病歷書寫規(guī)范

病歷書寫匯報人：WPS病歷書寫概述在2010年衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》中，將病歷定義為醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷既是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映，也是臨床教學、科研和信息管理的基本資料，同時還是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價、醫(yī)療保險賠付參考的主要依據(jù)。病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)，為了確保醫(yī)療活動的合法性和專業(yè)性，每位醫(yī)師都必須掌握和遵循病歷書寫規(guī)范。病歷書寫概述病歷書寫的基本要求01（一）?內(nèi)容真實，書寫及時（二）?格式規(guī)范，項目完整（三）?表述準確，用詞恰當（四）?字跡工整，簽名清晰（五）?審閱嚴格，修改規(guī)范（六）?法律意識，尊重權(quán)利病歷書寫基本要求病歷書寫的基本要求內(nèi)容真實，書寫及時病歷必須客觀地、真實地反映病情和診療經(jīng)過，避免任何臆斷或虛構(gòu)。這不僅關(guān)系到病歷質(zhì)量，也體現(xiàn)了醫(yī)師的職業(yè)操守和誠信。真實的病歷需基于細致的問診、全面的體格檢查、辯證客觀的分析和正確科學的判斷。病歷的書寫應(yīng)遵循規(guī)定的時間要求。例如：門（急）診病歷應(yīng)及時書寫；搶救記錄應(yīng)于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實完成；入院記錄應(yīng)于病人入院后24小時內(nèi)完成。各項記錄應(yīng)注明時間，一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病歷書寫的基本要求格式規(guī)范，項目完整病歷應(yīng)遵循特定的格式規(guī)范。例如：門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄，有其特定的格式。入院記錄分為傳統(tǒng)式入院記錄和表格式入院記錄兩種，兩者記錄的格式和項目基本上是一致的。1.所有表格項都應(yīng)詳細填寫，無內(nèi)容者畫“/”或“—”。2.每張記錄用紙均須完整填寫眉欄（病人姓名、住院號、科別、床號）及頁碼，以避免與其他病人混淆。3.度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。4.檢查報告應(yīng)根據(jù)類別和日期整理，并歸檔到相應(yīng)的病歷中。病歷書寫的基本要求表述準確，用詞恰當病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的漢語和醫(yī)學術(shù)語，確保語言精準、簡潔、通順，標點正確。1.漢字的使用應(yīng)參照最新版的《新華字典》，避免錯別字。用于計量、編號和已定型的含阿拉伯數(shù)字的詞語，一律用阿拉伯數(shù)字書寫。2.病歷書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱等可以使用外文。但為避免不必要的糾紛，除眾所周知的如“CT”等外文縮寫外，建議在諸如醫(yī)患溝通記錄、各類知情同意書、病危（重）通知書、出院記錄等需告知患方有關(guān)診斷或診療方案的醫(yī)療文書中，仍應(yīng)使用中文書寫。3.疾病診斷、手術(shù)和其他醫(yī)療操作的名稱及編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》（ICD-11、ICD-9-CM-3）的標準。病人述及的既往所患疾病名稱和手術(shù)名稱應(yīng)加引號。病歷書寫的基本要求字跡工整，簽名清晰病歷書寫字跡要清晰、工整，不可潦草，以便閱讀。1.病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水或碳素墨水，需復寫的病歷資料可用藍色或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。2.各項記錄書寫結(jié)束時應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認。3.某些醫(yī)療活動需要的“知情同意書”還應(yīng)有病人或其授權(quán)人（法定代理人）簽字。病歷書寫的基本要求審閱嚴格，修改規(guī)范上級醫(yī)務(wù)人員有審閱修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責任。1.實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當由具有本醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2.進修醫(yī)務(wù)人員、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓人員由接收進修、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷，并由具有本醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。上級醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。3.若歸檔紙質(zhì)病歷中有錯字，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷書寫的基本要求法律意識，尊重權(quán)利病歷書寫應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的法律意識，依法依規(guī)在診療活動中向病人說明病情和醫(yī)療措施。對需取得病人書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)在實施醫(yī)療活動前簽署書面知情同意書。1.對按照有關(guān)規(guī)定須取得書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等），應(yīng)當由病人本人簽署知情同意書；病人不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字。2.在病人處于昏迷等無法自主作出決定的狀態(tài)或者因各種原因無法或不宜向病人說明的情況下，按照有關(guān)法律法規(guī)向病人的法定監(jiān)護人或代理人說明，并取得其書面同意。3.在搶救生命垂危的病人、三無人員等緊急情況下，若無法及時獲得病人或其法定代理人的同意，可以在醫(yī)療機構(gòu)負責人或其授權(quán)的負責人批準下進行必要的醫(yī)療操作。病歷書寫格式及內(nèi)容02病歷書寫格式及內(nèi)容住院期間病歷

