腹部損傷AbdominalTrauma

1、腹腹 部部 損損 傷傷abdominal trauma october 22, 20212第一節(jié)第一節(jié) 概述概述范疇:腹部創(chuàng)傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導(dǎo)致腹壁，腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷。特點(diǎn):發(fā)生率高:工傷、交通事故、自然災(zāi)害；涉及面廣:包含多系統(tǒng)的臟器和組織；傷情復(fù)雜:可同時(shí)出現(xiàn)多臟器和組織損傷；危險(xiǎn)性大:大出血和感染是死亡的主因。 october 22, 20213分類分類 l閉合傷:l有撞擊、打擊、墜落、擠壓、沖擊傷等。l有更重要的臨床意義。 l開(kāi)放傷:l腹膜是否破損？l分穿透?jìng)头谴┩競(jìng)?。l有刀刺傷、槍彈傷、彈片傷等。l醫(yī)源性損傷:l如內(nèi)窺鏡檢查。 october 22, 2021

2、4病因病因l戰(zhàn)爭(zhēng)、交通事故、工傷意外、打架斗毆l暴力強(qiáng)度、速度、硬度、著力部位、作用力方向l內(nèi)臟解剖特點(diǎn)、功能狀態(tài)、病理改變october 22, 20215臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l空腔臟器破裂空腔臟器破裂，主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎。l即腹痛、腹膜刺激征等，可出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失；上消損傷，立即出現(xiàn)腹膜炎；下消損傷，腹膜炎出現(xiàn)較晚。l實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)(或腹膜后)出血，即失血性休克。l腹痛呈持續(xù)性，腹膜刺激征不如空腔臟器損傷嚴(yán)重。移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。v兩類臟器同時(shí)破裂。多發(fā)性損傷更為復(fù)雜。 v腹部以外的嚴(yán)重?fù)p傷常比腹部傷更明顯，易掩蓋腹部傷，延誤診斷。oct

3、ober 22, 20216診斷診斷 l受傷史:l受傷時(shí)間；暴力的性質(zhì)、大小、方向、速度和作用部位；傷后急救處理經(jīng)過(guò)。l癥狀與體征:l開(kāi)放傷診斷容易，注意傷道方向與出入口。l閉合傷診斷的關(guān)鍵是要確定有無(wú)內(nèi)臟傷。l診斷步驟:l有無(wú)內(nèi)臟損傷哪類臟器損傷有無(wú)復(fù)合傷l診斷困難可腹穿，灌洗，影像，密觀，剖腹探查。october 22, 20217有無(wú)內(nèi)臟損傷有無(wú)內(nèi)臟損傷l早期失血性休克；l持續(xù)腹痛伴惡心、嘔吐；l有明顯的腹膜刺激征；l氣腹或有移動(dòng)性濁音；l便血、嘔血或尿血；l直腸指檢有波動(dòng)感或指套血染。october 22, 20218哪類臟器損傷哪類臟器損傷l惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，結(jié)

4、合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷臟器l有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示系泌尿系統(tǒng)臟器損傷l有膈面腹膜刺激表現(xiàn)(同側(cè)肩部牽涉痛)者，提示上腹臟器(肝或脾)損傷l有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能 october 22, 20219有無(wú)復(fù)合傷有無(wú)復(fù)合傷l腹部以外的合并傷l腹內(nèi)某一臟器的多處破裂l腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷october 22, 202110輔助檢查輔助檢查 l三大常規(guī)；血、尿淀粉酶；lx線檢查:傷道造影(sinography)、血管造影、胸腹平片:50ml氣體可顯現(xiàn)，腹膜后積氣等；選擇性動(dòng)脈造影；l超:實(shí)質(zhì)臟器準(zhǔn)確率在90%以上。1cm=500ml

