深靜脈穿刺術(shù)課件

1、深靜脈穿刺術(shù)根據(jù)解剖部位，可分為： 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 股靜脈適應(yīng)癥|監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）；|快速補(bǔ)液、輸血或給血管活性藥物；|胃腸外營(yíng)養(yǎng)；|插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管；|進(jìn)行血液透析、濾過(guò)或血漿置換；|使用可導(dǎo)致周?chē)o脈硬化的藥物；|無(wú)法穿刺外周靜脈以建立靜脈通路；|特殊用途如心導(dǎo)管檢查、安裝心臟起搏器等； 禁忌證|出血傾向（禁忌行鎖骨下靜脈穿刺）；|局部皮膚感染（選擇其他深靜脈穿刺部位）；|胸廓畸形或有嚴(yán)重肺部疾患如肺氣腫等，禁忌行鎖骨下靜脈穿刺；術(shù)前準(zhǔn)備|置管前應(yīng)明確適應(yīng)癥，檢查患者的出凝血功能。對(duì)清醒患者，應(yīng)取得患者配合，并予適當(dāng)鎮(zhèn)靜。準(zhǔn)備好除顫器及有關(guān)的急救藥品。|準(zhǔn)備穿刺器具：包括消毒物

2、品、深靜脈穿刺手術(shù)包、穿刺針、引導(dǎo)絲、擴(kuò)張管、深靜脈導(dǎo)管（單腔、雙腔或三腔）、縫合針線等，以及肝素生理鹽水（生理鹽水100ml+肝素6250U）和局麻藥品（1%利多卡因或1%普魯卡因）。 解剖：|起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌前沿內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動(dòng)脈后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處于鎖骨下靜脈匯合成無(wú)名靜脈，再下行與對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房。|右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管而且右頸內(nèi)靜脈至無(wú)名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線，右側(cè)胸膜頂較左側(cè)為低，故臨床上常選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz導(dǎo)管更為方便。操作|病人仰臥頭低位，右肩

3、部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)；|常規(guī)消毒、鋪手術(shù)巾、局麻；|頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向根據(jù)個(gè)人的習(xí)慣各有不同，一般根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個(gè)部位進(jìn)針；|回血通暢后置管。操作：前路法|操作者以左手食指和中指在中線旁3cm，于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推開(kāi)頸總動(dòng)脈，在頸總動(dòng)脈外緣的0.5cm處進(jìn)針，針干與皮膚成3040角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中內(nèi)1/3交界處前進(jìn)。常在胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。|此路進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤入頸總動(dòng)脈。 操作：中路法|在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成

4、的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣約35cm，進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈30角，與中線平行直接指向足端。|如果試穿未成功，將針尖退到皮下，再向外偏斜10左右指向胸鎖乳突肌鎖骨頭以?xún)?nèi)的后緣，常能成功。操作：中路法|若遇肥胖、短頸或小兒，全麻后胸鎖乳突肌標(biāo)志常不清楚，定點(diǎn)會(huì)有一些困難。此時(shí)可利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標(biāo)志（此切跡就是胸鎖乳突肌鎖骨頭的附著點(diǎn)）頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時(shí)以左手拇指按壓，以確認(rèn)此切跡，在其上方約11.5cm處進(jìn)針（此處進(jìn)針又稱(chēng)為低位進(jìn)針點(diǎn)），針干與中線平行，針尖指向足端，一般進(jìn)針23cm即可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。若未成功再將針退

5、至皮下，略向外側(cè)偏斜進(jìn)針常可成功。 操作：后路法|在胸鎖乳突肌的后緣中下1/3的交點(diǎn)或在鎖骨上緣35cm處作為進(jìn)針點(diǎn)，在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏向外側(cè)，穿刺時(shí)面部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨上窩方向前進(jìn)。針尖不宜過(guò)分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)。 操作：|以上三種進(jìn)針點(diǎn)一般以中路為多，因?yàn)榇它c(diǎn)可以直接觸及頸總動(dòng)脈，可以避開(kāi)頸總動(dòng)脈，故誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較教少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿中率較高。 此外應(yīng)指出，由于頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈相距很近，為避免誤傷動(dòng)脈在正式穿刺前必須先用細(xì)針試穿，以確定穿刺的角度和深度，而后再正式進(jìn)行穿刺。操作：置管|穿刺