住院期間病歷包括住院病案首頁、住院病歷和入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料和病理資料等。一、?住院病歷和入院記錄二、?病程記錄三、?同意書四、?住院病歷中其他記錄和文件五、?住院病案首頁住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷住院病歷是最完整的病歷格式；書寫住院病歷是每個醫(yī)學生必須掌握的基本技能。住院病歷一般由實習醫(yī)生或住院醫(yī)師書寫，在病人入院后24小時內(nèi)完成，經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)師審閱、修改并簽名。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷住院病歷的內(nèi)容包括：一般項目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧（reviewofsystems）個人史婚姻史月經(jīng)史、生育史住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷一般項目：包括姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通信地址、電話號碼、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者等，需逐項填寫，不可空缺。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷主訴：是病人感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀和/或體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間。主訴多于一項則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個癥狀的持續(xù)時間。主訴要求：簡明精練，一般1～2句，共20字左右。主訴應(yīng)避免使用疾病名稱，在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進行某項特殊治療（手術(shù)、化療）者可用病名，如“確診白血病2年，復發(fā)3天”；一些無癥狀（體征）的檢查異常也可直接描述，如“發(fā)現(xiàn)血糖升高1個月”。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷主訴舉例：??充血性心力衰竭?：間斷呼吸困難2年，加重伴下肢水腫4天。??舒張功能障礙性心力衰竭?：發(fā)現(xiàn)血壓升高20余年，氣喘、心慌6小時。??勞力型心絞痛?：反復勞力性心前區(qū)疼痛2年，加重2月。??變異型心絞痛?：胸骨后壓榨性疼痛6天。??心肌梗死?：發(fā)作性胸痛3天，心前區(qū)疼痛3小時。?陣發(fā)性室上性心動過速?：發(fā)作性心悸18年，加重半年。?室性心動過速?：發(fā)作性胸痛10年，加重3天。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷現(xiàn)病史：指病人本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫?，F(xiàn)病史是住院病歷書寫的重點內(nèi)容，應(yīng)結(jié)合問診內(nèi)容，經(jīng)整理分析后，圍繞主訴進行描寫。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷現(xiàn)病史主要內(nèi)容應(yīng)包括：1.

發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或誘因。2.

主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加重因素以及演變發(fā)展情況。3.

伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.

發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄病人發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對病人提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄病人發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重、體力等情況。與本次疾病雖無密切關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，應(yīng)在現(xiàn)病史后另起一行描述住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷既往史：是指病人過去的健康和疾病情況。既往史內(nèi)容：包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷系統(tǒng)回顧：與現(xiàn)患病相關(guān)的癥狀或疾病寫入現(xiàn)病史，已經(jīng)治愈的疾病寫入既往史。1.

呼吸系統(tǒng)慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、低熱、盜汗等。2.

循環(huán)系統(tǒng)心悸、氣急、咯血、發(fā)紺，心前區(qū)疼痛、暈厥、水腫及高血壓、動脈硬化、心臟疾病、風濕熱病史等。3.

消化系統(tǒng)慢性腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸和慢性腹瀉、便秘史等。4.泌尿系統(tǒng)尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢或淋瀝，尿色（洗肉水樣或醬油色）、清濁度，水腫，腎毒性藥物應(yīng)用史，鉛、汞化學毒物接觸或中毒史，下疳、淋病、梅毒等性病史。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷系統(tǒng)回顧：與現(xiàn)患病相關(guān)的癥狀或疾病寫入現(xiàn)病史，已經(jīng)治愈的疾病寫入既往史。5.

