腫脹明顯；淺靜脈擴(kuò)張，尤其腹股溝部和下腹壁明顯；在股帶以下患肢腫脹明顯；淺靜脈擴(kuò)張，尤其腹股溝部和下腹壁明顯；在股三間區(qū)，可捫及股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物；伴有三間區(qū)，可捫及股靜脈

11、充滿血栓所形成的條索狀物；伴有發(fā)燒，但一般發(fā)燒，但一般不超過不超過38.5。順行擴(kuò)展，可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成肺栓順行擴(kuò)展，可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成肺栓塞。塞。第19頁(yè)/共72頁(yè)DVT的臨床表現(xiàn)類型的臨床表現(xiàn)類型 股青腫股青腫: :無(wú)論髂股靜脈血栓逆行擴(kuò)展或小腿肌內(nèi)靜脈叢血栓順行繁衍，只無(wú)論髂股靜脈血栓逆行擴(kuò)展或小腿肌內(nèi)靜脈叢血栓順行繁衍，只要血栓滋長(zhǎng)，使患肢整個(gè)靜脈系統(tǒng)，幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，同時(shí)引起要血栓滋長(zhǎng)，使患肢整個(gè)靜脈系統(tǒng)，幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，同時(shí)引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣者，特稱為股青腫。疼痛劇烈，整肢廣泛性明顯腫脹，皮動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣者，特稱為股青腫。疼痛劇烈，整肢廣泛性

12、明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮、呈紫紺色，有的可發(fā)生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛膚緊張、發(fā)亮、呈紫紺色，有的可發(fā)生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。全身反應(yīng)明顯，后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。全身反應(yīng)明顯，體溫常達(dá)體溫常達(dá)3939以上，可出現(xiàn)休克及肢以上，可出現(xiàn)休克及肢體靜脈性壞疽。體靜脈性壞疽。 股白腫：股白腫：下肢深靜脈急性栓塞，動(dòng)脈持續(xù)痙攣下肢深靜脈急性栓塞，動(dòng)脈持續(xù)痙攣第20頁(yè)/共72頁(yè)診斷診斷 （一）下肢周徑的測(cè)量方法（一）下肢周徑的測(cè)量方法小腿：髕骨下緣10cm第21頁(yè)/共72頁(yè)（二）血管多普勒超聲檢查（二）血管多普勒超聲檢查第22頁(yè)/共72頁(yè)非手術(shù)治療1.一般處理：臥床休息，抬高患肢，適當(dāng)

13、應(yīng)用利尿劑以減輕肢體腫脹。2.溶栓治療：3.抗凝治療：4.祛聚治療：常用藥物有右旋糖酐、丹參等藥物，能擴(kuò)充血容量、稀釋血液、降低血液粘度。常作為輔助治療。第23頁(yè)/共72頁(yè)介入治療 通過介入手段插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行選擇性血管內(nèi)溶栓治療 1991年Okarent報(bào)道第1例左髂股靜脈血栓行靜脈內(nèi)插管溶栓取得成功。 1994年Semba報(bào)道27條肢體經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管溶栓，有效率達(dá)92%。 1997年Bjarnason報(bào)道77例87條患肢經(jīng)對(duì)側(cè)股靜脈插管溶栓，取得了79%的技術(shù)成功率。 Semba指出，導(dǎo)管內(nèi)溶栓配合血管內(nèi)支架是目前治療急慢性髂股靜脈血栓性疾病的新趨勢(shì)。第24頁(yè)/共72頁(yè) 入路：根據(jù)下肢深靜

14、脈血栓的部位、長(zhǎng)度及病程長(zhǎng)短的不同介入治療可選擇以下入路：同側(cè)腘靜脈對(duì)側(cè)股靜脈右側(cè)頸內(nèi)靜脈對(duì)局限性股靜脈中上段畸形血栓經(jīng)腘靜脈穿刺插管到血栓處介入溶栓。對(duì)全下肢深靜脈血栓，經(jīng)健側(cè)股靜脈逆行插管到血栓處介入溶栓。第25頁(yè)/共72頁(yè)下腔靜脈濾網(wǎng)的置入下腔靜脈濾網(wǎng)的置入：為防止溶栓過程中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生，在行經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療前應(yīng)先行下腔靜脈濾網(wǎng)置入第26頁(yè)/共72頁(yè)腔靜脈濾器的實(shí)際作用濾器的實(shí)際作用是預(yù)防絕大部分肺動(dòng)脈栓塞（再發(fā)生率大致為2 25 5）; ; 根據(jù) PREPIC (Decousus et al)PREPIC (Decousus et al)調(diào)查顯示在使用下腔靜脈短期濾器可將PE

