硬膜外及硬膜下血腫

1、硬膜外血腫及硬膜下血腫相關(guān)問題硬膜外血腫及硬膜下血腫相關(guān)問題人民醫(yī)院影像科人民醫(yī)院影像科 腦膜解剖腦的被膜自外向內(nèi)依次為：硬腦膜蛛網(wǎng)膜軟腦膜 軟腦膜軟腦膜 軟腦膜薄而富有血管，覆蓋于腦的表面并深入溝裂內(nèi)。在腦室的一定部位，軟腦膜及其血管與該部位的室管膜上皮構(gòu)成脈絡(luò)組織，某些部位的脈絡(luò)組織其血管反復(fù)分支成叢，連同其表面的軟腦膜和室管膜上皮一起突入腦室，形成脈絡(luò)叢，是產(chǎn)生腦脊液的主要結(jié)構(gòu)。硬膜外血腫 硬膜下血腫硬膜外血腫 硬腦膜外血腫是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，由腦膜血管、靜脈竇和板障血管的破裂而引起。十分常見，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%左右。 硬膜外血腫形成機(jī)制：硬膜外血腫形成機(jī)制： 與顱

2、骨損傷有密切關(guān)系，骨折或顱骨的短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，或骨折的出血。血液積聚于顱骨與硬腦膜之間，在硬腦膜與顱骨分離過程中，可又撕破一些小血管，使血腫更加增大。由于顱蓋部的硬腦膜與顱骨附著較松，易于分離，顱底部硬腦膜與顱骨附著較緊，所以硬腦膜外血腫一般多見于顱蓋部。 出血來源出血來源 以腦膜中動脈最常見，其主干或前支的出血速度快，可在612小時或更短時間內(nèi)出現(xiàn)癥狀；少數(shù)由靜脈竇或板障出血形成的血腫出現(xiàn)癥狀可較遲，可表現(xiàn)為亞急性或慢性型。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 硬膜外血腫主要的臨床表現(xiàn)是顱內(nèi)壓增高癥狀明顯，其最典型的癥狀是受傷后立即昏迷，清醒后再次昏迷。血腫對側(cè)肢體出現(xiàn)無力

3、，甚至癱瘓、失語。血腫所在側(cè)瞳孔散大，光反射減弱或消失。 分類分類 按出血來源不同, 硬腦膜外血腫可分為兩類: 1、動脈性硬腦膜外血腫 2、靜脈性硬腦膜外血腫 較少見,如硬腦膜中靜脈、蝶頂竇、上矢狀竇、橫竇和乙狀竇、板障靜脈出血。導(dǎo)靜脈和蛛網(wǎng)膜顆粒破裂也可引起出血; 按腦膜外血腫在傷后出現(xiàn)的早晚,可將其分為急性、亞急性和慢性三種,其中急性占80%以上,亞急性10%左右,慢性較少見慢性硬腦膜外血腫慢性硬腦膜外血腫 較少見，系指傷后23周以上出現(xiàn)血腫者。一般而言，傷后13天以上，血腫開始有鈣化現(xiàn)象即可作為慢性血腫的診斷依據(jù)。 好發(fā)部位與急性硬膜外血腫正好相反，即位于額、頂、枕等處為多，而顳部較少，

4、究其原因，多系顳部血腫易致腦疝，故而病程發(fā)展較速。 慢性硬膜外血腫的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，多數(shù)人用出血速度來解釋血腫形成過程。 “靜脈出血”觀點(diǎn)，認(rèn)為腦膜中靜脈的解剖位置比腦膜中動脈更易受損 。 “血腫部位”觀點(diǎn)，認(rèn)為是造成慢性硬膜外血腫的最主要因素，發(fā)生在不常見部位的硬膜外血腫，因這些部位硬膜與顱骨結(jié)合比較緊密，不易短時間內(nèi)迅速形成血腫。 絕大多數(shù)的硬膜外血腫伴有顱骨骨折。 血腫中心和骨折中心不一致。 若血腫跨越中線大腦鐮附著部時說明其位于硬膜外。 觀察顱內(nèi)血腫需要合適的窗寬、窗位。 同樣適用于硬膜外及硬膜下血腫。 硬膜外血腫內(nèi)可含有氣體。 遲發(fā)性硬腦膜外血腫遲發(fā)性硬腦膜外血腫 即首次ct掃