血液系統(tǒng)頭暈、乏力，皮膚或黏膜瘀點、紫癜、血腫，反復鼻出血，牙齦出血，骨骼痛。6.

內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格、體重、皮膚、毛發(fā)和第二性征改變史等。7.神經(jīng)精神系統(tǒng)頭痛、失眠或嗜睡、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格改變、記憶力和智力減退等。8.

肌肉骨骼系統(tǒng)關(guān)節(jié)腫痛，運動障礙，肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷婚姻史：包括婚姻狀況，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷月經(jīng)史、生育史：女性病人月經(jīng)史（menstrualhistory）應(yīng)記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡）等情況。采用月經(jīng)式來表示，記錄格式為：

行經(jīng)期天數(shù)

月經(jīng)周期天數(shù)并記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育史（childbearinghistory）按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人流數(shù)-存活數(shù)，并記錄避孕措施。

末次月經(jīng)時間(或絕經(jīng)年齡)初潮年齡住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷家族史（familyhistory）1.父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與病人類似的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。2.家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。3.有無家族性遺傳性疾病，如白化病、血友病等。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷體格檢查：應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。體格檢查內(nèi)容：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、一般狀況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）、腹部（肝、脾等）、直腸肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。?？魄闆r應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗浵鄳?yīng)體格檢查情況。住院期間病歷住院病歷和入院記錄體格檢查的內(nèi)容及格式見下：體溫℃

脈搏次/分

呼吸次/分

血壓/mmHg

身高cm

體重kg一般狀況：

發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），神志（清晰、模糊、嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷），體位（自主、被動、強迫），面容與表情（安靜、憂慮、煩躁、痛苦，急、慢性病容或特殊面容），檢查能否合作。住院期間病歷住院病歷和入院記錄皮膚、黏膜：

顏色（正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著），溫度、濕度、彈性，有無水腫、皮疹、瘀點、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長及分布。淋巴結(jié)：

全身或局部淋巴結(jié)有無腫大（部位、大小、數(shù)目、硬度、活動度或粘連情況，局部皮膚有無紅腫、波動、壓痛、瘺管、瘢痕等）。住院期間病歷住院病歷和入院記錄頭部及其器官：

頭顱：大小、形狀，有無腫塊、壓痛、瘢痕，頭發(fā)（量、色澤、分布）。

眼：眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂），眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡），鞏膜（黃染），角膜（云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán)），瞳孔（大小、形態(tài)、對稱或不對稱、對光反射、集合反射）。

耳：有無畸形、分泌物、乳突壓痛，聽力情況。

鼻：有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞，有無鼻中隔偏曲或穿孔、鼻竇壓痛等。

口腔：氣味，有無張口呼吸，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著），牙齒（齲齒、缺齒、義齒、殘根、斑釉齒，注明位置），牙齦（色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜），頰黏膜（發(fā)疹、出血點、潰瘍、色素沉著），咽（色澤、分泌物、反射、腭垂位置），扁桃體（大小、充血、分泌物、假膜），喉（發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音）。住院期間病歷住院病歷和入院記錄頸部：

對稱，強直，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音）。胸部：

胸廓（對稱、有無畸形、局部隆起或塌陷）、胸壁（有無靜脈曲張、皮下氣腫、壓痛，肋間隙有無回縮或膨隆）、乳房（大小、乳頭，有無紅腫、壓痛、腫塊和分泌物）。住院期間病歷住院病歷和入院記錄肺：

視診：呼吸運動（類型、頻率、節(jié)律、深度，兩側(cè)對比）。

觸診：胸廓擴張度、語音震顫（兩側(cè)對比）、有無胸膜摩擦感。

叩診：叩診音（清音、過清音、濁音、實音、鼓音及其部位）、肺上界、肺下界及肺下界移動度。

聽診：呼吸音（性質(zhì)、強弱）、異常呼吸音及其部位，有無干、濕啰音和胸膜摩擦音、語音共振（兩側(cè)對比）等。住院期間病歷住院病歷和入院記錄心：

視診：心前區(qū)隆起，心尖搏動位置、范圍和強度，有無心前區(qū)異常搏動。

觸診：心尖搏動的性質(zhì)及位置、有無震顫（部位、時相）和心包摩擦感。

叩診：心臟左、右濁音界?？捎米蟆⒂业?、3、4、5肋間距前正中線的距離（cm）表示，須注明左鎖骨中線距前正中線的距離（cm）。

聽診：心率，心律，心音的強弱，P2和A2強度的比較，有無心音分裂、額外心音、雜音（部位、性質(zhì)、時期、連續(xù)性、強度、傳導方向以及與運動、體位和呼吸的關(guān)系。收縮期雜音強度用6級分法，如描述3級收縮期雜音，應(yīng)寫作“3/6級收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度）和心包摩擦音等。住院期間病歷住院病歷和入院記錄橈動脈：