15、PE的發(fā)生率由8.6%8.6%降低至1.1%1.1%；它可作為長(zhǎng)期預(yù)防PEPE的手段，明顯降低PEPE的發(fā)生率（6.2%6.2%、15.1%15.1%）。 佛羅里達(dá)大學(xué)做的另一項(xiàng)前瞻性比較研究結(jié)果表明：108108例創(chuàng)傷患者使用下腔靜脈濾器（IVCFIVCF）后0 0例發(fā)生PEPE，216216例沒有使用IVCFIVCF的患者1313例發(fā)生PEPE其中9 9例死亡。 結(jié)論：在高風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷患者中預(yù)防性放置腔靜脈濾器可顯著結(jié)論：在高風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷患者中預(yù)防性放置腔靜脈濾器可顯著的降低發(fā)病率及死亡率的降低發(fā)病率及死亡率第27頁(yè)/共72頁(yè)腔靜脈濾器的適應(yīng)癥 絕對(duì)適應(yīng)癥（證實(shí)靜脈血栓形成）盡管有足夠的抗凝治

16、療，但是靜脈血栓形成（急性或慢性）仍然復(fù)發(fā)?？鼓委煷嬖诮砂Y存在抗凝治療的并發(fā)癥不能進(jìn)行或者維持抗凝治療第28頁(yè)/共72頁(yè)腔靜脈濾器的適應(yīng)癥相對(duì)適應(yīng)癥（證實(shí)發(fā)生靜脈血栓形成）髂股靜脈血栓形成近端深靜脈血栓形成大的，游離漂浮拴子進(jìn)行抗凝治療較困難溶栓和血栓切除術(shù)治療大片肺栓塞血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療慢性肺栓塞髂股靜脈血栓深靜脈血栓形成溶栓治療時(shí)心肺功能較差的靜脈血栓形成患者放置濾器后肺栓塞復(fù)發(fā)的患者抗凝治療依從性差的患者抗凝治療風(fēng)險(xiǎn)較高的患者（如共濟(jì)失調(diào)，頻繁跌倒的患者）第29頁(yè)/共72頁(yè)腔靜脈濾器的適應(yīng)癥預(yù)防性適應(yīng)癥（沒有靜脈血栓形成，初期預(yù)防并不可行）發(fā)生靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高的創(chuàng)傷患者為發(fā)生

17、靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高創(chuàng)傷患者實(shí)施手術(shù)治療導(dǎo)致發(fā)生靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高患者第30頁(yè)/共72頁(yè)濾器植入的禁忌癥無(wú)下腔靜脈入路下腔靜脈無(wú)合適的部位放置濾器第31頁(yè)/共72頁(yè)準(zhǔn)備工作 放置濾器前必須做一次完整的腔靜脈造影，這不僅可以了解下腔靜脈的直徑等信息，還可能獲得一些造影前未被了解的重要信息。第32頁(yè)/共72頁(yè)準(zhǔn)備工作造影攝片時(shí)應(yīng)讓病人做Valsalva動(dòng)作有利于對(duì)下腔靜脈的準(zhǔn)確測(cè)量，如果血管直徑大于濾器直徑會(huì)導(dǎo)致放置后濾器移位。濾器放置完畢后還應(yīng)重復(fù)腔靜脈造影，作為資料保留以利于今后比較，判定有無(wú)移位等發(fā)生。第33頁(yè)/共72頁(yè) Valsalva試驗(yàn) Valsalva試驗(yàn)是令病人行強(qiáng)力閉呼動(dòng)作，即