6、成功后，回血通暢，沿穿刺針?biāo)腿脘摻z，推出穿刺針，擴(kuò)張器沿鋼絲送入靜脈內(nèi)（送擴(kuò)張器前先用尖刀片將皮膚針眼擴(kuò)大），而后撤出擴(kuò)張器，再將導(dǎo)管沿鋼絲送入靜脈。退出引導(dǎo)鋼絲，|用肝素鹽水沖管，肝素帽豐管或接補(bǔ)液。|用縫線將導(dǎo)管固定在皮膚上，消毒，再用皮膚保護(hù)膜加固。注意事項(xiàng)：|左頸內(nèi)靜脈后面及前斜角肌的前方有胸導(dǎo)管通過(guò)，左側(cè)穿刺易損傷胸導(dǎo)管，且左肺尖與胸膜項(xiàng)較右側(cè)高，所以，臨床上多采用右頸內(nèi)靜脈穿刺。若必須于左側(cè)進(jìn)行，應(yīng)選后路頸內(nèi)靜脈穿刺為宜； |選用自己最熟練的定位方法，宜在麻醉針探查到血管后再用穿刺針進(jìn)行穿刺；|判斷動(dòng)靜脈：通過(guò)回血的顏色和血管內(nèi)的壓力來(lái)判斷動(dòng)、靜脈；注意事項(xiàng)：|插入導(dǎo)引鋼絲 “J”

7、形導(dǎo)引鋼絲的彎曲方向必須與預(yù)計(jì)的導(dǎo)管走向一致，否則可能會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)引鋼絲打折或?qū)Ч墚愇坏那闆r。 |用縫針固定時(shí)下針的方向應(yīng)與導(dǎo)管平行，不可橫跨導(dǎo)管以免將導(dǎo)管扎破。并發(fā)癥：|氣胸、血胸|局部血腫、動(dòng)靜脈漏|神經(jīng)損傷|胸導(dǎo)管損傷|空氣栓塞 |血栓形成和栓塞|感染 解剖|鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣，成人長(zhǎng)約34cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點(diǎn)稍?xún)?nèi)位于鎖骨與第1肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過(guò)前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無(wú)名靜脈，再與內(nèi)側(cè)無(wú)名靜脈匯合成上腔靜脈。|通常多選用右側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。|穿刺進(jìn)路有鎖骨上路和鎖骨下路兩種。 操作|通常選右側(cè)鎖骨下靜

8、脈作為穿刺置管用。|常規(guī)消毒、鋪手術(shù)巾、局麻。|穿刺方法有 鎖骨上路 鎖骨下路|回血通暢后，置管操作同頸靜脈。鎖骨上路 |病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，使鎖骨上窩顯露出來(lái)。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針，針與身體正中線或與鎖骨成45角，與冠狀面保持水平或稍向前15，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進(jìn)，且邊進(jìn)針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測(cè)試確定在靜脈腔內(nèi)便可送管入靜脈。 鎖骨下路|病人取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙張開(kāi)便于進(jìn)針。右肩部可略墊高（也可不墊），頭低位約1530，從鎖骨中內(nèi)1/3的交界處，鎖骨下緣約1cm進(jìn)針。針尖指

9、向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10，緊靠胸鎖內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)。邊進(jìn)邊回抽，當(dāng)有暗紅色血液時(shí)停止前進(jìn)，并反復(fù)測(cè)試其通暢情況，確定在靜脈腔內(nèi)時(shí)便可置導(dǎo)管。鎖骨下路|如果以此方向進(jìn)針已達(dá)45cm仍無(wú)回血時(shí)，不可再向前推進(jìn)，以免損傷鎖骨下動(dòng)脈。此時(shí)應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽，往往在撤針過(guò)程中抽到回血，說(shuō)明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過(guò)程中仍無(wú)回血，可將針尖撤到皮下而后改變方向，使針尖指向甲狀軟骨以同樣方法徐徐前進(jìn)，往往可以成功。 注意事項(xiàng)|在抗凝治療或有凝血障礙的病人中，因鎖骨下出血后壓迫止血困難，因此此時(shí)行鎖骨下靜脈穿刺置管應(yīng)視為禁忌；|定位準(zhǔn)確，醫(yī)生應(yīng)選用自己最熟練的定位方法。在麻醉過(guò)程中同時(shí)確定血