脈搏頻率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀），有無奇脈、交替脈等；搏動強度、動脈壁彈性、緊張度。周圍血管征：

有無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈和動脈異常搏動。腹部：

腹圍（妊娠、肥胖、腹腔積液等情況時測量）。住院期間病歷住院病歷和入院記錄橈動脈：

脈搏頻率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀），有無奇脈、交替脈等；搏動強度、動脈壁彈性、緊張度。周圍血管征：

有無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈和動脈異常搏動。腹部：

腹圍（妊娠、肥胖、腹腔積液等情況時測量）。

視診：形狀（對稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運動，胃腸型及蠕動波，有無皮疹、色素、條紋、瘢痕、腹壁靜脈曲張（及其血流方向），疝和局部隆起（器官或包塊）的部位、大小、輪廓，腹部體毛。住院期間病歷住院病歷和入院記錄

觸診：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊（部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動度、表面情況、搏動）。

肝臟：大小（右葉以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣距離表示），質(zhì)地（Ⅰ級：軟；Ⅱ級：韌；Ⅲ級：硬），表面（光滑度），邊緣，有無結(jié)節(jié)、壓痛和搏動等。

膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛、Murphy征。

脾臟：大小，質(zhì)地，表面，邊緣，移動度，有無壓痛、摩擦感，脾臟明顯腫大時以二線測量法表示。

腎臟：大小、形狀、硬度、移動度、有無壓痛。

膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點。

住院期間病歷住院病歷和入院記錄肛門、直腸：

視病情需要檢查。有無腫塊、裂隙、創(chuàng)面。直腸指檢（括約肌緊張度，有無狹窄、腫塊、觸痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有無結(jié)節(jié)及壓痛等）。外生殖器：

根據(jù)病情需要做相應(yīng)檢查。

男性：包皮、陰囊、睪丸、附睪、精索，有無發(fā)育畸形、鞘膜積液。

女性：包括外生殖器（陰毛、大小陰唇、陰蒂、陰阜）和內(nèi)生殖器（陰道、子宮、輸卵管、卵巢）。住院期間病歷住院病歷和入院記錄脊柱：

活動度，有無畸形（側(cè)凸、前凸、后凸）、壓痛和叩擊痛等四肢：

有無畸形、杵狀指/趾、靜脈曲張、骨折及關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、強直、畸形、水腫，肌肉萎縮、肌張力變化或肢體癱瘓等。住院期間病歷住院病歷和入院記錄神經(jīng)反射：

生理反射：淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）。

深反射（肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射）。

病理反射：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann征。

腦膜刺激征：頸項強直、Kernig征、Brudzinski征。

必要時完成運動、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查。病歷書寫格式及內(nèi)容住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷專科情況：

外科、耳鼻咽喉頭頸外科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、介入放射科、神經(jīng)精神等?？菩鑼憽巴饪魄闆r”“婦科檢查”……主要記錄與本專科有關(guān)的體征，前面體格檢查中的相應(yīng)項目不必重復書寫，只寫“見××科情況”。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷輔助檢查

輔助檢查是指病人入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要實驗室檢查和器械檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所做檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。病歷摘要

簡明扼要、高度概述病史要點，體格檢查、實驗室及其他輔助檢查的重要陽性和具有重要鑒別意義的陰性結(jié)果。住院期間病歷住院病歷和入院記錄診斷診斷名稱應(yīng)確切，分清主次，按順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后。診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖診斷和功能診斷。對一時難以確定診斷的疾病，可在病名后加“？”。一時既查不清病因也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查作為診斷，并應(yīng)在其后注明一兩個可能性較大或待排除疾病的病名，如“發(fā)熱待查，腸結(jié)核？”。在臨床診療過程中，診斷包含初步診斷和修正診斷。住院期間病歷住院病歷和入院記錄初步診斷

