高齡老人醫(yī)療護(hù)理服務(wù)管理規(guī)范(試行)

1、高齡老人醫(yī)療護(hù)理服務(wù)管理規(guī)范（試行）一、護(hù)理服務(wù)對象對符合高齡老人醫(yī)療護(hù)理計劃試點(diǎn)條件的老人，經(jīng)老年醫(yī)療護(hù)理需求評估后，達(dá)到輕度（限孤老）、中度、重度的，為老年醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)對象（以下簡稱“服務(wù)對象”）。二、護(hù)理服務(wù)時間和頻次由醫(yī)?；鹬Ц兜睦夏赆t(yī)療護(hù)理服務(wù)的時間和頻次為：每次上門服務(wù)為1小時，輕度（限孤老）每周上門服務(wù)1次，中度每周上門服務(wù)2次，重度每周上門服務(wù)3次。三、護(hù)理服務(wù)流程區(qū)（縣）醫(yī)保中心將服務(wù)對象的信息通過信息系統(tǒng)通知相關(guān)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在5個工作日內(nèi)制定護(hù)理計劃，安排護(hù)理服務(wù)。（一）制定護(hù)理計劃護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)評估報告、評估結(jié)果，按照老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)醫(yī)保支付的有關(guān)

2、規(guī)定，由執(zhí)業(yè)護(hù)士初步制定老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)計劃，并指定護(hù)理服務(wù)人員入戶向服務(wù)對象或家屬征詢意見，首次上門征詢意見的護(hù)理人員必須為執(zhí)業(yè)護(hù)士；護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立護(hù)理質(zhì)量控制小組，護(hù)理質(zhì)量控制小組對護(hù)理服務(wù)計劃進(jìn)行集體討論，結(jié)合入戶征詢意見，修正并確定護(hù)理服務(wù)計劃（附件1）。護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)將護(hù)理計劃、上門征詢意見的護(hù)理服務(wù)人員代碼等信息錄入信息系統(tǒng)。（二）安排護(hù)理服務(wù)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)在確定護(hù)理計劃后，安排護(hù)理服務(wù)人員按照護(hù)理計劃實施護(hù)理服務(wù)，并由服務(wù)對象、家屬或關(guān)系人簽字認(rèn)可。原則上對同一服務(wù)對象，護(hù)理服務(wù)人員應(yīng)相對固定。四、護(hù)理訪護(hù)和服務(wù)確認(rèn)服務(wù)對象在接受護(hù)理服務(wù)后，護(hù)理服務(wù)人員應(yīng)如實填寫護(hù)理記錄。護(hù)理

3、服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)定期安排工作經(jīng)驗豐富的護(hù)理服務(wù)人員上門或電話訪護(hù)，詢問服務(wù)對象，并由服務(wù)對象確認(rèn)服務(wù)時間、服務(wù)內(nèi)容等相關(guān)信息。護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)按月（自然月，下同）匯總形成老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)確認(rèn)報告（附件2），并于次月1日至7日期間向所在區(qū)（縣）醫(yī)保中心提交。訪護(hù)人員還應(yīng)依據(jù)護(hù)理服務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等項目客觀記錄訪護(hù)評價報告（附件3），并錄入信息系統(tǒng)。五、護(hù)理評價結(jié)果處理護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)組織質(zhì)量控制小組，按照老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)要求，對護(hù)理計劃的執(zhí)行情況以及訪護(hù)評價結(jié)果進(jìn)行考核。對考核為不合格的，應(yīng)采取相應(yīng)的處理措施。六、護(hù)理計劃的變更經(jīng)狀態(tài)評估，服務(wù)對象的護(hù)理需求等級有變化的，區(qū)（縣）醫(yī)保中心應(yīng)通

4、知相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（附件4），護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)參照相關(guān)流程重新制定新的護(hù)理計劃，安排護(hù)理服務(wù)人員提供服務(wù)。服務(wù)對象因病情或身體機(jī)能發(fā)生輕微變化、未經(jīng)狀態(tài)評估，或經(jīng)狀態(tài)評估后護(hù)理需求等級未發(fā)生變化，須調(diào)整原護(hù)理計劃確定的護(hù)理內(nèi)容，護(hù)理服務(wù)人員應(yīng)及時向護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提出，護(hù)理質(zhì)量控制小組經(jīng)審核確認(rèn)后，將護(hù)理計劃變更并錄入信息系統(tǒng)，護(hù)理服務(wù)人員按變更后的護(hù)理計劃提供護(hù)理服務(wù)。七、護(hù)理服務(wù)中止服務(wù)對象因患病住院、外出等原因，需中止護(hù)理服務(wù)的，應(yīng)及時書面報告護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（附件5）；如服務(wù)對象未主動說明的，護(hù)理服務(wù)人員發(fā)現(xiàn)后，應(yīng)及時通知其書面報告服務(wù)機(jī)構(gòu)，由服務(wù)機(jī)構(gòu)在信息系統(tǒng)錄入停止服務(wù)信息，市人力資源社會保