10、管的位置，不要直接用粗針?lè)磸?fù)探試鎖骨下靜脈；|判斷動(dòng)靜脈，通過(guò)回血的顏色和血管內(nèi)的壓力來(lái)判斷動(dòng)、靜脈；注意事項(xiàng)|鎖骨下靜脈穿刺進(jìn)針過(guò)程中應(yīng)保持針尖緊貼于鎖骨后緣以避免氣胸； |穿刺困難時(shí)，可行Valsalva手法（將口鼻閉住，關(guān)閉聲門(mén)，強(qiáng)行呼氣，以增加胸內(nèi)壓，從而減少靜脈回流）以增大靜脈口徑。 并發(fā)癥 |氣胸、血胸|局部血腫|心律失常|神經(jīng)損傷|胸導(dǎo)管損傷|空氣栓塞 |血栓形成和栓塞|感染 |心包填塞 解剖|股靜脈是下肢的主要靜脈干，其上段位于股三角內(nèi)。股三角的上界為腹股溝韌帶，外側(cè)界為縫匠肌的內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)側(cè)界為長(zhǎng)收肌的內(nèi)側(cè)緣，前壁為闊筋膜，后壁凹陷，由髂腰肌與恥骨肌及其筋膜所組成。股三角內(nèi)的血

11、管、神經(jīng)排列關(guān)系是:股動(dòng)脈居中，外側(cè)為股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)為股靜脈。|尋找股靜脈時(shí)應(yīng)以搏動(dòng)的股動(dòng)脈為標(biāo)志。 操作步驟|病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，臂部稍墊高，髖關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋；|確定穿刺點(diǎn)：髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)1/3段交界點(diǎn)下方23cm處，股動(dòng)脈搏動(dòng)處的內(nèi)側(cè)0.51.Ocm ；|常規(guī)消毒、鋪巾、局麻；|穿刺針體與皮膚呈3045角，針尖對(duì)準(zhǔn)對(duì)側(cè)耳進(jìn)針，穿刺方向與股動(dòng)脈平行，進(jìn)入皮膚后穿刺針保持負(fù)壓，直至回抽出靜脈血。注意事項(xiàng)|下肢浮腫者或明確有靜脈血栓形成者禁忌；|穿刺位置不能過(guò)低，避免穿到大隱靜脈根部；|切不可盲目用穿刺針向腹部方向無(wú)限制地進(jìn)針，以免將穿刺針穿入腹腔，引起并發(fā)癥。 并發(fā)癥

12、|誤穿股動(dòng)脈，引起出血、血腫、動(dòng)靜脈漏；|血栓形成；|損傷神經(jīng)；|感染。解剖|胸骨、劍突|肋骨、肋間隙|心臟相對(duì)濁音界|心臟及心包在體表的投影心臟和心包的體表投影 適應(yīng)癥：|了解心包積液性質(zhì)和致病原；|解除心包填塞或緩解心包壓迫癥狀；|對(duì)化膿性心包炎，借穿刺抽膿并注入抗元素； 術(shù)前準(zhǔn)備|術(shù)前對(duì)患者詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查、心電圖、x線及UCG檢查，明確適應(yīng)癥。|向家屬或患者解釋病情，簽書(shū)面手術(shù)同意書(shū)。|心電、血壓監(jiān)護(hù)。|器械與藥物：無(wú)菌心包穿刺包（與胸腔穿刺包相同）、消毒用品、無(wú)菌手套、50ml注射器、容器及送檢試管、2利多卡因、及搶救藥物等。操作：穿刺途徑|1、劍突左旁：劍突與肋部形成的三角區(qū)，其