18、深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動(dòng)作，呼氣時(shí)對(duì)抗緊閉的會(huì)厭，通過增加胸內(nèi)壓來(lái)影響血液循環(huán)和自主神經(jīng)功能狀態(tài)，進(jìn)而達(dá)到診療目的的一種臨床生理試驗(yàn)。第34頁(yè)/共72頁(yè) 靜脈穿刺的方法無(wú)特殊，只是部份病人因血管阻塞穿刺難度大，國(guó)外一些醫(yī)院采用超聲多普勒(筆型探頭)指導(dǎo)穿刺可以提高穿刺命中率，穿刺成功后應(yīng)經(jīng)穿刺針鞘或血管鞘注射造影劑顯示骼靜脈，如果骼、股靜脈有栓子(充盈缺損)，應(yīng)改用經(jīng)頸靜脈途徑。第35頁(yè)/共72頁(yè) 放置前造影可提供重要的信息 大小: 下腔靜脈直徑 開放: 下腔靜脈內(nèi)存在血栓 腎靜脈位置 雙側(cè)髂靜脈會(huì)合位置 解剖變異: 雙下腔靜脈: 2% 左側(cè)下腔靜脈 : 0.2% 環(huán)狀左腎靜脈: 8.

19、7% 鄰近腔靜脈生理變異腔靜脈濾器植入手術(shù)概述放置前造影 / 下腔靜脈評(píng)估腔靜脈濾器植入手術(shù)概述放置前造影 / 下腔靜脈評(píng)估第36頁(yè)/共72頁(yè)腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞理論基礎(chǔ)和作用在臨床上表現(xiàn)可不明顯; ;和PEPE經(jīng)常得不到及時(shí)正確診斷; ;疾病的初發(fā)癥狀可能就是致命的肺栓塞; ;81.7-95%81.7-95%的肺栓塞是由下肢靜脈血栓脫落所致。又保持靜脈回流的通暢。 所以在下腔靜脈處放一濾網(wǎng)，既讓下肢靜所以在下腔靜脈處放一濾網(wǎng)，既讓下肢靜脈血順利回流脈血順利回流, ,又能把導(dǎo)致肺栓塞的血又能把導(dǎo)致肺栓塞的血栓特別是大血栓截流下來(lái)（栓特別是大血栓截流下來(lái)（一般情況一般情況下濾器能夠過濾下濾器能夠

20、過濾335mm5mm的栓子）的栓子）第37頁(yè)/共72頁(yè)一、腔靜脈濾器的結(jié)構(gòu)和形狀 GreenfieldGreenfield濾器經(jīng)典之處在于其傘形（圓錐形）結(jié)構(gòu)。目前除鳥巢之外的所有濾器均是圓錐形結(jié)構(gòu)。 它是根據(jù)幾何原理設(shè)計(jì)的，即使錐體上端總長(zhǎng)度70%70%被充填，仍能維持50%50%以上開放的截面。保證了腔靜脈的回流。鳥巢式、傘形、籃形第38頁(yè)/共72頁(yè)良好的濾器應(yīng)具備以下特點(diǎn)1.濾器的綜合投影面積小(對(duì)血流阻力低)2.容易釋放3.生物相容性好4.彈性好，抗腐蝕性好;5.無(wú)促凝血作用;6.非鐵磁性;7.可回收性(放置后一段時(shí)間經(jīng)微創(chuàng)方法取出體外)8.維持腔靜脈完全開放;放置后不再發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞

21、;9.不損傷下腔靜脈，不會(huì)移位。第39頁(yè)/共72頁(yè)濾器選擇原則濾器的選擇很大程度上取決于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)受訓(xùn)方式，但也有幾條必須遵守的原則:1)不同的濾器有不同的放置途徑，應(yīng)按廠家要求的途徑操作。2)確定下腔靜脈直徑。目前為止，除了鳥巢濾器(Birds Nest IVC Filter)以外普通濾器只適合直徑28mm以下的腔靜脈。3%的病人下腔靜脈大于28mm，但小于48mm，這時(shí)可選用鳥巢或雙側(cè)骼靜脈同時(shí)放置濾器，雖然這種骼靜脈雙濾器技術(shù)有臨床意義，但它的阻塞率比腔靜脈內(nèi)濾器要高。從操作技術(shù)及費(fèi)用來(lái)看，鳥巢似乎更可取。第40頁(yè)/共72頁(yè)常用的永久性濾器第41頁(yè)/共72頁(yè)常用的一體化濾器第42頁(yè)/共72