初步診斷是指住院醫(yī)師根據(jù)病人入院時情況，綜合分析所作出的診斷。書寫入院記錄時的診斷就是初步診斷，如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。修正診斷

凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷不完善或不符合的診斷，上級醫(yī)師在診療過程中應(yīng)作出“修正診斷”，注明修正日期，并由修正醫(yī)師簽名。隨著診療活動的進展，醫(yī)師對之前的診斷可以進行多次修正和補充，可表述為“第一次修正診斷”“第二次修正診斷”等。住院期間病歷住院病歷和入院記錄醫(yī)師簽名

書寫入院記錄的醫(yī)師在初步診斷的右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（二）?入院記錄入院記錄是指病人入院后，由住院醫(yī)師通過問診、體格檢查、輔助檢查獲得有關(guān)資料，經(jīng)過歸納分析后書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于病人入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于病人出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于病人死亡后24小時內(nèi)完成。入院記錄由住院醫(yī)師書寫，其內(nèi)容和要求原則上與住院病歷相同，但應(yīng)簡明扼要、重點突出。其主訴、現(xiàn)病史與住院病歷相同，其他病史（如既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史）和體格檢查可以簡明記錄，免去病歷摘要等。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（二）?入院記錄再次或多次入院記錄是指病人因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄病人本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間?，F(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。病人入院不足24小時出院，可書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽全名。病人入院不足24小時死亡的，可書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄，內(nèi)容和24小時內(nèi)入出院記錄基本相同，只是將出院診斷項改為死亡原因、死亡診斷。住院期間病歷病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：病人的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向病人及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄除了要真實及時外，還要有分析判斷和計劃總結(jié)，注意全面系統(tǒng)、重點突出、前后連貫、邏輯嚴謹。住院期間病歷病程記錄（一）?首次病程記錄首次病程記錄是指病人入院后由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在病人入院后8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。1.

病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.

擬診討論：（診斷依據(jù)及鑒別診斷）根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3.