13、頂點(diǎn)是劍突與肋弓夾角的頂點(diǎn)，底邊是劍突尖端與肋弓的連線，此連線的中點(diǎn)是進(jìn)針最合適的位置，穿刺針與皮膚成30-40角，進(jìn)針后針尖向上、向后并稍向左刺入心包腔后下部。此法最常用。|2、心尖區(qū)：穿刺部位在第5肋間（小兒在第4肋間）心濁音界邊緣內(nèi)1-2cm；亦可在心尖搏動(dòng)外1-2cm 穿刺，穿刺針自下而并朝向脊柱。|3、胸骨右旁第4肋間，在心濁音界內(nèi)1-2cm 處穿刺針尖向內(nèi)、向后并朝向脊柱。|操作：步驟|據(jù)病情，患者取坐位或半坐位；|選穿刺部位，常規(guī)消毒，鋪孔巾，局麻；|術(shù)者持針，助手以血管鉗夾持與其相連的橡皮管及注射器。在穿刺部位徐緩進(jìn)針，至心包腔時(shí)，突感阻力消失，同時(shí)感心臟搏動(dòng)，稍退針，避免劃傷

14、心臟；|助手立即松開(kāi)血管鉗，緩慢回抽，若無(wú)液體流出，可適當(dāng)調(diào)整針尖位置，記取液量，留標(biāo)本送檢。|術(shù)畢，拔針，消毒，紗布外敷。 |可根據(jù)抽液性質(zhì)注入藥物（抗生素或地米）注意事項(xiàng)：|有一定風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行；|術(shù)前由UCG檢查，明確診斷，選擇穿刺部位，或在超聲指導(dǎo)下抽液更安全準(zhǔn)確；|術(shù)中囑患者，不宜劇烈咳嗽；|如穿刺針有搏動(dòng)感，應(yīng)將針向外抽出少許以防損傷心肌，亦可將穿刺針連接胸前導(dǎo)聯(lián)電極，當(dāng)針尖觸及心肌時(shí)，心電圖即顯示反方向的QRS波。|抽液中如患者有心悸、出汗、憋氣等不適應(yīng)感，應(yīng)停止抄件，檢查原因。注意事項(xiàng)：|抽液第一次不宜超過(guò)200ml，以后可逐漸增加到300500ml，抽

15、液要慢，過(guò)快過(guò)多可增加回心血量致肺水腫；|如抽出鮮血，立刻停止抽吸，并嚴(yán)密觀察有無(wú)心包填塞；|先夾閉橡皮管再拔針，以防空氣進(jìn)入。|術(shù)后靜臥，并注意血壓。脈搏。呼吸及心臟變化，嚴(yán)密觀察有無(wú)氣胸、血胸、心包填塞等并發(fā)癥。并發(fā)癥|心律失常，甚至猝死；|急性心包填塞；|氣胸、血胸；|感染；適應(yīng)癥|用于診斷胸腔積液性質(zhì)；|抽液或氣減壓；|胸腔內(nèi)給藥。術(shù)前準(zhǔn)備|明確適應(yīng)癥，超聲或叩診選擇穿刺部位；|簽書(shū)面同意書(shū)；|準(zhǔn)備穿刺器具：包括消毒物品、胸穿包、無(wú)菌手套、容器及送檢試管、2%利多卡因、腎上腺素1支等。操作步驟|患者取坐位面向椅背，兩前臂搭在椅背，頭枕在前臂上；或不能起床者取半側(cè)臥位，前臂上舉過(guò)頭，以使

16、肋間相對(duì)張開(kāi)； |穿刺抽液宜取叩診實(shí)音處，一般在肩胛下角第78肋間，或腋中線第56肋間。包裹性積液穿刺部位應(yīng)根據(jù)X線透視或超聲檢查定位； |氣胸抽氣，一般取半臥位，穿刺點(diǎn)取第23肋間鎖骨中線處，或第45肋間腋前線處； |常規(guī)消毒，鋪手術(shù)巾，局麻應(yīng)浸潤(rùn)至胸膜； 操作步驟|進(jìn)針應(yīng)沿下一肋骨之上緣緩慢刺入，與穿刺針相連的乳膠管應(yīng)先以止血鉗夾住。當(dāng)穿過(guò)壁層胸膜進(jìn)入胸腔時(shí)，可有落空感，然后連接注射器，放開(kāi)止血鉗，即可抽液或抽氣；|抽滿50ml后，夾閉橡膠管，取下注射器，將液體注入容器后再連續(xù)抽液；|抽完，拔針，針孔消毒，敷以無(wú)菌紗布，并膠布固定，囑患者臥床休息。注意事項(xiàng)|影響患者說(shuō)明目的，消除顧慮；|診斷性抽液，一般為50100ml；以減壓為目的時(shí)