22、頁(yè)頸靜脈肘前靜脈股靜脈第43頁(yè)/共72頁(yè)經(jīng)股入路經(jīng)頸入路經(jīng)頸回收第44頁(yè)/共72頁(yè)濾器放置位置一般認(rèn)為，如果濾器釋放不當(dāng)，單傘的濾器縱軸與下腔靜脈縱軸夾角15，會(huì)明顯影響攔截血栓的效果，血栓通過無(wú)效的濾器仍可導(dǎo)致 PE。第45頁(yè)/共72頁(yè)濾器放置位置A、B：腎靜脈水平下C：腎靜脈流出道水平下D、E：靠近腎靜脈水平F：腎靜脈水平上第46頁(yè)/共72頁(yè)第47頁(yè)/共72頁(yè)第一步:將濾器放進(jìn)輸送鞘內(nèi)將套筒插入鞘尾端，應(yīng)用實(shí)心推送器將濾器推入鞘管內(nèi)（充填器未顯示）由于對(duì)稱性設(shè)計(jì)，方向可忽略第48頁(yè)/共72頁(yè)第二步:將濾器由實(shí)心推送管推進(jìn)推進(jìn)實(shí)心推送器直至鞘尾端處出現(xiàn)標(biāo)識(shí)帶這表明濾器遠(yuǎn)端接近鞘管的遠(yuǎn)端（但是

23、仍然完全在鞘管內(nèi)）第49頁(yè)/共72頁(yè)第三步: 釋放濾器固定推送器, 回撤鞘管,將濾器釋放濾器在體內(nèi)的最終直徑由下腔靜脈的直徑?jīng)Q定第50頁(yè)/共72頁(yè)濾器放置時(shí)間 狹窄閉塞穿透血管壁第51頁(yè)/共72頁(yè)下腔靜脈濾網(wǎng)置入的入路及注意事項(xiàng)濾網(wǎng)置入前應(yīng)考慮合適的置入途徑，置入部位，率濾網(wǎng)類型及規(guī)格。單側(cè)下肢深靜脈選擇健側(cè)股靜脈入路雙側(cè)股靜脈均受累，選擇右側(cè)頸靜脈入路。下腔靜脈濾網(wǎng)置入前可先行下腔靜脈造影。濾網(wǎng)應(yīng)放置在腎靜脈開口以下，下腔靜脈有血栓時(shí)，濾網(wǎng)應(yīng)放置在血栓的上方。第52頁(yè)/共72頁(yè)并發(fā)癥折疊l1.穿刺部位出血、血腫;l2.下腔靜脈阻塞;l3.穿刺部位血栓形成(10-41%)，嚴(yán)重者可經(jīng)頸靜脈向顱

24、內(nèi)靜脈竇擴(kuò)展;l4. 濾器移位(大多向頭側(cè)移位);l5.下腔靜脈損傷，并可以累及相關(guān)器官(主動(dòng)脈、十二指腸、肝臟、門靜脈等)。第53頁(yè)/共72頁(yè)腔靜脈濾器置入并發(fā)癥下腔靜脈阻塞濾器的目的- -捕捉血栓 濾器：0-40%0-40% 但可能引起下腔靜脈阻塞 發(fā)生率: : 5050 （MRIMRI、CTCT、DSA)DSA) (Amplatz filter (Amplatz filter：0-17.5-860-17.5-86而退出市場(chǎng)) )第54頁(yè)/共72頁(yè)發(fā)生原因、濾器本身、捕捉血栓誘發(fā)血栓形成、血栓延伸 捕捉大血栓/ /血栓增大（1500mm1500mm3 3) )時(shí)引起血流分流、 逆流或渦流

25、剪力減小形成血栓 剪力增大加快血栓形成2 2、高的剪應(yīng)力血管內(nèi)皮造成一定的影響，從而使血管 的造成損傷，內(nèi)膜增生及其他的一些后遺癥, ,而血液 的停滯可能會(huì)誘發(fā)栓塞的形成 ，體現(xiàn)為栓子的向前 生長(zhǎng) 。3 3、濾器引起靜脈壁的損害、內(nèi)膜增生。4 4、患者高凝狀態(tài)。5 5、開放的截面50%,50%,腔靜脈回流受阻。第55頁(yè)/共72頁(yè)術(shù)前護(hù)理 心理護(hù)理 ： 深靜脈血栓形成患者一般病程較長(zhǎng)，肢體活動(dòng)受限，而下腔靜脈濾器置入配合溶栓是一項(xiàng)新的技術(shù)，患者對(duì)手術(shù)的安全性及遠(yuǎn)期效果不了解，且手術(shù)費(fèi)用昂貴，病人往往會(huì)產(chǎn)生緊張、恐懼心理。術(shù)前對(duì)病人及家屬做好解釋工作，認(rèn)真介紹手術(shù)過程、術(shù)中配合及術(shù)后注意事項(xiàng)，消除