5、 lct:實(shí)質(zhì)性臟器、胰腺和腹膜后間隙優(yōu)于b超october 22, 202111診斷性腹腔穿刺診斷性腹腔穿刺(diagnostic abdominocentesis) l診斷準(zhǔn)確率較高，90%以上l禁忌證:嚴(yán)重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作l避開(kāi)腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾l穿刺液性質(zhì)判斷哪類臟器損傷october 22, 202112腹腔穿刺腹腔穿刺october 22, 202113腹腔灌洗腹腔灌洗october 22, 202114診斷性診斷性剖腹探查術(shù)指征剖腹探查術(shù)指征l腹痛和腹膜刺激征有明顯加重或范圍擴(kuò)大 l腸蠕動(dòng)逐漸減少、消失或出現(xiàn)腹脹 l膈下游離氣體 l胃腸

6、出血lrbc進(jìn)行性下降l血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降l腹穿有氣體、不凝血、膽汁或胃內(nèi)容物l全身情況有惡化趨勢(shì)l積極抗休克而情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化 病病 例例l患者，男，7歲。主訴：跌傷8小時(shí)。l病史:8小時(shí)前，患兒不慎從3米高處跌下，左側(cè)身體著地于硬物上，傷后出現(xiàn)左側(cè)季肋部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡色樣液或鮮血,無(wú)昏迷，無(wú)咯血，既往史無(wú)特殊。l檢查:t36.8，p120次/分，r26次/分，bp10/6kpa。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，神清，表情淡漠，檢查合作，口唇、 甲床蒼白，外耳道、鼻腔、口腔無(wú)血性液體或血凝塊，頸軟。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音，心率120次/分，未聞及病理

7、性雜音。腹平坦，左上腹有一約53cm淤斑，壓痛明顯，有肌緊張，無(wú)反跳痛，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱。血常規(guī)：rbc3.651012/l，hb110g/l，wbc7.5109/l，n80%，l20%。腹穿抽出不凝血2ml。l1.寫出本病的診斷及診斷依據(jù) 2.擬出治療原則1.1.診斷診斷: :外傷性脾破裂外傷性脾破裂 失血性休克失血性休克 依據(jù)依據(jù): :受傷史受傷史左季肋痛，呈隱痛左季肋痛，呈隱痛 p120 p120次次/ /分，分，r26r26次次/ /分，分，bp10/6kpabp10/6kpa，表情淡，表情淡漠，口唇、甲床蒼白漠，口唇、甲床蒼白左上腹壓痛明顯，有左上腹壓痛明顯，有肌緊張，

8、移濁陽(yáng)性肌緊張，移濁陽(yáng)性腹穿抽出不凝血腹穿抽出不凝血2ml2ml，rbcrbc降低。降低。2.2.立即進(jìn)行剖腹探查術(shù)立即進(jìn)行剖腹探查術(shù)october 22, 202116治療治療 l現(xiàn)場(chǎng)急救:l優(yōu)先處理威脅生命的因素abcl內(nèi)臟脫出不能強(qiáng)行回納l診斷未明不能使用麻醉類鎮(zhèn)痛劑l傷口包扎，補(bǔ)液，l抗生素，tat，l后送。october 22, 202117october 22, 202118非手術(shù)治療非手術(shù)治療l動(dòng)態(tài)觀察生命體征、腹部體征l不隨便搬動(dòng)患者l不使用鎮(zhèn)痛劑l禁食、胃腸減壓l抗休克l廣譜抗生素 october 22, 202119確定性手術(shù)治療確定性手術(shù)治療:剖腹探查剖腹探查l手術(shù)前準(zhǔn)備