5、障局（市醫(yī)保辦）經(jīng)審核后中止支付相關(guān)費(fèi)用。評估有效期內(nèi)中止原因消除的，服務(wù)對象可向原護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)申請恢復(fù)服務(wù)，服務(wù)機(jī)構(gòu)征得所在區(qū)（縣）醫(yī)保辦同意后恢復(fù)結(jié)算。評估有效期屆滿時正因住院中止護(hù)理服務(wù)的，出院后仍需護(hù)理服務(wù)，應(yīng)參照高齡老人醫(yī)療護(hù)理需求評估管理規(guī)范（試行）中期末評估的有關(guān)要求，重新申請評估。中止護(hù)理服務(wù)不影響評估有效期。八、護(hù)理服務(wù)終止服務(wù)對象死亡的，到外省市、國外定居的，主動拒絕提出終止服務(wù)的，或其評估有效期屆滿后未按要求提出期末評估的，其高齡老人醫(yī)療護(hù)理服務(wù)醫(yī)保支付待遇終止。九、試行日期本規(guī)范自2013年7月1日起試行，有效期2年。附件：1老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)計劃表2老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)確認(rèn)

6、報告3老年醫(yī)療護(hù)理訪護(hù)評價報告4老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)變更的通知5中止（或終止）老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的說明 3 附件1老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)計劃表編碼 計劃制定日期 服務(wù)起止時間姓名年齡家庭住址（路、號）所屬區(qū)縣街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))護(hù)理需求評估等級家庭聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話可選護(hù)理服務(wù)項目實際選擇項目執(zhí)行人頻次及時間護(hù)士護(hù)理員每月(自然月) 次小時基礎(chǔ)護(hù)理環(huán)境衛(wèi)生整理、更換床單元個人面部清潔（含洗臉、洗頭、梳頭、剃須等）口腔清潔和護(hù)理（含漱口、刷牙、清潔假牙等）手、足部清潔和護(hù)理（含洗手、洗腳、修剪指/趾甲等）全身清潔（含更衣、擦身、擦浴、洗澡等）會陰清潔和護(hù)理飲食照料協(xié)助完成進(jìn)餐、進(jìn)水排泄護(hù)理嘔吐的清潔和護(hù)

7、理協(xié)助完成咳痰協(xié)助完成正常如廁開展二便異常（便秘、腹瀉）的清潔和護(hù)理便器、紙尿褲、腸瘺糞袋等的更換和護(hù)理留置導(dǎo)尿集尿袋的更換和護(hù)理壓瘡預(yù)防與護(hù)理常規(guī)預(yù)防配合醫(yī)護(hù)人員換藥移動安全保護(hù)協(xié)助使用拐杖、輪椅等助行器協(xié)助翻身、移動、扶抱搬移等常用臨床護(hù)理生命體征監(jiān)測測量、記錄血壓測量、記錄脈搏測量、記錄呼吸測量、記錄體溫測量、記錄皮膚變化測量、記錄液體出入量測量或觀察其他情況并記錄導(dǎo)尿遵醫(yī)囑一次性或留置導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿管的護(hù)理鼻飼遵醫(yī)囑為老人灌入流質(zhì)液體灌腸遵醫(yī)囑灌腸遵醫(yī)囑使用緩瀉劑吸氧遵醫(yī)囑給予氧氣治療血糖監(jiān)測遵醫(yī)囑測量血糖服藥遵醫(yī)囑實施口服給藥遵醫(yī)囑幫助患者排藥肌肉注射遵醫(yī)囑肌肉注射皮下、皮內(nèi)注射遵醫(yī)囑