5、描時無明顯影像異常，但在相隔幾小時甚至十多天之后再次ct掃描時，才發(fā)現(xiàn)血腫，原因可能是患者頭部外傷時存在硬腦膜的出血源，但因傷后腦組織水腫、其他與此形成的血腫及某些引起顱內(nèi)壓增高的因素，形成了填塞效應(yīng)而對出血源有壓迫作用。但后來采用過度換氣、強(qiáng)力脫水、控制腦脊液漏、清除顱內(nèi)血腫及手術(shù)減壓等措施，或因全身性低血壓的影響使顱內(nèi)高壓迅速降低，突然失去了填塞效應(yīng)，故而造成硬腦膜自顱骨剝離，遂引起遲發(fā)性硬腦膜外血腫。 硬膜外血腫由小變大，張 硬膜外血腫的幾個特點(diǎn)： 1、出血急，82%為急性； 2、血腫較為局限； 3、局部腦組織受壓明顯，而中線結(jié)構(gòu)移位相對輕； 4、常有骨折并存； 5、70%80%的病人因

6、顳骨骨折引起腦膜中動脈及其分支破裂而出血。硬腦膜下血腫硬腦膜下血腫 硬腦膜下出血指硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的出血，因常易聚積而習(xí)慣稱之為硬腦膜下血腫。 根據(jù)其受傷后出現(xiàn)臨床癥狀和體征的時間不同分為急性、亞急性和慢性三種類型。 頭部受傷后3天以內(nèi)出現(xiàn)的顱內(nèi)血腫稱為急性硬腦膜下血腫；3天至3周出現(xiàn)的顱內(nèi)血腫為亞急性硬腦膜下血腫；3周以上出現(xiàn)顱內(nèi)的血腫稱為慢性硬腦膜下血腫。 硬腦膜下血腫的發(fā)生原因，主要是顱腦外傷，有的僅有輕微頭部外傷史，尤以額前或枕后著力時，腦組織在顱腔內(nèi)的移動度較大，最易撕破自大腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈，其次靜脈竇、蛛網(wǎng)膜?；蛴材は滤鍪軗p出血。 非損傷性慢性硬腦膜下血腫十分少見，可

7、能與動脈瘤、血管畸形或其他腦血管病有關(guān)。 大多數(shù)血腫主要來源于腦皮質(zhì)挫裂傷灶中的靜脈和動脈受損傷出血，常常發(fā)生在外傷著力部位以及對沖部位的顱骨骨折致腦表面的動脈或靜脈破裂而形成硬膜下血腫。 另一出血來源是腦表面的橋靜脈，即腦表面淺靜脈回流至靜脈竇處被撕裂而形成硬膜下血腫，此類血腫多不伴有腦挫裂傷，僅為單純性血腫，但血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。 硬膜下血腫約1/3同時合并有顱骨骨折。范圍廣泛，可跨越顱縫，但不越過中線。 硬膜下血腫形態(tài)為弧形、新月形或半月形。 硬膜下血腫可位于受傷處，也可位于對沖傷處。而硬膜外血腫都在受傷部位。 ct平掃，血腫的密度直接與血紅蛋白含量有關(guān)。在急性期及亞急性期，