9、:l吸氧，建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量，交叉配血，如有休克，迅速輸血，放置胃管、尿管，靜滴抗生素，開(kāi)放傷注射破傷風(fēng)抗毒素1500u 。l手術(shù):l經(jīng)右腹直肌切口或正中切口l先止血后修補(bǔ)，先處理污染重的后污染輕的l清理、引流腹腔:生理鹽水沖洗腹腔，放置引流l術(shù)后處理:l禁食，胃腸減壓、維持水電酸堿平衡、維持臟器功能及營(yíng)養(yǎng)、防治感染、處理并發(fā)癥病案思考病案思考l男，50歲。主訴:左胸部外傷3天。l病史:入院前3天，騎車上班，不慎跌倒，左下胸部被車把撞傷，傷后自覺(jué)左上腹疼痛尚能忍受。即推車步行約2里路回家休息，8小時(shí)后腹痛突然加劇，并感頭暈、乏力、口渴，煩躁不安，急診入院。l體檢:t36，p110次/分，

10、r24次/分，bp10/6kpa。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，急性病容，貧血貌，頸軟，氣管居中，心肺陰性。腹式呼吸減弱，左季肋部見(jiàn)46cm2大小淤血班、局部壓痛明顯，全腹壓痛、反跳痛，以左上腹為甚，移濁(+)，腸鳴弱。l輔查:rbc31012/l，hb80g/l，wbc5109/l，尿常規(guī)正常。x線腹透左膈升高，活動(dòng)受限，膈下無(wú)游離氣體。腹穿:左下腹順利抽出暗紅不凝固血5ml。l問(wèn):診斷及依劇、治療要點(diǎn)診斷診斷: :外傷性脾破裂外傷性脾破裂( (被膜下破裂轉(zhuǎn)被膜下破裂轉(zhuǎn)為真性破裂為真性破裂) )、失血性休克、彌漫、失血性休克、彌漫性腹膜炎、左季肋部軟組織挫傷性腹膜炎、左季肋部軟組織挫傷octobe

11、r 22, 202121病病 例例l患者,男性,48歲,農(nóng)民。l入院前4h中上腹部被鈍性物擊傷后出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，初為中上腹痛，漸波及全腹，程度加重。嘔吐1次，未作治療送來(lái)本院。l體檢:t 38.8 ,p 110/min,bp 103/75mmhg。呻吟，痛苦容，軀干呈屈曲被動(dòng)位。頭、頸及胸部無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。腹部微凹，腹式呼吸受限，全腹有觸痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音消失。血紅蛋白95g/l，白細(xì)胞15.5109/l，中性0.89，淋巴 0.09，單核0.02。 入院診斷入院診斷: :腹部閉合性損傷腹部閉合性損傷( (空腔臟器破裂空腔臟器破裂) )。予以持續(xù)胃腸減壓予以持續(xù)胃腸減壓, ,輸液。輸液。入

12、院后入院后3h3h硬膜外麻醉下作剖腹探查硬膜外麻醉下作剖腹探查, ,見(jiàn)游離見(jiàn)游離腹腔有約腹腔有約900ml900ml混有糞便的膿液混有糞便的膿液, ,橫結(jié)腸中橫結(jié)腸中段有一直徑段有一直徑2.5cm2.5cm破口。吸盡腹腔膿液破口。吸盡腹腔膿液, ,結(jié)結(jié)腸破口修補(bǔ)腸破口修補(bǔ), , 沖洗腹腔沖洗腹腔, ,腹腔置引流術(shù)畢。腹腔置引流術(shù)畢。結(jié)腸損傷結(jié)腸損傷3次手術(shù)教訓(xùn)分析次手術(shù)教訓(xùn)分析 l病人男，11歲。于1985年4月從2m高跳下摔倒，竹樁刺傷右側(cè)陰囊，腹痛2小時(shí)入院。全腹有明顯肌緊張、壓痛，肝濁音界及腸鳴音消失。急診手術(shù)，見(jiàn)盲腸外側(cè)有4cm破裂口。行盲腸修補(bǔ)，腹腔引流。術(shù)后10小時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)血?dú)庑兀?/p>