26、患者緊張、恐懼心理。介紹手術(shù)成功病例，使患者增強(qiáng)信心，消除顧慮，配合治療。第56頁(yè)/共72頁(yè)術(shù)前病情觀察 每班護(hù)士都要密切觀察病人有無(wú)呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血等癥狀，注意有無(wú)早期肺栓塞的表現(xiàn)。囑病人絕對(duì)臥床休息，習(xí)慣床上大小便，抬高患肢1530，以促進(jìn)血液回流。 切忌用手按摩患肢，避免頻繁的翻身和深呼吸、咳嗽，防止血栓脫落造成肺動(dòng)脈栓塞。 嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行抗凝、溶栓治療，觀察用藥的副反應(yīng)。每日測(cè)量、記錄患肢周徑的變化，協(xié)助判斷療效。第57頁(yè)/共72頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備 做好術(shù)前各項(xiàng)檢查、術(shù)區(qū)備皮、碘過敏試驗(yàn)，術(shù)前4小時(shí)禁飲食。第58頁(yè)/共72頁(yè) 術(shù)中護(hù)理l 患者進(jìn)介入導(dǎo)管室時(shí)，護(hù)士要仔細(xì)核對(duì)

27、病人的科室、床號(hào)、姓名、年齡、性別、診斷等。核對(duì)無(wú)誤后將患者舒適地安置在手術(shù)床上，鋪好無(wú)菌臺(tái)，協(xié)助醫(yī)生完成手部消毒，穿手術(shù)衣。l根據(jù)操作程序正確傳遞各類手術(shù)器械、導(dǎo)管、濾器等，并協(xié)助完成手術(shù)。l密切觀察患者生命體征，必要時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)及血壓監(jiān)測(cè)，做好搶救準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)生并進(jìn)行處理。l手術(shù)結(jié)束拔出鞘管，穿刺點(diǎn)壓迫止血1520min后加壓包扎，將患者安置于平車護(hù)送返回病房第59頁(yè)/共72頁(yè)下腔靜脈濾器植入術(shù)后護(hù)理下腔靜脈濾器植入術(shù)后護(hù)理觀察與護(hù)理 穿刺處的觀察 ：穿刺部位加壓包扎8h，穿刺肢體制動(dòng)24h，要伸直、禁止蜷曲。患肢抬高1530，8h后鼓勵(lì)患者行患肢肌肉等張舒縮活動(dòng)，以利于

28、靜脈回流，減輕腫脹第60頁(yè)/共72頁(yè)觀察與護(hù)理 。 監(jiān)測(cè)、記錄患肢周徑的變化。觀察雙下肢皮膚溫度、顏色、腫脹程度和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況和患者疼痛、感覺變化。 術(shù)后24h可下床活動(dòng)，不主張長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，防止再形成血栓第61頁(yè)/共72頁(yè)藥物不良反應(yīng)的觀察 自發(fā)性出血是尿激酶、低分子肝素鈣最常見的不良反應(yīng)，用藥期間應(yīng)密切觀察皮膚、口 腔粘膜、牙齦有無(wú)出血點(diǎn)、淤斑，穿刺局部有無(wú)滲血和出血。觀察有無(wú)持續(xù)性頭痛、視力模糊、惡心、嘔吐、 神志不清等情況，預(yù)防腦出血的發(fā)生。經(jīng)常檢查凝血酶原時(shí)間，如果超出正常的3倍以上，應(yīng)警惕出血的發(fā) 生第62頁(yè)/共72頁(yè)病情的觀察 嚴(yán)密觀察病情及生命體征的變化，對(duì)患者進(jìn)行24h心電監(jiān)測(cè)，防止因出血引起的低血壓休克、心源性休克、心律失常、栓子脫落后形成的其他部位的栓塞等； 觀察用藥