8、傷后血腫多呈新鮮血液或軟血凝塊，3天內(nèi) 血液凝固，血漿吸收，血紅蛋白濃縮。因此，此期均有典型ct表現(xiàn)，主要特點(diǎn)是顱骨內(nèi)板下出現(xiàn)新月形高密度影，ct值可高達(dá)70hu80hu，體積大，也可以表現(xiàn)為雙凸形高密度影。 出血的密度高低取決于血紅蛋白的含量水平。如果患者有嚴(yán)重貧血，則急性出血時血液密度可以不高。 如果有腦脊液進(jìn)入血腫，則呈以高密度為主的高低混雜密度，有的可出現(xiàn)液-液平面。占位效應(yīng)通常明顯。 慢性硬腦膜下血腫慢性硬腦膜下血腫 系屬頭傷后3周以上始出現(xiàn)癥狀，好發(fā)于小兒及老年人，占顱內(nèi)血腫的 10%，為硬腦膜下血腫的25%，其中雙側(cè)血腫的發(fā)生率高達(dá)14.8%。本病頭外傷輕微，起病隱匿，臨床表現(xiàn)無

9、明顯特征，容易誤診。從受傷到發(fā)病的時間，一般在13個月。 慢性硬腦膜下血腫的出血原因尚無統(tǒng)一認(rèn)識，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血腫來自輕微的頭部外傷。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)告約有3/4的病人有輕微頭部外傷史，但約有1/4病人外傷史不清楚或否認(rèn)外傷史。部分病人可能與血管或出血性疾病有關(guān)。 本病多見于老年人，原因是：老年人反應(yīng)遲鈍，易摔倒；加之老年人均有不同程度的腦萎縮.皮質(zhì)塌陷，靜脈張力增高，血管硬化，血管脆性增加，即使輕微的外傷也易發(fā)生斷裂出血。隨著老年人腦萎縮，顱腔空隙增大，一旦出血，即使是小的損傷出血，亦難于自行停止。這些老年人固有的特點(diǎn)更有利于血腫形成。 男，68歲。外傷一天檢查沒有明顯外傷征象。兩個月來查，發(fā)現(xiàn)

10、硬膜下血腫（亞急性期） 。 m55，頭痛2天，有外傷史5月余，無骨折，穿刺引流。 少量的硬膜下出血及腦挫裂傷早期可不明顯，受傷特別重或有骨折時，注意受傷部位或?qū)_部位。第三天復(fù)查鑒別診斷鑒別診斷 慢性硬腦膜下血腫應(yīng)與以下疾病相鑒別： 1、慢性硬腦膜下積液 2、大腦半球占位病變 3、正常顱壓腦積水與腦萎縮 硬腦膜下積液硬腦膜下積液 又稱硬腦膜下水瘤，多數(shù)與外傷有關(guān)，與慢性硬膜下血腫極為相似。鑒別主要靠ct或mri。 由于慢性硬膜下血腫內(nèi)含有血紅蛋白，因而在ct上密度略高于腦脊液，在mri 壓水像上呈略高信號，硬膜下積液則呈低信號。 大腦半球占位病變大腦半球占位病變 除血腫外其他尚有腦腫瘤、腦膿腫及肉芽腫等占位病變，均易與慢性硬膜下血腫發(fā)生混淆。區(qū)別主要在于無頭部外傷史及較為明顯的局限性神經(jīng)功能缺損體征。確診亦需借助于ct、mri。 正常顱壓腦積水與腦萎縮正常顱壓腦積水與腦萎縮 這兩種病變彼此雷同又與慢性硬膜下血腫相似，均有智能下降及/或精神障礙。不過上述兩種病變均無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，且影像學(xué)檢查都有腦室擴(kuò)大、腦池加寬及腦實(shí)質(zhì)萎縮，為其特征。 硬膜外血腫區(qū)別于硬膜下血腫的征象：硬膜外血腫區(qū)別于硬膜下血腫的征象： 1、多呈梭型； 2、內(nèi)緣光滑銳利； 3、急性期密度較均一； 4、常有骨折； 5、中線結(jié)構(gòu)