13、又行胸腔閉式引流。l術(shù)后第2天，腹痛不緩解，腹腔引流管排出深褐色液體，t39，考慮盲腸修補(bǔ)處漏。從原切口入腹，發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛粘連，多處腸間膿腫，盲腸修補(bǔ)處無(wú)滲漏，但其上10cm之升結(jié)腸前外側(cè)壁上有0.5cm穿孔被遺漏。遂作右半結(jié)腸切除、回腸-橫結(jié)腸端端吻合。并將吻合之腸管經(jīng)探查切口上端拖出外置，剩余切口創(chuàng)緣搔刮后全層間斷縫合。l術(shù)后第8天外置吻合口瘺切口紅腫化膿。第18天切口裂開(kāi)。在抗感染和靜脈營(yíng)養(yǎng)治療 下，5周后瘺及切口愈合，但形成巨大切口疝，經(jīng)修補(bǔ)治愈。 october 22, 202123分析分析: l本例開(kāi)放性結(jié)腸損傷歷經(jīng)3次手術(shù)方獲痊愈，有以下教訓(xùn)：l(1)首次手術(shù)遺漏結(jié)腸多發(fā)損傷。漏

14、診原因：術(shù)中停電。剖腹切口偏下，長(zhǎng)度不夠，不能滿足對(duì)上腹臟器作直視檢查的要求，對(duì)結(jié)腸多發(fā)傷缺乏應(yīng)有的警惕 。結(jié)腸穿孔微小。由于結(jié)腸壁血運(yùn)不如小腸豐富，在極細(xì)小的竹絲刺傷后局部無(wú)明顯瘀血 ；穿孔小結(jié)腸內(nèi)容物也不易外溢，孔眼無(wú)糞汁，故未發(fā)現(xiàn)。因此，遇易發(fā)生劈裂或分叉 的刺物損傷，要警惕多方向的多發(fā)損傷。october 22, 202124分析分析:l(2)再次手術(shù)的失誤:術(shù)式選擇不恰當(dāng)。第1次 手術(shù)遺漏結(jié)腸穿孔后腹腔已并發(fā)感染，形成膿腫。因此，不宜施行右半結(jié)腸切除、腸吻合口外置術(shù)。最恰當(dāng)?shù)淖龇ㄊ怯坞x升結(jié)腸，將穿孔處外置造口。腸袢外置的徑路錯(cuò)誤：正確的 方法是在恰當(dāng)部位另作切口。將腸袢從原切口上端拖

15、出不僅妨礙了切口愈合，而且在吻合口瘺、切口裂開(kāi)發(fā)生后，使切口的再縫合困難，漏出之糞汁從裂開(kāi)傷口流進(jìn)腹腔，增加了治療難度。l(3)術(shù)后處理的不足: 術(shù)后未加腹帶。未采取有效措施控制感染。早期未行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。october 22, 202125多器官損傷誤診致死多器官損傷誤診致死1例分析例分析 l女性，63歲。被人以物擊傷頭頂胸腹等處近1小時(shí)于1998年8月28日急診入院。l查體:t37.5,p100/min,r20/min,bp14/9kpa。神志清楚，痛苦貌。左頭頂枕部有一約15cm弧形裂口，邊緣整齊，深及骨膜，皮膚剝離成皮瓣?duì)?。雙眼瞳孔等大，光反應(yīng)好。前胸皮膚腫脹壓痛，無(wú)胸廓擠壓痛。腹平，

16、全腹輕壓痛，肝脾觸診欠滿意，murphy征(+)，移濁()，腸鳴音減弱。病人傷后曾嘔吐1次，導(dǎo)出血性尿500ml，麥?zhǔn)宵c(diǎn)診斷性腹穿()。來(lái)院后即行清創(chuàng)縫合，肌注tat1500， 再抗菌、止血、輸液等治療。尿ph4.5、bld(+)、uro()。b超檢查提示急性膽囊炎、肝脾胰未見(jiàn)異常、雙腎小結(jié)石、膀胱左上方大片液性暗區(qū)。腹部平片未見(jiàn)膈下游離氣體。生理鹽水灌注膀胱無(wú)內(nèi)漏。擬診:頭皮切割撕脫傷，腦挫傷，多處軟組織挫傷，腸壁膀 胱挫傷，左下腹前壁瘀血，急性膽囊炎，雙腎結(jié)石。病人除惡心欲吐、右上腹痛較明顯外，病情基本穩(wěn)定，流汁飲食。october 22, 202126多器官損傷誤診致死多器官損傷誤診致死