診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排住院期間病歷病程記錄（二）?日常病程記錄日常病程記錄是指對病人住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由住院醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有住院醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危病人應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重病人，至少2天書寫一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的病人，至少3天書寫一次病程記錄。住院期間病歷病程記錄（三）?上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師在查房時對病人病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見的記錄，屬于病程記錄的重要內(nèi)容。下級醫(yī)師應(yīng)在上級醫(yī)師查房后及時完成，在病程記錄中要明確標記，并另起一行。住院期間病歷病程記錄（三）?上級醫(yī)師查房記錄書寫過程中應(yīng)注意：1.書寫上級醫(yī)師查房記錄時，應(yīng)在記錄日期后，注明上級醫(yī)師的姓名及職稱。2.下級醫(yī)師應(yīng)如實記錄上級醫(yī)師的查房情況，盡量避免寫“上級醫(yī)師同意診斷、治療”等無實質(zhì)內(nèi)容的記錄。記錄內(nèi)容應(yīng)包括對病史和體征的補充、輔助檢驗檢查結(jié)果的分析、診斷和鑒別診斷的分析以及下一步診療計劃。3.主治醫(yī)師首次查房記錄至少應(yīng)于病人入院48小時內(nèi)完成；主治醫(yī)師常規(guī)查房記錄間隔時間視病情和診治情況確定；對疑難、危重搶救病例必須及時有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師查房的記錄。4.上級醫(yī)師的查房記錄必須由查房醫(yī)師審閱并簽名。住院期間病歷病程記錄（四）?疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。住院期間病歷病程記錄（五）交（接）班記錄交（接）班記錄是指病人的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對病人病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。住院期間病歷病程記錄（五）交（接）班記錄1.交班記錄緊接病程記錄書寫，接班記錄緊接交班記錄書寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明“交班記錄”或“接班記錄”字樣。2.交班記錄應(yīng)簡明扼要地記錄病人的主要病情、診斷治療經(jīng)過、手術(shù)病人的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計劃進行而尚未實施的診療操作、特殊檢查和手術(shù)，病人目前的病情和存在的問題，今后的診療意見、解決方法和其他注意事項。3.接班記錄應(yīng)在復習病歷及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，再重點詢問和體格檢查，力求簡明扼要，避免過多重復，著重書寫今后的診斷、治療的具體計劃和注意事項。住院期間病歷病程記錄（六）?轉(zhuǎn)科及接收記錄轉(zhuǎn)科記錄是指病人住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。轉(zhuǎn)科記錄包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在病人轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于病人轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成，應(yīng)另起一頁。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，病人姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。住院期間病歷病程記錄（七）?階段小結(jié)階段小結(jié)是指病人住院時間較長，由住院醫(yī)師每月所作的病情及診療情況的總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，病人姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。住院期間病歷病程記錄（八）?搶救記錄搶救記錄是指病人病情危重時實施搶救的記錄，內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。搶救記錄應(yīng)在搶救完成后及時完成，記錄搶救時間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當審核并簽字。住院期間病歷病程記錄（九）?有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)等）的記錄應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及病人一般情況，記錄操作過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項及是否向病人說明，操作醫(yī)師簽名。住院期間病歷病程記錄（十）?會診記錄（含會診意見）會診記錄，包含會診意見，是病人住院期間由于需要其他科室或其他醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)助診療而產(chǎn)生的文檔。這類記錄由申請的醫(yī)師和被申請的會診醫(yī)師共同完成。會診記錄需獨立書寫，并分為兩部分：申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要記載病人病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。普通會診意見和急會診意見應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后及時完成，申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行情況。住院期間病歷病程記錄（十一）?術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)是指在病人手術(shù)前，由住院醫(yī)師對病人病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看病人相關(guān)情況等。住院期間病歷病程記錄（十二）?術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄是指因病人病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持下，對擬施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者簽名等。住院期間病歷病程記錄（十三）?麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對病人擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，病人一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。住院期間病歷病程記錄（十四）?麻醉記錄麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫內(nèi)容包括病人一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。住院期間病歷病程記錄（十五）?手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（病人姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。住院期間病歷病程記錄（十五）?手術(shù)記錄1.術(shù)時病人體位，皮膚消毒方法，無菌巾的鋪蓋，切口部位、方向、長度，解剖層次及止血方式。2.探查情況及主要病變部位、大小、與鄰近臟器或組織的關(guān)系；腫瘤應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況，如與臨床診斷不符合時，更應(yīng)詳細記錄。3.手術(shù)的理由、方式及步驟，應(yīng)包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱及范圍；修補、重建組織與臟器的名稱；吻合口大小及縫合方法；縫線名稱及粗細號數(shù)；引流材料的名稱、數(shù)目和放置部位；吸引物的性質(zhì)及數(shù)量。手術(shù)方式及步驟必要時可繪圖說明。住院期間病歷病程記錄（十五）?手術(shù)記錄4.術(shù)畢敷料及器械的清點情況。5.送檢化驗。培養(yǎng)、病理標本的名稱及病理標本的肉眼所見情況。6.術(shù)中病人耐受情況，失血量，輸血量，術(shù)中用藥，特殊處理和搶救情況。7.術(shù)中麻醉情況，麻醉效果是否滿意。住院期間病歷病程記錄（十六）?手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄。輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。住院期間病歷病程記錄（十七）?手術(shù)清點記錄手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)病人術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括病人姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。住院期間病歷病程記錄（十八）?術(shù)后（首次）病程記錄術(shù)后首次病程記錄是指手術(shù)者或第一助手醫(yī)師在病人術(shù)后即時完成的病程記錄。記錄內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。術(shù)后病程記錄應(yīng)連記3天，以后按病程記錄規(guī)定進行記錄。傷口愈合情況及拆線日期等也應(yīng)在術(shù)后病程記錄中反映。住院期間病歷病程記錄（十九）?麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后病人麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視記錄可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，病人一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。住院期間病歷病程記錄（二十）?出院記錄出院記錄是指住院醫(yī)師對病人此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在病人出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出院記錄一式兩份，另立專頁并在橫行適中位置標明“出院記錄”，其中正頁歸檔，附頁交予病人或其近親屬，如系表格式專頁，按表格項目填寫。出院記錄由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審核并簽字。住院期間病歷病程記錄（二十一）?死亡記錄死亡記錄是指住院醫(yī)師對死亡病人住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在病人死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。死亡記錄另立專頁，并在橫行適中位置標明“死亡記錄”。住院期間病歷病程記錄（二十二）?死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指在病人死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名及主持人審核簽名等。住院期間病歷病程記錄（二十三）?病重（病危）病人護理記錄病重（病危）病人護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）病人住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）病人護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。住院期間病歷同意書根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》，凡在臨床診治過程中，需行手術(shù)治療、特殊檢查、特殊治療、實驗性臨床醫(yī)療和醫(yī)療美容的病人，應(yīng)對其履行告知義務(wù)，并詳盡填寫同意書。住院醫(yī)師必須親自使用通俗語言向病人或其授權(quán)人、法定代理人告知病人的病情、醫(yī)療措施、目的、名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及醫(yī)療風險等，并及時解答其咨詢。同意書必須經(jīng)病人或其授權(quán)人、法定代理人簽字，醫(yī)師簽全名。由病人授權(quán)人或其法定代理人簽字的，應(yīng)提供授權(quán)人的授權(quán)委托書。住院期間病歷同意書（一）?手術(shù)同意書手術(shù)同意書是指手術(shù)前，住院醫(yī)師向病人告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由病人簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、病人簽署意見并簽名、住院醫(yī)師和術(shù)者簽名等。住院期間病歷同意書（二）?麻醉同意書麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向病人告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由病人簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括病人姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬施手術(shù)方式、擬施麻醉方式，病人基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，病人簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。住院期間病歷同意書（三）?輸血治療知情同意書輸血治療知情同意書是指輸血前，住院醫(yī)師向病人告知輸血的相關(guān)情況，并由病人簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括病人姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、病人簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。住院期間病歷同意書（四）?特殊檢查、特殊治療同意書特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，住院醫(yī)師向病人告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由病人簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、病人簽名、醫(yī)師簽名等。住院期間病歷其他記錄和文件（一）?病危（重）通知書病危（重）通知書是指因病人病情危重時，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師向病人家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括病人姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。住院期間病歷其他記錄和文件（二）?醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。住院期間病歷其他記錄和文件（二）?醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危病人需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。住院期間病歷其他記錄和文件（三）?輔助檢查報告單輔助檢查報告單是指病人住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括病人姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。住院期間病歷其他記錄和文件（四）?體溫單體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括病人姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。住院期間病歷其他記錄和文件五、?住院病案首頁住院病案首頁是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將病人住院期間相關(guān)信息精練匯總在特定表格中形成的病歷數(shù)據(jù)摘要。住院病案首頁是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，內(nèi)容包括病人基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息等。住院病案首頁填寫要求客觀、真實、及時、規(guī)范、完整。住院病案首頁應(yīng)當使用規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名稱。疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》（ICD-11、ICD-9-CM-3）的規(guī)范要求，疾病診斷依據(jù)和手術(shù)相關(guān)記錄應(yīng)在病案中可追溯門（急）診病歷03門（急）診病歷內(nèi)容一、?門（急）診病歷首頁（封面）1.門（急）診病歷首頁（封面）應(yīng)設(shè)有姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、住址、工作單位、藥物或食物過敏史等項目。病人首次就診時應(yīng)認真填寫完整。2.兒科病人、意識障礙病人、創(chuàng)傷病人及精神病人就診須寫明陪伴者姓名及與病人的關(guān)系，必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。門（急）診病歷內(nèi)容二、?門（急）診病歷記錄