8、皮下、皮內(nèi)注射血標(biāo)本采集遵醫(yī)囑靜脈抽血物理降溫遵醫(yī)囑進(jìn)行物理降溫 7 附件2老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)確認(rèn)報告老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)計劃表編碼 確認(rèn)報告編碼姓名年齡家庭住址（路、號）所屬區(qū)縣街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）確認(rèn)時間護(hù)理人員信息養(yǎng)老護(hù)理員(醫(yī)療照護(hù))護(hù)士確認(rèn)人簽字姓名ID姓名ID服務(wù)內(nèi)容基礎(chǔ)護(hù)理環(huán)境衛(wèi)生整理、更換床單元個人面部清潔（含洗臉、洗頭、梳頭、剃須等）口腔清潔和護(hù)理（含漱口、刷牙、清潔假牙等）手、足部清潔和護(hù)理（含洗手、洗腳、修剪指/趾甲等）全身清潔（含更衣、擦身、擦浴、洗澡等）會陰清潔和護(hù)理飲食照料協(xié)助完成進(jìn)餐、進(jìn)水排泄護(hù)理嘔吐的清潔和護(hù)理協(xié)助完成咳痰協(xié)助完成正常如廁開展二便異常（便秘、腹瀉）的清潔和護(hù)理

9、便器、紙尿褲、腸瘺糞袋等的更換和護(hù)理留置導(dǎo)尿集尿袋的更換和護(hù)理壓瘡預(yù)防與護(hù)理常規(guī)預(yù)防配合醫(yī)護(hù)人員換藥移動安全保護(hù)協(xié)助使用拐杖、輪椅等助行器協(xié)助翻身、移動、扶抱搬移等常用臨床護(hù)理生命體征監(jiān)測測量、記錄血壓測量、記錄脈搏測量、記錄呼吸測量、記錄體溫測量、記錄皮膚變化測量、記錄液體出入量測量或觀察其他情況并記錄導(dǎo)尿遵醫(yī)囑一次性或留置導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿管的護(hù)理鼻飼遵醫(yī)囑為老人灌入流質(zhì)液體灌腸遵醫(yī)囑灌腸遵醫(yī)囑使用緩瀉劑吸氧遵醫(yī)囑給予氧氣治療血糖監(jiān)測遵醫(yī)囑測量血糖服藥遵醫(yī)囑實施口服給藥遵醫(yī)囑幫助患者排藥肌肉注射遵醫(yī)囑肌肉注射皮下、皮內(nèi)注射遵醫(yī)囑皮下、皮內(nèi)注射血標(biāo)本采集遵醫(yī)囑靜脈抽血物理降溫遵醫(yī)囑進(jìn)行物理降溫服務(wù)

10、時間按計劃時間不足服務(wù)態(tài)度很好好中一般差服務(wù)質(zhì)量很好好中一般差老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱訪護(hù)人員信息護(hù)士、養(yǎng)老護(hù)理員(醫(yī)療照護(hù))信息評分項目和計分整改意見訪護(hù)日期姓名ID姓名ID護(hù)理項目（20分）護(hù)理時間（20分）服務(wù)態(tài)度（30分）服務(wù)質(zhì)量（30分）總分（100分）附件3 老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)訪護(hù)評價報告 編碼 日期注：護(hù)理項目:按是否遵計劃完成計分，未完成一項扣5分，扣完為止；護(hù)理時間:按是否保證完成計分，每減少5分鐘扣5分，扣完為止；服務(wù)態(tài)度:按很好，好，中，一般，差五檔計分，很好為30分，每檔5分；服務(wù)質(zhì)量:按很好，好，中，一般，差五檔計分，很好為30分，每檔5分。附件4 老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)醫(yī)保

11、支付標(biāo)準(zhǔn)變更的通知 老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)：根據(jù)關(guān)于本市開展高齡老人醫(yī)療護(hù)理計劃試點(diǎn)工作的意見（滬府辦201338號）和高齡老人醫(yī)療護(hù)理需求評估管理規(guī)范（試行）的有關(guān)規(guī)定，參保人員 ，（地址： 區(qū)/縣 街道 路 弄 號 室）經(jīng) 評估、 區(qū)/縣醫(yī)保中心確認(rèn)， 年 月 日起，該參保人員老年醫(yī)療護(hù)理需求等級 調(diào)整為 ，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)作相應(yīng)調(diào)整。你機(jī)構(gòu)可以依據(jù)護(hù)理需求評估等級和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)規(guī)定調(diào)整護(hù)理計劃。 區(qū)(縣)醫(yī)保中心 日期： （本通知一式二份，一份交護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，一份區(qū)(縣)醫(yī)保中心留檔） 11 附件5 中止（或終止）老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的說明根據(jù)關(guān)于本市開展高齡老人醫(yī)療護(hù)理計劃試點(diǎn)工作的意見（滬府辦201338號）等規(guī)定，因參保人員 ：（地址：_區(qū)/縣_街道_路_弄_