17、1例分析例分析l入院24小時(shí) ，病人訴上腹略脹，考慮為腸壁挫傷引起腸脹氣所致。但入院30小時(shí) 病人翻身時(shí)突感左上腹痛，并即出現(xiàn)胸悶心慌、視物不清、全身乏力。查體:面色蒼白，腹膨隆，血壓測(cè)不到，腹穿抽出不凝血液?？紤]脾破裂，失血性休克?？剐菘送瑫r(shí)擬急診手術(shù)，但終因病情急危，于送手術(shù)途中因心跳呼吸停止，搶救無(wú)效死亡。l尸檢報(bào)告:腦挫傷，胃十二指腸、空回腸腸壁挫偽，胃后壁十二指腸降部前壁外傷性穿孔，腸系膜撕裂，膀胱壁挫傷，脾破裂，左下腹前壁 挫傷瘀血。l討論:1.誤診原因? 2.從中吸取什么教訓(xùn)? october 22, 202127誤診原因分析：誤診原因分析： l本例致命傷為延遲性脾破裂及胃十二指

18、腸外傷性穿孔，在診治中均被漏診。l原因有:延遲性脾破裂潛伏期隱匿。腹穿是閉合性腹內(nèi)臟器損傷最有效而簡(jiǎn)單的可靠診斷方法，但本病人是陰性。十二指腸穿孔可不出現(xiàn)膈下游離氣體，本例過(guò)分相信腹部平片和b超報(bào)告，未再進(jìn)行追蹤觀察。對(duì)病史及體檢重視不夠，對(duì)右上腹痛及全腹壓痛僅考慮為膽囊炎及腹壁挫傷所致，說(shuō)明臨床醫(yī)師對(duì)多發(fā)傷認(rèn)識(shí)不足，思路狹窄。 october 22, 202128教訓(xùn)教訓(xùn): :l多發(fā)傷臨床表現(xiàn)復(fù)雜，受傷初期可無(wú)明確體征。在行保守治療時(shí)，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行連續(xù)觀察，如仍難以確定有無(wú)內(nèi)臟傷或醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足感到遲疑難決時(shí)，寧可盡早剖腹。l對(duì)于閉合性腹部損傷的病人應(yīng)掌握“寧寬不緊”的手術(shù)原則。l腹腔

19、穿刺是簡(jiǎn)便易行可靠的診斷方法，陽(yáng)性率達(dá)90%以上。陽(yáng)性結(jié)果肯定有診斷價(jià)值，但陰性結(jié)果也不能完全排除內(nèi)臟傷，必要時(shí)應(yīng)變換體位或隔段時(shí)間再穿或腹腔灌洗。l在基層醫(yī)院腹部閉合傷病人在保守治療期間應(yīng)進(jìn)行x線、b超等動(dòng)態(tài)觀察。october 22, 202129思考題思考題 l患者，男，38歲，左上腹、右背部被尖刀刺傷3小時(shí)。病史:3小時(shí)前，患者被他人用刀刺傷，傷及左上腹，右背部，傷后覺(jué)傷處疼痛，傷口出血，繼之覺(jué)氣緊，腹痛；并發(fā)現(xiàn)腸管經(jīng)腹部傷口，突出體表。氣緊較輕，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹為甚，呈持續(xù)性，并漸加重，自覺(jué)口渴、心慌。患者無(wú)嘔血、便血。檢查:t36，p84次/分，r23次/分，bp13/9kpa，神清；檢查合作， 頭