分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。（一）?初診病歷記錄初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。門（急）診病歷內(nèi)容二、?門（急）診病歷記錄

（一）?初診病歷記錄1.?主訴：主要癥狀及持續(xù)時間。2.?病史：現(xiàn)病史要重點突出（包括本次患病的起病時間、主要癥狀、他院診治情況及療效），并簡要敘述與本次疾病有關(guān)的既往史、個人史及家族史（不需列題）。3.?體格檢查：一般情況，重點記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。急危重病人必須記錄病人體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)等。4.?實驗室檢查、特殊檢查或會診記錄：病人在其他醫(yī)院所作檢查，應(yīng)注明醫(yī)院名稱及檢查日期。5.?初步診斷：如暫不能明確，可在病名后用“？”，并盡可能注明復診醫(yī)師應(yīng)注意的事項。門（急）診病歷內(nèi)容二、?門（急）診病歷記錄

（一）?初診病歷記錄6.?處理措施（1）處方及治療方法記錄應(yīng)分行列出，藥品應(yīng)記錄藥名、劑量、總量、用法。（2）進一步檢查措施或建議。（3）休息方式及期限。7.法定傳染病，應(yīng)注明疫情報告情況。8.醫(yī)師簽全名。門（急）診病歷內(nèi)容二、?門（急）診病歷記錄

（二）?復診病歷記錄復診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。1.上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同前”字樣。2.體格檢查應(yīng)著重記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)的陽性體征。3.需補充的實驗室和其他輔助檢查項目。4.3次不能確診的病人，接診醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師會診，上級醫(yī)師應(yīng)寫明會診意見及會診日期，并簽全名。門（急）診病歷內(nèi)容二、?門（急）診病歷記錄

（二）?復診病歷記錄5.對上次已確診的病人，如診斷無變更，可不再寫診斷。6.處理措施的要求同初診病歷。7.持通用門診病歷變更就診醫(yī)院、就診科別或與前次不同病種的復診病人，應(yīng)視作初診病人并按初診病歷要求書寫病歷。8.醫(yī)師簽全名門（急）診病歷內(nèi)容三、?急診留觀記錄急診留觀記錄是指急診病人因病情需要留院觀察期間的記錄。重點記錄觀察期間病人的病情變化和診療措施，記錄應(yīng)簡明扼要，并注明病人去向。門（急）診病歷內(nèi)容四、?門（急）診搶救記錄門（急）診搶救危重病人時，應(yīng)當書寫門（急）診搶救記錄。書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄要求執(zhí)行。表格式住院病歷04表格式住院病歷內(nèi)容表格式住院病歷主要對主訴和現(xiàn)病史以外的內(nèi)容進行表格化書寫。項目內(nèi)容完整且省時，有利于資料儲存和病歷的規(guī)范化管理。表格式病歷設(shè)計，應(yīng)根據(jù)表格式病歷規(guī)范和病歷表格印制規(guī)范要求，結(jié)合本?？撇》N特點和要求，選派高年資臨床專家負責研究設(shè)計，報省衛(wèi)生行政部門備案，經(jīng)省、自治區(qū)或直轄市衛(wèi)生行政部門審批后使用。電子病歷05電子病歷介紹隨著計算機技術(shù)和信息技術(shù)的進步，傳統(tǒng)的紙質(zhì)手寫病歷在信息采集、傳輸、存儲和管理方面的局限性逐漸顯現(xiàn)。大部分醫(yī)院已經(jīng)使用電子病歷系統(tǒng)，這不僅提高了醫(yī)療效率，還增強了管理效能。電子病歷是醫(yī)院信息化建設(shè)中的核心，也是國家醫(yī)院改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。電子病歷內(nèi)容一、?電子病歷和電子病歷系統(tǒng)的概念電子病歷（electronicmedicalrecord，EMR）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息完成的，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門（急）診病歷和住院病歷。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》，電子病歷與紙質(zhì)病歷在法律上具有同等效力。電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提升醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計算機信息系統(tǒng)。電子病歷內(nèi)容二、?電子病歷系統(tǒng)的主要功能根據(jù)2011年衛(wèi)生部發(fā)布的《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當具有用戶授權(quán)與認證、使用審計、數(shù)據(jù)存儲與管理、病人隱私保護和字典數(shù)據(jù)管理等基礎(chǔ)功能，保障電子病歷數(shù)據(jù)的安全性、可靠性和可用性。電子病歷內(nèi)容二、?電子病歷系統(tǒng)的主要功能1.?電子病歷創(chuàng)建功能：系統(tǒng)需要為每位病人分配一個唯一的標識號碼，并建立與其相關(guān)的主索引記錄，如姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話等，并確保病人的各種電子病歷相關(guān)記錄準確地與病人唯一標識號碼相對應(yīng)